h l l é àPathologies liées à alcoolisme et toxicomaniesalcoolisme et toxicomanies

Pr Jean Louis Senon

Faculté de médecine 

Université de Poitiers

Fréquence des interventions du psychiatre

Pathologies liées à l’alcoolSomatiquesSomatiquesIvresses préDT et DTpréDT et DT

Pathologies liées aux drogues S t i d dSuspecter une prise de drogueIdentifierC d it à t i é ifiConduites à tenir spécifiques 

Addictions médicamenteuses

Spécificités Troubles du comportement souvent au premier plan : 

Évaluation des risques qpour le patientpour les prochesP l iPour les soignants

Contenir 

Deux types de pathologiesDeux types de pathologiesIntoxications aiguesSevrage et manqueSevrage et manque 

Fréquence des complications somatiques : examiner

Addictions à l’alcoolIntoxication aigue : Ivresses 

I i lIvresse simple

Ivresses pathologiques

Sevrage :Pré DTPré‐DT

Comitialité Exotoxique

De sevrage e se age

Examen somatique indispensableDifficulté du fait des troubles du comportementcomportement

Examen neurologique : Attention à ne pas passer à coté d’un hématome SD ou ED!

Signes neurologique focauxSignes neurologique focaux,

crise comitiale

C d l bl dCassure dans les troubles du comportement :Coma ou sur‐agitation confuse

Ivresses Ivresse simple en 3 phases :

Excitation et désinhibition ÉbriétéRésolutive 

Ivresses pathologiques Excitomotrices  : agressivité, impulsivité, raptus violentDélirantes, idées de persécution Dé i h iDépressives ou hypomaniaquesConvulsives 

CAT ivresseExaminer régulièrementContenirContenir

Par la fermeté douce de l’équipe de soinsContentions sur litChambre de dégrisement

Traiter : Pas dans l’ivresse qui évolue en règle de l’ébriété vers le sommeilNlp ou BZD dans ivresses pathologiques  si rien n’oriente vers un HSD

Pré DTVoir CC et recommandations HAS 

d éd d h lEn service de médecine ou de psychiatrie, le plus souvent aux urgences 

Chambre seule si possible, éclairée sans contention si possiblecontention si possible

Réhydratation per os si possible sinon IV

BZD fortes doses : Valium® ou Seresta®

Surveillance régulièreSurveillance régulière 

Toxicomanies en évolution Repenser les produits

lRepenser les usages 

Évaluer :Toxicomanie

Intoxication aigueIntoxication aigue 

sevrage

S i id édi lSon incidence médicale

Son incidence psychiatrique

Repenser les produits (1)AlcoolConsommation en légère diminution globale, mais augmentation des i é liè h l d l t (E d OFDT 2006)ivresses régulières chez les adolescents (Escapad, OFDT 2006)Consommation adolescents de boissons alcoolisées associées y compris des adolescentesP blè j l l bb i d filiè d d tiProblème majeur : le lobbying des filières de production.

Cannabis> Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l’alcool, mais Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l alcool, mais 

en pratique plus solitaire> Près de 60% des 18 ans en utilisent régulièrement> 20% d’entre eux en usent régulièrement0% d e t e eu e use t égu è e e t> Cristallisation d’un phénomène social observé depuis les années 1960> Évolution de la drogue consommée et des associations (alcool, 

médicaments))

Repenser les produits (2)

l hé èPlantes « enthéogènes »Sauge divinatoire et San Pedro

Champignons hallucinogènes

Ayahuasca et daturas

Asarone (octobre 2004), stimulant et hallucinogène

nombreux sites sur le web

Opium: rachacha (rach’)

Chanvre sauvage ( Cannabis indica)

Cannabis et haschisch Usage problématiquePar la nature des produits utilisés (skunk, etc.)p ( , )

Par les modes d’utilisation (pipe à eau, bhang, etc.)Par la précocité de l’expérimentationPar la précocité de l expérimentationPar le contexte de l’utilisation (usage solitaire, défonce)P l’ i ti à d’ t d itPar l’association à d’autres produits (alcool, médicaments)

15% des consultations pour toxicomanies sont15% des consultations pour toxicomanies sont liées à l’usage de cannabis2005: alerte de l’O E D T sur le cannabis2005: alerte de l O.E.D.T. sur le cannabis

Cocaïne et crackLe crack et le free‐basing

l d l’ d kBanalisation de l’usage du crack

Facilité d’obtention

Facilité d’utilisation

Puissance de l’effet

Une dépendance puissanteUne dépendance puissante

Une désocialisation rapide

LSD ou acide 

LSD = Diéthylamide de l’acide lysergique (« acide »)

Drogue de synthèse extrêmement puissanteDrogue de synthèse extrêmement puissante

Histoire socio‐culturelle

Usage par voie orale

Expérience psychédéliqueExpérience psychédélique

Forte toxicité psychique

Dr Albert Hofmann « père du LSD »Dr Albert Hofmann, « père du LSD »

Pavot et dérivés

Le pavot indien et ses décoctés (kokenaar, kompot, etc.)

