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Institut de Formation Centre Psychothérapique

Des Cadres de Santé de NANCY – LAXOU

Mémoire

Diplôme Cadre de Santé

Sous la direction de

Pascale STERDYNIAK

Partenariat entre secteurs sanitaire et

médico-social

Rôle de coordination du cadre de santé

Promotion 2008/2009 CESAR Denise

2

Je tiens à remercier Mme Pascale STERDYNIAK pour sa guidance tout au long de

ce travail, son implication et son aide précieuse à la réalisation

de ce mémoire

Jean Luc et Guillaume pour leur compréhension, leur soutien et

leur patience

Nathalie qui m’a poussée puis aidée à vivre cette aventure

professionnelle et humaine

3

SOMMAIRE

INTRODUCTION p 7

PROBLEMATIQUE p 10

1 – Expression de la problématique p 11

1.1 Problématique p 14

1.2 Hypothèses p 15

ELEMENTS CONTEXTUELS p 16

1 – Bref rappel de l’histoire de la psychiatrie p 17

2 – Le secteur médico-social p 25

3 – Cadre règlementaire – Une volonté politique p 27

3.1 Le secteur sanitaire p 27

3.2 Le secteur médico-social p 29

CADRE CONCEPTUEL p 31

1 – Partenariat p 32

2 – Collaboration p 34

2.1 La notion de collaboration p 34

2.2 Les objectifs du travail en collaboration p 35

2.3 Les conditions du travail de collaboration p 35

2.4 La place de la communication dans la collaboration p 37

2.5 Le rôle du cadre dans la collaboration p 38

4

3 – La prise en charge globale ou holistique du patient p 39

METHODOLOGIE p 42

1 – La recherche-action p 43

1.1 La méthode p 43

1.2 La méthodologie p 43

1.3 La recherche-action p 44

2 – Le recueil d’informations p 45

2.1 Le choix de l’outil p 45

2.2 Le choix de la population p 46

2.3 Les modalités du recueil d’informations p 46

3 – Avantages et inconvénients de l’outil p 47

3.1 Les points forts p 47

3.2 Les points faibles p 47

ANALYSE DES ENTRETIENS p 48

1 – Tableaux d’analyse p 50

2 – Tableau récapitulatif p 64

3 – Analyse commentée des entretiens p 65

3.1 La représentation du partenariat pour les professionnels p 65

3.2 Les éléments facilitateurs du partenariat p 67

3.3 Les difficultés liées au partenariat p 68

3.4 Les bénéfices pour l’usager p 70

3.5 Le rôle du cadre de santé p 72

RETOUR SUR HYPOTHESES p 75

PISTES D’ACTIONS p 78

1 – Permettre à chaque acteur de prendre sa place p 79

5

2 – Mise en place d’outils de communication p 80

3 – Proposition de permutations des personnels p 82

4 – La formation des professionnels p 82

CONCLUSION p 84

BIBLIOGRAPHIE p 86

ANNEXES p 89

6

« Faire bien son travail ne suffit pas.

Encore faut-il être capable de faire bien

ensemble,

être mobilisé sur un développement

commun.»

Renaud SAINSAULIEU

« Se réunir est un début,

rester ensemble est un progrès,

travailler ensemble est la réussite. »

Henry FORD

7

INTRODUCTION

8

Les deux entités « sanitaire » et « médico-social » sont le produit d’une

histoire qui constitue le socle identitaire de ces deux secteurs :

- Lieu pour la maladie ou l’on soigne les personnes pour le sanitaire,

- Lieu du handicap où l’on éduque et où l’on réinsère socialement pour le

social et le médico-social.

Les malades et les handicapés ont légitimé les identités sanitaire et médico-

sociales.

Bien souvent, on constate que les personnes atteintes de troubles mentaux

présentent à la fois des souffrances psychiques, plus ou moins graves, qui

demandent des soins et elles présentent également des limitations dans leur

possibilité de vivre dans notre monde, d’y être acteur à leur manière. Les

établissements publics de santé mentale sont confrontés à une augmentation

constante des « séjours longs », considérés pour beaucoup comme des

« inadéquations » d’hospitalisation liés au manque ou à l’absence de réponses

sociales et/ou médico-sociales adaptées.

Maladie et handicap se conjuguent fréquemment chez nombre d’usagers

des établissements, qu’ils soient classés comme « sanitaire » ou « médico-

social ».

Alors bien sûr, on va se demander si « en sanitaire » les patients sont

« adéquats », en « médico-social » si leurs troubles sont stabilisés.

L’hôpital est investi du pouvoir de soigner, de rétablir un usager dans un

comportement acceptable. Outre ses missions de prévention, de concourir à la

qualité des soins, d’enseignement, de recherche et de sécurité, il peut aussi avoir

la mission de garder « ceux qui ne sont pas ou plus » pour le secteur médico-

social. S’agit-il de prendre conscience de ses limites et de passer le relais ?

Inversement, l’hôpital pourrait être tenté de « placer » les malades dans les

établissements médico-sociaux, peut-être moins par choix que par nécessité, il

faut fermer des lits.

9

Des représentations clivées se dégagent donc. Le secteur médico-social

éduque et socialise, le secteur sanitaire soigne ?...

Toutefois, au-delà de ces différences, il me semble que ces deux secteurs

se doivent d’améliorer leur partenariat pour accompagner, chacun avec sa

spécificité, les personnes en grande difficulté de vie.

Il me paraît essentiel de revenir sur ma propre expérience. Ainsi, une

déconstruction de mes représentations est à ce jour indispensable pour m’inscrire

dans une démarche d’apprentissage, c’est-à-dire dans un renoncement aux

savoirs construits au fil de mon vécu.

Un effort de distanciation et de décentration doit me permettre d’avancer

dans ce cheminement intellectuel et aboutir à une objectivation. Celle-ci passera,

au regard d’hypothèses de travail, par une construction abstraite qui vise à rendre

compte du réel et à préciser l’essentiel de mon point de vue.

Puis, dans l’analyse des enquêtes réalisées auprès des professionnels du

secteur sanitaire et du secteur médico-social, je tenterai d’apporter des éclairages

me permettant de sensibiliser les acteurs de santé au travail de partenariat.

En effet, au regard de sa mission, le cadre de santé est garant du parcours

de soins. Il relève de sa responsabilité de tout mettre en œuvre afin de fédérer les

différents acteurs autour d’un projet commun et garantir ainsi à l’usager une prise

en charge globale de qualité.

10

PROBLEMATIQUE

« Les hommes construisent trop de

murs et pas assez de ponts »

Isaac Newton

11

1 – Expression de la problématique

Au cours de mon expérience en qualité de faisant fonction de cadre de

santé au service intersectoriel pour patients psychotiques déficitaires (SIPPD) du

Centre Psychothérapique de NANCY, j’ai pu appréhender la complexité de

concourir au développement de la compétence collective à prendre en charge ces

patients par l’adéquation des projets et des ressources existantes.

Quelles que soient les réponses apportées par les établissements publics

de santé mentale au problème des hospitalisations au long cours en psychiatrie,

elles nécessitent toujours un important travail de diagnostic, d’évaluation des

besoins et d’actions durables et cohérentes pour l’usager.

Ce service accueille des patients hospitalisés en psychiatrie depuis de

nombreuses années et leur évolution est très restreinte. Ma première action fut

d’accompagner le personnel afin de donner un sens au soin en favorisant

l’implication des soignants pour penser, questionner et évaluer les soins. Cette

démarche a pu s’accomplir par le biais du projet individuel de chaque patient.

Par ailleurs, il s’est avéré qu’un tiers des patients hospitalisés dans ce

service bénéficie d’une orientation en secteur médico-social tel que MAS1, FAM2

ou FAS3.

Les contraintes économiques actuelles du système de santé ont fait

émerger la nécessité de la réduction des lits utilisés par ces patients. En effet, à

l’heure où l’offre de soins est en pleine mutation, l’activité médico-sociale est

amenée à occuper une place majeure dans le champ de la santé mentale. De plus,

l’adaptation territoriale et organisationnelle du système de santé mentale aux

besoins de la population, face à une demande sociale grandissante vis-à-vis de la

psychiatrie, semble être actuellement un enjeu politique majeur. La question des

1 MAS : Maison d’Accueil Spécialisée

2 FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé

3 FAS : Foyer d’Accueil Socialisé

12

« inadéquations » d’hospitalisation semble étroitement liée aux enjeux du

développement d’’une politique de santé mentale territorialisée.

Cette situation m’a amenée à engager des relations avec le secteur médico-

social et plus particulièrement les MAS.

Plusieurs constats et obstacles se sont alors dressés devant cette

collaboration :

- Au niveau du secteur sanitaire

Les établissements publics de santé mentale sont confrontés à un enjeu

sanitaire d’importance qui consiste à optimiser l’offre de soins hospitalière dans un

contexte de sectorisation psychiatrique très liée au déploiement des politiques

sanitaires à l’échelle des territoires de santé.

Cette optimisation passe inéluctablement par la réduction des

hospitalisations « inadéquates » tant pour répondre aux enjeux financiers,

politiques et juridiques que pour s’inscrire durablement dans une amélioration de la

qualité des prises en charge des personnes atteintes d’un handicap psychique.

Les places disponibles en MAS sont très limitées et ne permettent pas la

réalisation effective des orientations préconisées.

Le service intersectoriel pour patients psychotiques déficitaires est

« embolisé » et ne permet pas d’accueil temporaire des résidents des MAS.

- Au niveau du secteur médico-social

Les résidents des MAS peuvent présenter des troubles du comportement

nécessitant une hospitalisation en psychiatrie. Malheureusement, le secteur

médico-social fait état de difficultés majeures afin d’hospitaliser les résidents pour

équilibrer un traitement ou stabiliser les troubles du comportement.

En raison du manque de lits disponibles au SIPPD, les résidents sont admis

dans les services d’entrée où leur prise en charge s’avère difficile en raison de la

13

diversité des pathologies présentées par les patients hospitalisés dans ces

services.

Une collaboration étroite s’est alors engagée avec la MAS de Jean-Baptiste

THIERY. Nous avons organisé des rencontres régulières afin d’échanger sur nos

pratiques respectives, nos points forts et nos points faibles ainsi que nos limites et

nos ressources.

Des possibilités ont pu ainsi être exploitées pour l’accueil d’un de nos

patients en MAS et pour l’admission d’un résident en hospitalisation. Un séjour

d’essai d’une autre patiente a été organisé à l’institution J-B. THIERY et a permis

son intégration en secteur médico-social ensuite.

Force est de constater que les besoins des personnes en difficultés sont

divers, complexes, fluctuants. La recherche de continuité entre les dispositifs et le

milieu médico-social passe par une fluidité plus grande obéissant à deux logiques

complémentaires :

- Des logiques verticales, en filières, à l’intérieur de chaque dispositif pour

assurer la continuité des actions autour de besoins semblables,

- Des liaisons horizontales en réseau, en structurant des partenariats

avec des services aux compétences différentes, par exemple entre un

service de soins et une institution médico-sociale.

La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la

qualité du système de santé a fourni une base légale pour le fonctionnement et la

mise en place de réseaux en clarifiant la situation et en les redéfinissant en ces

termes :

« Les réseaux de santé… sont constitués entre les professionnels de santé

libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de

14

santé, des institutions sociales et médico-sociales et des organisations à vocations

sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers » 4

Je souhaite aborder le lien entre secteurs sanitaire et médico-social. Je

m’intéresse au rôle du cadre de santé dans l’organisation d’un partenariat entre

ces deux secteurs s’inscrivant dans une dynamique interactive afin de favoriser

l’adéquation des prises en charge des patients et des résidents.

1-1 Problématique

Les fonctionnements séparés des secteurs sanitaire et médico-social, le

cloisonnement entre leurs institutions et leurs professionnels nuisent à la prise en

charge globale des usagers .

La maîtrise des problèmes (le handicap mental, la souffrance psychique)

par un seul type de professionnels est illusoire. Il est essentiel que les dispositifs

psychiatriques et médico-sociaux avancent vers des modes de coopération qui

tiennent compte de la réalité complexe et instable des besoins des personnes.

Les secteurs sanitaire et médico-social éprouvent des difficultés à travailler

en partenariat. L’objectif est de dépasser le cloisonnement de ces deux secteurs

en ajustant au mieux les réponses à des besoins individuels complexes.

Suite à ce constat, je me suis interrogée sur la collaboration entre service de

psychiatrie générale et institution médico-sociale. Que connaissent-ils l’un de

l’autre ? Quelles relations professionnelles existe-t-il réellement ?

4 chap. V « Réseaux », article 84 devenu l’article L6321-1 du Code de la Santé Publique

15

1-2 Hypothèses

1 - Le décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social est

nécessaire ; il permet de proposer des réponses croisées aux besoins et attentes

variées des personnes et une complémentarité des interventions.

2 – Le partenariat correspond au processus de collaboration des deux

secteurs afin d’assurer la prise en charge globale du patient.

3 - Il importe que soit pensée la coordination des actions, que les niveaux

de travail en commun soient parlés et sans cesse interrogés et que la rencontre

soit aussi celle de cultures différentes. Le rôle du cadre est essentiel dans cette

perspective.

16

ELEMENTS CONTEXTUELS

« La grandeur d’un métier est peut-être, avant tout,

d’unir les hommes : il n’est qu’un luxe véritable, et

c’est celui des relations humaines »

Antoine De Saint Exupéry

17

Pendant deux siècles, les médecins des âmes se sont enfermés avec leurs

« fous » dans les asiles d’aliénés. Pour les protéger bien sûr et pour « protéger »

la société aussi. Mais l’enfer était pavé, ici comme ailleurs, des meilleures

intentions. Il s’agit maintenant de rendre possible le dernier acte de la fin de cet

exil des « fous » et de l’enfermement, de permettre l’aboutissement de la politique

de sectorisation et son ouverture à la population, à la société. Les systèmes

d’exclusion dont « les fous » puis les malades mentaux ont été victimes dans notre

société sont une permanence contre laquelle il nous faut continuer de lutter.

1 - Bref rappel de l’histoire de la psychiatrie

Le terme « psychiatrie » est d’apparition récente au début du 19ème siècle.

Auparavant on utilisait volontiers « Aliénisme ». Etymologiquement psychiatrie veut

dire « médecine de l’âme ».

Quatre grandes périodes de l’histoire seront déterminantes :

- Du moyen âge à la renaissance où l’on passe de la démonologie à la

maladie mentale

- La fin du siècle des lumières entre 1780 et 1802 ou l’on observe une

réforme radicale des institutions et ou commence à s’élaborer une

nosologie simple et de nouvelles techniques de soins.

- L’invention de la psychanalyse en 1895 avec Freud

- La découverte de traitements efficaces

18

• Au moyen âge

L’idée prévalente à cette époque est que la folie est la manifestation du

péché. Le fou subit une punition divine ou est victime. Il n’existe aucun lieu pour

accueillir les fous ; ils sont regroupés dans les léproseries.

Les hôtels dieu, institutions chargées de la charité et de l’assistance n’ont

pas non plus de locaux adaptés.

• La Renaissance

Cette époque vit une psychose collective de la sorcellerie qui atteint son

apogée au 14ème et 15ème siècle. Le guide des Inquisiteurs utilisé à partir de

1486 affirme l’identité de l’hérésie de la sorcellerie et de la folie. En 1682 Le

concept de possession diabolique cède la place au monde médical et lettré avec «

l’idée délirante d’être possédé ».

• Les 17ème et 18ème siècles

Ces deux siècles sont marqués en France par la naissance de grandes

institutions et l’instauration d’un traitement médical spécial dans les hôtels dieu.

- L’hôpital général est créé en avril 1656 par un édit royal, il est destiné aux

mendiants valides et invalides. Rapidement des espaces sont réservés aux fous

qui sont mal supportés par leurs compagnons d’infortune. A cette époque le terme

hôpital n’a pas le même sens qu’aujourd’hui, il représente un lieu d’hébergement

forcé pour les indigents et les miséreux en leur assurant le gîte et le couvert.

- Les hôtels dieu, et particulièrement celui de Paris au 18ème siècle propose

2 salles (une pour chaque sexe) permettant l’accueil de 30 hommes et 100

femmes.

19

- Les maisons religieuses de santé telle celle de Charenton fondée en 1640

ne recevra des fous (insensés) qu’à partir de 1670.

Les soins médicaux s’exercent selon un double postulat : La folie est

médicalement curable ; le but du traitement est la guérison.

Pour les médecins, les patients doivent être traités par des moyens

physiques ; cela consiste en quelques mesures énergiques : saignées, bains,

purges, et spécifiquement les douches. C’est la théorie des humeurs et les

thérapeutiques qui en découlent.

En 1780 il n’existe seulement que 6 établissements publics permettant de

soigner les fous.

• A la révolution de 1789

La rupture avec les symboles de l’ancien régime apparaît. Se pose alors la

question de la condition des fous : quelle institution va pouvoir les accueillir ?

(prison, hôpital ou assistance familiale. Progressivement, la folie va devenir une

pathologie. L’hôpital devient un établissement de soins et non plus un lieu

d’enfermement. La séparation entre le médical et le social s’opère

progressivement.

En 1793 Philipe PINEL est nommé médecin des infirmeries de Bicêtre ;

c’est le début de sa collaboration avec Jean Baptiste PUSSIN gouverneur de

l’emploi des fous. En 1801, PINEL fait paraître un traité médico-philosophique sur

« l’aliénation mentale ou la manie » dans lequel se dessine une réforme importante

: la spécialisation de la médecine mentale au sein de la médecine. Il décrit

l’aliénation mentale, trouble unique, maladie différente de toutes les autres

maladies avec quatre symptômes principaux : La manie ; la mélancolie ; la

démence ; l’idiotisme. Le traitement est alors basé sur l’isolement.

PINEL associe une description thérapeutique de la prise en charge des

malades : c’est le traitement moral qui s’appuie sur l’attitude du médecin face au

20

malade. Il s’agit d’une parole douce et rassurante qui lui donne espoir tout en

compatissant de sa souffrance. Il est important que se réalise la condition de

confiance et d’alliance avec le patient pour la suite des soins à apporter. Il s’agit

d’une écoute empathique dans laquelle le patient retrouve sa dignité de personne

à nouveau reconnue et l’estime de lui-même. A ce traitement moral PINEL

préconise d’adjoindre des actions éducatives qui s’appuient sur des valeurs

bourgeoises c'est-à-dire le travail.

• 19ème siècle ; le siècle de l’asile et des aliénés

Les asiles (terme proposé par ESQUIROL en 1819) s’ouvrent

progressivement et en 1937 l’asile prend la dénomination d’hôpital psychiatrique,

Suite à l’abolition des lettres de cachets en 1790 par l’assemblée nationale

les fous (insensés) sont pris en compte de façons très diverses selon les lieux et

un dilemme reste présent comment obliger un malade à se soigner. Le fou a

retrouvé un statut de citoyen.

Nombre de médecins dont ESQUIROL sont favorable au principe de

l’isolement pour traiter le malade. En excluant le malade du milieu familial les

médecins pensent que l’enfermement permet de le discipliner par des moyens

coercitifs. C’est de cette conception que naîtra la loi de 1838 ; en effet le seul

endroit ou cela est possible est l’asile. Ce travail va être le pivot du traitement

moral tout en étant un moyen économique de rentabiliser l’établissement.

En 1818 ESQUIROL rédige un mémoire pour le ministre de l’intérieur dans

lequel il décrit les conditions misérables dans lesquelles vivent les aliénés en

province. ESQUIROL propose alors la construction de huit à dix asiles régionaux

dépendants l’état

Le 30 juin 1838 le roi Louis Philippe promulgue une loi qui répond à ce

problème ; chaque département peut construire un asile s’il souhaite le faire ; et la

loi va aussi encadrer l’hospitalisation : Pour éviter les abus et la séquestration la

21

demande d’hospitalisation doit s’accompagner d’un certificat médical décrivant les

symptômes sans pour autant nommer le diagnostic.

En 1874 les dépenses consacrées aux aliénés ne sont plus obligatoires

dans le budget départemental ; aussi dans certains hôpitaux la survie des malades

ne sera due qu’à leur travail.

- La psychanalyse

Freud est l’initiateur de la psychanalyse en 1895.

L’introduction de la psychanalyse sera assez lente dans les asiles, mais elle

permettra une compréhension du fonctionnement psychique normal et

pathologique. En France Jacques LACAN fera école. Après cette période naîtront

des thérapies individuelles et de groupes : le psychodrame ; la thérapie familiale.

Enfin naissent plus récemment d’autres modalités thérapeutiques avec les

thérapies cognitives et comportementales.

• Le 20ème Siècle

C’est en 1937 que l’asile sera transformé en hôpital, par la circulaire du 13

octobre de cette même année.

- 1942 Naissance de la psychothérapie institutionnelle

deux grands acteurs de la psychiatrie François Tosquelles et Lucien Bonnafé vont

introduire de nouveaux rapports entre médecins, infirmiers, malades : les valeurs

bourgeoises vont laisser la place aux rencontres et la relation soignants soignés ;

le travail prend alors la seconde place les infirmiers sont formés et ne jouent plus

le rôle de gardien. L’organisation asilaire est remise en cause dans sa totalité.

Bonnafé va militer pour une réforme générale du système de soins et il proposera

l’abrogation de la loi de 1838 et l’ouverture de la psychiatrie vers la cité. La loi sur

la sectorisation aboutira en 1960 alors qu’il faudra attendre 1990 pour voir

réformée la loi de 1838.

22

- Les Traitements médicaux efficaces

La première maladie à bénéficier d’un traitement efficace est la PG

Paralysie Générale (forme tertiaire de la syphilis) en 1917 considérée à l’époque

comme un trouble psychiatrique

La deuxième découverte est la méthode dite des chocs entre 1932 et 1938.

Elle consiste dès 1932 et jusque 1952 dans la cure insulinique (cure de Sakel)

En 1938 Ugo Cerletti invente l’électrochoc ou la convulsivothérapie

électrique qui s’est successivement appelée Sismothérapie ; électronarcose ; ECT

(électroconvulsivothérapie) et ESC (électrostimulation corticale). Cette thérapie a

gardé comme indication la mélancolie résistante faisant courir un risque vital au

patient

1952 : La chimiothérapie : Un tournant essentiel dans la prise en charge

des malades mentaux vient de voir le jour la découverte du premier neuroleptique

par Laborit: le Largactil

Le lithium quand à lui commencera à être utilisé pour traiter les troubles de

l’humeur en 1954 par un suédois : Morgan SCHOU.

La circulaire du 15 mars 1960 donne une nouvelle orientation dans les

prises en charge en psychiatrie puisqu’elles seront systématiquement le fruit d’une

réflexion pluridisciplinaire. Les conditions de vie s’améliorent pour les malades. Les

durées moyennes de séjour tendent à diminuer et de nombreux patients sont

progressivement réinsérés dans leur milieu familial et social. C’est également à

cette période que la psychiatrie ouvre son action sanitaire hors de ses murs.

Durant ces quelques années d’histoire, les acteurs de la psychiatrie

inventeront et instaureront de nouveaux outils ainsi que de nouveaux métiers.

C’est ainsi que le cadre unique d’infirmier en psychiatrie partagera

progressivement son activité avec d’autres professionnels : les Psychologues, les

aides soignants, les ASH, les AMP, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les

23

kinésithérapeutes, travailleurs sociaux… Il est indispensable de comprendre que le

travail en psychiatrie est un travail d’équipe, et qu’une personne ne peut être prise

en charge que dans sa globalité. Progressivement d’autres structures que l’hôpital

verront le jour : CMP, CAT, Appartements thérapeutiques ou associatifs,

Placements Familiaux Thérapeutiques

Des conventions seront établies également entre les services de psychiatrie

et d’autres structures de soins comme les hôpitaux généraux, les maisons de

retraite, et la mise en place de la psychiatrie de liaison sera progressivement

instituée. Tout sera mis en œuvre pour maintenir ce patient au plus près de chez

lui et éviter sa désocialisation. Ainsi donc le secteur facilitera les soins de

proximité. Ce nouveau système de soins qui va s’opposer à celui du soin asilaire

en place jusque là, permettra la précocité des soins et de la prise en charge. Le

suivi des patients sera facilité, et la continuité des soins sera réalisée par la même

équipe.

