中國醫藥大學附設醫院

吳秋萍個管師

台灣衛誌2010,Vol.29,No.1

緣起

我國自94-95年補助試辦「愛滋病毒感染者行為治療醫療給付試辦計畫」研究，參與計畫者包括：台北市立聯合醫院－疾病管制院區、中國醫藥大學附設醫院、國立成功大學醫學院附設醫院等。

結果顯示在544名接受個案管服務之個案，在安全性行為及成癮藥物使用上，均有顯著改善，同時亦可加強感染者就醫服藥之遵從性，進而提高其生活品質。並建議本局持續推動個案管理計畫。

緣起（續）

96年擴大辦理「愛滋病個案管理師試辦計畫」有18家愛滋病指定醫院加入本計畫，截至96年底各醫院核備收案服務數已達2,539人

97年「愛滋病個案管理師計畫」有21家愛滋病指定醫院參與愛滋病個案管理師計畫，截至97年10月23日止各醫院核備收案服務數已達4,438人

比較美國與台灣愛滋病個案管理計畫內容 美國 台灣

發展歷史 自1986年開始 自2005年10月進行試辦計畫， 2007年1月全面性推廣

組織結構 區域聯盟 個體結構

收案條件 HIV感染者或高風險行為者 HIV感染者個管發展方式 醫院結構式(hospital-based)及

社區組織(Community-Based Orgnization,CBO)方式

醫院結構式(hospital-based)個案 管理

個案單位屬性 醫院或社區民間團體組織等 愛滋病指定醫院

個管師資格 依各州不同而有不同資格要

求，大多要求須修人群服務 相關學系或具個管實務經驗 者(如志工)

須具社工、心理輔導、護理或公

共衛生等背景，同時具有愛滋病 人諮商輔導或臨床防治工作一年 以上經驗

執行個管場域 醫院或社區健康中心、個管

師工作室、基層診所、個案 家中等

醫院

業務執行內容 依不同執行場域有所差異 包含醫師診療、衛教及諮商、血

液篩檢等台灣衛誌2010,Vol.29,No.1

提供已出現症狀之HIV個案適當的治療服務增加其對HIV疾病的認識

協助個案疾病處理(Disease management)、預防疾病傳染、穩定健康狀況、改善生活品質，及避免昂貴的機構式照護。

當個案的醫療及社會心理狀況改善，就必須將個案轉介到更適當的服務計畫中。

加強正向的健康行為(positive health bahavior)，降低危險行為(Risk Reduction)加強提供服務者間的協調，避免服務重複

儘早讓未受到服務的族群，進入服務計畫中

爲需機構服務的失能者，提供居家式或社區式服務。

愛滋病毒感染者，且有下列情形任一者：新診斷為HIV感染者懷孕之婦女持續從事危險性行為者（如多重性伴侶、性行為對象不固定等）感染後再次感染其他性病者曾注射毒品或曾與人用共用針器者服藥順從性差或未定期回診治療者接觸者追蹤資料不詳或拒絕提供者其他經醫師評估需個管師提供必要之協助者精神病患遊民※已加入「矯正機關愛滋病諮詢與衛生教育服務計畫」之服務對象，於矯正機關收容期間，不得再列為本計畫之收案對象。

HIV個案管理之 收案初步評估(Initial Assessment)

醫療評估

就醫經過、HIV診療(包含HIV疾病之免疫力、疾病階段)評估、生理評

估、疾病感染之篩檢評估、性病史、旅遊史等。

護理評估

身體檢查與評估、意識狀態、健康狀況、飲食型態、照護者、HIV疾病

傳染、危險行為（性行為及注射行為）、服藥順從性、用藥史（含非法

藥物）、營養狀態、過敏史、情緒狀態等。

身體功能評估

身體活動程度、日常生活自理能力、巴氏量表分數、個案所需照護的層

級。

HIV個案管理之收案初步評估2

心理社會狀態評估－

情緒狀態、家人支持程度、家庭是否出現危機狀態、是否告知家人或性

伴侶此診斷、其他親友（含性伴侶）的支持程度、受社會歧視或家人排

斥程度。

經濟評估－

工作情形、收入、家庭整體經濟狀況。

居住環境評估－

同住者、居住地就醫的可近性、是否有活動障礙。

危險行為改變動機－

評估危險行為的改變動機意向（含性行為及注射行為）

HIV個案管理之收案初步評估3

危機評估

是否有勒戒或戒治問題、法律問題(緩刑或即將受刑)外籍人士、家暴、

虐待、安全威脅、暴力行為、遊民等。

接觸者追蹤情形 (性伴侶及共用注射器者)

