Pathologie des cancers du sein Classification histopathologique Caractères histopronostiques Marqueurs biologiques Dr Xavier Sastre-Garau, Département

Pathologie des cancers du sein

• Classification histopathologique

• Caractères histopronostiques

• Marqueurs biologiques

Dr Xavier Sastre-Garau,Département de Biopathologie, Institut Curie, [email protected]

Histologie mammaire

canal

lobule

Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

Histologie mammaire: canal


Histologie mammaire: lobule


Aspects marcroscopiques des cancers du sein


Aspects macroscopiques des cancers du sein


Classification histologique

• Les cancers infiltrants

• - carcinome canalaire infiltrants 85%

• - carcinome lobulaire infiltrant 10%

• - carcinome médullaire 1%

• - carcinome mucineux 2%

• - autres types 3%


Carcinome canalaire infiltrant


Carcinome canalaire infiltrant


Carcinome lobulaire infiltrant








Carcinome lobulaireCarcinome canalaire

Perte de la E-Cadhérine dans les carcinomes lobulaires


Carcinome médullaire




Carcinome mucineux


Carcinome mucineux


Carcinome apocrine


Caractères histopronostiques

• Taille

• Grade: différenciation, atypies, mitoses

• Embolies tumorales

• Statut ganglionnaire: méthodes d’analyse du ganglion sentinelle


Index histopronostique

• Différenciation

• 1: > 75% de formation glandulaires

• 2: 10-75% de formations glandulaires

• 3: <10% de formations glandulaires


Carcinome bien différencié


Carcinome bien différencié


Carcinome peu différencié


Index histopronostique

Pléomorphisme nucléaire

•1: noyaux petits, réguliers, uniformes

•2: noyaux modérément pléomorphes

•3: noyaux atypiques et nucléolés


Index histopronotique

• Index mitotique

• sur 10 champs consécutifs (X400)

– 1: de 0 à 10 mitoses

– 2 : de 11 à 22 mitoses

– 3 : > 22 mitoses


Index mitotique


Index histopronostique(Index de Nottingham)

• Grade 1: score global = 3, 4 ou 5

• Grade 2: score global = 6 ou 7

• Score 3: score global = 8 ou 9


Sur

viva

l rat

e

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 24 60 120 180 240 300

grade Igrade IIgrade III

Survival rate 0.5

Taux de survie sans métastase en fonction du grade histopronostique

Time (months)


Embolies tumorales

• Lymphatiques ou veineuses

• Critères diagnostiques stricts

• En périphérie de la tumeur

• Valeur pronostique péjorative


Embolies lymphatiques


Embolies lymphatiques



Extension métastatique ganglionnaire axillaire

Terminologie TNM Taille Technique

métastase pN1 > 2 mm standard

micro métastase pN1mi 0.2-2 mm standard

Métastase occulte pN0 (i+) < 0.2 mm immunohistochimie


Evaluation histopathologique des ganglions sentinelles axillaires


Evaluation per-opératoire des ganglions sentinelles

Section médiane du ganglion

– Analyse microscopique d’une cryocoupe

– Si métastase: curage axillaire d’emblée


Evaluation histopathologique des GS

• Analyse de 3 sections histo-logiques standard pour la détection de métastase ou micro-métastase

• immunohistochimie pour la détection des métastases occultes


Métastase occulte dans un GS axillaire


HES

IHC1

IHC2

IHC3

IHC4

IHC5

IHC6

150

Number of sectionswith immuno-labelled

cells

Number of new positive cases successively disclosed

at each level

23/149

22/149

23/149

17/149

15/149

7 /149

107 / 894 (12%) 35 / 74 (47.3%)

20 / 74

7 / 74

6 / 74

1 / 74

0 / 74

1 / 74

1.8 mm

74 patients149 SN


Analyse des GS axillaires à l’aide de sections histologiques sériées

et par immunohistochimie

• Test sensible

• La plupart des évènements détectés à l’aide de 3 sections

• Procédure adaptée à l’étude des étapes précoces de la dissémination tumorale


Analyse des GS axillaires série prospective de 879 cas

• Métastases: 14.4% (127/879)

• Micro-métastases: 9.1% (80/879)

• Métastases occultes: 6.5% (57/879)

Sur

viva

l rat

e

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 24 60 120 180 240 300

N -1-3 N+>3 N+

Survival rate 0.5

Taux de survie sans métastase en fonction du statut ganglionnaire

Time (months)

Dr X Sastre-Garau, Institut CurieParis


Cancers du sein :extension métastatique précoce

dans la moelle osseuse


Cytospots (106 cellules/lame)