La paille de pavot (maddock, etc.)

La rachacha ou rach’La rachacha ou rach

Usage banalisé chez les teufers

Permet d’atténuer les « descentes »

Dépendance puissantep p

Risque respiratoire ou cardiaque

A id i i i à l’ l l à l ké iAccidents si association à l’alcool ou à la kétamine

Datura innoxia, graines du fruit

Daturas :Daturas :les « herbes des sorcières »

Datura stramonium et autres daturas (metel, innoxia, etc.)Usage thérapeutiquePuissantes propriétés psychodysleptiquesPuissantes propriétés psychodysleptiquesIntoxication par antagonisme des récepteurs cholinergiquescholinergiques

Usage des Brugmansia;Usage des Brugmansia;Usage d’autres Solanacées (belladone, mandragore, etc )etc.).

Datura metel, plante entière

Récolte de la « plante des dieux » d eu(Brugmansia sanguinea)sanguinea)

Ephédra:Ephédra:« herbal ecstasy » et éphédrine

Ephedra sinensis et autres espèces = Ma HuangEphedra sinensis et autres espèces   Ma Huang

Utilisé comme mastiquatoire, en infusions, en él l tgélules, etc.

Consommation massive comme anorexigène

Association à des drogues de synthèse

Risque de dépendanceRisque de dépendance

Importante toxicité cardiaque et neurologique

Utilisation prohibée en France depuis octobre 2003

Les gaz

Air sec

HéliumHélium

Oxygène

Protoxyde d’azote = « gaz hilarant »

Les  poppers

Usage répandu dans le milieu festif

Recherche d’effets euphorisants

Risque de troubles vasomoteursRisque de troubles vasomoteurs

Ingestion potentiellement fatale (méthémoglobinémie)

Vente interdite en France (décret n°90‐274)Vente interdite en France (décret n 90‐274)

Le développement des drogues de synthèse(drug‐design)

Ecstasy et apparentés

2 CB 2 CT t t hé léth l i2‐CB, 2‐CT, et autres phényléthylamines

Anesthésiques: phencyclidine, kétamine, tilétamine, gamma‐hydroxybutyrate

L’ecstasy et ses apparentésL’ecstasy et ses apparentés

MDMA = MéthylèneDioxyMétAmphétaminePrototype du drug‐designApparition sur la scène festive dans les années 1980; prohibition en France depuis 1986Forte prévalence de l’usage ( d d l l’ é é )Forte prévalence de l usage (5% des jeunes adultes l’ont expérimenté en France)

Effets recherchés: speed for lovers, love drugdrogue empathogènedrogue empathogène

Toxicité psychiqueToxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathiesToxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathies

Problème des associations

2‐CB, 2‐CT‐7, 2‐CT‐2, TMA‐2

Phényléthylamines proches de la MDMA

Usage oral, par inhalation ou injection

Action évoquant celle de la mescalineq

Association fréquente à de la kétamine ou du GHB

2 CB = Nexus Eve Venus Erox2‐CB = Nexus, Eve, Venus, Erox

2‐CT‐7 = Beautiful, T7

2‐CT‐2, 2‐CI, TMA‐2 : amphétamines proches

Stupéfiants: 15/07/02 et 13/10/03p

KétamineAnesthésique dissociatif (Kétalar);Usage banalisé chez les teufers: K, Special K, vitamine g f , p ,K, Kit Kat, Super Acide, etc.Utilisation : voie oral, sniff, injection IM ou IV, , jPrototype du flatliner;Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie (« K‐Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie (« Khole »); flash‐backs fréquentsUtilisation comme agent de soumission chimiqueUtilisation comme agent de soumission chimiqueStupéfiant (1997); vols de médicaments à déclaration obligatoire (2003)obligatoire (2003) 

TilétamineAnesthésique proche de la kétamine

l l d blAction plus puissante et plus durable

Apparue sur la scène festive en France en pp2001

Cl é t éfi t d i j ill t 2003Classé comme stupéfiant depuis juillet 2003

Phencyclidine :Phencyclidine :la « poudre d’ange »

Anesthésique retiré du marchéCommercialisé comme angel dust ou PCP(« PeaCe Pill »), ice, crystal, cyclone, TGénéralement fumée en association au cannabis (stick = duster = killer joint)cannabis (stick   duster  killer joint)Très nombreux analogues chimiques (PHP, PCC, PCE TCP etc )PCE, TCP, etc.)Action clinique voisine de celle de la kétamine