• De la psychiatrie à la santé mentale

La psychiatrie, qui étudie et traite les maladies mentales et les troubles

pathologiques de la vie psychique, relève du champ médical. C’est l’une des

composantes de la santé mentale qui n’a pas vocation à être médicalisée et dont

la thématique est transversale.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.), la santé mentale est le

résultat d’une interaction entre l’environnement, la société et les individus qui la

composent.

La santé mentale ne consiste pas seulement en une absence de troubles

mentaux. Il s'agit d'un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser,

surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et

fructueux et contribuer à la vie de sa communauté.

24

Une personne en bonne santé mentale est une personne capable de

s'adapter aux diverses situations de la vie, faites de frustrations et de joies, de

moments difficiles à traverser ou de problèmes à résoudre. Une personne en

bonne santé mentale est donc quelqu'un qui se sent suffisamment en confiance

pour s'adapter à une situation à laquelle elle ne peut rien changer ou pour travailler

à la modifier si c'est possible. Cette personne vit son quotidien libre des peurs ou

des blessures anciennes qui pourraient contaminer son présent et perturber sa

vision du monde. De plus, quelqu'un en bonne santé mentale est capable

d'éprouver du plaisir dans ses relations avec les autres.

Ainsi, si les pratiques en psychiatrie relèvent d’un travail spécialisé en milieu

strictement sanitaire, celles du champ de la santé mentale renvoient à un travail de

prévention, de soins et de réinsertion, à la fois en milieu sanitaire et dans la

communauté par une pratique en réseau. La santé mentale implique donc trois

dimensions : biologique, psychologique et sociale.

La psychiatrie, confrontée à des évolutions nouvelles, ne s’est donc plus

limitée aux traitement des seules maladies répertoriées mais s’est ouverte plus

largement à des souffrances psychologiques et sociales pour s’inscrire dans le

champ plus vaste de la santé mentale. Celle-ci est définie par François CLOUTIER

comme « un processus dynamique résultant de facteurs biologiques,

psychologiques et sociaux en interaction constante, déterminé sur le plan culturel

dans le temps et dans l’espace, dépendant de conditions plus ou moins favorables,

personnelles et collectives, et reconnaissant certains critères fondés sur

l’intégration de la personnalité ainsi que sur les capacités d’affronter les difficultés

et de résoudre les problèmes de l’existence »5.

La psychiatrie publique a évolué vers la fin d’un modèle dominé par les

grands hôpitaux psychiatriques et un passage à une psychiatrie où l’hospitalisation

libre domine. Elle n’a plus vocation à être un lieu de chronicité mais a, au

contraire, l’obligation de s’inscrire dans une démarche pluridisciplinaire de travail

en réseau et de coopérations sanitaires, sociales et médico-sociales.

5 CLOUTIER François – 1994 – La notion de santé mentale : explicitation et critique. Editions Eres

25

2. Le secteur médico-social

« L’aide à autrui » peuple notre histoire culturelle et identitaire et le profil des

hospices où s’entassaient pêle-mêle les estropiés, vieillards, infirmes, fous et

vagabonds est encore présent dans nos représentations.

C’est en 1652, que Louis XIV crée l’hôpital général, qui accueille malades,

fous mendiants et autres défavorisés, dans une structure fermée qui restaure

« l’ordre public » et rassure les « honnêtes gens ».

La charité était alors le moteur de l’aide « aux miséreux ».

L’industrialisation du début du XXème siècle et ses retombées sociales sont

extraordinaires dans un monde de tradition presque exclusivement rural. Elle a

favorisé de nouvelles formes d’assistance pour apporter réponse à de nouveaux

fléaux (tuberculose, alcoolisme, familles disloquées, misère etc.).

L’issue victorieuse du conflit de 1914-18 conduit la nation à se préoccuper

des invalides (comme Napoléon l’avait fait également au retour de grandes

campagnes).

Des associations, encore actives aujourd’hui, naissent dans les années 1920/1930

(ex LADAPT-ligue pour l’adaptation des diminués physiques au travail- et l’APF-

association des paralysés de France-).

Après la dernière guerre mondiale, et les tragiques constats des

abominations commises par les nazis, la société évolue vers la recherche d’un

monde moins cruel. Les esprits sont restés marqués par cette folie d’extermination

du « différent ».

La bienfaisance, alors majoritairement privée, d’origine confessionnelle, et

liée à des initiatives locales, se professionnalise, se fédère en associations,

abandonnant peu à peu la prédominance confessionnelle.

26

La Sécurité sociale, instituée en 1945, marque un virage important dans le

développement du secteur médico-social, puisque sa création a permis la

généralisation des soins et le développement des institutions chargées de les

administrer.

27

3. Cadre règlementaire – Une volonté politique

Le législateur, par une succession de textes règlementaires, réaffirme

périodiquement sa volonté de mettre en place des organisations efficientes, de

maîtriser les coûts et de développer la responsabilité des acteurs.

La logique des « blocs » juridiques et structurels a été fondée par les textes

régissant d’une part le secteur sanitaire à travers la loi hospitalière du 31/12/1970,

et d’autre part le secteur social et médico-social à travers les lois du 30/06/1975

(75-534 – loi d’orientation en faveur des personnes handicapées et 75-535 – sur

les institutions sociales et médico-sociales). L’état ayant constaté l’absence de

savoir faire de l’établissement hospitalier en matière d’accueil social des enfants

de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) et des enfants handicapés, des personnes

âgées et des adultes handicapés, lui demande de se limiter aux soins et

externalise ce qui deviendra les structures médico-sociales et sociales en 1975. La

coupure entre le sanitaire, développé surtout dans le public, et le champ social

ouvert au privé, s’en trouvera marquée. (G. Baillon, Quelles réponses aux besoins

des personnes en souffrance psychique ? – Vie sociale n°3/2003)6

3.1 Le secteur sanitaire

Le champ hospitalier a dû s’imprégner d’une culture de coopération dans un

contexte de territorialisation des politiques de santé et d’action sociale.

� La circulaire du 15 mars 1960

Elle définit la politique de sectorisation et ouvre la voie au développement

des soins ambulatoires comme alternative à l’hospitalisation au long cours et

comme possibilité d’accès aux soins pour les personnes non hospitalisées.

Cette politique de secteur, qui travaille sur des bassins de population

d’environ 70000 habitants, a entraîné l’externalisation des soins psychiatriques. 6 G. Baillon, Quelles réponses aux besoins des personnes en souffrance psychique ? – Vie sociale

n°3/2003

28

� La loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière

Elle affirme la nécessaire articulation du système de soins et des structures

médico-sociales, incluant la psychiatrie intégrée au dispositif sanitaire général.

Elle traite des actions de coopération inter-hospitalière et de la collaboration

avec les services sociaux et médico-sociaux et inscrit la possibilité, pour les

établissements publics de santé, de signer des conventions avec des personnes

de droit public ou privé.

Quelques mois avant la publication de la loi, Bernard HONORE soulignait

dans son ouvrage « L’hôpital et son projet d’entreprise » que les établissements de

santé devraient s’inscrire dans une recherche de rationalisation de leur

fonctionnement ainsi que dans une démarche d’optimisation du processus global

de prise en charge du patient.

En effet, pour relever les enjeux de compétitivité tout en assurant une

qualité optimale des soins, il devenait nécessaire de repenser les modes de

fonctionnement des hôpitaux. Ainsi, l’auteur soutient que « Le projet

d’établissement ouvre une voie au décloisonnement et une nouvelle politique des

ressources humaines. Il pourrait être la mise en forme, à un moment donné de son

histoire, de la démarche d’entreprise pour faire partager son destin par l’ensemble

du personnel, avec le développement du sentiment d’appartenance à une

communauté pour laquelle chacun, dans sa différence personnelle et sa spécificité

de métier, est solidaire des autres »7

� L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de

l’hospitalisation privée et publique

Elle avait pour objectif de permettre au système de santé de faire de

nouveaux progrès, de s’inscrire dans une démarche continue de la qualité et de

tendre vers la satisfaction de l’usager.

Par ailleurs, elle a ouvert la possibilité pour les établissements publics de

santé de créer et de gérer des structures médico-sociales.

7 HONORE Bernard. L’hôpital et son projet d’entreprise. P 141

29

Cette ordonnance introduit également la procédure d’accréditation qui a

pour objet de porter une appréciation indépendante sur la qualité de

l’établissement à l’aide d’indicateurs de critères et de référentiels portant sur les

procédures, les bonnes pratiques et les résultats des différents services et activités

des établissements.

L’ensemble des références est centré sur l’appréciation du suivi

individualisé du patient tout au long de son parcours dans l’établissement et du lien

avec les prestations complémentaires offertes dans le territoire de santé.

� La loi du 4 mars 20028

Cette loi a pour ambition d’adapter notre système de santé aux attentes des

malades et aux possibilités de la médecine moderne en privilégiant les relations

contractuelles.

Elle réaffirme le principe de continuité des soins et de prise en charge

globale des personnes en passant par la mutualisation des compétences des

professionnels.

3.2 Le secteur médico-social

� La loi du 30 juin 19759

Elle abandonne le concept d’assistance au profit de celui de solidarité.

La loi n°75-735, éditée le même jour, est quant à elle tournée vers les

institutions sociales et médico-sociales. Elle balise le fonctionnement des

établissements. Malgré ces deux textes fondamentaux, les personnes

handicapées mentales ne sont toujours pas libres de leur choix : la famille et

surtout les professionnels décident à leur place « pour leur bien ».

8 Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

9 Loi n°75-534 du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées

30

� La loi du 2 janvier 200210

Depuis la loi du 2 janvier 2002, le social est redéfini nouvellement par

rapport aux besoins et à l’ensemble des acteurs sociaux .

« L’action sociale et médico-sociale tend à promouvoir, dans un contexte

interministériel, l’autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale,

l’exercice de la citoyenneté, à prévenir les exclusions et à en corriger les effets.

Elle repose sur une évaluation continue des besoins et des attentes des membres

de tous les groupes sociaux, en particulier des personnes handicapées et des

personnes âgées, des personnes et des familles vulnérables, en situation de

précarité ou de pauvreté, et sur la mise à disposition de prestations en espèces ou

en nature. Elle est mise en œuvre par l’état, les collectivités territoriales et leurs

établissements publics, les organismes de sécurité sociale, les associations ainsi

que par les institutions sociales et médico-sociales.

L’action sociale et médico-sociale est conduite dans le respect de l’égale

dignité de tous les êtres humains avec l’objectif de répondre de façon adaptée aux

besoins de chacun d’entre eux et en leur garantissant un accès équitable sur

l’ensemble du territoire. »

La loi du 2/01/2002 rénove l’action sociale et médico-sociale. Elle développe

les droits des usagers, diversifie la palette des établissements, services et

interventions, améliore les procédures techniques de pilotage du secteur et

instaure enfin une meilleure coordination entre les divers protagonistes.

Les modalités de collaboration, même prévues par le contexte législatif, se

heurtent à la réalité lorsqu’il s’agit de leur mise en œuvre. Je vais donc retenir un

certain nombre de concepts pour me conduire au réel et m’y confronter.

10

Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale

31

CADRE CONCEPTUEL

32

1 – Partenariat

Le travail en partenariat est une excellente école de la modestie pour tous.

Le partage de ses pratiques, sa culture, ses interrogations, ses doutes, ses projets,

ses solutions conduite à écouter l’autre, à le considérer et à chercher ensemble les

meilleures voies possibles. Cette nécessaire modestie conduit naturellement à une

efficacité accrue. L’intérêt du partenariat réside en ce que ce dispositif ne tient pas

seulement aux personnes mais bien à une force institutionnelle.

PARTENAIRE : (Définition dictionnaire le Petit Larousse)

� Personne avec qui on est associé contre d’autres dans un jeu,

� Personne avec qui on pratique certaines activités (danse, sport…),

Personne, groupes auxquels on s’associe pour la réalisation d’un projet,

chercher des partenaires,

Personne avec qui on a une relation sexuelle,

� Pays qui entretient avec un ou plusieurs autres des relations politiques,

économiques Etc.., les partenaires européens,

� Partenaires sociaux : représentants du patronat et des syndicats d’une

branche professionnelle, de la direction et du personnel d’une entreprise,

considérés en tant que parties dans des accords, des négociations

PARTENARIAT : terme plus mystérieux, il apparaît dans les dictionnaires

vers les années 1980

Le partenariat peut se définir comme une interaction durable entre

partenaires pour une visée partagée.

Cette interaction est double et s’articule autour d’une notion d’association (alliance)

et d’antagonisme (opposition) car il y a obligatoirement une différence avec l’autre.

Nous sommes obligés de travailler ensemble pour un objectif commun. Les

organismes vont se réunir, définir des objectifs et modifier leur mode de

33

fonctionnement en étant en ouverture. Il faut travailler autrement, entrer dans une

construction d’identité partenariale et vivre différemment son identité

professionnelle. Nous sommes dans un processus pluri-professionnel et cet « être

ensemble » n’a rien de spontané, ni d’ évident.

Le rôle et la place de l’autre passent par le respect mutuel de règles

communes, de la marge de manœuvre de chacun (stratégie) et d’un souci de

bénéfice « gagnant/gagnant ».

Corinne MERINI11 analyse les principes de fonctionnement des partenariats

et définit 5 principes :

� 1 - Principe d’association : ce qui fonde un partenariat, c’est l’association

autour d’un projet commun, que ce soit un problème à traiter ou une réalité

à partager. Nous ne sommes pas dans un partenariat décidé par un

ministère mais dans un partenariat qui n’a de sens que par rapport à un

objectif commun.

� 2 - Principe de besoin : qui amène les partenaires à faire l’hypothèse que

travailler en collaboration aura un effet positif sur le traitement du problème

visé. Je n’adhère au partenariat que si je pense, j’ai conscience que l’on

n’arrive plus à travailler seuls.

� 3 - Principe d’identification : chaque acteur accepte de se reconnaître dans

des références communes même réduites. Ne peut fonctionner que si les

acteurs se reconnaissent un point commun. Avec des logiques, des

rapports différents, ils se reconnaissent dans une identité différente car

malgré tout, ils ont des choses en commun.

� 4 – Principe de rupture : chaque acteur qui fonctionne de façon authentique

dans ce partenariat éprouve le besoin de rompre avec un mode de

fonctionnement antérieur.

� 5 - Principe de risque : chaque acteur peut être confronté aux effets de la

perte de repères habituels. Un coordonateur risque de devenir périphérique

11

MERINI C. chargée de mission au département Partenariat et communication, faculté Jean Monet , Paris XI – le partenariat, notion et pratiques nouvelles en formation – Education permanente n°118/1994-1

34

à sa fonction. La personne risque de trop s’ouvrir aux autres (à leurs

logiques). Ce principe installe parfois des confusions identitaires

2 - Collaboration

2.1 La notion de collaboration

La collaboration fait partie des mots clés de la littérature moderne du

management.

Collaborer vient d’une locution latine « cum labore » qui signifie « travailler

avec ».

Selon la définition du dictionnaire de la langue française Le petit Larousse, il s’agit

de « travailler à une œuvre commune ».

Cette définition n’étant pas suffisante à mon sens, elle m’invite à poursuivre mes

investigations pour mieux préciser ce concept.

La collaboration n’est pas une fin en soi, ni un objectif à atteindre. C’est un

mode de fonctionnement et d’organisation des relations entre des individus

d’appartenances différentes.

En tant que telle, son orientation et le sens qu’elle prend restent tributaires des

objectifs poursuivis par les acteurs et des dynamiques d’ensemble dans lesquelles

elle se trouve inscrite.

C’est pourquoi, cette façon d’envisager les rapports professionnels peut se heurter

aux clivages institutionnels ainsi qu’aux habitudes professionnelles de séparation

des corps de métiers.

Pourtant, les objectifs de travail en collaboration sont multiples et devraient

rallier l’ensemble du personnel œuvrant pour le bénéfice du patient.

35

2.2 Les objectifs du travail en collaboration

La collaboration est un mécanisme qui permet l’optimisation des ressources,

qui peut faire face aux pénuries en créant une synergie et un renforcement des

capacités internes.

Afin d’assurer la continuité des soins et dans une logique d’articulation de

travail du personnel, il semble essentiel que les différentes catégories

professionnelles utilisent un mode de communication interne basé sur la

collaboration.

Cette dernière ne se décrète pas, ne peut être imposée mais apparaît à l’hôpital

comme un moyen de favoriser la participation, la responsabilisation du personnel

ainsi que l’amélioration de la qualité des soins.

En effet, dans une réalité de travail où plusieurs professionnels agissent

autour d’un même patient, quelle logique trouver aux soins si ceux-ci ne sont pas

coordonnés ? Que penser d’actes de soins isolés les uns des autres, alignés ou

juxtaposés sans cohésion d’ensemble ? Comment le patient peut-il être en

confiance s’il sent des disparités dans le fonctionnement du personnel de l’hôpital

ou des incohérences dans l’organisation de la prise en charge ?

2.3 Les conditions du travail de collaboration

Si la spécialisation des connaissances et la complexité des cas réels à

traiter poussent vers le travail de collaboration, R. MUCCHIELLI12 souligne

cependant que « travailler ensemble est autre chose pour chacun que de savoir

faire sa propre part de travail »

12

MUCHIELLI R. – le travail en équipe

36

En effet, la collaboration va demander à tous les acteurs impliqués dans la

prise en charge du patient de développer :

- Un sentiment d’appartenance à un groupe élargi

- Une meilleure transmission de l’information

- Une bonne organisation des soins autour du patient

- Une cohérence dans les prises en charge

- Une reconnaissance et une valorisation du travail de chacun

Le nombre de communications et d’articles consacrés à la collaboration

entre les individus semble prouver qu’elle n’acquiert pas facilement l’harmonie et

l’efficacité nécessaires.

Nombreux sont les blocages individuels, les obstacles institutionnels et les

entraves organisationnelles que nous regrouperons sous le terme de « freins » et

qui rendent difficile la réalisation d’un travail en commun.

Chaque chercheur, chaque auteur présente alors une perception différente

de la contingence et de la fragilité des arrangements organisationnels construits

par les acteurs .

Cependant, « malgré leurs différences, on trouvera chez les uns et chez les autres,

la même tentative d’analyser les modalités par lesquelles les acteurs trouvent des

moyens de coopérer, malgré les intérêts divergents » 13.

13

AMBLARD, BERNOUX, HERREROS - Les nouvelles approches sociologiques des organisations - Ed. du Seuil

-2005 -p. 8

37

2.4 La place de la communication dans la collaboration

Une des particularités de la collaboration concerne les liens que cette

formule exige entre ces membres de manière à rendre possible une convergence

des efforts de chacun et un partage de responsabilités.

Dans une équipe, les acteurs doivent s’écouter et se comprendre et, pour ce

faire, chacun doit s’exprimer librement. L’expression des idées et des points de

vue de chacun permet une bonne circulation des informations intrinsèques à la

tâche à réaliser. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que la communication

concerne aussi les informations extrinsèques, c’est-à-dire l’expression des

sentiments qui animent les membres de l’équipe.

Sans cette circulation d’informations, intrinsèques et extrinsèques à la tâche à

accomplir, des malentendus et des insatisfactions peuvent naître et provoquer

chez certains des membres le sentiment d’être isolés et de ne pas participer aux

cibles et tâches communes.

Bref, dans une équipe de travail, la communication est essentielle. Elle doit

englober autant les informations liées au sujet dont traite le travail que celles liées

aux sentiments qui animent les membres de l’équipe qui participent à la tâche.

Pour B. HONORE, travailler, c’est communiquer, chaque fois qu’il le faut,

non seulement pour échanger des informations, mais pour essayer de comprendre

ce que l’autre attend de soi, dans la réalisation d’un travail personnel. « Il faut donc

mener une forme ou une autre de communication, si l’on entend par

communication, dans une acceptation inspirée de Harbemas, précisément, un

processus d’intercompréhension, de compréhension réciproque, mené à partir de

la recherche d’un succès commun »14.

14

ZARIFIAN P. in KADDOURI M, ZAY D. Le partenariat – Définitions, enjeux, pratiques. Education

permanente, 1997, n°131, p.86

38

Néanmoins, il y a des conditions à réunir pour que cette intercompréhension

puisse aboutir, et ces conditions sont plus éthiques que cognitives. Se

comprendre, ce n’est pas seulement connaître le métier de l’autre, ni s’entendre

sur des questions techniques. Se comprendre, c’est assurer un égal aspect à

l’expressivité. Il y a donc nécessité de tenir compte de l’avis de l’autre pour le

comprendre et accepter de se placer dans une logique de collaboration.

On peut donc douter, au regard de cette approche, que les techniques de

communication, dont le développement est une orientation du projet Hôpital 2012

présenté par X. BERTRAND, puissent suffire à résoudre les difficultés qu’ont

parfois les individus à travailler ensemble. L’abondance et la transparence du

système d’information ne constitue nullement la garantie que les acteurs jouent le

jeu attendu par les dirigeants.

En effet, il me semble que la reconnaissance des principes communs ainsi

que les processus de recherche de solutions en cas de litiges, ne passent pas

seulement par l’amélioration de l’expression et de la communication entre

individus.

2.5 Le rôle du cadre dans la collaboration

Le cadre de santé, en qualité d’acteur du système hospitalier, est amené à

se pencher sur la problématique du cloisonnement et de la collaboration entre les

équipes soignantes.

En effet, la circulaire du 20 février 199015 portant sur les missions et rôles des

surveillants et surveillants-chefs hospitaliers, précise qu’il est garant de la qualité et

de la coordination des acteurs chargés des activités de soins. La réalisation de

l’articulation des diverses prestations est donc à la base de sa mission.

15

Circulaire n°00030 du 20 février 1990 portant mission et rôle des surveillants et surveillants chefs

hospitaliers.

39

Le cadre est l’interlocuteur privilégié qui crée et entretient des liens entre le

service et son environnement, en ajustant les contraintes et les exigences des uns

et des autres. Cette fonction d’intégrateur est essentielle pour le décloisonnement

de la structure.

3 - La prise en charge globale ou holistique du patient

Le mot « holistique » est l’adjectif du nom « holisme » ; d’après le

dictionnaire Le Petit Robert, il se définit comme suit: « Théorie selon laquelle

l'homme est un tout indivisible qui ne peut être expliqué par ses différentes

composantes (physique, physiologique, psychique) considérées séparément. ».

Holisme vient du mot grec holos qui signifie « entier ».

La santé holistique est simplement une approche globale à la santé (ou à la

maladie) qui prend soin de l’être humain sous toutes ses facettes. Ainsi, la prise en

charge de la personne dans toutes ses dimensions : biologique, psychologique,

socioculturelle et spirituelle, doit être une préoccupation constante de tous les

intervenants.

Par ailleurs, la santé n’est pas acquise définitivement mais n’est que le

résultat d’une constante recherche d’équilibre. C’est à ce titre que les principes de

prise en charge globale et de continuité des soins prennent tout leur sens et

s’inscrivent dans une démarche d’amélioration de la qualité. Les acteurs de santé

doivent de ce fait répondre aux exigences du présent et se préparer à celles du

futur.

De ce constat, apparaît clairement la nécessité d’une collaboration entre les

professionnels responsables des soins d’une personne, afin d’assurer une prise en

charge constante et cohérente dont la conception, la réalisation et l’adéquation

avec les besoins de l’usager détermineront le niveau de qualité des soins ?

40

Aussi, nous pouvons ajouter en citant B. HONORE que : « La notion de

santé est aujourd’hui une des plus difficiles à définir. Elle s’inscrit quotidiennement

dans notre discours pour dire une qualité fondamentale de notre existence sans

toutefois être comprise par tous de la même manière. Notre plus grande certitude

est que la santé désigne un domaine des préoccupations humaines où le collectif

et l’individuel se rencontrent étroitement »16.

La pensé holistique, avec l’approche globale du patient, permet d’aborder la

richesse d’un ensemble. Comme la démarche anthropologique prônée par Marie-

Françoise COLLIERE, l’approche globale restitue la personne dans son contexte

de vie en essayant de la comprendre par rapport à ses croyances, ses valeurs et

ses habitudes de vies. L’approche globale, c’est comprendre « que le fil

conducteur n’est pas fait d’un seul brin, mais que plusieurs fils tissent l’écheveau

de la vie »17.

