Parcours de santé des Personnes Agées En Risque …de prise en charge des personnes âgées. Le PPS est déclenché par l’un des professionnels de santé dès le repérage d’une

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Parcours de santé des Personnes Agées En Risque Personnes Agées En Risque

de Perte d’Autonomie

Draguignan - 22 novembre et 13 décembre 2018

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Parcours de santé des Personnes Agées En Risque Personnes Agées En Risque

de Perte d’Autonomie

St Raphaël - 23 novembre et 14 décembre 2018

Le programme PAERPA(Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie)

Présentation du dispositif PAERPA et de la J1 Présentation du dispositif PAERPA et de la CTA (Coordination Territoriale des Ainés)

Travaux en ateliers : remplissage pratique du PPS (Plan Personnalisé de Santé)

J1

J2

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9h00 – 9h45 : Tour de table de présentation et recueil des attentes

9h45 – 10h45 : Présentation générale du dispositif PAERPA

10h45 – 11h00 : Pause

11h00 – 12h30 : Présentation de la Coordination Territoriale d’Appui

Organisation du J1

Repas de 12h30 à 13h30

13h30 – 15h15 : Présentation du Plan Personnalisé de Santé

15h15 – 15h30 : Pause

15h30 – 16h45 : Les principaux facteurs de perte d’autonomie

16h45 – 17h00 : Conclusion du J1 et travaux d’intersession

Les intervenants de ce J1

Intervenant du territoire

� Docteur Laurence CHAIX

Chaque étape du programme est animée par au moins un formateur du GRIEPS

et un intervenant du territoire PAERPA.

Formateur GRIEPS

� Docteur Jean-Charles GIMBERT

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� Docteur Laurence CHAIXChef de Pôle GERIATRIE

Centre Hospitalier de la Dracénie

� Docteur Jean-Charles GIMBERT Médecin généraliste et gériatre

Formateur National PAERPA

Les intervenants de ce J1

Intervenant du territoire

� Dr DELAUNAY KAIDOMAR Françoise

Chaque étape du programme est animée par au moins un formateur du GRIEPS

et un intervenant du territoire PAERPA.

Formateur GRIEPS

� Docteur Jean-Charles GIMBERT

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� Dr DELAUNAY KAIDOMAR FrançoisePraticien Hospitalier-Gériatre

Médecine gériatrique Court Séjour, EMGEH

Chef du pôle de Gérontologie

CHI Fréjus Saint Raphaël

� Docteur Jean-Charles GIMBERT Médecin généraliste et gériatre

Formateur National PAERPA

Petit quiz …

1) Le PAERPA concerne les personnes âgées de 75 ans et plus

2) Quand une personne âgée devient dépendante, elle perd son autonomie

3) Une personne âgée est dite « fragile » si elle présente un risque important de fracture en

cas de chute

4) On peut établir un PPS pour une personne âgée ≥ 75 ans hospitalisée ou en EHPAD

Vous savez que c’est VRAI ou FAUX … Vous ne savez pas ?

4) On peut établir un PPS pour une personne âgée ≥ 75 ans hospitalisée ou en EHPAD

5) Chaque professionnel de santé participant à la rédaction d’un PPS est rémunéré 25 €

6) Une personne âgée en GIR 2 est moins dépendante qu’une autre en GIR 1

7) Une de perte de poids de 3 kg en 1 mois signe une dénutrition chez la PA

8) L’incontinence urinaire représente un risque majeur de perte d’autonomie

9) Un test « Get up and Go » supérieur à 14 secondes est prédictif de chute

10) Le MMS est actuellement le meilleur test de repérage rapide d’une démence

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10h45 – 11h00 : Pause


Organisation du J1



15h15 – 15h30 : Pause



LE CONSTAT : augmentation du nombre de personnes âgées

� En 2060, 1/3 des Français auront plus de 60 ans

� Dans les 40 ans à venir, la population des plus de 60 ans aura doublé et celle des

plus de 80 ans aura triplé

� Dans 20 ans, le nombre de personnes dépendantes aura doublé pour atteindre

2 millions de personnes

� Complexité du parcours de santé de la PA : approche multidimensionnelle

� Nombre important et diversité des acteurs à mobiliser (institutionnels,

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� Nombre important et diversité des acteurs à mobiliser (institutionnels, établissements de santé au sens large, professionnels de santé, médicaux, médico-sociaux, sociaux, privés, publics, salariés, libéraux, encadrant, soignants, …)

� Cloisonnement des acteurs et insuffisance de coordination entre les différentes prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales

� Trop d’hospitalisations évitables, d’où une utilisation non efficiente des fonds publics

Dépense totale de santé par habitant en 2008

Les 5 objectifs du PAERPA

1. Renforcer le maintien à domicile par une coordination renforcée des

professionnels de santé de premier recours (CCP = coordination clinique de proximité)

2. Améliorer la coordination des intervenants par une coordination territoriale

d’appui (CTA) avec un numéro unique d’appel

3. Éviter les hospitalisations inutiles par le repérage, les actions d’éducation

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3. Éviter les hospitalisations inutiles par le repérage, les actions d’éducation

thérapeutique, la circulation d’informations entre professionnels (SI = système informatisé), …

4. Sécuriser la sortie d’hôpital en l’anticipant et en la préparant, en transitant si

nécessaire par un hébergement temporaire, en organisant la prise en charge à domicile, en

transmettant les informations au médecin traitant, …

5. Mieux utiliser les médicaments en révisant les ordonnances, notamment en sortie

d’hospitalisation en lien avec le médecin traitant et le pharmacien d’officine

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TOUS CONCERNÉS !