Numération

Séparation des cellules mononuclées par gradient de densité

Aspiration de la moelle en per-opératoire

Immuno-cyto-chimie

Analyse microscopique

Résultats (287 cas) (2001-2004)


Métastases occultes

Mo 753Mo 753 Mo 358Mo 358

Mo 381Mo 381Mo 695Mo 695


Cellules cytokératines positives de signification indéterminée (CK+)

Mo 817Mo 817 Mo 817Mo 817

Mo 728Mo 728 Mo 728Mo 728


Extension ostéo-médullaire précoce

Taux de métastases occultes dans la moelle osseuse

au moment du traitement initial des tumeurs mammaires de petite taille:

15.3% (44/287)


Comparaison entre le statut médullaire et le statut du GS axillaire

Ganglion sentinelleN° de

cas

Moelle osseuse

pnegative CK+ métastase occulte

négatif 174 60 (34.5%) 89 (51.1%) 25 (14.4%)

0.5métastase 53 24 (45.3%) 19 (35.8%) 10 (18.9%)

micro métastase 22 9 (40.9%) 10 (45.5%) 3 (13.6%)

Métastase occulte 25 11 (44.0%) 9 (36.0%) 5 (20.0%)

274 104 127 43


L’extension métastatique ganglionnaire axillaire n’est pas une étape nécessaire

à l’extension métastatique ostéo-médullaire

Marqueurs biologiques en pathologie mammaire

• Récepteurs aux oestrogènes

• Récepteur à la progestérone

• c-erb B-2

• Prolifération (Ki67)


Récepteurs aux oestrogènes : méthode immunohistochimique

Carcinome lobulaire infiltrantDr X Sastre-Garau Institut Curie, Paris

Récepteurs à la progestérone : méthode immunohistochimique

RP

Carcinome mucineuxDr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

Taux de prolifération (mib1)

Ki 67



Amplification et surexpression de HER2

• Définition de l’amplification génique

• Correlation entre amplification et surexpression: deux types d’analyses

• Stratégie pour détermination du statut HER2

• Aspects pratiques et recommandations


Activation par amplification

HER2 oncogène, localisé en 17q21

Surexpression protéique


Détermination du statut HER2

Statut génomique

→ Statut du gène

− Hybridation in situ en fluorescence (FISH)

Statut d’expression

→ Statut de la protéine

− Immunohistochimie (IHC)


• Duplications d’un gène ou d’un groupe de gènes (amplicon) en de multiples copies (généralement plus de 10), indépendamment des gènes adjacents

• Deux formes au niveau chromosomique:• - double minutes (dm) • MYCN in neuroblastoma

• - homogeneously staining regions• (hsr) HER2 dans les cancers du sein

Amplifications


Amplification de HER-2: hsr

Caryotype d’un cancer mammaire

FISH HER-2hybridization on hsr

hsrDocument M. Muléris


A. AURIAS

Les cellules tumorales sont souvent aneuploïdes…

Surtout dans les carcinomes de haut grade

• polyploïdies• polysomies, monosomies

• translocations déséquilibrées

Sur-représentationschromosomiques HER-2: 17q21.1 A. Aurias

FISH HER2

Amplification de HER2 sur- représentation du chromosome 17

cen 17HER-2

cen 17

HER-2

métaphasenoyau


Surexpression fortes secondaires à amplification

Surexpression de la protéine HER2 Amplification du gène HER2


Statut de HER2 et traitement anti-HER2

• Seulement les amplifications de HER2 amplification conduisent à un haut niveau (>10x) de surexpression de la protéine HER2

• Les sur-representations conduisent à un faible niveau (<3x) de surexpression de la protéine

• La cible du Trastuzumab est la protéine HER2 avec haut niveau d’expression (IHC 3+)

• La réponse au Trastuzumab des cancers mammaires avec faible niveau de surexpresison de la protéine HER2 n’est pas documentée

But: pour l’efficacité thérapeutique, détecter les haut niveaux de surexpression correspondant à une amplification génique


Stratégie pour l’analyse du statut de HER2 IHC ou FISH ?