Une conception globale de la santé sous-tend que l’homme est un être bio-

psycho-social devant s’adapter à son environnement . Il s’agit d’aider la personne

à gérer son adaptation au milieu par des comportements favorables à la santé.

Dans ce sens, la définition de l’O.M.S. de la santé en 1948 se veut complète

car elle ne résume pas la santé comme une absence uniquement de maladie mais

qu’il s’agit « d’un état de complet bien-être physique, mental et social ».

Le concept de soins est polysémique. Il tente d’intégrer une multiplicité

d’axes auxquels il s’agit de trouver une cohérence, une complémentarité en les

inscrivant dans un processus dynamique. En effet, pour chaque situation de soin

qui est par essence unique, il est nécessaire de trouver l’adéquation entre les

différents besoins de la personne.

Ainsi, si les techniques de soins sont plus ou moins compliquées à mettre

en place, le soin à proprement parler relève de la complexité. Comme le précise

M-F. COLLIERE : « le soin représente un sujet vaste et d’une grande complexité

16

HONORE B. – L’hôpital et son projet d’entreprise – Paris – Edition Privat – 1990 – p 71 17

COLLIERE M-F. – Promouvoir la vie – Paris – Masson Interéditions – 1982 - 305 p

41

(…) C’est un sujet difficile parce que facilement réductible à l’application d’une

technique, d’un système stéréotypé ou au contraire insaisissable en raison des

multiples aspects qu’il soulève ».

Aujourd’hui, il est indispensable que les soins prodigués à l’usager par

différents professionnels et dans différentes structures fassent l’objet d’une

coordination par les différents acteurs, en accord avec la personne, dans un projet

individualisé construit. Ainsi, la notion de continuité des soins et de prise en charge

globale prennent toutes leurs dimensions au travers de l’organisation des moyens

matériels et humains déployés, qu’ils soient dédiés à la prévention, au soin ou à la

post-cure.

42

METHODOLOGIE

43

1 - La recherche action

La recherche action est une méthode qui trouve son origine entre la

rencontre d’une demande de changement et d’un projet de recherche.

1.1 La méthode

« La méthode est un chemin vers l’inconnu où l’on apprend à reconnaître

des éléments connus »18

Elle est la voie, le chemin emprunté par toute recherche pour nous faire

connaître, c’est-à-dire nous permettre de « naître avec ». Ce chemin, jalonné

d’interrogations, d’autres expériences, d’autres modes de pensées, de

confrontations passe par des phases de transformation et de structuration. Il nous

permet de franchir d’autres dimensions d’inconnu.

1.2 La méthodologie

L’élaboration du mémoire de fin d’études et sa soutenance contribuent à la

validation des modules « analyse des pratiques et initiation à la recherche » du

programme d’études de l’I.F.C.S. La méthodologie utilisée pour l’élaboration de ce

mémoire est celle qui est préconisée par l’Institut de Formation des Cadres de

Santé de Laxou : la recherche-action.

Au sens étymologique, le terme de méthodologie signifie : « le discours qui

accompagne le chemin ». Dans ce sens, le discours est représenté par les jalons,

les questionnements qui guident la recherche.

18

Monsieur EDBAIECH. Psychosociologue. Intervenant à l’I.F.C.S. de LAXOU

44

1.3 La recherche-action

Cette méthode a été mise au point par Kurt LEWIN, psychosociologue

américain, dans les années 40.

A cette époque, il a été chargé par les américains de tenter une modification

des habitudes alimentaires aux Etats-Unis. Il a obtenu des résultats grâce à des

réunions-discussions, permettant aux américains de faire part de leurs expériences

et de leurs opinions. Ce travail a permis à Kurt LEWIN d’émettre ces conclusions :

� Pour obtenir un changement, il faut se centrer sur les forces qui agissent sur

le comportement de chaque membre du groupe »

� « la discussion permet de modifier l’équilibre de l’individu au niveau de

l’équilibre groupal. Il suffit d’un léger mouvement d’un des membres du

groupe pour que les autres perçoivent les prémices d’un

changement ».

C’est une manière spécifique d’intervenir dans un groupe, une entreprise

pour changer les représentations et les attitudes des acteurs.

Ainsi, Kurt LEWIN fonde la « dynamique des groupes » qui est définie

comme l’étude des phénomènes d’influence de changement et de communication

au sein des groupes.

L’originalité majeure de cette démarche réside sur sa prise directe sur le

terrain. Les grandes études sociologiques s’orientent dans deux directions qui sont

indissociables :

• La recherche répond à une démarche précise qui va entraîner une

prospection sur le terrain.

• La recherche demande de poser des bases conceptuelles et par

conséquent rend nécessaire l’examen de documents se rapportant au sujet

sous différents éclairages (philosophique, sociologique, psychologique,

historique…). Cette démarche de recherche-action consiste donc à mettre

la recherche au service de l’action.

45

Cette méthode servira, aussi, de trame à ce travail. Elle va nous amener à

effectuer des recherches bibliographiques en rapport avec le sujet qui nous anime,

des recherches sur le réel par le biais d’une enquête. Après analyse de cette

dernière, nous obtiendrons des propositions d’actions, ce qui nous permettra

d’utiliser ce travail comme support, ressource, outil dans les projets futurs de notre

nouvelle fonction.

2 - Le recueil d’informations

Le recueil d’informations peut se faire de deux façons :

- Le questionnaire qui vise à collecter des données en grand nombre et

ensuite à les analyser sous forme statistique. Il occupe une position

intermédiaire entre l’expérimentation et l’observation.

- L’entretien (directif ou semi-directif) où le chercheur connaît d’avance les

différents thèmes qu’il souhaite aborder. La chronologie et la manière

dont le chercheur va introduire ces thèmes sont laissés à son initiative.

Seule est fixée la consigne de départ.

2.1 Le choix de l’outil

La méthode de recueil d’informations par entretiens semi-directifs permet au

chercheur de retirer des informations et des éléments de réflexion riches et

nuancés lors d’un échange spontané avec les interlocuteurs.

Mon choix s’est donc porté sur cette forme d’entretien qui, n’étant pas

totalement ouverte ni directive m’a permis de tester mes hypothèses de travail,

sans exclure pour autant le développement susceptible de les nuancer ou des les

corriger.

Les entretiens semi-directifs, dans leur approche qualitative, sont avant tout

caractérisés par une rencontre interpersonnelle. Aussi, en m’appuyant sur une

46

série de questions ouvertes, j’ai tenté de faciliter l’expression de mes interlocuteurs

an adoptant une attitude bienveillante.

Tout en les recentrant sur l’objet de mon étude, j’ai porté une attention

particulière pour leur permettre de s’exprimer naturellement et dans un ordre qui

leur convenait.

2.2 Le choix de la population

Mon cadre de recherche a été volontairement orienté vers la psychiatrie et

le secteur médico-social en raison de mon investissement professionnel et à mon

désir d’approfondir mes réflexions et mes connaissances.

La psychiatrie, de par son approche globale de la personne, a pris

conscience depuis longtemps de la nécessité d’intégrer le partenariat et la

collaboration dans ses pratiques.

Puis, au regard de mon objet d’étude, le choix des personnes à interviewer

s’est naturellement porté vers un chef de service du secteur médico-social

(entretien n°1), un cadre supérieur de santé et un cadre de santé (entretiens 2 et

3), une infirmière et un cadre de santé (entretiens 4 et 5) ainsi qu’un médecin.

L’ensemble de ces professionnels a une solide expérience du travail de

partenariat. Leur diversité professionnelle permet d’enrichir ma réflexion par une

mise en évidence de points communs et de divergences liés à leur positionnement

institutionnel.

2.3 Les modalités du recueil d’informations

J’ai établi un premier contact avec chaque professionnel durant lequel le

thème de ma recherche a été succinctement exposé.

Afin de réaliser mes entretiens, je me suis appuyée sur un canevas préétabli

(annexe 1) comprenant 5 questions.

Les rencontres qui ont duré entre 30 minutes et une heure quinze se sont

déroulées dans des lieux respectant toute confidentialité. Pour recueillir l’ensemble

47

des informations, j’ai utilisé un dictaphone dans le souci de ne négliger aucun des

éléments exposés et après autorisation des professionnels concernés.

3 – Avantages et inconvénients de l’outil

3.1 Les points forts

L’investigation par entretien m’a permis d’établir avec mes interlocuteurs

une véritable relation où la confiance, l’intérêt du point de vue de l’interviewé et la

reformulation de ses idées ont été autant d’éléments nécessaires à une approche

qualitative de ma démarche de recherche.

Le canevas d’entretien a été un outil primordial afin d’affiner l’analyse des

situations de partenariat dans lesquelles se trouvent engagés les professionnels.

Les propos recueillis ont enrichi mes connaissances et me permettront sans

aucun doute d’adapter, en qualité de futur cadre, mon style de management.

3.2 Les points faibles

La méthode de l’entretien, couramment pratiquée au cours de mon exercice

professionnel, me semblait réalisable sans trop de difficultés.

Cependant, réaliser les entretiens, les retranscrire et les analyser demande

une rigueur de travail et une distanciation vis-à-vis de mes connaissances.

De plus, l’étude n’est pas exhaustive et l’échantillon de population enquêtée

est faible. Par conséquent, le nombre restreint d’entretiens ne permet pas

d’affirmer une généralité mais uniquement une réalité de situation à une période

donnée.

Par ailleurs, la méthode recherche-action implique la neutralité du chercheur

qu’il m’a été difficile à trouver en raison de mon expérience professionnelle.

48

ANALYSE DES ENTRETIENS

49

Cette étape de mon travail qui consiste à analyser les entretiens réalisés

auprès des professionnels va me permettre de percevoir le positionnement et

l’implication de chacun au regard du travail en partenariat.

Elle confirmera ou, au contraire, infirmera mon postulat de départ par

l’évaluation de la pertinence des hypothèses émises en début de recherche.

J’analyserai chaque entretien à l’aide de tableaux. Ceux-ci comporteront

deux rubriques : les propos recueillis et les mots clés repérés à chaque question.

Ensuite, je présenterai un tableau récapitulatif des mots clés communs à tous les

entretiens pour chaque question.

Enfin, je proposerai une analyse commentée de l’ensemble des entretiens.

50

Entretien n°1 – Chef de service éducatif – Secteur médico-social

Propos recueillis Mots clés

Que représente le

travail en partenariat

pour vous ?

� Champs de

compétences

différents

� Travailler ensemble

� Objectifs communs

� Prises en charge

conjointes centrées

sur le résident

� Travailler en bonne

intelligence

� Partage de moyens

� Formations continues

ensemble

Compétences

Collaboration

Objectifs communs

Prises en charge centrées sur la personne

Formations communes

Quels sont les

éléments facilitateurs

de ce partenariat ?

� Echange qui

s’enrichit de la

présence d’autres

� On voit vite

l’avantage pour le

résident

� Convention

� En une réunion, çà

nous paraît évident. Il

y a des structures

adaptées

� Faire connaissance

� Les gens ont

vraiment fait un bout

de chemin

� Si on laissait plus de

liberté

Richesse des

expériences

Partage des

compétences

Convention

adéquation

Amélioration de la qualité

des prises en charge

Prise de conscience des champs d’intervention

Autonomie d’organisation

51

Quelles sont les

sources de difficultés

du partenariat ?

� Magma institutionnel

� Chacun restait sur ses positions

� Le partenariat a été

long parce que les

gens avaient peur de

perdre quelque chose

� Les autres savent

mieux faire

� Les gens n’étaient

pas prêts à faire ce

genre de réflexion

� Les personnels

vivaient le partenariat

comme un échec

� Image de l’hôpital

psychiatrique

� Méconnaissance de

l’autre structure

� Culpabilité, douleur

de ne pas pouvoir

faire

� Quand on vient d’une

MAS, difficulté

d’accès aux soins

psychiatriques

� Personnel pas formé

pour faire face à une

crise

� Rôle de l’I.D.E. en

MAS

Lourdeur administrative

Inadéquation des prises

en charge

Méfiance

Crainte par rapport aux compétences

Réflexion Manque de confiance

Lieu de traitement

chimiothérapique

Méconnaissance

Dimension affective

Accès aux soins

Compétences

Investissement

Quels sont les

bénéfices pour le

résident ?

� Bien-être � Système de visite à

domicile, pas de rupture

� Choix pensés par deux équipes avec des objectifs conjoints

� Prise en charge globale

Bien-être Continuité

Concertation

Dimension holistique

52

Quel est le rôle du

cadre dans le travail

en partenariat ?

� Donner les moyens

de rencontrer les autres acteurs

� Ouverture d’esprit � Conseils � Organisation de

réunions � On essaye de donner

l’orientation � Faciliter le travail sur

le terrain � Faire vivre le

partenariat pour des retombées positives sur le résident

Rencontre

Ouverture d’esprit

Conseils

Organisation

Communication

Concertation

Coordination

Positionnement

53

Entretien n°2 – Cadre supérieur de Santé

Propos recueillis Mots clés

Que représente le

travail en partenariat

pour vous ?

� Il faut que les gens

se connaissent

� Il faut travailler

ensemble

� Instaurer une

communication

� Eviter les isolats, ne

jamais s’auto-

satisfaire

Connaissance

Collaboration

Communication

Décloisonnement

Quels sont les

éléments facilitateurs

de ce partenariat ?

� Deux équipes partie

prenante

� C’est pas possible

tout seul

� Respect de l’individu

� Il faut être capable

d’entendre que

l’autre travaille

différemment � On travaille sur nos

compétences

Implication

Collaboration

Respect

Collaboration

Compétences

Quelles sont les

sources de difficultés

du partenariat ?

� On envoie quelqu’un

travailler ailleurs

avec des règles

hospitalières dans la

tête

� Les personnels du

médico-social, ils ont

pas la même culture

que nous

� Les infirmiers ont

Champs d’intervention

différents

Culture

54

peur de perdre leur

identité

Identité

professionnelle

Quels sont les

bénéfices pour le

résident ?

� Il a immédiatement le

statut de citoyen � Le patient a une

liberté

� La personne reprend

son rôle de sujet de

son projet � Si besoin d’être ré

hospitalisé, ce n’est

pas une rupture de

son parcours

Citoyen

Liberté

Sujet

rupture

Quel est le rôle du

cadre dans le travail en

partenariat ?

� le cadre

coordonateur

� On a à mener des

actions conjointes

� Le cadre doit

analyser

� Il faut interroger les

pratiques

� Le cadre doit être

régulateur

Coordination

Cohérence

Analyse des pratiques

régulation

55

Entretien n°3 – Cadre de Santé

Propos recueillis Mots clés

Que représente le

travail en partenariat

pour vous ?

� travailler en

partenariat représente

une ouverture d’esprit

et des échanges

enrichissants � c’est avoir un autre

regard sur les

pratiques � comment on compose

ensemble pour mener

des projets communs

décloisonnement

analyse des pratiques

Projets coordonnés

Quels sont les

éléments facilitateurs

de ce partenariat ?

� On a la chance de

pouvoir se voir

� Rediscuter des

pratiques

� Les équipes savent

qu’elles peuvent

compter sur lui et

vice-versa

� C’est Mme L. qui

coordonne les deux

structures

Rencontre

Analyse des pratiques

Collaboration

Coordination

Quelles sont les

sources de difficultés

du partenariat ?

� Confrontation des

prises en charge

sanitaires et médico-

sociales � Ce sont deux

domaines qu’on ne

connaissait pas � Les deux secteurs

n’ont pas l’habitude

de travailler ensemble � On se sentait

Champs d’intervention

différents

Méconnaissance

Cloisonnement

56

dépossédés de

certaines choses. On

peut pas avoir la main

prise sur le projet du

patient � L’éducateur se

positionnait comme

chef des infirmiers

Identité

professionnelle

Rôles et missions de

chacun

Quels sont les

bénéfices pour le

résident ?

� C’est de pouvoir lui

proposer une

structure

� Le patient va avoir

une période

d’évaluation

� Sortir de la chronicité

à l’hôpital

Adéquation

Evaluation

Projet de vie

Quel est le rôle du

cadre dans le travail

en partenariat ?

� Ca va être de

coordonner tous les

projets � Le cadre est le pivot

de la coordination et

de la collaboration � Remettre en place les

missions � Nouvelle dynamique

de projets

57

Entretien n°4 – I.D.E.

Propos recueillis Mots clés

Que représente le

travail en partenariat

pour vous ?

� C’est l’ouverture sur

un autre type de

structure

� Cà nous donne un

complément de

compétences

� Cà nous a permis

d’aller visiter leur

structure, de voir ce

qu’ils pouvaient faire

� Envisager justement

un projet de vie

� Cà nous permet de

travailler autrement

avec les patients

� Echanges, chacun

avec sa spécificité

Ouverture

Compétences

Découverte

Projet de vie

Analyse des pratiques

Regards croisés

Quels sont les

éléments facilitateurs

de ce partenariat ?

� Ils voient les patients

d’une autre manière

� Lier connaissance

� On avait des patients

qui relevaient de leur

structure

� Ils ont proposé de

prendre des patients

pour valider

l’orientation

� Il faut beaucoup de

motivation

� Ils ont été invités à

des rencontres

� On leur dit qu’il suffit

d’aborder les

personnes autrement

Regards différents

Connaissance

Constat

d’inadéquations

Evaluation

Motivation

Rencontre

Echanges de

pratiques

58

Quelles sont les

sources de difficultés

du partenariat ?

� Etiquette CPN

� Il y a agressivité

� Difficultés

d’organisation en

terme de disponibilité

du personnel

� Personnel chronicisé

� Convention

Etiquette Comportement

Organisation

Convention

Quels sont les

bénéfices pour le

résident ?

� Cà permet à l’équipe

de voir le patient

différemment

� Projets de sortie

� On leur donne la

possibilité d’évoluer

� Ces patients sont

partis et on les a vus

changer

Regards différents

Projet

Evolution

Quel est le rôle du

cadre dans le travail en

partenariat ?

� Le cadre est la

référence qui établit

le lien

� Il a un rôle de

coordination

� Il est le pivot de

l’organisation

� Il doit être présent,

tenu au courant

Lien

Coordination

Organisation

Proximité -

information

59

Entretien n°5 – Cadre de Santé

Propos recueillis Mots clés

Que représente le

travail en partenariat

pour vous ?

� Complémentarité

� Compétences de

chaque service qu’on

identifie

� Qu’on réponde au

mieux à la prise en

charge du patient

� C’est savoir travailler

avec les autres pour

répondre au projet

Complémentarité

Compétences

Qualité

Travailler ensemble

Quels sont les

éléments facilitateurs

de ce partenariat ?

� Convention

� ARS

� Les agents et

l’encadrement

comprennent qu’on

n’a pas toute la

compétence pour

répondre à toutes les

difficultés des prises

en charge

� Les professionnels

comprennent que les

patients puissent aller

dans les structures les

plus adaptées

� Prendre en compte et

prendre soin des

autres

� Mélanger les

compétences

� Cohérence dans l’offre

de soins

� Les regards croisés

Convention

ARS

Collaboration

Adéquation

Respect

Compétence

60

amènent une

compétence commune

Quelles sont les

sources de difficultés

du partenariat ?

� Priorités différentes

� Cloisonnement des

compétences

� Méconnaissance

� Cultures différentes

� On leur enlève une

partie de leur

spécificité du niveau

de leurs compétences

� Une dimension

affective est souvent

présente

Priorités

Cloisonnement

Méconnaissance

Culture différente

Identité

professionnelle

Dimension affective

Quels sont les

bénéfices pour le

résident ?

� On aura des portes

d’ouverture sur des

structures plus

accueillantes

� Le patient est

considéré comme un

sujet qui le ramène à

une citoyenneté

� C’est de prendre

l’individu dans un

projet

� Continuation de prise

en charge

Adéquation

Sujet-citoyenneté

Projet

Continuité

Quel est le rôle du

cadre dans le travail

en partenariat ?

� Coordination entre les

deux secteurs

� Veille au bon

fonctionnement

� Répondre à nos

missions

� Le trait d’union entre

les deux logiques – le

lien ou le relais peut

être fait par le cadre

de santé

Coordination

Organisation

Mettre du sens

Lien

61

Entretien n°6 – Médecin

Propos recueillis Mots clés

Que représente le

travail en partenariat

pour vous

� Besoin de réinsertion

dans la cité � Cà suppose un

partage de la prise en

charge, des

compétences

complémentaires � Il faut aussi apprendre

à se connaître � Il y a une façon de

considérer la

personne qui est

différente � Il y a un

enrichissement

mutuel � On s’oriente vers de la

collaboration où

chacun amène sa

spécificité

Réinsertion

Décloisonnement Compétences Complémentarité

Faire connaissance

Culture différente

Enrichissement

Collaboration

Quels sont les

éléments facilitateurs

de ce partenariat ?

� On est arrivés à une

collaboration � Ensemble on réussit

à trouver des

solutions � Il y a une vie

commune avec des

complémentarités et

une entraide mutuelle � Il y a eu des

rencontres avec les

cadres � On a une certaine

disponibilité � On a toujours ré

Collaboration

Complémentarité Entraide Echanges

Rencontres

Disponibilité

62

hospitalisé quand il y

a eu des problèmes

� La proximité de

chaque catégorie de

personnel est

facilitante � Il faut une certaine

souplesse pour

passer du travail à

l’hôpital au travail

dans une structure

médico-sociale

Adéquation

Proximité

Souplesse

Quelles sont les

sources de difficultés

du partenariat ?

� Nous on avait une

attitude très

protectrice et leur

équipe sont plus en

mesure d’oser

proposer des choses

� Les infirmiers ont à

travailler au sein

d’une autre équipe et

çà a été difficile

Cultures différentes

Cloisonnement

Quels sont les

bénéfices pour le

résident ?

� C’est de pouvoir

sortir de l’hôpital.

C’est vraiment une

transition

� Le patient retrouve

son statut de sujet,

citoyen � La personne est plus

actrice de projet, de

sa vie

Sortie

Transition

Citoyenneté – sujet

Acteur de son projet

de vie

63

Quel est le rôle du

cadre dans le travail en

partenariat ?

� C’est d’essayer de

coordonner l’équipe

infirmière

� C’est de faire des

rencontres, de

favoriser les liens

� De soutenir aussi les

projets

� Il permet la

collaboration, la

communication

Coordination

Rencontres

Liens

Soutien

Collaboration

communication

64

Récapitulatif des mots communs à chaque entretien et chaque question

Mots clés communs aux 6 entretiens

Définir le partenariat

� collaboration

� formations communes

� décloisonnement

� faire connaissance

Eléments facilitateurs du partenariat

� Richesse des expériences

� Convention

� Collaboration

� Motivation

� Rencontres

� Adéquation

Difficultés du partenariat

� méconnaissance

� perte d’identité

professionnelle

� Cloisonnement

� Méfiance

Bénéfice pour le patient/résident

� Continuité des prise en charge

� Sujet citoyen

� Projet de vie

Rôle du cadre de santé

� Coordination

� Collaboration

� Organisation

� Analyse des pratiques

� Communication

� Lien

65

3 – Analyse commentée des entretiens

Cette étape de mon travail va me permettre de percevoir l’articulation entre

les secteurs sanitaire et médico-social ainsi que le rôle du cadre de santé au

regard du travail de collaboration.

3.1 La représentation du partenariat pour les professionnels

sanitaires et médico-sociaux

Si je me réfère à mon cadre conceptuel, le partenariat peut se définir

comme une interaction durable pour la réalisation d’un projet.

Le partenariat naît de la complexification des trajectoires des usagers et les

pathologies présentées demandent une prise en charge globale.

Cependant, le partenariat est traversé par une prise de conscience

générale : il est difficile d’assurer une prise en charge efficace en se limitant à la

spécificité seule de chaque secteur évoqué. De ce fait, le travail interdisciplinaire,

mais aussi l’échange entre structures est de plus en plus important.

La diversité d’écoute de la demande de l’usager, de regards sur une même

situation représente un avantage indéniable pour la qualité des prises en charge.

La coordination des actions de tous devient une volonté générale. Par conséquent,

l’importance de la connaissance réciproque entre intervenants est soulignée.