目前主要性伴侶、非固定性伴侶、伴侶HIV狀態、性伴侶曾接受HIV檢驗

否。

生育情形

近幾年內生育小孩HIV檢驗追蹤、是否有生育計畫、採取預防垂直傳染

措施。

基本權益受損情形

病情曝光、就醫權、就學權、工作權、人權、保險權益等問題。

諮詢HIV感染者的技巧

尊重、溫暖與支持的態度

注意自己的價值判斷與態度

注意保密問題

提供正確的HIV/AIDS相關的訊息熟悉法規與條文

注意憂鬱、自殺與潛在的傷害等可能性

適當轉介

接觸者追蹤

何謂「接觸者」「接觸」是指有可能因與HIV感染者有危險行為上的接觸而造成HIV的傳染HIV的傳染途徑與可能受感染的接觸者

傳染途徑 接觸者

性行為 與個案有不安全性行為者（同性間及異性間）

血液交換 1.個案之共用針具（包括針頭、針筒、稀釋液 或容器）者。

2.個案之受血者 另規範母子垂直傳染 女性個案之子女。

為什麼要執行接觸者追蹤管理

接觸者追蹤服務是一種預防措施

包含以下目的：

對於感染者及接觸者（包括性接觸及針具共用接觸）提供一系列的服務，以避免尚未感染的人被感染，也避免已感染的人傳染給其他的人。

幫助接觸者提早獲得個別諮詢、HIV篩檢、醫療評估與必要之治療及其他預防性的服務。

接觸者追蹤服務的成本效益

美國的研究顯示，一個人從感染HIV病毒到死亡這段

期間，所需要的花費估計是美金$154,402元，而估計

執行1名感染者接觸者追蹤服務的成本約是$3,205

元。

研究顯示執行接觸者追蹤服務，每51名感染者的接觸

者中，平均有2~3名陽性的接觸者。

接觸者追蹤管理對象

個案之性接觸者

不限婚姻關係及不限固定性伴侶

不論同性間或異性間性行為

個案之共用針具者

包括共用針頭、針筒、稀釋液或容器之接觸者

女性個案之子女

12歲以下（含12歲）之子女，一律應進行HIV檢驗

超過12歲之子女，得視情況評估進行必要之追蹤檢驗

知會伴侶定義

針對HIV感染者（index patients）現有和過去性伴侶以及共同注射夥伴告知有關暴露感染危險，協助

其接受預防諮商以降低危險行為發生，並提供HIV檢測與醫療服務等的公共衛生行為

目的即在協助高危險感染接受HIV檢查

(CDC, 2007)

HIV告知的定義以口頭或是各種方法讓對方知道自己

是HIV感染者性伴侶或是注射的夥伴

重要他人

朋友

民眾

接觸者知會之服務

HIV感染者

確認並排定優先順序

介紹接觸者追蹤的政策

協助個案確認可能暴露的

性伴侶或注射夥伴

危險降低行為諮詢

協助感染者儘早就醫

必要時做進一步的轉介

HIV感染者之伴侶

告訴他們有暴露HIV的風

險

協助性病愛滋病檢驗

危險降低行為諮詢

協助感染者儘早就醫

必要時做進一步的轉介

(Dooley SW, 2008)

接觸者知會之原則

以個案為中心

保密

自願、非強制性

免費

以實證為基礎

重視文化、語言及發展特徵

對所有人來說是可獲得的服務

廣泛且整合的服務

(Dooley SW, 2008)

與感染者會談之重點優先處理個案關心的焦點

介紹接觸者追蹤的重要性及服務項目

協助個案確認可能有暴露風險的伴侶個案之性接觸者及伴侶

個案之共用針具者

女性個案12歲(含)以下之子女協助個案思考如何降低知會過程的傷害

與個案討論如何在知會伴侶過程保密

其他知會伴侶的可能性及策略

知會伴侶的方式

個案知會 (Client referral)

公衛人員知會 (Provider referral)

第三者知會 (Third party referral )

契約知會 (Contract referral)

雙重知會 (Dual referral)

網路知會 (Internet-based referral)

(Passin et al., 2006; Potterat, Spencer, Woodhouse, & Muth, 1989; Task Force on Community Preventive Services, 2007)

個案知會的優缺點

缺點

缺乏諮商技巧與經驗

可能傳達錯誤的訊息

潛在增加感染狀況的暴露

優點

對接觸者較熟悉

維持關係最好的方式

經濟負擔較低(CDC, 2007)