La démarche Paerpa s’adresse aux personnes de 75 ans et plus encore autonomes, mais

dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social.

Cette démarche a pour objectif de faire en sorte que les personnes reçoivent les bons soins, par

les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment, le tout au meilleur coût.

Ceci en améliorant la coordination entre les différents professionnels sanitaires, sociaux et

Le principe du dispositif PAERPA

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Ceci en améliorant la coordination entre les différents professionnels sanitaires, sociaux et

médico-sociaux du territoire, et les modalités de prise en charge des personnes âgées

(= bonnes pratiques en gérontologie).

Elle est financée par l’assurance maladie, grâce à une enveloppe dédiée sur le fonds

d’intervention régional des agences régionales de santé.

Elle a été expérimentée par neuf ARS depuis septembre 2013 puis étendue progressivement

à toute la France depuis fin 2016

LES

PROJETS

PILOTES

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PAERPAPrès de 190 000 personnes âgées

et environ 7000 professionnels de santé

sont ainsi susceptibles d’intégrer les

parcours Paerpa.

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LES EXTENSIONS

2016

DANS VOTRE RÉGION …17

18Des niveaux de prise en charge adaptés aux besoins




LES OUTILS DU PAERPA 22

La démarche PAERPA s’appuie sur plusieurs dispositifs

CCP : Coordination Clinique de Proximité

PPS : Projet Personnalisé de Santé

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CTA: Coordination Territoriale d’Appui

de Santé

La CCP: Coordination Clinique de Proximité

Autour du médecin généraliste, coordonnateur du parcours de soins, la CCP est une

équipe pluri professionnelle de proximité, composée des professionnels de santé intervenant en ville aux côtés de la personne : infirmier (libéral ou coordonnateur de

SSIAD), pharmacien et autres professionnels libéraux le cas échéant.

Le PPS: Plan Personnalisé de Santé

� Construit en commun par la CCP, le PPS permet de gérer et d’anticiper les modalités

de prise en charge des personnes âgées.

� Le PPS est déclenché par l’un des professionnels de santé dès le repérage d’une

situation à risque chez une personne âgée.

� Il résume la situation sociale du patient, son état de santé, les problèmes en cours

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� Il résume la situation sociale du patient, son état de santé, les problèmes en cours et définit un plan d’actions pour y répondre, comportant un volet «soins» et, si

nécessaire, un volet «aides».

PPS

La CTA : Coordination Territoriale des Aînés ( = ARESPA)

� La CTA est une plateforme d’information et d’appui à destination des professionnels, des aînés et de leurs aidants avec un numéro unique ouvert sur des plages étendues et un guichet intégré.

�Le rôle de la CTA :� repérage et alerte des situations de risque de perte d’autonomie

� recherche d’expertises (gériatrique, psychiatrique, soins palliatifs,

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� recherche d’expertises (gériatrique, psychiatrique, soins palliatifs, etc.) ou de prestations complémentaires (éducation thérapeutique du patient, pilulier intelligent, ergothérapeute, activité physique adaptée, offres de prévention, etc.)

� recherche des aides sociales ou d’un appui à la réalisation des démarchesadministratives nécessaires

� toutes demandes autour d’un PPS : initiation, transmission, suivi et réévaluation, clôture, etc.

� recherche de solutions évitant les points de rupture ville-hôpital � toute autre demande d’information ou d’orientation

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10h45 – 11h00 : Pause


Organisation du J1



15h15 – 15h30 : Pause



PRÉSENTATION

DE LA CTA

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DE LA CTAPar le Docteur Laurence CHAIX

Chef de Pôle GériatrieCentre Hospitalier de la Dracénie

PRÉSENTATION

DE LA CTA

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DE LA CTAPar le Dr Françoise DELAUNAY - KAIDOMAR

Praticien Hospitalier-GériatreMédecine gériatrique Court Séjour, EMGEH

Chef du pôle de Gérontologie CHI Fréjus Saint Raphaël

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31

32



10h45 – 11h00 : Pause


Organisation du J1



15h15 – 15h30 : Pause



� Personnes Agées

� En Risque de� En Risque de

� Perte d’Autonomie

� Personnes Agées

Effets du vieillissement sur l'organisme

Le vieillissement est un phénomène :

• progressif

• universel

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• universel

• inéluctable

• hétérogène

Pas un vieillissement… mais des vieillissements

Le vieillissement est un phénomène normal, à vitesse variable, qui procède parpalier selon les événements psychosociaux ou organiques.