Corinne MERINI définit le premier principe de partenariat comme étant

Le principe d’association :

Ce qui fonde un partenariat, c’est l’association autour d’un projet commun, que ce

soit un problème à traiter ou une réalité à partager. Nous ne sommes pas dans un

partenariat décidé par un ministère mais dans un partenariat qui n’a de sens que

par rapport à un objectif commun.

66

L’ensemble des personnels interviewés s’accorde à dire que le partenariat

repose sur le fait de travailler ensemble afin d’optimiser la qualité et la continuité

des prises en charge des patients/résidents. De ce fait, la coordination, la

continuité et l’interdisciplinarité sont autant de notions qui s’inscrivent dans une

logique de décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social.

Entretien n°1 : « Le partenariat, c’est des champs de compétences différents qui

arrivent à travailler ensemble avec des objectifs en commun… »

Entretien n°3 : « Cà représente des regards croisés tout en étant

complémentaires… C’est vraiment comment on compose ensemble pour pouvoir

réussir à mener ensemble des projets coordonnés… »

Entretien n°5 : « Je le définirais comme de la complémentarité, c’est-à-dire qu’on

se base sur les compétences de chaque service et qu’on réponde au mieux à la

prise en charge du patient en lui apportant une qualité… »

Il s’agit ici de favoriser ce qui peut permettre des approches, un langage et

des projets partagés en mobilisant ainsi différentes compétences. D’ailleurs,

l’ensemble des personnes interviewées convient de la nécessité de collaboration,

de communication et de partage afin d’optimiser la qualité des prises en charge.

Dans cette représentation du partenariat, les personnes interrogées

soulignent l’importance des compétences différentes mises au service de l’usager.

De ce fait, le décloisonnement entre secteur sanitaire et médico-social est mis en

valeur comme levier de la collaboration et de la complémentarité. L’ouverture

d’esprit représente également un facteur essentiel du partenariat.

L’action de partenariat représente donc une démarche réunissant des

ressources qui émanent de champs d’activité divers. Les compétences de chacun

sont complémentaires et les fonctionnements sont différents. L’objectif reste la

mise en œuvre d’une action globale afin de résoudre un problème complexe.

67

3.2 Les éléments facilitateurs du partenariat

Pour travailler ensemble, il est nécessaire de connaître les ressources

disponibles. L’ensemble des entretiens réalisés évoque la connaissance des

autres professionnels comme élément facilitateur du partenariat. Cette

connaissance passe par les échanges, les rencontres, termes utilisés très

régulièrement dans les entretiens.

Entretien n°1 : « c’est une question de savoir qu’il y a des structures qui sont

adaptées pour certains cas… »

Entretien n°4 : « Cà nous a permis de lier connaissance… Ils ont été invités à des

rencontres, voir comment on s’y prenait… »

Le principe d’identification, décrit par Corinne MERINI précise que chaque

acteur accepte de se reconnaître dans des références communes, même réduites.

Avec des logiques, des rapports différents, ils se reconnaissent dans une identité

différente car ils ont des choses en commun.

Il est donc important de découvrir qui est qui, quelles sont les missions et

les manières de procéder propres à chacun. Ainsi, une interconnaissance et des

relations de confiance sont mises en avant et représentent la base du travail en

collaboration efficace.

Plusieurs acteurs interviewés font état de l’intérêt d’une meilleure

connaissance des équipes, de la richesse des échanges et du respect de l’autre.

Une des étapes du travail en partenariat est celle de la connaissance de la

logique de fonctionnement des différents services ou institutions. Il s’agit

essentiellement de prendre conscience des places, des rôles et des

responsabilités respectives.

A mon sens, travailler avec d’autres professionnels suppose d’aller à la

rencontre de l’autre et d’entrer dans sa logique. Les professionnels sont alors

68

amenés à développer une culture de la concertation au sens de la capacité à

échanger avec des acteurs d’horizons différents, de confronter les approches et

les opinions dans le respect de l’autre. En même temps, apprendre à se connaître

implique aussi d’élaborer des langages communs, créer des liens et réfléchir aux

complémentarités possibles entre secteurs.

La notion de collaboration est très largement citée pour faciliter le

partenariat.

Entretien n°2 : « On a ré-insisté sur les espaces de collaboration… »

Entretien n°3 : « On a remis les choses à plat sur le travail en collaboration et là

aussi çà tourne très bien … »

Entretien n°5 : « La prise de conscience des professionnels que tout ne peut se

faire ni au niveau du sanitaire, ni au niveau du médico-social… ».

La collaboration prend une signification assez proche pour l’ensemble des

personnes rencontrées et ce travail est reconnu comme une nécessité.

Entretien n°2 : « Il faut beaucoup de souplesse… Etre capable d’entendre que

l’autre travaille différemment mais que amener son histoire, sa compétence, sans

bousculer l’autre… C’est vraiment de la collaboration… »

En somme, la diversité professionnelle face à la demande d’une prise en

charge globale rend nécessaire la collaboration. Chacun doit alors apprendre à

découvrir l’autre et à travailler ensemble.

3.3 Les difficultés liées au travail en partenariat

La collaboration interprofessionnelle ne va pas de soi. Il est intéressant de

relever les freins identifiés par les personnels. Ces freins m’ont été présentés

comme responsables des difficultés à travailler ensemble.

69

Corinne MERINI, lorsqu’elle présente le principe de rupture, précise que

chaque acteur qui fonctionne de façon authentique dans le partenariat, éprouve le

besoin de rompre avec un mode de fonctionnement antérieur.

L’intensification de la collaboration avec des intervenants d’autres secteurs

questionne les rôles, les manières de fonctionner et même les identités

professionnelles de chacun. Le partenariat bouscule le cadre de travail et force à

une remise en question. Ainsi, motivation et investissement sont repérés afin de

favoriser les relations entre les acteurs.

Entretien n°2 : « …On travaille à l’hôpital et on envoie quelqu’un de l’hôpital avec

des règles hospitalières dans la tête travailler ailleurs. Donc çà a été difficile avec

deux champs d’intervention complètement différents… ».

Entretien n°4 : « Ce qui était quand même très difficile, c’est d’avoir cette

confrontation des prises en charge entre d’un côté le soin et de l’autre côté

quelque chose de plus social… »

Entretien n°5 : « On n’a pas forcément les mêmes logiques, les mêmes

contraintes… ».

La collaboration entre les secteurs sanitaire et médico-social expose chacun

des acteurs qui s’y investit au questionnement de son efficacité professionnelle, au

doute, au sentiment d’échec et à la nécessité d’un deuil de sa capacité à guérir ou

à rendre autonome. Cependant, cette collaboration induit des changements dans

les pratiques des professionnels qui voient là une source d’instabilité. La crainte

des professionnels est de voir remis en question des modes de fonctionnement qui

tirent leur légitimité de leur pérennité

Entretien n°1 : « Au départ, les gens vivaient le partenariat comme un échec.

Pour eux, on garde au maximum les résidents, même si la structure n’est pas

adaptée parce qu’on ne fait pas confiance à l’autre… A l’hôpital psychiatrique, on

ne fait rien avec les gens, on ne fait que donner des traitements…»

70

Le cloisonnement est donc une valeur négative. Il produit les effets inverses

de la collaboration sur la qualité des prises en charge. Il me semble donc

nécessaire de sortir de l’isolement de chaque spécificité. En effet, le risque est de

focaliser l’effort de qualité sur le soin ou l’intervention ; chaque intervenant n’est

alors soucieux que de la qualité de son intervention et s’adresse ainsi à une seule

« facette » du patient ou du résident.

Entretien n°4 : « Difficulté de se rencontrer spontanément… Il y a très peu

d’échanges… »

Ainsi, les professionnels, de quelque secteur qu’ils soient, développent

souvent un sentiment d’appartenance à une équipe ou à un groupe professionnel

dont le risque est d’ignorer les besoins de l’usager. On retrouve alors le désir de

vouloir affirmer son identité professionnelle et à la faire reconnaître par les autres

professionnels en construisant « sa conception » de la prise en charge, en

développant « son jargon » et en se donnant de la personne prise en charge « sa

vision », une vision correspondant à son mode d’intervention et en cohérence avec

sa propre identité.

Entretien n°5 : « …On leur enlève une partie de leur spécificité au niveau de leurs

compétences… » .

3.4 Les bénéfices pour l’usager

Le principe de besoin, selon Corinne MERINI, amène les partenaires à faire

l’hypothèse que travailler en collaboration aura un effet positif sur le traitement du

problème visé. En ce qui nous concerne, le problème visé correspond à la qualité

de la prise en charge de la personne en difficulté.

La continuité de la prise en charge est mise en valeur par l’ensemble des

personnels, qu’ils soient du secteur sanitaire ou du secteur médico-social.

L’idée de prendre en considération l’amont et l’aval de la prise en charge est

cité dans l’entretien n°2. En effet, il semble important de créer un lien et favoriser

71

les passages d’une institution à une autre sans que cette situation soit synonyme

de rupture dans le projet de l’usager : «… Le retour à l’hôpital doit être un moment

de crise… Quand çà pêche avec quelqu’un qu’on a inséré dans un autre milieu…

c’est garantir qu’on puisse travailler l’hospitalisation, qu’elle soit un moment dans

son chemin, dans la continuité de son projet et pas un moment de rupture… ».

De ce fait, l’intervention simultanée ou successive de plusieurs acteurs est parfois

nécessaire. L’importance du lien est donc centrale. Il est indispensable, à mon

sens, de construire et consolider les liens entre les structures afin d’éviter une

rupture pour l’usager lors d’un éventuel passage d’une institution à une autre.

Cette continuité implique un changement de culture, d’habitudes de travail.

Il s’agit donc d’accorder une attention particulière aux passages et transitions entre

deux lieux.

Trois entretiens font intervenir la notion de citoyenneté retrouvée lors du

passage du patient du secteur sanitaire au secteur médico-social. Il est alors

nécessaire d’inscrire l’individu dans sa trajectoire de vie en tenant compte de son

environnement familial et social, passé et actuel. La construction, avec lui, d’un

avenir respectueux de son projet de vie s’opère au regard de sa singularité et de

son altérité. L’individu et ses potentiels présents ou en devenir représentent la

priorité de sa prise en charge.

Entretien n°5 : « Pour le patient, l’avantage de ce partenariat, c’est aussi le fait

d’être non plus considéré uniquement comme un patient mais plutôt comme un

sujet qui le ramène à une citoyenneté que jusque-là il n’avait plus. A un moment

donné, c’est de prendre l’individu dans un projet…qui répond à ses besoins… »

Il convient donc de rechercher l’ouverture et de construire sans cesse de

nouveaux partenariats pour conforter la place du sujet dans la cité.

Nous nous trouvons alors dans la vision holistique du sujet. En effet, le soin

passe par une vision élargie des actions à développer afin de saisir la

72

problématique du patient dans son intégralité. Néanmoins, le patient n’a été cité

que deux fois comme acteur de sa prise en charge ; les troubles psychiatriques ne

permettent pas que le patient soit systématiquement consulté par les

professionnels sur son projet de vie. Le risque est de penser que le soignant ou

l’équipe de soins détient « la » solution.

Entretien n°1 : « Le but du jeu, c’est d’arriver à une prise en charge globale… ».

Cependant, l’approche multidimensionnelle de l’individu permet d’envisager

sa problématique de façon globale.

3.5 Le rôle du cadre de santé

D’après l’ensemble des témoignages, nous pouvons constater que le cadre

de santé répond à certaines missions spécifiques pour améliorer le travail en

partenariat entre secteurs sanitaire et médico-social.

Certains termes précis sont utilisés par les personnes interrogées tels que

coordination, collaboration, communication.

J’aborderai très succinctement la notion de collaboration puisqu’elle a été traitée

dans la partie des éléments facilitateurs du partenariat.

� La coordination

Il est difficile d’avoir des situations claires à partir du moment où ce sont des

êtres humains qui travaillent ensemble, qui parlent et qui sont en interaction, dans

toute leur différence et leur singularité. C’est pourquoi, il est nécessaire que cette

hétérogénéité puisse être coordonnée afin de trouver un sens.

Roger MUCCHIELLI disait : « Le chef est moins celui qui commande ou

impose que celui qui, incarnant le groupe et sa communauté d’objectifs, fait

converger et coordonne les « influences » de tous les membres ».

Le cadre de santé se trouve à la jonction de la coordination des actions afin

de préserver la complémentarité, la richesse et l’efficacité des prises en charge

dans l’objectif d’une meilleure qualité des soins.

73

Entretien n°5 : « Le cadre doit toujours être en arrière plan pour conseiller,

orienter, rassurer le personnel. Il assure un rôle de coordination entre les deux

secteurs… »

Ainsi, la sphère dynamique et en mouvement de la coordination permet aux

personnels de fonctionner ensemble, dans l’inter professionnalité, afin que le

patient puisse bénéficier d’un lien continu dans sa prise en charge.

� La communication

Elle est le vecteur essentiel de la cohésion. La communication a pour but

l’échange et le partage, l’articulation du travail des différents acteurs et le maintien

de la motivation en la recentrant sur un objectif commun. Si l’importance de la

communication est mise en avant par quatre personnes, c’est que sans elle, tout

se sclérose, se replie et meurt.

Si je me réfère à mon cadre conceptuel, les acteurs d’une prise en charge

doivent « s’écouter et se comprendre et pour ce faire, chacun doit s’exprimer

librement ».

Entretien n°4 : « A notre niveau, nos échanges entre service d’hospitalisation et

structure médico-sociale ne peuvent avoir lieu si le lien n’est pas établi… »

Entretien n°5 : « Il est très difficile de se rencontrer spontanément car il y a très

peu d’échanges de professionnels et je crois que c’est l’encadrement…qui peut

déjà être la connexion entre les deux mondes… »

� La collaboration

Elle est citée par tous les professionnels interviewés comme levier du travail

en partenariat. La réussite ou l’échec de la collaboration dépend de la capacité du

cadre de santé à créer du lien par les rencontres qui doivent avoir lieu de façon

constante.

« L’ouverture vers l’extérieur » impose au cadre de santé la capacité de

favoriser la rencontre entre deux cultures professionnelles afin de permettre

l’émergence d’une compétence collective. Cependant, ce « travailler ensemble »

n’a rien de spontané. Ainsi, la collaboration peut prêter une certaine confusion sur

74

les missions et les rôles de chacun. Ce flou identitaire peut représenter un frein au

travail de collaboration.

Entretien n°2 : « Depuis qu’on a réinterrogé nos pratiques, qu’on a remis du sens

dans notre collaboration et qu’on a montré une réelle envie de travailler

ensemble… Mais je pense que çà doit partir du cadre… ».

Le cadre conserve une marge d’autonomie qu’il peut mettre au service d’un

effort de rassemblement et de compromis – toujours provisoires – entre intérêts

divergents.

75

RETOUR SUR HYPOTHESES

76

Cette étude, incomplète et perfectible, a confirmé la nécessité du partenariat

entre secteurs sanitaire et médico-social. Elle m’a permis de mettre en évidence

les positionnements des professionnels interrogés pour maintenant les confronter

à mes hypothèses de départ qui étaient :

Le décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social est

nécessaire ; il permet de proposer des réponses croisées aux besoins et

attentes variées des personnes et une complémentarité des interventions.

Il a été mis en valeur que les compétences différentes optimisent le fait de

travailler ensemble et l’usager n’est pas « écartelé » entre les différents

intervenants. L’intérêt de la diversité des points de vue est mis en exergue et

renvoie à des notions d’enrichissement au travers des différences des cultures

professionnelles et des pratiques de chaque acteur. L’articulation des

compétences est indispensable pour accomplir la mission de répondre à des

objectifs communs de prise en charge du patient/résident. La convergence des

efforts favorise la réalisation d’une tâche commune.

Le partenariat correspond au processus de collaboration des deux

secteurs afin d’assurer la prise en charge globale des patients.

Nous entrons dans le registre du sens et dans le processus de

collaboration. Il existe une prise de conscience du rôle de chacun et des objectifs

communs. La continuité et le lien entre les interventions implique un changement

des habitudes de travail. Une relation existe entre la prise en charge holistique et

le travail en collaboration. Il apparaît que l’expertise développée par les différentes

catégories de professionnels permet de cibler les besoins et les ressources des

patients/résidents dans une approche multidimensionnelle.

Cependant, le partenariat n’est pas spontané entre les acteurs des secteurs

sanitaire et médico-social. Se connaître, s’accepter est le premier passage vers la

compréhension d’autrui. Si nous considérons la prise de conscience des

compétences de chacun comme préliminaire de la constitution du partenariat, nous

77

pouvons reconnaître les ressources des autres professionnels et œuvrer ensemble

pour le bénéfice constant du patient/résident.

Il importe que soit pensée la coordination des actions, que les niveaux

de travail en commun soient parlés et sans cesse interrogés et que la

rencontre soit aussi celle de cultures différentes. Le rôle du cadre est

essentiel dans cette perspective.

Le travail du cadre de santé se caractérise par des activités multiples de

mise en cohérence, d’intermédiaire entre les différentes logiques, les personnes et

les groupes. Il s’agit d’un travail d’articulation. Le respect de la communication, de

la parole, de la décision commune mais aussi l’écoute sont des préalables

nécessaire à atteindre au quotidien.

La rencontre entre tous les acteurs des prises en charge représente une

nouvelle forme de relation qui favorise les échanges de points de vue, la

confrontation et l’émergence d’une réflexion commune. Ainsi, les personnels

s’engagent dans une nouvelle forme de travail favorisant la richesse et la créativité

des interventions. Cette attitude nous place dans le concept d’humilité par rapport

à l’action des professionnels et implique le décloisonnement entre les deux

secteurs. Le cadre de santé incite donc à la recherche de complémentarité et de

rapprochement de cultures professionnelles en contribuant à l’enrichissement

réciproque et à une plus grande efficacité.

Nous venons de voir que les hypothèses proposées au début de ce travail

de recherche se vérifient en regard des différentes analyses. L’objectif est donc de

répondre au mieux aux besoins de la personne prise en charge en organisant

l’articulation des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social.

78

PISTES D’ACTIONS

79

Cette dernière partie de mon travail correspond à situer le rôle du cadre de

santé à partir de préconisation d’actions concrètes en lien avec l’analyse des

entretiens réalisés.

Ainsi, partant d’une approche de management, je propose plusieurs niveaux

de réponses :

1 - Permettre à chaque acteur de prendre sa place

Dans un fonctionnement en partenariat, la question du « qui fait quoi et

comment » est primordiale pour optimiser les compétences propres à chaque

catégorie professionnelle. Les compétences spécifiques ne doivent pas être un

frein mais une richesse. Il s’agit de permettre à chaque équipe d’avoir une vision

claire de son utilité pour d’autres professionnels.

Cela implique de préciser le travail de chacun, son champ d’action et ses

particularités, partant du principe que l’on doit se connaître soi-même avant

d’entrer en collaboration.

� L’utilisation des profils de postes facilitera l’émergence de la

reconnaissance mutuelle des compétences. La pertinence de cet

outil repose sur sa clarté et sa précision. Sa déclinaison doit s’inscrire

au plus près de la réalité du travail attendu. Le cadre de santé aura à

consulter les différents personnels afin qu’ils recensent leurs activités

au quotidien. De ce fait, il s’efforce de mobiliser et impliquer les

personnels.

� La confrontation des différentes attentes et représentations des

pratiques est essentielle. Elle permet d’affiner les zones

professionnelles partagées et de mettre à plat les éventuelles

dissensions. Cet échange favorise l’analyse des pratiques, démarche

d’amélioration, qui consiste à comparer les pratiques effectuées et

les résultats obtenus. Cette réflexion sur les points forts et les limites

80

nécessite l’accompagnement du cadre de santé. Il incite à la

recherche de complémentarité et de rapprochement de cultures

professionnelles en contribuant à l’enrichissement réciproque et à

une plus grande efficacité.

2 - Mise en place d’outils de communication entre les

différents professionnels

Pour collaborer, il faut pouvoir dialoguer, échanger et s’écouter. Une

communication efficace doit aboutir à un échange d’informations pertinent,

essentiel à tous et déboucher sur l’élaboration d’un langage commun. Elle permet

de favoriser un partage transversal des informations.

L’exercice de la communication demande à chaque professionnel un esprit

d’ouverture à l’autre, du respect, un intérêt et une certaine disponibilité. De ce fait,

le cadre de santé devra favoriser les échanges entre les différents acteurs d’une

même prise en charge. Il doit faciliter la circulation des informations et envisager

des supports à la communication qui permettront de créer du lien entre les

professionnels.

Les actions de communication assurent la continuité et la qualité des prises

en charge du patient/résident. Elles doivent avoir lieu au sein de l’équipe soignante

mais également être dirigée vers les partenaires extérieurs.

� La communication au sein de l’équipe

Les personnels éprouvent des difficultés à évoquer leurs points forts, leur

spécificité et donc à les véhiculer. Pour faciliter ce processus, il est

important, en premier lieu, de valoriser les actions entreprises. Reconnaître

le potentiel des membres de l’équipe, c’est aussi renforcer et valoriser les

acquis avant de se focaliser sur ce qui ne se fait pas. La reconnaissance est

un moteur pour aller de l’avant ; plus les personnes sont valorisées et

reconnues dans leur travail, plus elles seront prêtes à s’engager avec des

partenaires et à transmettre leur savoir clinique.

81

Les réunions cliniques et les transmissions inter-équipes sont des moments

privilégiés afin de souligner les réussites des actions entreprises ou aborder

les difficultés rencontrées.

La mise en place de réunions régulières favorise la coopération, encourage

l’équipe à progresser dans la qualité des interactions entre ses membres et

valorise la mise en commun des compétences.

Ainsi, le cadre de santé mène, guide et développe au mieux la qualité de

chacun pour aboutir à l’objectif collectif fixé.

� La communication vers les partenaires

Les regards croisés des professionnels des secteurs sanitaire et médico-

social sur les êtres humains est une notion intéressante dans ce qu’elle

vient enrichir le lien entre chaque profession, les unissant dans un objectif

commun à atteindre ensemble. Elle permet de ne pas réduire le

patient/résident à des prises en charge successives.

Il est donc souhaitable que l’encadrement organise des possibilités de

rencontres mais qu’il laisse le libre choix aux acteurs de se porter

volontaires pour les constituer. En effet, la libre participation à la discussion

entraîne une plus grande implication et diminue les résistances.

Cependant, pour travailler ensemble, il faut que chacun dispose de lieux et

de temps pour rencontrer les autres. Le cadre de santé doit développer une

organisation de travail qui le positionnera en auteur actif d’une construction

qui n’est pas écrite d’avance. Cette organisation deviendra le liant entre le

projet institutionnel, le projet de soin individualisé et le projet de vie de

l’individu pris en charge.

Dans un souci de cohérence institutionnelle, il est essentiel que la mise en

place de cette démarche de liaison se fasse en accord et avec le soutien de

la hiérarchie.

Des réunions inter-cadres des secteurs sanitaire et médico-social me

semblent nécessaires. Elles seraient l’occasion de déterminer les modalités

d’interventions en complémentarité des personnels. Les

82

dysfonctionnements éventuels pourraient être explorés et exploités

ensemble de sorte à amorcer une réflexion sur les pistes d’amélioration

possibles avec l’ensemble des interlocuteurs des patients/résidents.

3 - Proposition de permutations des personnels entre

secteurs sanitaire et médico-social

Cette proposition d’action ne peut se réaliser qu’après présentation et

validation du projet par les instances hiérarchiques.

Les personnels pourraient ainsi apprendre à se connaître et découvrir les

pratiques appliquées suivant les différents champs d’intervention de chaque

secteur. L’immersion dans le milieu professionnel de l’autre permettrait de

dépasser sa profession pour entrer dans le domaine plus large d’une compétence

partagée. En effet, cette organisation permettrait d’instituer des articulations

étroites entre les personnes tout en assumant, pour chaque professionnel, ses

fonctions spécifiques. Ainsi, lorsque les personnels s’ouvrent à ces échanges, les

compétences de chacun pourraient être mises en lumière par leur

complémentarité.