醫療人員如何協助個案知會

知會每位接觸者最佳的方式

如何處理可能會遇到的心理或社會反應

如何對伴侶的反應做回應

如何進入HIV預防諮商及檢測，以及哪裡可以提供此服務

必要時適當地轉介

公衛人員知會

由公共衛生專業人員進行接觸者告知

研究顯示比由個案本身進行告知容易成功

能立即證實接觸者已被告知、衛教及掌握篩檢結果

能有效維護不願對接觸者坦承感個案的隱私

由受過訓練的專業人員進行，能將所有可能發生的負

面後果減到最少

公衛人員知會的優缺點

優點

確保知會是保密的情況，並確保接受諮商及檢測服務

感染者身分較不易被揭露

較可避免接觸者的憤怒及指責，並針對問題提供回應

可以在現場直接幫接觸者做檢測

缺點

與接觸者較不熟悉

(CDC, 2007)

契約知會

個案和公衛人員知會策略的結合

公衛人員須與感染者協議

自行知會的期限: 4個月

如何確認接觸者已經被知會

若個案未知會時，公衛人員進一步需採取的後續行動

網路知會

由個案以電子郵件知會伴侶可以改善伴侶回應率(CDC, 2004)

美國洛杉磯的公共衛生機構曾使用網路來知會伴侶 ，結果發現醫療人員發送的mail，只有26%回電 ，而感染者發送的13份mail中，則有54%的回應率

聊天室發送訊息

發送梅毒暴露風險的電子訊息給聊天室使用者，將近有50%的被通知者回應並作檢測(Klausner, Wolf, Fischer-Ponce, Zolt, & Katz, 2000)

不同知會方式之比較以協助個案的方式而非調查追蹤其性伴侶

接觸者追蹤計畫主要是透公衛人員知會，其次為個案知會(CDC 2008; Taiwan CDC., 2009)

個案知會效果不如公衛人員知會(S E Landis et al., 1992)

MSM較偏好自行知會伴侶(Tomnay, Hatch, Pitts, Carter, & Fairley, 2004)

受過訓練的訪談員比常規照護提供者有較高的知會率

(Oxman et al., 1994)

追蹤接觸者難以推動的原因

侵犯HIV感染者的權利而引發他們的恐懼

使HIV感染者的病情曝光

可能引起伴侶的暴力侵犯

害怕伴侶的反應（如生氣、指責等）(Cunningham et al., 2007)

被社會標籤化或遭受到不平等的對待(Crystal et al., 1990; Rogers, Tross, Doino-Ingersol, & Weisfuse, 1998)

接觸者追蹤管理內容1

接觸者告知

由個案本身進行接觸者告知

由公共衛生專業人員進行接觸者告知

由個案與公共衛生專業人員一起進行接觸者告知

愛滋病相關衛教諮詢

抽血檢驗HIV

接觸者追蹤管理內容2

接觸者告知

愛滋病相關衛教諮詢

避免尚未感染的接觸者遭受感染，也避免已感染的接觸者重複感染或感染他人

內容應包括：對疾病的基本了解、疾病傳染途徑與預防方式以及如何正確執行安全性行為等

抽血檢驗HIV

接觸者追蹤管理內容3

接觸者告知愛滋病相關衛教諮詢抽血檢驗HIV

若接觸者未曾接受檢驗—抽血檢驗若接觸者表示曾接受檢驗，且結果為陰性

陰性檢驗報告檢驗時間為與個案進行最後一次危險行為接觸前 —抽血檢驗陰性檢驗報告檢驗時間為與個案進行最後一次危險行為接觸後3個月內—抽血檢驗陰性檢驗報告檢驗時間為與個案進行最後一次危險行為接觸後3個月以上—原則上毋須再次接受檢驗