Gamma‐hydroxybutyrate = GHBAnesthésique général (Gamma‐OH)S hé i é 1961 H i L b i (1914 1995)Synthétisé en 1961 par Henri Laborit (1914‐1995)Utilisé comme produit de diététique puis smart‐drug

E U i ( 1998)aux Etats‐Unis  (> 1998)Utilisé actuellement comme agent euphorisant et d i hibit à f ibl dd ( li id t ) tdesinhibiteur à faible ddose (« liquid ecstasy ») et disponible dans certains head‐shopsRi d dé d hi t h iRisque de dépendance psychique et physiqueDrogue de soumission chimique

L’intérêt pour les plantes enthéogènes

Sauge divinatoire

P il b h i h ll i èPsilocybes, champignons hallucinogènes

Peyotl et cactus hallucinogènes

Ayahuasca, la liane des Morts

La Sauge divinatoirePlante herbacée du Mexique

é lSyncrétisme religieux

Usage chamanique des feuilles fraîches ou g qsèches

A ti ité h l i é ifiActivité pharmacologique spécifique: salvinorine A

Effets proches de ceux du LSD

Usage libre (en France)Usage libre (en France)

Feuilles de sauge divinatoireFeuilles de sauge divinatoire (Salvia divinorum)

Psilocybe weilii

Les champignons hallucinogènesNombreuses espèces: bolets, amanites, agarics, strophaires, inocybes, conocybes, psilocybesinocybes, conocybes, psilocybes

Champignons sacrés du Mexique (teonanacatl) = Psilocybe mexicana( ) yFonction culturelle identique au peyotlVente libre aux Pays‐BasVente libre aux Pays‐BasUsage populaire chez les teufersA ti ité li i h d ll d LSD liéActivité clinique proche de celle du LSD, liée à la psilocybine et à la psilocineS éfi (1966)Stupéfiant (1966)

Peyotl (Lophophora(Lophophora williamsii)

Le peyotl : un cactus hallucinogène

Cactus mexicain (Lophophora williamsii)

Usage sous forme demescal buttonsUsage sous forme de mescal buttons

Activité liée à la mescaline

Stupéfiant (1966)

Fleur de Peyotl

L’ayahuasca : la liane des Morts

Décocté aqueux de Banisteriopsis et de PsychotriaActivité complexe (harmanes et tryptamines)tryptamines)Utilisation chamanique fondamentale en Amérique néotropicaleAmérique néotropicaleUsage banalisé par le web

L’ayahuasca

Repenser les produits (3)

d ké léDrogues dissociatives: kétamine, tilétamine, GHB, phencyclidine (cf. soumission chimique)

Repenser les usages (1)> Détournement des modes d’usage 

traditionnelstraditionnelsInjection de produits destinés à la voie orale: buprénorphinebuprénorphineInhalation de produits injectables:amphétamines opiacésamphétamines, opiacés

> Associations multiples et complexes de d lldrogues entre elles : cocaïne + atropine (2005)

Repenser les usages (2)La « soumission chimique »:

d di i idrogues dissociatives, 

benzodiazépines, 

analogues des benzodiazépines

Repenser la prise en charge p p gmédicale (1)

Traitements de substitution opiacésBHDMé h dMéthadone

Principe de la substitution:buprénorphine (Subutex) et méthadone (Méthadone), 100000 sujets traitésp p ( ) ( ), j

Conférence de Consensus (24‐25 juin 2004)Avantages de la substitutionAvantages de la substitutionDiminution de la délinquance, des coûts sociaux, des problèmes médicaux (prématurité…), 3500 vies sauvées en 8 ans en France

Limites de la substitutionLimites de la substitutionAccès aux soins hétérogène et inégalitaire, mésusage des produits de substitution, trafic de médicaments (6% des patients détournent 25% du Suutex), difficultés à prescrire la méthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail enméthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail en réseau

Substitution par buprénorphine hautSubstitution par buprénorphine haut dosage (BHD) 

Tout médecin peut prescrire de la BHD après un examen médical strict mais cette prescription est le plus souvent réalisée par un médecin appartenant à un réseauréalisée par un médecin appartenant à un réseauPrescription sur carnet à souche n’excédant pas 28j en précisant délivrance fractionnée ou pas (adresse du p p (pharmacien indiquable)Posologie 0,8 à 2 mg initiale à augmenter par palier jusqu’à une posologie moyenne de 8 mgjusqu à une posologie moyenne de 8 mgSuboxone® association avec naloxone à sortirProscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiquesProscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiques opiacés… 

Repenser la prise en charge médicaleRepenser la prise en charge médicale (2)

Politique de réduction des risques (PRR)

Repenser la prise en charge médicaleRepenser la prise en charge médicale (3)

Développer le travail en réseaux

él l h éd lAméliorer la prise en charge médicale d’autres types de conduites addictives:

Troubles des conduites alimentaires

J th l iJeu pathologique

Addictions sexuelles