Cette piste d’action suppose « l’ouverture des portes » des structures

susceptibles de placer les professionnels dans une perspective de découverte et

de compréhension du travail de l’autre. Elle permettrait l’amélioration et la

continuité des prises en charge.

4 - La formation des professionnels

La formation des professionnels contribue à l’amélioration de la qualité des

prestations. Le plan de formation continue des professionnels doit être élaboré en

tenant compte des profils et des besoins de la population accueillie dans le

service. Il me semble nécessaire d’envisager un axe de formation concernant la

problématique de la prise en charge multidimensionnelle des personnes

83

présentant un handicap psychique. Cette formation pourrait s’ouvrir aux

personnels hospitaliers et aux personnels médico-sociaux.

Le rôle du cadre de santé peut alors se décliner en trois verbes : organiser,

piloter, adapter. Il devient alors un « facilitateur » qui coordonne, coopère et

collabore. Cette approche managériale fait appel à la formation et à l’expérience

afin d’appréhender la situation particulière du partenariat entre acteurs du secteur

sanitaire et du secteur médico-social.

84

CONCLUSION

85

Le clivage existant entre les secteurs sanitaire et médico-social dans la

prise en charge des personnes dont le handicap résulte d’une affection psychique

invalidante ne peut perdurer. Une démarche globale doit faire appel à une palette

d’approches diversifiées et complémentaires.

Le partenariat peut permettre l’amélioration des prises en charge

multidimensionnelles en favorisant les relations de coopération entre les différents

professionnels. Ainsi, les concepts de coordination, de continuité, de collaboration

et de globalité des prises en charge devraient permettre l’optimisation de la

communication entre tous les intervenants.

Le décloisonnement rassemble les acteurs des secteurs sanitaire et

médico-social autour de la personne plutôt que de la pathologie. Ainsi, ils pourront

œuvrer à l’amélioration de la qualité des prises en charge et rendre l’usager

citoyen.

Les attentes des patients/résidents, les aspirations des professionnels, les

contraintes institutionnelles sont des éléments dont doit tenir compte le cadre de

santé dans son management. Ainsi, son positionnement entre différentes logiques

telles que soignantes, éducatives, administratives lui permet de faire des liens en

réalisant un travail de coordination. De cette place particulière, le cadre de santé

peut insuffler une dynamique d’équipe et le travail de collaboration lui permettra

une meilleure prise en compte tant des patients que des professionnels.

86

BIBLIOGRAPHIE

87

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sociologiques des organisations. 3ème éd. Paris. Seuil, 2005. 291 p.

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Articles

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Pratiques en santé mentale, février 2007, n°1, pp 66-71

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permanente, 1994, n°118, pp 87-98

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VOISIN A. A l’articulation du sanitaire et du social. S’engager dans une logique de

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ZARIFIAN P. KADDOURI M, ZAY D. Le partenariat – définitions, enjeux,

pratiques. Education permanente, 1997, n°131, p 86

Textes législatifs

Code de la Santé Publique – Chap. V « réseaux », article 84 devenu l’article

L6321-1 du CSP

Loi n°75-534 du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées

Circulaire n°00030 du 20 février 1990 portant mission et rôle des surveillant(e)s et

surveillant(e)s

Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale

Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

système de santé

Rapport Ministère du travail, des relations sociales et de la solidarité. Conseil

Supérieur du Travail Social. Décloisonnement et articulation du sanitaire et du

social. Editions ENSP, 2007, 116 p

89

ANNEXES

90

TRAME DES ENTRETIENS

Que représente pour vous la notion de partenariat ? Quels sont les éléments facilitateurs du partenariat ? Quels sont les difficultés liées au partenariat ? Quels en sont les bénéfices pour le patient/résident ? Comment envisagez-vous le rôle du cadre dans le partenariat entre secteurs sanitaire et médico-social ?

91

Entretien n°1 – Chef de Service en secteur médico-

social

Qu’est-ce qu’un partenariat pour toi ?

C’est des champs de compétences différents, pour moi, le partenariat, qui arrivent

à travailler ensemble avec des objectifs en commun … de façon à permettre ben

voilà… des prises en charge conjointes mais également on a des prises en charge

médicales ou socio-médicales, enfin je sais pas comment on pourrait les

déterminer. C’est réussir à avoir… enfin à travailler en bonne intelligence avec le

patient au centre du projet commun. Cà c’est un partenariat, premier type de

partenariat avec le patient après il y a des partenariats entre professionnels où çà

peut être des échanges de compétences parce que là où certains ne savent pas

faire d’autres savent faire et inversement. Le partenariat, çà peut être aussi un

partage de moyens matériels, on peut, nous, vous prêter la balnéo… Vous pouvez,

vous, nous prêter votre espace multi-sensoriel… On peut y intégrer cette dernière

dimension pour le bénéfice du patient/résident.

Donc finalement çà correspond à des compétences différentes mais qui se retrouvent à un moment pour la prise en charge d’un patient

Oui, d’un patient déterminé ou en vue d’un futur patient qui n’est peut-être pas

encore défini mais avec…et ben pourquoi pas… alors moi je le verrais peut-être

encore plus idéalisé… avec, avec… des…des… formations continues ensemble,

sur des thèmes bien précis… Je pense notamment on a mis en place une

formation sur l’accompagnement de fin de vie de la personne polyhandicapée,

déficiente mentale et c’est vrai que si on avait pu proposer à des gens d’autres

structures de se joindre à nous euh… c’aurait été bien. Des formations en interne

mais ouvertes également à l’extérieur pour les professionnels, qu’il y ait

véritablement un échange parce qu’au sein même de la formation, quand les gens

viennent d’un même établissement, çà peut s’enrichir de la présence d’autres avec

92

euh…des publics différents, des histoires différentes et de sortir de cet espèce de

euh… magma institutionnel qui parfois est lourd… on est dans une dimension

vraiment au niveau du professionnel

Est-ce que c’est facile d’engager un partenariat entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social ? Alors… dans la pratique, çà pourrait être très très simple mais après il y a toute la

lourdeur administrative des structures qui fait, ben que çà patine et que il faut

énormément de temps entre les signatures des conventions, entre euh… les

rencontres entre euh… les différents corps professionnels, qui doit rencontrer qui,

comment, selon quelles modalités euh… techniquement çà devrait être très

simple. C’est très simple pour les gens qui sont sur le terrain parce qu’on voit vite

l’avantage pour le résident ou le patient chez vous, de savoir qu’on recentre plus

notre prise en charge sur l’intérêt du patient. Vous avez des patients qui n’avaient

rien à faire à l’hôpital et qui sont venus chez nous… Nous on a des résidents qui

sont difficiles à prendre en charge ici et qu’on pouvait pas mettre chez vous parce

que chacun restait sur ses positions : mais euh… si on en accepte un ils vont nous

euh… y a quand même toujours ce truc là qui était dangereux euh… de savoir si

on va pas vider les hôpitaux psychiatriques en les mettant dans le médico-social

parce que les prix de journées sont quand même moins élevés. Donc il y a toute

cette notion là qui nous échappe quand on est près du… ben…quand on est sur le

terrain… aussi des évidences style ben… regarde le cas où on s’est rapprochés à

la convention… on s’est mis en contact par rapport à Manu (ancien résident) et par

rapport à Chantal (ancienne patiente) quoi… Et où euh… en une réunion çà nous

paraissait complètement évident euh… ben voilà quoi… Après c’est vrai que toute

la lourdeur euh… administrative… il faut que le médecin… que ce soit validé par

tout le monde alors que si on laissait un peu plus de liberté aux gens, je crois que

le partenariat, y en aurait plus…Je pense que le partenariat a été long parce que

euh… les gens avaient euh… peut-être peur de perdre quelque chose euh…

quelque chose qu’on a mis en avant justement par rapport au partenariat où il y a

une euh… une crainte d’être remis en cause dans sa pratique professionnelle en

93

admettant que les autres sachent faire çà…faire mieux, ne serait-ce que cette

dimension là où euh…où c’est pas acceptable qu’un patient ou un résident soit

mieux ailleurs. Alors peut-être que çà euh… çà a freiné euh… parce que les gens

étaient peut-être pas prêts à ce moment-là à faire ce type de réflexion et

d’admettre que c’est pas qu’ils sont moins bons ou qu’ils sont meilleurs mais que le

résident ou que le patient a peut-être plus sa place ailleurs. Et puis voilà, c’est une

question de savoir qu’il y a des structures qui sont adaptées pour certains cas et

pas pour d’autres ; quand on va à hôpital général, si on a mal aux yeux, on va pas

en gynéco et pareil pour les polyhandicapés, quand il y a des problèmes qui liés

après plus euh… type psychiatrique avec agitation, agression, des choses comme

çà, dans nos structures on ne peut pas le gérer quelle que soit l’énergie qu’on y

mette, la structure n’est pas adaptée pour ce type de patients… Donc je pense

que là-dessus les gens ont vraiment fait un bon bout de chemin.

Quelles sont les sources de difficultés liées au partenariat ?

Au départ, les personnels vivaient le partenariat comme un échec. Pour eux,

on garde au maximum les résidents, même si la structure n’est pas adaptée parce

que déjà on ne fait pas confiance à l’autre alors l’image de l’HP (hôpital

psychiatrique) que moi j’ai retrouvé ici en ayant bossé 16 ans en HP euh…peut

amener quelques petits trucs quoi… Mais c’est vrai que çà reste euh… de la part

du personnel et de la part des familles. C’est… des familles qui ont un enfant

polyhandicapé, à l’HP on fait rien avec les gens, on ne fait que donner des

traitements… Dans la tête des gens c’est çà alors qu’ici on met en place avec des

éducateurs, des ergo… on essaye d’avancer, on a des moyens

supplémentaires…Alors c’est vrai çà pour les enfants alors que dans le monde

adulte dans le médico-social, les budgets se réduisent et on reste quand même à

deux aides soignants pour 10 résidents, ce qui est quand même une prise en

charge qui est pas mal. Tout en sachant qu’ici il y a une histoire, je crois, assez

particulière à savoir que les résidents sont connus d’un bon tiers maintenant par

les professionnels, qu’ils ont grandi avec et que de les laisser partir soit vers la

94

psychiatrie ou une autre structure, c’est très très douloureux. On a ouvert… J-B.

Thiery a ouvert une 2ème MAS (Maison d’Accueil Spécialisée) sur COMMERCY ;

une dizaine de résidents qu’on avait ici sont partis, çà ne s’est pas fait sans

douleur et sans… sans angoisse sur les compétences mêmes des gens qu’elles

avaient formé en interne, qui partaient là-bas… en disant elles ne sauront pas faire

aussi bien que nous. Même sur une structure identique, laisser partir euh. Voilà…

je crois que c’est peut-être assez spécifique à cette structure là où il y a vraiment

un attachement affectif aux résidents euh…au regard de l’histoire…

Le frein au partenariat est lié à une méconnaissance de l’autre structure. Mais il

faut que les personnels arrivent à accepté que le résident s’est peut-être dégradé

et arrive à un stade où quelle que soit l’énergie qu’on va déployer, et même la

spécificité et ben… ces troubles qui se sont accentués et qu’on y peut rien quoi…

Tu vois, c’est l’acceptation des choses comme elles sont quoi… Je pense pas

qu’on soit dans un manque de confiance de l’autre structure mais d’avantage dans

quelque chose de l’ordre de la culpabilité : le résident ne va pas bien, c’est de leur

faute, c’est parce qu’elles n’ont pas su faire…Et donc elles vont essayer de faire,

de faire, de faire, essayer de pallier une évolution inéluctable de la dégradation du

résident. Mais je pense que le fait d’avoir des résultats positifs du partenariat pour

certains résidents qu’elles ont vu partir à contre cœur et maintenant de les voir

mieux vivre à l’hôpital que chez nous… parce que comme notre structure n’était

plus adaptée et qu’ils finissaient par vivre enfermés dans leur chambre et à ne plus

participer à la vie de la collectivité alors que là-bas, c’est … Ils ont retrouvé une

certaine liberté… çà fait avancer les choses parce que c’est là l’intérêt qu’elles

puissent retourner voir que ben voilà… même à l’hôpital psychiatrique on peut

mieux vivre que chez nous quand on a certains troubles. Donc c’est sur ces

réussites là que se base maintenant davantage l’instauration d’un nouveau type de

partenariat. C’est parce que çà a marché une fois au moins… Au même titre que

quand les personnels de chez vous sont venus et on vu la résidente qui vit

maintenant chez nous, ils étaient contents pour elle de la voir sereine euh…

détendue euh… par rapport à ce qu’elle pouvait vivre dans sa journée chez vous.

Donc je pense qu’à partir du moment où les gens réalisent çà, ils seront moins,

95

après, réticents à aider ou à dire là vraiment on n’en peut plus et à se rendre

compte d’eux-mêmes qu’il faut ben… changer de structure. Après, ce qui serait

bien d’envisager pour des structures comme nous ben, c’est un système de VAD

(visites à domicile), d’accompagnement d’un personnel euh… psychiatrique…

ben… qui viendrait de l’hôpital prendre le relais et apprendre peut-être des

techniques de prise en charge ou tout simplement être là pour entendre…

Quels sont les bénéfices de ce partenariat pour les résidents ?

A partir du moment où les choix ont été pensés par deux équipes avec des

objectifs différents mais qui se retrouvent à un moment donné conjoints parce que

c’est pour le bien-être du patient/résident. Et après, au niveau des professionnels,

je crois qu’ouvrir la connaissance d’autres corps de métiers, d’un autre type de

pratiques ouvrent aussi à la confiance et à l’amélioration de la qualité des prises en

charge. On sait qu’on peut continuer à interpeler ou à suivre un résident pour

lequel on avait de l’affection… Il n’y a pas de rupture… Les professionnels de chez

nous sont ravis d’avoir des nouvelles ; ils étaient tellement avec une mauvaise

image de l’hôpital qu’ils avaient envie d’y aller, de se rendre compte par eux-

mêmes et en même temps, ils rentraient dans un milieu qu’ils ne connaissaient pas

et c’est choquant de rentrer dans un « pavillon » pour la première fois et d’être en

observation comme çà. Moi je trouve que çà a vraiment fait son chemin parce que

on est venus 2 ou 3 fois, on a eu des réunions, ils ont vu l’évolution du résident

qu’ils connaissaient bien, maintenant ils ont des nouvelles donc ils nous

demandent plus trop à aller voir comment çà se passe… Y a une espèce de

confiance qui s’est un peu établie. Et en cas d’urgence psy, c’est vrai que

euh…avec un partenariat idéal, je pense qu’on éviterait les urgences psy où on

nous les renvoie au bout de 2 heures alors qu’on y a rien fait quoi… Quand on est

dans une grande difficulté et qu’on a besoin d’une hospitalisation comme toute

personne résidente du secteur, quand on vient d’une maison d’accueil spécialisée

on n’a pas droit à cette prestation…Et çà c’est inadmissible. Parce qu’ils vivent ici

mais si ils ont un trouble qui survient à un moment donné et qu’ils doivent avoir un

96

suivi psy, pourquoi est-ce qu’ils ne peuvent pas, comme toutes les personnes qui

vivent dans le bloc en face être reçus à l’urgence et orientés ? Non ! À partir du

moment où ils viennent d’une MAS, ils sont réexpédiés en MAS, point ! C’était un

peu le problème qu’on rencontrait avec d’autres résidents qu’on avait, nous en

accueil temporaire, qu’on ne connaissait pas plus que çà et qu’on n’avait pas la

possibilité de prendre en charge ; on l’a emmené aux urgences et qu’on a ramené

sans avoir rien fait parce qu’ils ont peur aussi de se retrouver avec cette résidente

et un lit occupé…Voilà quoi…

Moi j’ai été surprise de euh… découvrir aussi inversement le monde du

polyhandicapé en venant de psychiatrie où euh…au départ, j’avais franchement…

je voyais pas trop la différence et où finalement c’est en rencontrant des difficultés

ici que je me rends compte que le personnel est formé dans les soins de nursing,

dans euh… l’acquisition de certaines choses et tout mais pas du tout formé pour

une crise euh…dès que le résident émet une quelconque volonté, çà les

déstabilise alors que leur métier premier c’est de les rendre autonomes mais ils

sont désemparés dès qu’ils sont un peu trop autonomes, dès qu’ils ont des

revendications personnelles, dès qu’ils veulent pas venir à table à telle heure, c’est

tout de suite étiqueté troubles du comportement, elle va pas bien, il faut en parler

au psychiatre euh… c’est pas normal de dire non d’un coup euh… c’est pas

normal qu’elle se fâche et qu’elle se fasse pipi dessus parce que nous on lui a pas

donné son fauteuil roulant électrique suffisamment rapidement…Les personnels

sont très axés sur le bien-être physique : qu’elles soient bien installées, qu’elles

soient belles, parfumées… euh… l’apparence mais tout ce qui est du domaine

psychologique, c’est laissé de côté… C’est terrible, elles sont pas du tout sensibles

à çà… C’est le point de rencontre qu’on cherche avec le personnel soignant et

montrer au personnel du secteur médico-social que le résident n’est pas qu’un

corps. Au-delà du corps, il y a un esprit, il y a une personne désirante euh… et en

même temps, comme elles connaissent pas et comme toute personne, l’inconnu

fait peur et comme elles ne connaissent pas et qu’elles se sentent désemparées,

elles n’osent pas.

97

Le but du jeu c’est d’arriver à une prise en charge globale avec de bons soins de

nursing mais avec quand même un aspect psychologique qui les déstabilise moins

quand il y a des petits problèmes, des gens qui sont un peu plus évolués et qui ont

besoin de quelque chose. On a une résidente qui crie mais parce qu’elle

s’ennuie…tout simplement… comme elle est pas dans un état aussi végétatif que

certains, et ben, elle va pas rester 2 heures à regarder le plafond quoi…donc il faut

l’occuper… il faut euh…et eux euh… ils ont du mal à comprendre çà…

L’infirmier est trop…enfin à mon sens… trop euh… dans le rôle médical et il a du

mal à donner des conseils dans le quotidien du résident. Il est appelé parce que la

résidente pleure, elle doit avoir mal au ventre donc donne lui euh… son cachet

euh…

Il est limité dans son rôle d’avoir le pouvoir euh… de donner euh… un médicament

du protocole du médecin quoi… Prendre des rendez-vous chez le dentiste… Pour

moi qui vient d’un milieu psy je trouve qu’il s’investit pas assez dans la prise en

charge, dans les objectifs, dans les synthèses qu’on fait, euh… là où on veut aller

avec les résidents et pourquoi on le fait quoi… On reste à nouveau basé sur le

corporel, on reste sur l’infirmier euh… l’I.D.E. quoi… dans toute sa splendeur… Le

partenariat pourrait s’inscrire aussi dans la collaboration des personnels : un

infirmier du CPN qui viendrait en VAD sera entendu et ouvrira sur un nouveau

champ de réflexion parce que on saura ses compétences différentes… parce

qu’on saura qu’il ne s’occupe pas que du corps… Mais cependant, je comprends la

difficulté de l’infirmier en MAS qui se retrouve seul face à 8 aides-soignants ou

AMP qui n’ont pas non plus envie, quand on fait des réunions, ils peuvent pas se

mettre 8 personnes à dos, il faut que çà se passe euh… doucement… et par

l’intermédiaire de petits trucs quoi… petit à petit on avance un peu mais c’est vrai

qu’on peut pas changer du jour au lendemain ce qui est ancré dans la tête des

gens depuis 25 ans : l’infirmier il est là pour donner des médicaments, faire les

injections et prendre les rendez-vous en consult… Après l’infirmier ne connaît pas

du tout la prise en charge des polyhandicapés parce que eux ils sont pas avec les

résidents depuis 25 ans….

98

Les familles aussi pensent que le bien-être de leur enfant est lié à l’équipe. C’est

sûr qu’y a une relation de confiance qui s’établit, en même temps, moi je trouve çà

très pénible pour nos résidents d’être depuis 35 ans avec les mêmes « tronches »

en face, je veux dire… tu vois… la diversité des rencontres que tu peux faire dans

une vie ils y ont droit aussi quoi… Alors moi je les ai pas connus enfants, j’ai pas le

même lien affectif et des fois je dis mais… écoutez… il en a peut-être marre… de

voir les mêmes têtes… Tu vois, çà peut apporter un plus et puis un regard différent

peut aussi faire évoluer différemment… sans dire qu’il y a un mauvais et un bon…

mais vivre autre chose quoi… Une fois que tout le monde a trouvé son petit

équilibre… tu vois… sa petite routine au niveau du personnel parce qu’on connaît

le résident, on sait comment le prendre, on sait ce qu’il faut… on connaît l’aide-

soignante, on a une bonne relation, tout va bien… au milieu y a le résident qui est

un peu comme un pot de fleur quoi… Même si on peut bien comprendre la raison

de la famille, la raison de l’aide soignante, moi j’ai l’impression qu’on est un peu là

pour bousculer çà et puis euh… parce que c’est comme çà qu’on évolue quoi…

Quel est le rôle du cadre/chef de service dans cette organisation ?

Ben. Donner les moyens aux gens euh… de pouvoir rencontrer d’autres

professionnels et puis d’avoir l’ouverture d’esprit. Leur donner le moyen de le faire,

sortir un peu de leur rôle de soins de nursing et découvrir d’autres champs

d’action… De monter de temps en temps quand il y a une crise et de leur montrer

que… quand même, certaines fois où ils avaient peur d’un résident et où il y avait

pas à avoir peur quoi… Simplement de faire attention de ne pas se trouver sur la

trajectoire enfin pas… y a des attitudes à avoir… c’est sûr que si un résident est

très énervé, on se met pas à 30 centimètres devant lui euh… tu vois des… des

attitudes qui sont innées quand on travaille dans ce milieu-là depuis longtemps, on

le fait sans faire attention… On ne tourne pas le dos à quelqu’un qui est

complètement agité dans tous les sens parce que oui, on risque de se prendre un

coup de savate… Je pense que j’ai essayé de leur apporter un petit peu çà. En

même temps, je suis bien cantonnée à mes plannings, à mes problèmes

99

administratifs et j’ai pas assez le temps d’être dans les étages… A mon grand

désespoir… j’aimerais bien…

Mais en même temps, quand tu parles des problèmes

administratifs, j’imagine que tout ce qui est de lien à créer avec le

secteur sanitaire, çà occasionne du travail administratif, alors

qu’est-ce que tu peux m’en dire ? Qu’est-ce que tu peux me dire

de ton rôle ?

Cà c’est pas administratif parce que jusqu’à maintenant, tout le partenariat

çà a été des réunions avec des gens d’ici, des gens de là-bas. Cà a été que des

échanges et des rencontres. Après, la rédaction de la convention qui doit être faite,

nous on a donné un petit peu sur le terrain ce qu’on en attend, les échanges du

personnel une meilleure euh…ne serait-ce que le résident qui vit la nuit chez nous

et le jour chez vous, que les infirmiers prennent l’habitude de se téléphoner plutôt

que de s’écrire des mots parce que tu vois bien les problèmes de communication

ce que çà peut être… A partir du moment où on se connaît déjà parce que l’on

s’est vus en réunion… le coup de téléphone c’est déjà mieux… C’est pas une

rivalité entre personnes, c’est voilà… des difficultés, on a les mêmes à droite et à

gauche, sans jugement, sans… en reconnaissant les difficultés de chacun

quoi…Après les trucs administratifs, j’te dis au niveau de la rédaction, les

paperasses et tout çà, moi je n’ai rien fait…Euh… à mon sens c’est pas mon rôle

et de toute façon çà va être au niveau du siège de J-B. Thiery et de la direction de

l’hôpital. Nous on essaye de donner euh…l’orientation… ce qu’on a déjà mis en

place et ce qu’on aimerait… après c’est à eux de trouver les textes, les choses

pour qu’on puisse le faire… Mais l’organisation des rencontres, le début du

partenariat n’est parti que de nous, cadre à l’hôpital et chef de service à la MAS.

Mais c’est çà quand je disais de donner les moyens, donc moi j’ai essayé de gérer

une situation sur le terrain et qui paraissait évidente qu’on devait se rapprocher,

essayer de se connaître et essayer de bosser ensemble… après

malheureusement y a toute la lourdeur administrative qui est là au-dessus et qui

100

nous freine un peu mais si çà nous empêche pas de travailler sur le terrain…

l’objectif c’est celui-là mais c’est vrai que pour avoir de réels moyens, ce qu’on

voulait faire d’échanges de personnels, là il faut des textes, il faut qu’il y ait des

conventions de signées mais, en attendant, on est quand même arrivés à travailler

et à faire évoluer les choses pour un certain nombre de patients et de résidents.