Notion de vieillissement différentiel : chacun vieillit différemment.

� Le vieillissement normalRéduction physiologique des capacités et des fonctions sans lien évident avec

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et des fonctions sans lien évident avec une maladie

� Le vieillissement réussiPrédisposition génétique, hygiène de vie

� Le vieillissement avec des pathologiesMaladies chroniques et neuro-dégénératives

Pas un vieillissement… mais des vieillissements

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� En Risque de

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La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a adopté en 2011 la définition

suivante de la fragilité :

« La fragilité est un syndrome clinique qui est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation, de perte d’autonomie et d’entrée en institution.

L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome.

Le concept de fragilité en tant que marqueur de risque

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L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome.

40 % des personnes de plus de 65 ans présentent des signes de pré-fragilité / fragilité

41Repérage de la fragilité

� Perte d’Autonomie

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�La dépendanceC’est la nécessité d’une aide humaine pour effectuer une ou plusieurs activités de lavie courante, qu’elles soient physiques, mentales, économiques ou sociales.

�L‘autonomie

Elle est définie par la capacité à se gouverner soi-mêmeet présuppose la capacité de jugement.

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EVALUATION DE LA DÉPENDANCE

CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

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CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

DEFICIENCE INCAPACITE HANDICAP

Organe Personne SociétéAltération santé Dépendance Retentissement social

Besoins en soins et en

aide techniqueBesoins en aide

humaineBesoins en aide

environnementaleaide technique humaine environnementale

Exemple AVC hémiplégie

CS, Kiné, ortho, psycho, Aide toilette, repas, Ergo, aménagements,

canne, fauteuil roulant aide ménagère accessibilité

PATHOS AGGIR SOCIOS

ARS Conseil Départemental Etat

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Rééducation Réadaptation Réinsertion

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ESPACE FORMATION CONSULTING

Les activités analysées dans le modèle AGGIR

Le modèle AGGIR comporte 10 variables d'activité corporelle et mentale (dites

discriminantes) et 7 variables d'activité domestique et sociale (dites illustratives) :

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Certaines variables comme la toilette, l'habillage, l'alimentation, l'élimination, l'orientation et

la cohérence sont codées sur plusieurs "sous-variables"

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DE L’AUTONOMIE

À LA PERTE D’AUTONOMIE

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Les 4 facteurs majeurs d’hospitalisation

Les professionnels de santé

constatent que l’hospitalisation des

personnes âgées, même lorsqu’elle

est nécessaire pour traiter un

problème de soins, les pousse souvent vers la perte d’autonomie

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Les risques majeurs de perte d’autonomie

LE PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ

…. EN PRATIQUE

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PPS

� Le PPS est un plan d’actions formalisé à plusieurs, sous la responsabilité du médecin traitant, pour la mise en œuvre d’interventions pluri professionnelles.

– Ses objectifs sont partagés avec le patient.

– Il implique le médecin traitant et au moins un autre professionnel.

Comment le plan personnalisé de soins est-il mis en œuvre ?

� Il synthétise– Les coordonnées de la personne et des professionnels médicaux et

sociaux impliqués.

– Les attentes de la personne, le plan de soins et le plan d’aide, avec les intervenants et les dates prévues pour les points d’étape.


� Le PPS fait suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale du patient.

� L’évaluation est plus ou moins approfondie en fonction de la situation du patient.

�Elle implique, dans la plupart des cas, la réalisation d’une visite à domicile.

� Le plan personnalisé de santé est élaboré par les professionnels, en réponse aux problèmes identifiés.

� Ils sont classés par ordre de priorité à l’aide d’une check-list.�La check-list facilite le passage de l’évaluation à la planification d’actions.

� Les professionnels s’accordent sur les objectifs partagés, ils précisent les actions et les intervenants chargés de leur réalisation.

.


� Des points d’étape permettent au coordonnateur du PPS de vérifier la réalisation des actions prévues, d’analyser l’atteinte des objectifs, le degré de réponse aux attentes du patient, et ainsi d’identifier les adaptations nécessaires des actions ou des objectifs.

�Le PPS est réévalué au minimum une fois par an.

�En dehors des échéances programmées, une réévaluation est

souhaitable si l’état de santé évolue ou en cas de changement

dans l’environnement ou l’équipe de soins.

� L’utilisation du PPS nécessite une progression des pratiques professionnelles et exige de développer des compétences en matière de coopération.

1) Le repérage de la personne.

Le repérage de la personne pouvant en bénéficier est l’élément déclencheur du PPS.

1ère étape : Identifier une ou plusieurs situations a problèmes pouvant relever d’un PPS

2) Décider d’initier un PPS

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Principe du plan d’aides et de soins

Synthèse de la mise en œuvre du PPS

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Facturation du PPS 67

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10h45 – 11h00 : Pause


Organisation du J1



15h15 – 15h30 : Pause



Documents

Parcours de santé des Personnes Agées En Risque …de prise en charge des personnes âgées. Le PPS est déclenché par l’un des professionnels de santé dès le repérage d’une