若接觸者表示曾接受檢驗，且結果為陽性確認其是否為舊案，若非舊案則進行抽血檢驗，確認陽性後依規定進行通報。

接觸者追蹤服務之提供應作的事前準備

1

確保接觸者追蹤服務的提供者（個案管理人員或公共衛生護士等）有適當的訓練和技巧

有技巧地進行諮詢服務

尊重提供服務之個案或社區的文化差異

了解HIV感染、傳染和治療等專業知識

了解法律有關HIV問題，特別是權益、隱私、和保密

主動尋求適當地指導

在應付可能面對的實際情況時，有適當解決問題的技巧(例如：個人安全、對他人的暴力行為等)。

提升技能的方式包括：正式的訓練課程、個案討論會、見習等

接觸者追蹤服務之提供應作的事前準備

2

注意所有HIV感染個案及其伴侶的相關隱私當工作人員至社區訪視個案或其接觸者時，不應讓其他人知道為何尋找此位當事人

絕不可對無關的第三者提及暴露HIV的記錄或相關訊息

由於在電話中不易辨識身分，因此不建議在電話上告知，應於電話中進一步安排親自諮詢會談的時間，盡量私下當面告知

當個案詢問工作人員有關其接觸者的追蹤結果，工作人員可透漏是否已告知接觸者他們暴露於愛滋病毒感染風險，但是決不洩漏有關接觸者任何的秘密資訊，包括接觸者的檢驗結果

不將任何有關個案本身及個案提供的資訊洩漏給接觸者

個案及其接觸者的所有資訊應以機密文件方式處理

告知的六個步驟依循下面的步驟訂定一個適合不同接觸者的告知計畫

Step 1: 衡量是否由個案自行告知

Step 2: 個案是否具備有關HIV的正確知識

Step 3: 個案是否了解誰可以幫助他

Step 4: 尋找正確的告知地點跟時間

Step 5: 教導個案要怎麼說

Step 6: 想像個案接觸者的反應及練習如何應對

Step 1: 衡量是否由個案自行告知

適合由個案本身告知的情況:

‧

當個案認為可以建立個案與接觸者間的信任關係

‧

當個案認為個案可以幫助並支持他的接觸者進行 HIV篩檢及學習接受篩檢結果

‧

當個案認為個案的接觸者可以支持個案

‧

當個案覺得可以安心的對接觸者坦承他感染的事 實

不適合由個案本身告知的情況:

‧

當個案認為接觸者知道之後會有傷害個案或者其 他人(例如小孩)的舉動。此時可選擇由專業人員告 知

Step 2: 個案是否具備有關HIV的正確知識

正確的傳染途徑有哪些

如何知道一個人有沒有感染HIV

如何避免將HIV傳染給其他人

Step 3: Step 3: 個案是否了解誰可以幫助他個案是否了解誰可以幫助他

個案可以尋求協助的資源包括：個案管理師、醫 師、護士、公衛護士等

Step 4: 尋找正確的告知地點跟時間

地點

舒適、隱密且不被打擾

若需有需要時，隨時可找到求援的地方

時間

當個案與個案的接觸者都有足夠的時間

當個案及其接觸者有需要諮詢與支持時，可以找到相關資源的時間

Step 5: 教導個案要怎麼說

一定要告知的3個重點包括我(個案)感染了HIV

你(接觸者)也可能感染HIV

你(接觸者)必須儘快去作檢驗

參考例句因為我個案關心你的健康， 所以必須告訴你一些事情

早期發現早期治療是非常重要的，你必須儘快去作檢驗，確保自己的健康

我知道要去作檢驗需要承受很大的壓力，如果你需要的話，我會在這裡陪伴以及支持你

我的醫生告訴我，儘早接受藥物治療能有效控制我的健康狀況

Step 6: 想像個案接觸者的反應

及練習如何應對請個案回想當初自己知道感染時的情境

生氣、害怕、傷心、哭鬧

練習各種情況的應對方式

無論接觸者的反應如何，與接觸者分享並誠實的告知是一種關心他(接觸者)健康的方式

如何獲得感染者的信任以個案為中心的諮商技巧以及保密的再保證

透過角色扮演來解決個案所擔心的問題，幫助個案克服參與知會伴侶的壓力並協助其做好準備

當感染者因為害怕伴侶的反應而不願知會時

應意識到潛在的暴力或其他負面反應

風險評估，並適時轉介專業諮商服務

解釋所有可以選擇的知會方式及優缺點

知會每一位接觸者而不曝露感染者的身分資料

鼓勵接觸者進入諮商檢測或其他社會或醫療服務

公衛人員都應確認接觸者是否有被確實的知會且接受後續篩檢或治療等服務

現實狀況難以解決的問題

不敢或無法說出伴侶是誰或當接觸者為不熟悉的對象時 (Andrus et al., 1990)

非固定或臨時的性伴侶

HIV潛伏期長 (Rogers et al., 1998)

知會伴侶執行程度會受限於感染者所提供訊息的真實性以及有效性

投影片編號 1投影片編號 2投影片編號 3投影片編號 4比較美國與台灣愛滋病個案管理計畫投影片編號 6投影片編號 7投影片編號 8投影片編號 9投影片編號 10投影片編號 11投影片編號 12投影片編號 13投影片編號 14投影片編號 15投影片編號 16知會伴侶定義 HIV告知的定義接觸者知會之服務 接觸者知會之原則 與感染者會談之重點 知會伴侶的方式 個案知會的優缺點醫療人員如何協助個案知會公衛人員知會公衛人員知會的優缺點契約知會 網路知會 不同知會方式之比較追蹤接觸者難以推動的原因投影片編號 31投影片編號 32投影片編號 33投影片編號 34投影片編號 35投影片編號 36投影片編號 37投影片編號 38投影片編號 39投影片編號 40投影片編號 41如何獲得感染者的信任現實狀況難以解決的問題