Le cadre/chef de service est coordinateur sur le terrain parce que finalement on n’a

besoin de personne pour travailler ensemble. Simplement, il nous faut un cadre

administratif, législatif pour qu’on soit euh… dans les clous des deux côtés. Il faut

de l’oral mais il faut de l’écrit aussi…parce que je pense que quand on écrit, on

s’astreint quand même à préciser les choses. Notre rôle c’est de faciliter le travail

sur le terrain de faire vivre le partenariat et que çà ait des retombées positives sur

le résident, le patient et que le personnel se sente moins désemparés en situation

difficile.

101

Entretien n°2 – Cadre supérieur de santé

Qu’est-ce qu’un partenariat pour toi ?

Il faut que les gens se connaissent. Il faut travailler ensemble. Eviter les

cloisonnements, les isolats… Si il n’y a pas d’ouverture, rien n’est possible. Il est

nécessaire d’instaurer une communication très importante, ne jamais s’auto-

satisfaire.

Donc Le travail en partenariat avec le foyer intermédiaire a commencé il y a à peu

près 3 ans je dirais maintenant euh… avec au départ une équipe infirmière qui

était censée, à raison d’un poste par jour 365 jours par an de se rendre sur le foyer

intermédiaire et de travailler en collaboration avec des AMP et des éducateurs.

Premièrement y a une équipe de volontaires qui y sont allés, c’étaient des jeunes

diplômés et euh… qui sont arrivés là-bas avec un peu la maison hôpital sur le dos

alors qu’ils étaient dans un contexte complètement différent où euh… on n’était

plus dans le protectionnisme hospitalier d’une part cette notion là et parce qu’on

était tout simplement dans une application de loi citoyenne c'est-à-dire l’accès à la

liberté de chacun etc.… et qu’on pouvait peut être conseiller mais qu’il y a des

choses qu’on pouvait pas imposer, c’est-à-dire qu’on était dans un espace plus lié.

Est-ce que c’est facile d’engager un partenariat entre le secteur

sanitaire et le secteur médico-social ?

Le partenariat que nous avons établi est un enjeu institutionnel donc c’est le CAPS

de Rosières en lien avec le CPN. Donc y a une convention… voilà… qui dit que le

CPN donne. Dans tous les cas, le travail partenarial avec un montage de ce type

là, où il y a vraiment deux équipes partie prenante, çà fonctionne. Le travail

partenarial chacun chez soi, on se parle, on se rencontre et y a pas d’acte comme

çà transverse, çà marche pas. Il faut vraiment être au cœur du problème et du

quotidien ensemble. Les soins basiques, techniques et de psychiatrie sont

prodigués par les infirmiers et puis, euh…c’est pareil, on a mis en place par

exemple un groupe de parole où c’est la psychologue de chez eux qui bosse avec

102

l’infirmier de chez nous. On a vraiment essayé de mixer euh. les professionnels en

fait. On a ré insisté sur les missions, on les a redéfinies sur le travail qui se faisait

en lien, les horaires, les espaces de collaboration. On a tout revu. Donc au niveau

de l’organisation, c’est nickel, çà marche, on n’a plus de problèmes et on est

vraiment à un stade où on travaille maintenant de manière… on va dire…

naturelle. On dit pas qu’on travaille en partenariat, on dit qu’on travaille

naturellement. On n’a plus à réfléchir sur le fond.

Ce qui a été facilitateur, je sais pas comment le dire… Y a pas grand-chose de

facilitateur puisque en général c’est politiquement que les choses se décrètent et

ensuite c’est la base qui se débrouille avec çà. C’est après, comment la base

s’approprie ce projet là et qui devient le sien, hein ... Alors, ce qui est facilitateur,

ce qui a été facilitateur pour moi et ce qui m‘a permis d’amener quand même un

discours différent, c’est que moi je viens de pédo-psy et qu’on travaille qu’en

partenariat ; c’est pas possible tout seul… soit avec le juge, soit avec l’ASE et du

coup, moi j’ai connecté un petit peu avec une culture comme çà avec le chef de

service du FI qui a bossé aussi en pédo-psy donc voilà… Et puis voilà, qu’est-ce

qu’on a fait aussi, c’est qu’on a fait un petit peu carpette… hein… au lieu de

prendre les choses en frontal, on a été prêts à collaborer ; on s’est mis d’abord en

position basse et en respectant à chaque fois l’individu et en signifiant toujours que

c’est ensemble qu’on arrivera à faire quelque chose et pas autrement. Et ensuite,

ce qu’on a fait aussi c’est…euh… on a panaché encore un peu plus le…le système

parce que maintenant du FI pour permettre un passage sur le FAS de jour et on en

a souvent, tu le sais, on a des problèmes c’est qu’on n’a pas l’hébergement ; donc

on a dit nous on bosse sur l’hôpital avec l’association « ensemble », on peut peut-

être travailler l’orientation vers les appartements associatifs, de transition, ce qui

permet de glisser beaucoup plus vite les gens du FI vers le FAS puisqu’il y a

l’hébergement et de ré activer une liste. Cà les arrange eux et çà nous arrange

nous. Il faut qu’il y ait du bénéfice de part et d’autre, il faut donnant/donnant. Tu

peux pas tout phagocyter si tu donnes rien. Et çà leur a ouvert des portes et çà fait

deux fois maintenant qu’ils passent au D.R.A.T.E. (dispositif de réinsertion par

103

l’accompagnement thérapeutique et éducatif) des personnes pour un appartement

en panachage avec un FAS de jour.

Je trouve que l’aspect convention est un plus parce que l’aspect convention

« cadre » les interventions, légitimise, oblige euh…c’est-à-dire qu’à un moment, y

a des choses qui veulent dire « ouais, euh… çà nous saoule le travail partenarial ».

Là, je veux dire, il est… On a deux postes sur envol qui sont dédiés à çà. On est

obligés de le faire. Donc après c’est comment là dedans, nous on s’y retrouve.

C’est bien en même temps qu’il y ait un cadrage, une obligation euh… mais le

cadrage est rassurant pour tout le monde. Et quand on a réévalué, on a

réaménagé la convention.

Il a fallu aussi, à un moment très précis qu’on écrive exactement ce pourquoi les

infirmiers allaient au FI. Mais il faut pas en mettre trop non plus, quelques lignes,

tirets, quelle place on donne à l’un et à l’autre. Donc on fait des évaluations

communes aussi.

Quelles sont les sources de difficultés liées au partenariat ?

Première difficulté, donc on travaille à l’hôpital et on envoie quelqu’un de l’hôpital

avec des règles hospitalières dans la tête travailler ailleurs. Donc, çà a été assez

difficile avec effectivement deux champs d’intervention complètement différents :

des gens qui protègent et qui soignent et d’autres qui essayent d’accompagner à la

liberté, comment on gère sa liberté, donc c’est pas simple. Alors on a fait des

réunions très très régulières et bon, moi…quand j’ai repris un petit peu le

flambeau, je m’apercevais que toutes les semaines il y avait des plaintes et des

plaintes des infirmiers en disant çà va pas. On faisait des réunions nous, hein au

niveau des infirmiers… çà va pas, ya des problèmes au niveau du foyer

intermédiaire, ils comprennent rien, ils laissent les gens boire le café, etc.… Puis à

un moment écoutez je leur ai dit, je pense qu’il y a peut être autre chose que tous

ces problèmes là. Peut-être que c’est le moment de réfléchir. Est-ce que vous êtes

prêts à travailler ou non en partenariat ? Alors, je pense que effectivement dans

leur fonctionnement y a peut-être des choses qui doivent changer mais pour

autant, est-ce que vous êtes prêts à quitter la maison mère et à vous appliquer

104

dans d’autres modalités de prise en charge ? Et là en fait, on a revu un peu les

gens individuellement en disant mais y a pas de sanction simplement c’est peut-

être pas votre truc et le travail en partenariat, c’est pas simple. Il faut un petit peu

être « profilé », il faut beaucoup de souplesse euh…faut être capable d’entendre

que l’autre travaille différemment mais que çà peut être bien, amener son histoire,

sa compétence sans bousculer l’autre, en respectant fin…c’est vraiment de la

collaboration, c’est pas de la superposition, c’est pas euh… je phagocyte l’espace

de l’autre c’est-à-dire moi je suis psy, vous allez tous devenir psy ou moi je suis

AMP et vous allez tous devenir AMP. Donc, on s’est aperçu qu’il était temps

d’évaluer et on s’est aperçu alors qu’il y avait effectivement des choses à revoir au

niveau du foyer intermédiaire même mais çà se ferait au niveau des cadres. Donc,

il y a eu euh…2 temps d’évaluation il y a eu des évaluations individuelles… de

chaque agent et euh… pour leur demander un peu où il en était, quelles étaient

vraiment les difficultés et au finish s’ils avaient envie de travailler ou pas ou si ils se

sentaient de travailler en partenariat. Les uns ont dit ben non, c’est trop difficile,

c’est vrai euh…et enfin on s’est aperçu que c’était pas forcément les… plus jeunes

qui avaient moins de difficultés alors que nous on pensait que çà serait plus facile

pour les jeunes diplômés. C’était l’inverse. Et puis on a fait aussi une réunion un

petit peu de…, moi j’ai souhaité qu’il y ait une réunion d’évaluation institutionnelle

avec le directeur des soins pour signifier parce qu’en plus on l’avait conventionné ;

c’est très politique le FI (foyer intermédiaire) donc il fallait que çà marche quoi,

pour signifier à quel point c’était sensible et que en partenariat, on pouvait pas

arriver chez les gens en disant euh… comme si moi je viens chez toi et que je

commence à dire ben tu changeras tes meubles de place etc.… Donc on va chez

les autres, on amène sa compétence, on essaye de faire sa place et de se

comprendre. On peut pas arriver en disant…Certains sont arrivés vraiment d’une

manière très très autoritaire sur ce lieu quoi…Voilà…D’autant qu’à un moment on

avait dit, bon…ce que nous ferons, nous rencontrerons les cadres et nous allons

revoir un petit peu plus… viser où il y a pas de projet individuel… Ya les façons de

travailler qui sont très différentes hein…C’est pas structuré de la même manière

donc on avait dit aussi euh…on reverra aussi sur les méthodes sauf que moi je

105

vois par exemple une infirmière qui y est allée et qui… qui… a créé un peu un

incident diplomatique quoi… genre ; nos cadres ont dit… et vous verrez… sauf

que, tu penses, l’autre cadre a dit mais c’est pas vos cadres qui décident chez

nous et donc on a du faire, un petit peu euh…remettre du velours un petit peu

dans tout çà… donc j’ai demandé au directeur des soins de remettre du sens, de la

sensibilité et tout çà… C’est-à-dire politiquement qu’est-ce qu’on attend et ensuite

nous localement, on a revu et on a mis en place différentes choses. On a

réaménagé un peu les horaires pour moins les rigidifier et pour qu’il y ait plus

d’espace un petit peu de rencontre avec les AMP mais… moins sur un mode

euh… travail euh…, espace temps par exemple 13 h – 21 h mais aussi qu’ils

puissent participer à des moments de vie du foyer de l’ordre du loisir. Donc on a

laissé beaucoup de souplesse pour qu’il y ait d’autres connexions, tu vois… Qu’on

soit plus dans… chacun sa sauce mais aussi on organise ensemble des sorties

loisirs au foot, au cinéma, des soirées, des choses comme çà. On a aussi dégagé

les gens euh…de…d’une rigueur qui disait il faut venir ici (à l’hôpital) euh…avant

d’aller là-bas pour renseigner les trucs… Enfin c’était un binz incroyable et puis

euh… on a demandé un petit peu aux gens ce qu’ils attendaient. Alors par

exemple la réunion de fonctionnement qu’ils faisaient sur le FI bizarrement, les

AMP y participaient et l’infirmier s’il avait le temps ou s’il faisait pas par exemple un

accompagnement dentaire, il y allait. Sinon il y avait personne du CPN. Donc on a

demandé à ce que les gens du CPN soient systématiquement conviés aux

réunions et maintenant on a le cadre aussi du CPN qui va à toutes réunions avec,

en même temps que le cadre éducatif. Voilà donc tout ce qu’on a euh… et on a

reconstruit nous maintenant à notre niveau, on fait des réunions de cadres à

cadres, où on établit ensemble. On est passé à autre chose. On travaille sur nos

compétences et on travaille aussi sur les listes éventuelles de passage au FI.

Quels sont les bénéfices de ce partenariat pour les

patients/résidents ?

Le patient il a immédiatement le statut citoyen et çà c’est super. C’est

maintenant, la difficulté le plus, c’est j’ai une liberté ; le moins c’est qu’est-ce que

106

j’en fais et comment je travaille avec cette liberté là que je n’ai quasiment jamais

eue, voilà.

Alors, le plus c’est qu’on s’aperçoit que l’institution quand même pourrit les

habitudes, phagocyte l’autonomie, rend dépendants des gens qui auraient pu avoir

quand même quelques velléités d’indépendance et là, en fait, l’intérêt c’est la

réévaluation complète des zones d’autonomie du patient… qu’est-ce qu’il sait

faire ?

Alors parfois... ho là… il sait rien faire çà veut dire qu’en fait dans l’hôpital on

soigne et en même temps on « avilise » puisque on rend la personne objet

davantage que sujet et là moi, c’est çà qui me gêne et là c’est là où c’est

intéressant car la personne reprend son rôle de sujet… Sujet de son projet,

davantage qu’il ne l’est dans l’hôpital Euh… j’ai une liberté, je dois organiser cette

liberté et j’avance puisque j’ai un projet... hein…Temps intermédiaire, foyer

intermédiaire c’est bien un temps intermédiaire de 2 à 3 ans pour s’orienter vers

autre chose. Cà c’est vraiment ce droit à la citoyenneté et c’est bizarre, c’est là-

dessus que çà a beaucoup heurté les infirmiers. Ils ont l’habitude de faire à la

place du patient. Au foyer intermédiaire, on sait ce qu’il sait faire. Donc il y a toutes

ces données là. Par exemple, les infirmiers étaient outrés de voir que les patients

ou plutôt résidents on leur laissait boire autant de café qu’ils voulaient. Et moi je

leur disais : et alors ?... Parce que certains allaient au bar à côté boire une ou deux

bières… Et alors ?... Dire il faut aussi les laisser accéder à cette liberté et à un

moment comment ils vont la réguler… C’est-à-dire que la personne devient sujet…

sujet de sa vie, tout simplement. Et çà, il faut être prêt à lâcher prise, être moins

dans la maîtrise, parce que la maîtrise, moi j’en peux plus d’entendre ce mot-là

hein… Les cadres, je maîtrise, je maîtrise pas, …c’est un mot insupportable la

maîtrise… Les infirmiers sont dans la maîtrise aussi…çà rassure. Donc c’est sûr

que… imagine… les… comment on peu dire… c’est vraiment deux histoires très

différentes, deux comportements différents…De toute façon, la projection hôpital,

territoire de santé, c’est le travail en collaboration hein…euh… Sur la filière

réhabilitation, dans tous les axes, on travaille en collaboration. Soit c’est la filière

qui travaille avec tout le monde déjà… ensuite, au niveau des apparts de

107

transition, on travaille avec « ensemble » donc là on a un gros partenariat qui est

très sensible aussi…. On a mis en place les S.A.A.D. c’est des maîtresses de

maison, cumul de PCH (prestation compensation handicap) redonné à

« ensemble » qui achète en clair, des personnels. Pareil, hein…çà c’est un autre

partenariat. Alors c’est pas du médico-social au sens noble mais c’est la

mutualisation de la PCH qu’on demande à la MDPH hein…en fonction du taux de

dépendance du patient qui est mutualisée, qui a été confiée à l’association

« ensemble » et qui eux ont embauché des maîtres et des maitresses de maison

pour développer ce qu’on appelle les services d’accompagnement et d’aide à

domicile. Cà c’est un autre travail, si on veut y arriver en psychiatrie, on ne fera

jamais tout seul… Cà c’est inéluctable… Mais pour travailler en collaboration, il

faut pas être dans le jugement des gens, il faut être « open », il faut accepter que

les gens soient différents, il faut prendre le temps. On travaille avec eux, on n’a

pas de conseil à leur donner… Il faut être humble… C’est pas facile, il faut de la

souplesse.

Les personnels du médico-social, ils ont pas la même culture que nous… Ils

proposent des choses… T’es scotchée des fois hein… Et puis des choses qui

fonctionnent… Il est important de mettre une bafouille sur le savoir infirmier parce

que quand tu te rends compte quand tu sors de l’hôpital un infirmier de secteur

psychiatrique, il sait pas quoi faire. Quand tu lui enlèves toute cette contingence du

lever… tout çà… du machin… il sait pas quoi faire. Qu’est-ce qu’on fait sur le foyer

intermédiaire, y a des gens qui se sont trouvés en difficulté. Alors je leur dis mais

dans votre décret sur les compétences infirmières, il y a quand même des choses

telles que l’éducation à la santé, au FI il faut absolument travailler le passage d’un

endroit à un autre…faire le deuil de la psychiatrie… y a des entretiens formalisés,

mais on a dû quasiment leur lister le travail qu’ils ont à faire dans le cadre du rôle

propre… Et oui, grosse difficulté… parce que c’est très rassurant l’hospitalisation, y

a un plan de travail pour toute la journée… Tu te retrouves entre pairs dans un

service de soins, tu travailles ensemble… Alors quand tu leur dit qu’est-ce que

c’est que d’être infirmier psy hors champs des soins ? Ben là y a une panne de son

et d’image tu vois quand même hein… Le travail partenarial questionne

108

énormément sur l’identité infirmière dont les gens se gaussent mais savent pas

ce qu’on met dedans. Cà a été la difficulté : qu’est-ce qu’on fait par rapport au

personnel médico-social ? Puis en même temps, on doit respecter leur champ de

compétences à tout prix parce que, alors de façon paradoxale, leur champ de

compétences était devenu exclusivement le soin parce que, soins de base quoi

hein… Et puis après quand ils interviennent sur un terrain différents, ils ont peur de

perdre cette identité qu’ils n’étaient même pas capables de développer, si tu veux,

à contrario…

Quel est le rôle du cadre/chef de service dans cette organisation ?

Le cadre, coordonateur. Il doit faire le politique. A plusieurs niveaux hein… Moi je

fais ma politique en tant que cadre sup, Sandrine fait sa politique en tant que cadre

et ben, on a à mener des actions conjointes. Si nous on est cohérents déjà, entre

cadres, en-dessous, çà va suivre. On doit porter, on doit arrondir… c’est à notre

niveau que çà se fait. Et plus en-dessous on verra qu’on bosse ensemble, plus çà

va. Et je vais te dire,… de manière étrange, depuis qu’on a changé d’équipe, qu’on

a réinterrogé les pratiques, qu’on a remis du sens dans notre collaboration, qu’on a

fait tous notre mea-culpa, parce que eux aussi l’ont fait hein…oui… oui, oui… eux

aussi il l’ont fait. Et qu’on a montré en tout les cas une réelle envie de travailler

ensemble, nickel… Mais je pense que çà doit partir du cadre. L’attention elle part

du cadre mais le cadre doit aussi analyser et pas se faire embarquer et je pense

que trop longtemps on s’est fait embarquer… c’est que çà n’allait jamais… et à un

moment quand çà va jamais et que c’est toujours la faute des autres… il faut

interroger les pratiques quoi… Et c’est çà qu’il faut faire, il faut être garant des

pratiques. Si on travaille en lien, il faut être sûr de ce que doit faire l’infirmier et

c’est là où je pense que c’était pas clair… çà n’a pas été suffisamment précisé. On

pensait que les gens s’approprieraient le rôle propre et ils ne se le sont pas

approprié… Cà a beaucoup rassuré quand on a commencé à mettre du sens sur

ce qu’il y avait à faire, quelle projection… Les jeunes infirmiers ne savaient pas ce

qu’il fallait faire. Certains plus anciens étaient plus à l’aise…mais je continue à dire

qu’il faut être très vigilant à la personnalité des personnels qui vont travailler sur

109

ces axes là. Il faut de la souplesse, il faut des gens « open », il faut des gens prêts

au partage, il faut pas des gens qui soient trop dans le jugement, qui soient trop

avec leur carte « je suis infirmier, moi je suis pas AMP »… il faut vraiment de

l’ouverture quoi…

Le cadre doit être vigilant, coordonateur, régulateur. Il doit être très, très… attentif

à la personnalité pour le travail en partenariat, c’est pas donné à tout le monde.

Les personnalités rigides, qui sont souvent dans le conflit, c’est pas la peine. Il faut

des gens souples, il faut des gens qui aient vraiment envie euh…de partager

quelque chose quoi. C’est un petit peu les nouveaux aventuriers quoi… moi je

veux défendre absolument une psychiatrie dans la cité et pas dans l’hôpital et je…

je…c’est le travail en collaboration. Si on n’arrive pas à le faire, il faut aller bosser

en soins généraux… je sais pas moi…

Il faut que les équipes soient partie prenante, il faut qu’ils y croient et pas qu’ils

s’approprient le patient mais qu’il le projette sur son espace sujet et sur son

espace liberté. Le retour à l’hôpital doit être un moment de crise et puis voilà…

Alors, ce qu’il faut avoir c’est cette souplesse et çà c’est les cadres qui doivent le

garantir c’est que quand çà pêche, avec quelqu’un qu’on a inséré dans un autre

milieu, comme çà, en partenariat…c’est garantir que le patient il revient d’où il vient

et qu’on puisse travailler l’hospitalisation, qu’elle soit un moment dans son chemin,

dans la continuité de son projet et pas un moment de rupture.

Et nous, ce qu’on a aussi, c’est cette aisance… qu’on fait avec le FI, qu’on fait

avec l’accueil familial thérapeutique…c’est qu’on a mis en place 2 lits un petit

peu…comment on peut dire… un volant de sécurité… comme çà, où on ré-

accueille à un moment donné le patient dans sa trajectoire de soins mais pas pour

le réinsérer quoi…dans l’hôpital… vraiment…pour ce moment un petit peu fécond

qui fait qu’il peut plus être dehors. Donc, on le fait avec les S.A.A.D. Il y a 2 ou 3

patients qui ont refait des petits réajustements, ils reviennent 2 jours où 3

jours…On l’a fait en AFT… des séquences…et il faut avoir cette souplesse

là…mais pas comme euh… on se débarrasse d’un patient… non, non, non… on

reste présent, on reste impliqué… Il faut que l’autre en face, il sache qu’on est

toujours là et pas qu’on se déleste. Il faut adapter, il faut assouplir de manière à ce

110

que le patient à un moment donné… il se retrouve dans quelque chose. Et si il y a

quelque chose qui ne fonctionne pas, il faut qu’on ait le souci de faire une pause,

de réévaluer la situation et de re-proposer quelque chose. Mais quand quelque

chose ne fonctionne pas, c’est pas un échec pour l’équipe, c’est la pathologie du

patient qui nous met en échec. Il faut redonner du sens aux réunions cliniques,

remettre un espace de réflexion, retravailler sur les grilles d’autonomie. Il faut

qu’on ait un peu plus d’outils d’évaluation.

Donc, on redonne à l’hôpital son espace soin… point… et pas autre chose.

111

Entretien n°3 – Cadre de santé

Que représente pour toi le partenariat ?

Travailler en partenariat représente principalement une ouverture un petit peu

d’esprit et surtout des échanges enrichissants autant d’un domaine vers l’autre que

ce soit du médico-social vers le sanitaire et vice-versa. C’est aussi avoir un autre

regard sur les pratiques telles qu’on peut les avoir nous dans le sanitaire qui sont

totalement différentes dans le médico-social. Ca permet d’avoir des choses un peu

plus constructives et peut-être d’avoir des des des nouvelles pistes pour des

projets éventuels.

Donc, pour toi, est-ce que çà représente des regards croisés pratiquement sur une

situation d’un patient avec chacun sa spécificité ?

Oui, voilà, tout en étant complémentaire hein…Tout en étant complémentaire.

C’est pas le médico-social d’un côté et le sanitaire de l’autre. C’est vraiment

comment est-ce qu’on compose ensemble pour pouvoir réussir à mener ensemble

des projets coordonnés

Qu’est-ce que tu as pu rencontrer comme difficultés dans ce travail en

partenariat ?

Alors, pour avoir connu un petit peu la mise en place du foyer intermédiaire hein

qui est la structure en commun avec le médico-social, ce qui était quand même

très difficile c’est justement au début d’avoir cette confrontation des prises en

charge entre d’un coté le soin et de l’autre coté quelque chose de plus social, on a

vraiment des priorités qui sont pas forcément les mêmes. C’est vrai qu’on a eu

quand même quelques heurts alors notamment avec toute l’équipe composée

d’AMP et d’éducateurs

Donc, effectivement, on a eu des soucis alors vraiment plus de regard et peut-être

aussi d’incompréhension puisque ce sont vraiment deux domaines qu’on ne

112

connaissait pas hein, enfin, deux domaines le sanitaire et le médico-social n’ont

pas forcément l’habitude de travailler ensemble. Donc c’est vrai que la mise en

route a été difficile parce que on se sentait aussi du coté sanitaire dépossédés de

certaines choses hein à savoir qu’ils n’étaient pas là non plus par exemple pour

distribuer les traitements, par rapport aux toilettes, au lever, çà avait été des

choses pas mal soulevées dans le sens où effectivement nous on voit pas ce qui

se passe le matin, donc on peut pas avoir la main prise sur le projet du patient.

Donc çà a été travaillé avec les équipe, travaillé aussi avec les médico-social.

C’est vrai qu’on a la possibilité, on a la chance de pouvoir se voir au moins une fois

par mois pour pouvoir rediscuter des pratiques ; donc c’est vrai que là çà fait

quand même 1 an ½, presque 2 que çà tourne donc c’est vrai que là on a quand

même connu une nette amélioration, on a mis pas mal de choses en place, on a

remis des choses à plat aussi sur le travail en collaboration entre uns et des autres

et c’est vrai que là aussi çà tourne très très bien .

Y avait aussi le positionnement de l’éducateur qui lui chapeaute un petit peu

l’équipe d’AMP sur le site qui était plus ou moins perçu heu….mal perçu on va dire

par l’équipe infirmière dans le sens où il se positionnait un peu en chef et ils le

ressentaient un peu pour eux aussi donc ils étaient un petit peu mis en porte à

faux par rapport à çà. On a réexpliqué et finalement, là çà se passe

merveilleusement bien heu, même avec l’éduc au contraire on se téléphone

souvent. Les équipes savent qu’on peut compter sur lui et vice-versa

L’éduc dont tu parles, est-ce qu’il a le rôle de Chef de service comme on les

appelle dans le médico-social ?

Il a le rôle de chef de service en tout cas, pour l’équipe d’AMP qu’il va encadrer. Il

a ses missions également d’éducateur en parallèle. C’est vrai que çà avait été mal

perçu au début par l’équipe mais bon c’est vrai que maintenant çà roule ; au

contraire, ils le voient plus maintenant comme un collaborateur sur qui on peut

compter, avec qui on peut faire des choses, travailler ensemble, aller de l’avant.

113

Quels sont les éléments facilitateurs du partenariat ?

Ben… les éléments facilitateurs effectivement, c’est que pour le …le coup, on a les

réunions régulières, on s’appelle très …très régulièrement. On se voit au niveau de

l’encadrement à savoir CSS, médecin puisque c’est Mme L. qui coordonne les 2

structures, moi-même et puis le directeur de la structure et l’éducateur qui fait

office de chef d’équipe. On se voit régulièrement aussi pour pouvoir parler des

projets, des perspectives d’avancées, de départ et aussi nos listes d’attente pour

pouvoir intégrer les gens au fur et à mesure sur le foyer.

En fait c’est très facilitant parce qu’on n’est pas non plus chacun de notre coté. On

a des contacts très très réguliers et c’est vrai que c’est plutôt agréable.

C’est un partenariat qui roule… Avec un peu de recul je me dis qu’on a réussit un

très beau partenariat.

Quel est le bénéfice pour le patient ?

C’est de pouvoir lui proposer une structure comme son nom l’indique intermédiaire

de sorte à pouvoir par la suite étoffer vers le médico-social. Pas seulement,

sachant que maintenant on leur propose aussi nos outils de la réhab, que ce soit le

SAAD, les appartements. Donc c’est aussi un petit peu aussi une sorte d’échange.

Donc le patient va arriver sur le foyer intermédiaire, va avoir une période

d’évaluation et après, une possibilité d’effectuer des stages dans diverses

structures appartenant au CAPs – carrefour d’aide publique sociale. Donc çà va

être sur un FAS, quel qu’il soit, çà peut Thiaucourt, çà peut être Essey parce qu’il y

a une structure aussi, çà peut être Luneville.

Donc, le patient avant qu’il soit hébergé dans une structure, il passe par les

différents lieux possibles d’accueil pour qu’il trouve sa place la plus adaptée

possible…

Alors il va pouvoir faire un stage, pas forcément dans toutes les structures mais au

moins sur une qui sera « pilote » mais qui va permettre de voir au niveau de ses

compétences et de ses capacités ce qu’il est possible de faire pour lui et après lui

114

proposer par la suite un hébergement si une place est disponible. Et je dis bien si

une place est disponible car c’est quand même un de nos freins à l’heure actuelle

c’est que on a très peu de place sur l’hébergement. Par contre, ce qui est…moi je

trouve aussi heu… un élément plutôt positif, c’est que l’éducateur qui travaille sur

le foyer intermédiaire s’occupe de trouver des stages donc soit sur le caps soit des

possibilités d’hébergement ailleurs. Donc qui est là aussi pour pouvoir trouver des

solutions au même titre que nous on pourrait trouver des solutions par exemple sur

les outils tels que Mi les Vignes, Villebois Mareuil , même le SAAD. Donc c’est

vraiment un travail en lien et qui se fait au niveau des va et vient entre nous, vers

eux et ainsi de suite.

Par rapport aux patients, pour évaluer les capacités, est-ce que à partir d’ici,

l’envol, vous avez tout un travail de grilles d’autonomies qui sont faites de façon à

pouvoir monter le projet et en parler avec le médico-social ou est-ce que tout se

fait au niveau du FI ?

Alors, pour l’heure actuelle, on n’a toujours pas de grille d’autonomie. On devrait y

travailler. On a un infirmier qui est détaché de journée par rapport à des activités

plus de réhabilitation quelle qu’elle soit : donc il va s’occuper notamment de tout ce

qui est sport, vraiment des choses très ponctuelles et il a prévu dans son planning

d’activité une journée de ce qu’il appelle atelier d’autonomisation. L’atelier

d’autonomisation va consister à prendre une personne à charge en individuel sur

la journée, de lui faire prendre le bus, d’aller avec lui faire les courses, voir

comment il se débrouille en terme de gestion d’argent et qu’il se fasse par la suite

son repas tout seul. Donc il va vraiment être sur de l’évaluation, certes ponctuelle,

mais qui va déjà nous donner une première base en tout cas pour éventuellement

une orientation sur le médico-social.

115

Dans le cadre des patients qui présentent des psychoses

déficitaires, est-ce que çà peut être un biais pour sortir de la

chronicité à l’hôpital puisqu’on sait bien que des patients sont là

depuis plus de 30 ans, des patients pour lesquels on imaginait

qu’ils n’étaient pas capables de s’en sortir ailleurs qu’à l’hôpital.

Alors est-ce que vous vous occupez de ce type de réorientation,

est-ce que c’est possible ?

Alors c’est possible puisqu’à l’heure actuelle on va… on a mis sur la liste d’attente

des patients qui viennent de l’unité pour patients psychotiques déficitaires. Que tu

connais très bien et donc là pareil, il va y avoir une évaluation qui sera fait au

niveau de la MDPH qui va effectivement voir en fonction du dossier qui va leur être

présenté si l’orientation est favorable ou pas. Et à partir de là il y a possibilité

d’avoir un accueil de jour sur le FAS qui est juste à côté du FI pour dans un

premier temps leur permettre d’avoir une certaine prise sur les activités du

quotidien, à savoir que ce sont des ateliers alors il y a théâtre, des petites choses

comme çà et ils ont une première évaluation de la personne en question. Bon,

c’est pas systématique hein… Ils peuvent directement aller sur le FI et à ce

moment là ils évaluent aussi au fur et à mesure.

Donc pour le patient, c’est une ouverture qu’on ne pouvait même pas imaginer il y

a quelques années.

Quel est le rôle du cadre dans ce partenariat ?

C’est très vaste et en même temps, c’est assez spécifique parce que c’est vrai que

nous on a très peu d’emprise sur le foyer parce qu’on n’y va quasiment qu’une fois

par mois. Moi je suis détachée de l’ordre d’une demi-journée par semaine. Euh…

Bon déjà la première chose c’est d’assurer la continuité des soins au niveau de la

structure hein… puisqu’on a en tout 2 ETP qui sont rattachés sur le foyer à

hauteur par jour d’un inf tous les après-midis, ce qui représente sur mon équipe 4

infirmiers qui font des mi-temps là-bas. Donc c’est déjà çà en priorité, c’est le côté

116

gestion personnel. Après, les horaires sont variables, on négocie, on se débrouille

entre nous, il n’y a pas de problème, si jamais il faut décaler pour des raisons X ou

Y, par exemple pour une consultation les infirmiers peuvent très bien venir le matin

plutôt que l’après-midi. Cà c’est vraiment quelque chose de très tacite et ce sont

des adaptations d’horaires qui sont tout-à-fait facilitantes. Ca a été aussi une

grande avancée parce qu’au début, les horaires c’était vraiment les après-midi, de

13 h à 20 h où ils allaient en fait sur le FI et c’était comme çà. Donc là on a eu

vraiment beaucoup d’assouplissement par rapport à cette contrainte là. On peut

même envisager, en cas de besoin, qu’ils ne viennent que quelques heures parce

que c’est vraiment très très calme, parce que y a absolument rien de prévu et que

toute l’équipe s’est mise d’accord là-dessus. Il y a une très grande souplesse en

termes de gestion de planning, ce qui est très facilitant.

Par contre, tout ce qui est, ce que j’appellerai la logistique, çà va être de notre

point de vue, en tout cas cadres, çà va être de coordonner tous les projets. Alors

on va parler déjà de la liste d’attente, c’est de voir par rapport aux projets patients

qui puissent exister sur tout l’hôpital, quels sont les patients qui pourraient être

inscrits sur la liste du foyer intermédiaire.

D’accord, alors çà c’est en lien avec le DRATE ?

Alors, le DRATE entre autres et aussi la commission des séjours prolongés. Donc

c’est vrai qu’on recueille tout çà et après c’est la constitution des dossiers. Puisqu’il

nous faut une orientation MDPH euh… orientation établissements divers pour

pouvoir prétendre à l’admission sur le FI. Donc il faut que ce soit valide. Il faut

vraiment qu’il y ait une coordination parfaite de tous les projets et un suivi très

scrupuleux puisque s’il te manque des pièces, tu ne peux pas faire admettre ton

patient.

C’est le cadre qui veille à ce que ce soit fait. Actuellement, on a un souci sur la

structure, c’est qu’on a très peu de présence éducateur. Alors pour expliquer un

peu tout çà c’est que l’éducateur qui est affecté sur l’envol est aussi affecté sur le

4ème secteur et sur l’AFT. Donc le souci c’est qu’il a très peu de disponibilité du fait

117

de son planning et des tâches qu’il a à réaliser. Ce qui fait que nous, on pêche

aussi par rapport à çà. On a énormément de difficultés à regrouper tous les

éléments et d’avoir une meilleure lisibilité des projets. Alors çà va être la durée de

validité des décisions MDPH, çà va être les contacts avec les tuteurs quand il y a

constitution des trousseaux, toutes des choses comme çà auxquelles on pense

pas forcément et qui du coup nous plombent les projets… Et c’est vrai que le fait

de ne pas avoir un partenaire social dans la mise en place de ces projets, çà

ralentit pas mal les choses même si notre éducateur qu’on a à l’heure actuelle est

très performant hein… je veux dire là-dessus, il n’est pas irréprochable mais

presque… il connaît tous les rouages des procédures à mettre en place…

Oui, mais il doit s’occuper de 3 lieux, ce qui le rend très peu disponible.

A l’heure actuelle, les inf et les AS s’occupent des appels aux tuteurs, des

accompagnements pour diverses choses. C’est vrai que c’est aussi des questions

d’organisation qui pèsent sur le coup sur le travail d’équipe…

Le cadre est le pivot de la coordination et de la collaboration. De ce fait, il induit de

renforcer l’importance du référent du patient. Remettre en place les missions,

coordonner les projets à la hauteur du patient bien sûr et de dire voilà, il y a telle

ou telle chose à faire, où on en est ? Moi je veux savoir ce qui a été fait, ce qui

n’est pas fait et ce qui reste à faire. C’est vraiment avoir cette nouvelle dynamique

là de projet qui va permettre de clarifier les rôles et missions de chacun sur des

projets à venir. Donc la place de l’éducateur est tout aussi importante.

118

Entretien n°4 – I.D.E.

Qu’est-ce que le partenariat pour vous ?

Pour moi, le partenariat, c’est surtout l’ouverture sur un autre type de

structure que la psychiatrie et voir si on peut mettre le patient ailleurs. Ca c’est sûr.

Ca nous a permis d’aller visiter leurs structures, de voir ce qu’ils pouvaient faire et

euh… surtout de voir qui on pouvait introduire dans ce genre de structure parce

que nos patients évoluent aussi et le fait d’avoir un regard sur d’autres structures

entre autres médico-sociales aussi c’est bien…

Quels sont les éléments facilitateurs du partenariat ?

Moi je trouve que ce qui est bien c’est qu’ils voient les patients d’une autre

manière que nous déjà… J’ai trouvé hyper intéressant parce que nous nous

sommes des hospitaliers donc c’est vrai qu’on n’est pas dans le registre vous

savez maison d’accueil, on est peut être plus dans le soin, la priorité c’est le soin

peut-être que dans l’accueil un peu familial. Ca nous donne un complément de

compétences. En plus, le partenariat c’est bien parce que là haut ils ont beaucoup

d’activités, tout est beaucoup axé sur les activités alors que nous on va beaucoup

parler soins. Je trouve que le fait de faire un partenariat, çà permet aussi de nous

dire que nos patients, on peut faire autre chose avec eux. Moi j’ai trouvé çà hyper

intéressant.

Comment s‘organise le partenariat ?

Et bien c’est parti tout simplement. Au début on a pris contact par

l’intermédiaire de ce patient que nous avons « partagé » puisqu’en hospitalisation

partagée, pour nous, c’est hospit de jour, hospit de nuit…Donc on les avait

régulièrement au niveau euh du téléphone, je pense que çà nous a permis de lier

connaissance. Ensuite, on leur a soumis que nous avions dans notre structure des

patients qui relevaient peut-être de la leur. Donc on leur a présenté les dossiers. Ils

nous ont dit nous on est OK pendant les vacances pour les prendre 15 jours pour

valider éventuellement votre demande parce que pendant les vacances ils ont des

119

trous pendant que les enfants partent à droite ou à gauche. Donc ils ont des

périodes de creux et ils ont proposé de prendre donc les patients qu’on a proposés

pour valider éventuellement notre orientation. Voilà comment çà s’est fait. Voir si

nos patients pouvaient quitter l’hôpital pour aller vers le médico-social où c’est une

autre manière de prendre en charge les patients avec beaucoup d’activités. C’est

un lieu de vie permanent alors que nous nous sommes sensés…Moi je trouve que

là-bas c’est un lieu de vie et c’est vrai que quelque part c’était bien qu’on les

intègre dans un lieu de vie pour envisager justement un projet de vie. Ca reste pas

un projet de soins, c’est un projet au long cours de vie. Je trouve que c’était bien

parce que les expériences ont été très intéressantes. C’est vrai qu’on a choisi

quand même des patients qui avaient peut-être – le fait d’avoir été visiter chez eux

– qui avaient l’orientation, voilà.

Est-ce qu’on peut dire que c’est un échange, chacun avec sa spécificité et

voir quel projet de vie correspond à ce patient.

On a dépassé le projet de vie puisque maintenant on a un échange

d’activités thérapeutiques pour essayer de canaliser son agressivité. Donc on a

dépassé le contexte du projet de vie. Maintenant on en est dans le projet

thérapeutique par l’intermédiaire des activités. Donc ils sont venus chez nous, ils

sont en train de nous former à leurs activités pour qu’on puisse gérer, tout du

moins diminuer l’agressivité de certains patients. On a dépassé même le cadre du

projet de vie. On a un super projet de partenariat avec eux. Enfin moi je suis assez

contente qu’on ait ce partenariat parce que çà nous permet de travailler autrement

avec les patients.

Déjà çà a démarré sur ce patient que nous avons en commun et quelque part

maintenant on est en train de mettre en application pour d’autres patients. Ca nous

a permis aussi qu’ils prennent d’autres patients en essai, qu’ils valident comme

quoi ils avaient vraiment une orientation en MAS. Parce que quand on va les

présenter aussi dans d’autres MAS, dans la mesure où on a une validation d’une

autre MAS comme quoi c’est d’accord, c’est plus facile … Parce que le fait,

souvent quand on dit que nous sommes CPN, quand on va proposer un patient

120

quelque part, d’office on a les portes fermées parce qu’on part du principe que si

ils sont CPN, voilà quoi, ils sont en hospitalisation et le fait d’avoir fait un essai

ailleurs qui est validé mais qui ne débouche parce qu’il y a un problème de place,

çà a permis, çà a favorisé le départ de nos patients vers des lieux de vie.

Quelles sont difficultés rencontrées pour le partenariat.

Comme je le disais, l’étiquette CPN ferme des portes. D’autant plus que

quelque part, dans nos dossiers, il y a agressivité des choses comme çà. Même si

on dit que nos patients se sont stabilisés, dans nos dossiers, on ne peut pas ne

pas noter le comportement avec agressivité hétéro auto-agressivité. D’emblée,

dans les MAS, il y a d’autres patients que des psychiatriques, il y a des patients qui

ont des problèmes somatiques importants qui font qu’ils sont dans la grande

dépendance. Ca nous ferme des portes. Et moi je pense que le partenariat,

d’ailleurs on va continuer, dès qu’ils ont des places l’été, ils nous prennent des

patients en essai et çà va nous valider l’orientation et faciliter la prise en charge

complète.

Je pense que le fait d’avoir validé la possibilité qu’ils soient dans une structure qui

est hors de chez nous, en plus, c’est çà aussi qu’il faut se dire et je pense que çà

nous fait un point supplémentaire pour pouvoir mettre des patients dans des lieux

de vie et sortir de l’hôpital.

Il faut beaucoup de motivation, donner de son temps parce que tout çà au

départ, çà s’est fait sur notre temps. Le fait d’aller là-bas, d’y repasser pour

ramener le linge, les patients qui sont là-bas pendant 15 jours, çà demande quand

même un peu d’investissement. Je veux dire qu’on est de moins en moins et que

pour tout çà, çà demande de l’investissement. Donc certaines difficultés sont liées

à l’organisation en termes de disponibilité du personnel et mettent un frein à

organiser le partenariat.

Je pense qu’ils ont les mêmes difficultés que nous parce qu’ils ont été invités à des

rencontres régulièrement voir comment on s’y prenait avec nos patients parce

qu’ils ont aussi des patients difficiles, ils aimeraient les introduire chez nous et de

temps en temps on leur dit qu’il suffit d’aborder les personnes autrement et que

121

des fois, on pourrait garder des patients. Donc, moi je pense que c’est un beau

partenariat dans les deux sens ? Nous on prend de temps en temps leurs

résidents pour évaluer les difficultés et du coup, c’est un partenariat qui marche

dans les deux sens.

Quels sont les bénéfices pour les patients/résidents

Alors moi, je vois surtout le bénéfice pour nos patients, çà permet à l’équipe

de voir les patients autrement. Quelque part, que nos patients puissent aller

ailleurs, çà a changé complètement le regard. Je trouve que c’est un excellent

euh… peut-être justement parce qu’ici nos patients le personnel était peut-être

chronicisé, voyait les patients comme dans leur lieu de vie. Elles avaient oublié

qu’ici c’est un hôpital et qu’on était normalement sensés n’être que dans le soin et

qu’on devait avoir des projets de sortie pour nos patients. Et je pense que le fait

d’avoir fait çà, d’en avoir fait partir, le fait d’avoir des échanges avec des lieux de

vie, des vrais lieux de vie pour nos patients, je pense que çà a tout changé. Et on

travaille différemment maintenant parce que justement on se met çà quelque part

en perspective.

Qu’est-ce qui a changé dans votre travail ?

Je pense que dès qu’on change le regard sur le patient et qu’on se dit qu’il

peut aller ailleurs, çà veut dire qu’on ne doit pas éternellement institutionnalisé,

qu’on peut donc les guérir. Et je pense que çà change tout leur regard ? On leur

donne la possibilité d’évoluer alors que quand on est un peu bloqués, je trouve

qu’on leur donne pas trop la possibilité d’évoluer.

Je me suis aperçue que certaines pensaient qu’on allait à l’échec. Elles

étaient persuadées que les patients allaient partir et que çà n’aboutirait pas parce

qu’elles ne les voyaient que ici. Et le fait que ces patients soient partis de façon

temporaire et qu’en plus on les ait vus complètement changer, qu’ils ont manifesté

leur mécontentement d’être revenus dans notre institution, en ne mangeant pas ou

on a même dû mettre sous antidépresseurs après son retour dans le service après

15 jours en MAS, on s’est aperçus que quelque part on était complètement à côté

122

de la plaque et qu’il fallait revoir tout. Et le fait que la patiente soit partie, en plus on

a rendu des visites à notre patiente, elle était en train de faire de la moto…Donc le

fait d’avoir vu nos patients dans un autre cadre de vie, çà change complètement

notre regard : une personne qui était toujours dans un fauteuil… Ca change tout le

regard que l’on puisse avoir. Enfin, moi c’est ce que je ressens et puis même au

niveau d’une équipe, çà a complètement changé. Alors après derrière un travail

parce que quelque part, il faut inciter les professionnels à garder çà dans la tête,

nos patients peuvent partir de la psychiatrie…

C’est sûr que certains patients ont plus de capacités que d’autres mais d’une

manière générale je pense que tous peuvent évoluer… En ce qui concerne les

activités thérapeutiques, tous les patients y participent. Cà permet de changer la

prise en charge et le regard toujours au bénéfice du patient.

Quel est le rôle du cadre ?

Le cadre est la référence qui établit le lien parce que pour faire çà il faut que

des liens médicaux et administratifs existent entre les institutions. A notre niveau,

nos échanges entre service d’hospitalisation et structure médico-sociale ne

peuvent avoir lieu si le lien n’est pas établi. Actuellement le partenariat est

important, il a fallu faire une convention donc obligatoirement c’est le boulot du

cadre.

Il a un rôle de coordination. Certains personnels ont dû aller à la MAS en

formation pour les activités thérapeutiques. D’autre part, le personnel de J-B vient

ici pour participer aux activités thérapeutiques dont les cadres sont obligés de le

prendre en compte au niveau du planning… On ne peut pas travailler sans que le

cadre participe à çà. C’est pas possible. On en est au partenariat des équipes, ils

nous prêtent leur balnéothérapie, les personnels doivent aller voir comment çà

fonctionne… Donc le cadre entre dans la gestion de l’organisation. De la même

manière, on a beaucoup de réunions entre unité d’hospitalisation et MAS de J-B.

Thierry donc le cadre doit être présent. Quelque part, euh… moi je… j’imagine pas

de faire çà sans cadre. Au départ de toute façon, çà a été par l’intermédiaire des

cadres, la demande de partenariat. Ils se sont rencontrés, ont discutés de certains

123

problèmes au niveau des patients/résidents. Ca a commencé comme çà. Et puis,

je vous dis, on ne peut rien faire sans les cadres.

Pour la présentation des synthèses, ils doivent être tenus au courant de ce qu’on

fait. Par exemple, même ce que nous mettons en place dans l’unité en vue

d’améliorer l’état des patients, obligatoirement nous sommes obligés d’en référer

au cadre. On ne peut pas changer même notre travail sans en référer au cadre.

Moi je, enfin… moi j’ai toujours dit normalement on est sensés mettre au courant

les cadres de ce que nous faisons pour la simple et bonne raison, même si çà fait

partie de notre travail, nous sommes toujours obligés d’avoir l’aval de nos cadres.

Ils sont le pivot de l’organisation. Ce sont eux qui cautionnent, là on a remis en

route les repas thérapeutiques, obligatoirement les informations sont transmises

au cadre qui donne son aval ou non… C’est leur boulot, l’organisation. Quand on

met en route des choses dans un but de faire partir des patients ou d’humaniser le

service afin d’introduire les patients dans des structures médico-sociales (MAS,

FAM, FAS), il est bien évident qu’on a besoin de l’aval du cadre.

Dès qu’on met en route des choses qui changent, on est obligés d’en référer au

cadre. Déjà parce que çà suppose qu’on nous donne des moyens, qu’ils soient

matériels ou humains, çà suppose aussi une organisation du travail de l’équipe.

C’est donc bien de la coordination.

124

Entretien n°5 – Cadre de santé

Que représente le partenariat pour toi ?

Pour moi, le partenariat, je le définirais comme de la complémentarité, c’est-

à-dire qu’effectivement on se base sur les compétences de chaque service, qu’on

les identifie et qu’effectivement on réponde au mieux à la prise en charge du

patient en lui apportant une qualité. Pour moi, c’est la complémentarité qui

représente le partenariat. Compétences diverses qui sont réunies au service du

patient qui apportent une plus-value pour la prise en charge.

Quelles sont les difficultés du partenariat ?

Je pense que les difficultés pour mettre en place un partenariat sont déjà

aussi des fois au niveau du statut parce que souvent, le médico-social a un statut

privé alors que nous, nous avons le statut de la fonction publique. Donc des fois,

effectivement, çà peut être une source de difficultés. On a des priorités des fois

différentes. Dans le médico-social, on privilégie le partenariat avec les familles.

Dans le sanitaire, vu que les patients ont le gîte et le couvert, on pourrait dire, on

est moins de priorités. On pourrait dire aussi que la volonté de l’institution c’est de

répondre par des prises en charge partagées alors que le médico-social

souhaiterait qu’on accueille leurs résidents de manière complète. Donc des fois, je

pense qu’on n’a pas forcément les mêmes logiques, les mêmes contraintes.

Difficultés privé/public ? Peux-tu préciser ?

Je pense que les intérêts sont pas les mêmes. Des fois, au niveau des

statuts, là au niveau des conventions que nous souhaiterions mettre en place, qui

sont pratiquement finalisées, il faut qu’elles soient validées par les instances. On

se rend compte que par rapport au statut, on voit une difficulté de mise en place de

cette convention alors qu’elle est validée par euh… je dirais… les agents, les

cadres du terrain et on se rend compte qu’à un échelon supérieur cette convention

a du mal à âtre mise en place, validée. Et souvent on nous met en place

125

effectivement cette logique que ce serait une convention entre deux

établissements privés elle serait beaucoup plus facile à mettre en place alors que

là, au niveau des directions, il y a beaucoup plus de contraintes.

Difficultés financières ?

Oui, des aspects financiers et puis les priorités de chaque établissement ne

sont pas forcément les mêmes et cette complémentarité du partenariat est un peu

mise à mal par rapport à des logiques qui sont différentes. Je pense que le

médico-social a vraiment un partenariat fort au niveau des familles parce que les

familles sont souvent gérants ou cogérants des structures médico-sociales alors

que nous on a une autre tutelle qui est l’ARH pour le moment. Donc je pense que

le partenariat sera plus facile à mettre en place quand l’ARS va se développer et

qu’elle sera vraiment créée et qu’elle sera vraiment partie prenante ; le partenariat

sera plus facile à mettre en route.

Dans le cadre de notre convention, je pense que l’encadrement de proximité

avec les agents sur les fondamentaux euh… c’est-à-dire des prises en charge

partagées euh...sur euh… par exemple des stages des personnels, je pense que

sur l’ensemble des points on est plutôt d’accord. Donc je ne pense pas qu’au

niveau de la proximité il y ait des difficultés majeures. Je pense qu’il n’y a rien qui

freine, la complémentarité des agents comme l’encadrement comprennent la

nécessité effectivement que dans les services on n’a pas toute la compétence pour

répondre à toute la difficulté des prises en charge et que effectivement euh… les

professionnels comprennent que les patients puissent éventuellement aller dans

les structures les plus adaptées en fonction des prises en charge

Quels sont les éléments facilitateurs du partenariat ?

La prise de conscience des professionnels que tout ne peut se faire ni au

niveau du médico-social, ni au niveau du sanitaire ; il faut vraiment un échange

des deux spécialités pour arriver à une prise en charge adaptée de la personne. Je

pense que les professionnels se rendent compte de la compétence de chacun, se

rendent compte que les structures et infrastructures ne sont pas les mêmes, les

moyens sont différents. Donc, dans le médico-social qui est un milieu plus ouvert

126

que l’hôpital psychiatrique, on se rend bien compte que la prise en charge peut

être source effectivement de socialisation donc des objectifs plus d’ouverture vers

l’extérieur alors que quand un patient peut être angoissé, décompense,

effectivement un milieu fermé, plus rassurant comme l’hôpital psychiatrique a son

rôle à jouer. Je pense qu’effectivement l’hôpital psychiatrique ne peut pas tout

faire, les structures médico-sociales ne peuvent pas tout gérer, ne peuvent pas

gérer forcément les crises, ils ne sont pas outillés pour le faire au niveau de leur

infrastructure entre autre donc effectivement les personnels sont les premiers à

reconnaître que tel patient doit éventuellement continuer sa prise en charge dans

un milieu ouvert ou effectivement s’il décompense, doit venir à l’hôpital

psychiatrique. Donc, effectivement, je pense qu’il y a vraiment une prise de

conscience des professionnels avec maintenant des professionnels qui

reconnaissent euh… la compétence des autres donc on est beaucoup moins dans

un cloisonnement des compétences.

Quels sont les bénéfices pour le patient/résident ?

Moi je parlerai plus de mon domaine sanitaire que du domaine médico-

social, ce qui est normal puisque je méconnais un peu le médico-social. J’y touche

mais je connais pas leur finalité mais je considère que nous, sur notre prise en

charge sanitaire, euh… on a effectivement des contraintes de sécurité avec les

agents donc sur tous les projets de socialisation, d’ouverture sur l’extérieur, je

considère que le médico-social peut mieux répondre. Donc, nous, nos patients,

dans ce partenariat auront des portes d’ouverture sur des structures plus

accueillantes où le personnel a une compétence éducative donc pourra

accompagner les patients sur l’extérieur. Alors que nous, nos contraintes euh… je

dirais de sécurité, nos contraintes de répondre aussi à des prises en charge

difficiles où il faut être présent en permanence, nous euh… on peut mettre des

patients à la marge. Donc je trouve que partenariat là ne peut être que bénéfique

pour le patient. Je ne vois vraiment aucune contrainte à travailler avec le médico-

social.

127

Pour le patient, l’avantage de ce partenariat c’est aussi le fait d’être non plus

considéré uniquement comme un patient mais plutôt comme un sujet qui le

ramène à une citoyenneté que jusque là il n’avait plus. A un moment donné, c’est

de prendre l’individu dans un projet, ne plus être à dire que cette personne est

hospitalisée en psychiatrie et par contre, c’est vrai que dans l’histoire de nos

patients, on voit des hospitalisations très longues de 10,20,30 ans

d’hospitalisation, voire plus et là on prend vraiment l’individu comme un sujet sur

un projet qui répond à ses besoins et plus simplement de dire ce patient a une

histoire lourde et est voué à rester en hôpital psychiatrique. Donc maintenant, c’est

de prendre en compte dans une juste évaluation l’autonomie du patient, son je

dirais, ses troubles et si ces troubles sont adaptés à une vie sociale et

effectivement répondre à tout ce projet et aller éventuellement vers le médico-

social, les maisons de retraite ou éventuellement l’accueil thérapeutique. Donc

c’est sortir le patient des structures hospitalières pour avoir une prise en charge la

plus humaine pour l’individu. On sait que nos patients on vraiment une histoire très

très lourde et très très longue et je crois que maintenant, pour leur bien-être, il faut

qu’ils soient le plus dans la société.

Donc on aborde un projet de vie au-delà du projet de soins malgré nos objectifs

sanitaires. On doit travailler sur la sortie qui signifie travailler sur un projet de vie

donc savoir où le patient sera le plus adapté à l’extérieur en sachant que nous, on

doit toujours avoir cette capacité d’accueil au cas où la prise en charge à l’extérieur

peut être source de décompensation. On doit être en mesure de la canaliser. C’est

çà le travail en partenariat, c’est savoir travailler avec les autres pour répondre au

projet de vie mais nous avoir une réactivité suffisante pour être en capacité

d’accueil en cas de besoin. On est dans la continuité de la prise en charge en

acceptant que le patient puisse revenir et qu’on soit là pour répondre à un moment

de décompensation et ensuite que la personne retourne dans son lieu de vie. On

doit être dans quelque chose de plus réactif, plus mouvant entre les partenaires au

travers des échanges entre le milieu ouvert et le milieu fermé. Donc, c’est une

interactivité, une dynamique de la prise en charge qu’elle soit sanitaire ou médico-

sociale. Ca ne peut être que dans un sens, c’est vraiment chacun répond au projet

128

du patient et en cas de difficulté nous on doit être très réactifs et jouer notre rôle

des fois de soupape pour le médico-social où les prises en charge peuvent être

difficiles et le personnel en difficulté parce qu’il n’a pas forcément une qualification

trop « psy », il faut qu’ils puissent nous dire, sur un temps donné de 15 jours ou 3

semaines qu’ils ont besoin qu’on réponde pour stabiliser un patient. C’est prendre

en compte et prendre soin des autres.

Quel est le rôle du cadre ?

Il est essentiel, c'est-à-dire qu’au départ, effectivement, les professionnels je

dirais dans le sanitaire ont une culture soignante c'est-à-dire que les personnels

qui travaillent chez nous, on pourrait dire sont souvent du personnel soignant.

Dans les structures médico-sociales, on a beaucoup d’éducateurs, d’AMP, des

aides soignants et chacun est dans une culture différente d’un coté éducatif, de

l’autre soignant et je pense que le lien peut être fait ou le relais par le cadre. C’est

lui qui peut échanger avec des collègues et créer cette osmose entre les deux

mondes. Nos deux cultures sont très différentes et il est très difficile de se

rencontrer spontanément. Parce qu’il y a très peu d’échanges de professionnels et

je crois que c’est l’encadrement - parce qu’on nous demande de plus en plus une

ouverture vers l’extérieur - qui peut déjà être la connexion entre les deux mondes

et être effectivement après montrer la plus-value qu’on peut avoir avec l’autre. Le

cadre est le trait d’union entre les deux logiques, les deux cultures.

Le cadre rassure aussi car les personnels peuvent avoir l’impression qu’on leur

enlève une partie de leur spécificité au niveau de leurs compétences ; Il faut leur

démontrer que les regards croisés amène une compétence commune et

complémentaire. On a souvent une inquiétude à travailler ensemble quand on ne

connaît pas l’autre. On peut s’imaginer que derrière il y a toujours une dimension

« méfiante » qui peut faire croire qu’on veut se débarrasser du patient ou du

résident.

On est là aussi pour évoquer les missions du service parce que le but c’est de

répondre à un projet de soins et il faut réexpliquer le cœur du métier, atténuer les

inquiétudes et répondre à ce pourquoi on est là, répondre à nos missions. Des fois,

129

on aurait tendance à vouloir garder certains patients sur les structures parce qu’on

a une longue histoire avec le patient mais ce n’est plus notre rôle. Notre rôle est de

répondre au projet de soins. Une dimension affective est souvent présente avec

les patients au long cours et les personnels peuvent avoir des difficultés à voir

partir le patient dans des structures médico-sociales où généralement on est

vraiment dans une continuation de prise en charge donc on est aussi là pour

rassurer les personnels et leur rappeler sans cesse qu’on est là pour répondre au

projet du patient, et répondre à nos missions de service public.

Le cadre doit toujours être en arrière plan pour conseiller, orienter, rassurer

le personnel. Il assure un rôle de coordination entre les deux secteurs, veille au

bon fonctionnement pour l’aboutissement du projet du patient.

On a trop travaillé dans le cloisonnement qu’il soit hospitalier ou avec le

médico-social où on avait deux cultures qui souvent nous opposaient et je trouve

maintenant que de mélanger les compétences et à terme intégrer au niveau

sanitaire des professionnels du médico-social et inversement, on va aller dans le

bon sens et on va de plus en plus travailler ensemble ce qui est nécessaire pour la

qualité de la prise en charge du patient. Donc je pense que tout doucement, le

cloisonnement qui existait entre les différentes structures va disparaître et je pense

que la mise en place d’une ARS malgré qu’elle soit décriée actuellement, pourra

apporter plus de cohérence dans l’offre de soins, dans la prise en charge et je

pense que c’est tout bénéfice pour les patients et leurs familles.

130

Entretien n°6 - Médecin

Que représente le partenariat pour vous ?

Difficile de répondre à cette question… Moi çà me paraît quelque chose d’essentiel

par rapport à nos patients qui ont des troubles psychiques mais qui ont quand

même besoin à la fois de garder un contact avec l’extérieur et qui ont besoin aussi

de se réinsérer progressivement dans la cité. Et voilà ce que çà représente, moi çà

me paraît indispensable par rapport à une certaine catégorie de personnes bien

sûr qui relèvent plus du secteur médico-social.

Cà suppose un partage de la prise en charge, des compétences complémentaires,

alors au départ une formation différente, au départ il faut aussi apprendre à se

connaître entre l’équipe sanitaire et l’équipe médico-sociale. Ces différences sont

très enrichissantes quand on travaille ensemble. Cà vraiment, particulièrement

l’expérience du foyer intermédiaire l’a vraiment été enrichissante . On s’est

aperçu que pour certaines personnes nous on avait une position très protectrice et

que leur équipe a une autre pratique et qu’ils sont plus en mesure parfois d’oser

proposer des choses et que finalement çà peut bien se passer. J’ai l’exemple, peu

de temps après l’ouverture du foyer intermédiaire , d’un patient psychotique qui

était potomane du temps de son hospitalisation, je dis du temps de son

hospitalisation parce que progressivement cette potomanie s’est guérie une fois

qu’il était sorti, avait prévu de partir 15 jours en vacances. Il est arrivé au foyer

intermédiaire en juin, il voulait partir en vacances en août tout seul. Alors il avait

organisé un voyage de 15 jours dans le Sud de la France. Alors nous, quand on a

vu çà on a dit mais vous ne vous rendez pas compte, donc eux l’équipe éducative

était prête à organiser çà. C’est pas possible, si il fait une crise de potomanie…

Finalement ils ont organisé quelque chose, ils ont maintenu le projet, malgré ce

qu’on leur disait et ils ont quand même organisé la possibilité… Il était un peu

encadré sur place enfin, je sais pas trop comment ils ont fait çà mais il y avait une

présence que quelqu’un sur place et çà s’est très bien passé. Ce patient-là, il a

très bien évolué.

Il y a une façon aussi de considérer la personne qui est quand même différente

parce malgré tout nous on est quand même, à force d’être beaucoup dans la

131

protection, on les considère moins comme des citoyens je dirais. C’est pas

délibéré mais eux ils sont très attentifs à cette notion de citoyenneté. Quand les

hospitalisations sont longues, ils perdent leur statut de sujet. Dans un autre sens,

ce qu’on constate au foyer intermédiaire, c’est que ils se sont fait eux leur

expérience des troubles psychiques et que ils sont déjà beaucoup plus assurés,

maintenant quand ils ont des nouvelles personnes, çà peut être des patients qui

sortent de l’hôpital et qui présentent encore des difficultés… Stabilisation çà veut

pas dire grand-chose mais il y en a quand même qui sont stabilisés sur un mode

où il y a persistance de certains troubles donc ils ont moins peur que si on les

adressait … Je trouve qu’il y a un enrichissement mutuel et je suis très contente de

travailler avec le foyer intermédiaire et je pense que c’est réciproque. Je pense que

c’est pareil, l’équipe d’infirmiers au départ a eu un peu de mal à s’y faire puis après

çà a changé et maintenant il y a un travailler ensemble et alors même dans leur

façon d’être là-bas sur place, ils ont leur identité de soignants mais ils participent à

des choses éducatives. Au départ, c’était l’idée, çà c’est le rôle des infirmiers, çà

c’est le rôle des AMP mais finalement ils gèrent le quotidien en s’entraidant.

Quelles sont les difficultés du partenariat ?

Au départ, c’est chacun dans sa spécificité et puis on est arrivés à une

collaboration où les limites sont plus floues entre les tâches de chacun. Les

infirmiers tiennent compte du fonctionnement du nombre de personnes

nécessaires, je crois que çà arrive que les AMP fassent des accompagnements

chez les médecins alors que c’est le rôle des infirmiers. Cà fonctionne bien comme

çà, ils discutent de ce qu’ils ont à faire, parfois les infirmiers vont faire les courses

ou accompagnent pour faire les courses. Il y a une vie commune avec des

complémentarités et une entraide mutuelle.

Il y a eu des difficultés au niveau des cadres du foyer intermédiaire au départ et

l’équipe infirmière aussi. C’était difficile pour l’équipe infirmière au départ de suivre

les directives des cadres du foyer intermédiaires qui sont éducateurs. Leur

situation est quand même assez complexe. C’est une convention qui régit çà et

donc c’est la mise à disposition par le CPN d’une personne par jour pendant 8

132

heures tous les jours de l’année, week-end et jours fériés donc ils dépendent

quand même de leur hiérarchie du CPN mais ils ont à travailler au sein d’une autre

équipe et çà a été difficile. Alors il faut dire que ce qui a été fait aussi… bon… il y a

eu un remaniement de l’équipe d’infirmière parce parmi ceux qui s’étaient

proposés au départ il y en a qui manifestement ne se sentaient pas à l’aise donc ils

ont arrêté, d’autres sont venus et maintenant j’ai l’impression que ceux qui y sont,

sont à l’aise et au clair dans cette structure et donc il y a eu des rencontres avec

les cadres aussi entre les cadres d’ici, moi et le directeur du foyer intermédiaire et

l’éducateur chef de service. Donc on a l’habitude de se contacter facilement, de se

dire les choses quand çà va pas et çà simplifie. En cas de difficulté, cet espace

d’échanges nous met à l’aise. Et puis qu’est-ce qu’on a fait d’autre, il y eu ces

rencontres régulières et puis le fait aussi que çà avance, que les projets des

résidents avancent, il y en a qui sortent et d’autres qui rentrent donc on peut avoir

une certaine satisfaction de cette collaboration. Donc çà fonctionne bien.

Quels sont les éléments facilitateurs de ce partenariat ?

Donc il y a ces rencontres, on a une certaine disponibilité. Quand il y a eu des

problèmes, on a pas eu beaucoup de ré hospitalisation mais on a toujours ré

hospitalisé quand il y a eu des problèmes. On n’a jamais fait trainé les situations

difficiles. On s’oriente vers de la collaboration où chacun amène sa spécificité et où

ensemble on réussit à trouver des solutions quand il s’agit de ré hospitaliser

pendant un temps donné et c’est vraiment un temps donné. On n’est plus dans le

systématique où c’est soit une structure ou soit une autre. C’est le bénéfice de la

présence de l’équipe du sanitaire assez importante. C’est quand même rare d’avoir

tous les jours une présence pendant 8 heures. En général quand on fait un travail

de partenariat c’est rare que ce soit aussi important. C’est assez innovant comme

fonctionnement. La proximité de chaque catégorie de personnel est facilitante. Je

pense que c’est le fait de travailler ensemble au quotidien qui amène çà.

133

Quels sont les bénéfices pour le patient

C’est de pouvoir sortir de l’hôpital, ce qui est pas gagné au départ quand on fait

une sortie sur l’extérieur et d’avoir ensuite accès à d’autres projets. C’est vraiment

une transition. Ceux qui sortent, ils sortent pour aller en FAS alors qu’ils pourraient

pas aller directement d’hospitalisation en FAS, enfin pour certains, parce que il y a

quand même nécessité de s’adapter à l’extérieur. Le foyer intermédiaire est ouvert

sur l’extérieur et avec un fonctionnement qui ressemble déjà à celui d’un FAS, qui

ressemble et donc çà les prépare à être dans un FAS où il y a un encadrement

moins important. Donc çà permet çà. C’est facilitateur de sortie.

Et puis, le patient retrouve son statut de sujet, citoyen, c’est un bénéfice. On a

beau faire en milieu hospitalier, même quand on est très attentif, l’hospitalisation,

au niveau du statut c’est pas la même chose que d’être hospitalisé et être accueilli

dans une structure éducative. La personne est plus actrice de son projet, de sa vie

que ce qu’il peut être dans un service de soins. Certains patients sont orientés vers

le SAAD mais çà permet de faire cette transition.

Comment envisagez-vous le rôle du cadre dans ce travail de partenariat ?

C’est d’essayer de coordonner l’équipe infirmière. Cà a pas été facile au départ

parce que c’était tout neuf. Il faut une certaine souplesse pour passer du travail

d’infirmier à l’hôpital et infirmier dans une structure médico-sociale tout en

dépendant encore de l’établissement hospitalier. Donc le rôle du cadre c’est de

faire des rencontres avec l’équipe infirmière, de favoriser les liens entre les

infirmiers, les cadres du médico-social. De soutenir aussi les projets. Quoique

normalement le projet des patients/résident du foyer intermédiaire, il se fait en

collaboration avec l’équipe éducative donc le cadre vient à toutes les réunions où il

est question des résidents. Moi aussi. Donc au courant aussi des projets. Cà

permet la collaboration, la communication. Le cadre est aussi le relais quand le

médecin n’est pas présent. On a aussi des réunions avec l’équipe dirigeante, je ne

sais pas si c’est le mot, du CAPS de Rosières. Tous les 6 mois, il y a une réunion

avec Mr B. et une directrice adjointe qui s’occupe du foyer intermédiaire plus

134

spécialement, le directeur des soins puisqu’il y a une convention avec le CPN et la

directrice qualité du CPN. Ca permet de faire le lien avec tout le monde.

135

Institut de Formation des Cadres de Santé

Centre Psychothérapique de NANCY

B.P. 11010

54521 LAXOU CEDEX

Promotion 2008-2009 CESAR Denise

Titre : Partenariat entre secteurs sanitaire et médico-social

Rôle de coordination du cadre de santé

________________________________________________________Mots clés :

Partenariat – Collaboration – Rapprochement - Cloisonnement – Prise en charge globale -

Continuité - Cadre de Santé – Réalité complexe – Coordination

Résumé du mémoire :

Le partenariat entre les secteurs sanitaire et médico-social apparaît comme une évidence et une nécessité. La maîtrise des problèmes liés au handicap psychique par un seul type de professionnels est illusoire et il est essentiel que les dispositifs psychiatriques et médico-sociaux avancent vers des modes de collaboration qui tiennent compte de la réalité complexe des besoins des personnes. Ainsi, des rapprochements sont nécessaires puisque le cloisonnement entre les institutions et les professionnels nuisent à la prise en charge globale de l’usager et à la continuité des interventions. Dans ce contexte, le cadre de santé, par ses missions, doit promouvoir le travail de collaboration entre les professionnels et mettre en œuvre une coordination efficace au bénéfice du patient/résident. Ce travail de recherche propose une réflexion sur ce sujet en s’appuyant sur des concepts concernant les notions de partenariat et de collaboration et sur l’analyse d’entretiens menés auprès de professionnels des deux secteurs concernés. Nombre de pages : 134

Je soussignée Nom : CESAR Prénom : Denise Accepte : □ N’accepte pas : □ Que cette 4ème de couverture apparaisse sur le site internet de l’I.F.C.S. Fait à : Signature