• IHC comme première étape• IHC: technique fiable après calibration par la FISH• Problèmes non résolus:• - altération possible d’épitopes après fixation• - artéfacts potentiels avec marquage non spécifique• - intensité de marquage correspondant à une variable

continue pouvant être difficile à répartir par classe• - incomplete consensus on the rate of labeled cells• Indications de FISH restreintes aux cas 2+ par IHC


IHC HER2: Recommandations

• Standardisation des procédures de fixation et de préparation

des sections histologiques

• Automatisation

• Calibration par la FISH

• Contrôles inclus dans toutes les analyses

• Règles d’interprétation

• Contrôles de qualité interne et externe (AFAQAP, UKNEQUAS)


Calibration de l’IHC

• Calibration de la procédure • FISH• contrôles positifs et négatifs systématiques

• Importance majeure du pH du tampon pour le dénaturation thermique (pH : 6)

• Forte dilution de l’anticorps primaire

CB11 : 1/500 à 1/800

A0485 : 1/ 1500 à 1/2000Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris


NégatifCanaux normaux

PositifPAGET

Contrôles


Vincent-Salomon et al., 42:337-47, Histopathology, 2003

Régles d’interprétation

Score Immunomarquage Herceptin®

0 Pas de cellules marquée ou

< 10%

non

1+ Marquage faible et incomplet de

>10% to 50-60% cellules

no

2+ Marquage faible ou modéré mais complet et dans > 60% cellules

Oui seulement si amplification prouvée

par FISH

3+ Marquage fort et complet dans > 60% cellules

oui


• Canalaire • < 2 cm 10 to 15% • > 2 cm 20 to 25%

•• grade I 0%• grade II 11%• grade III 27%•• Inflammatoire • Femme de moins de 35 ans

• Lobulaire < 5%

Taux de positivité attendus comme contrôle de qualité interne

30%

Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, ParisAmplification forte de HER2 (> 15 copies)

Surexpression forte de HER2 (+++)


Amplification faible (8 – 10 copies) de HER2 ?Sur-representation sans amplification?

Amplification forte mais altération de l’épitope ?

Surexpression modérée de HER2 (++)


FISH pour la détermination du statut de HER2

• Technique fiable– - reproductibilité supérieure à celle de l’IHC– - échecs identifiables– - variable discontinue (résultat numérique)

• Plusieurs limitations:– équipement onéreux pour l’analyse microscopique– coût de l’analyse (135 €) plus élevé que celui de l’IHC – Formation spécifique requise

• Deux indications en pratique:– calibration de l’IHC– détermination du statut de HER2 dans les cas IHC 2+


FISH HER2

• Deux types de kits approuvés par la FDA•• - HER2 probe seule• numbre de copies de HER2

• - mélange des sondes HER-2 + cen 17• taux entre HER2 / cen 17 copies

Buts: dans les cas d’immunomarquage ambigue, (++), (1) distinguer amplifications et sur-representations (2) éliminer de potentiels artéfacts


Seuils pour un diagnostic d’amplification(littérature)

• Variable: de ≥ 4 to ≥ 6 copies HER2 (≥ 2 à ≥ 3 HER-2/cen 17)

• La plupart des études:• Kit HER2 :• . 1-4 copies: Pas d’amplification• . ≥ 5 copies: Amplification

• kit HER2/cen 17:• . HER2/cen 17 ≤ 2.2: pas d’amplification• . HER2/cen 17 >2.2 : Amplification

seuil bas et arbitraire, non basé sur un rationel genetique des sur-representations peuvent être rapportées comme des

amplifications

FISH HER2: recommandations

• But: détecter de vraies amplifications conduisant à une surexpression forte

• - HER2: > 6 copies• - HER2/cen 17: >3

• Présence d’amas de signaux (hsr) signant l’amplification.

• Préciser le nombre de signaux de HER2

• Vérifier le ratio HER2/cen 17 si 6-7 HER2 copies

• Garder des images pour contrôle de qualitéDr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris


Forte (3+) 64% Modérée (2+)36%

FISH

Amplification

40%56% 8-12 copies44% >15 copies

Pas d’amplification

60%

IMMUNOHISTOCHIMIE (4697 cas)

Sélection des patientes pour le traitement anti-HER2 (Institut Curie 2000-2005)

Trastuzumab®+

chimiothérapie

Pas de surexpression: 80 %

Surexpression: 20%

Les carcinomes triple négatifs

• Définition immunophénotypique– RO-– RP-– ERBB2-

• Carcinome canalaire infiltrant de haut grade• Types histologiques spécifiques

– Carcinome apocrine– Carcinome lobulaire pléomorphe…


Les carcinomes de type basal-like• Un sous groupe des carcinomes « triple négatifs »• Immunophénotype caractéristique

– Cytokératine 5/6 + ; EGFR + ; P53 +• Carcinome canalaire infiltrant de haut grade• Types histologiques spécifiques

– Médullaire– BRCA1/2 associé– Autres: sécrétoire, adénoïde kystique,

myoépithélial…• Indications thérapeutiques spécifiques ?



RO


Sur

viva

l rat

e

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 24 60 120 180 240 300

ER -ER +

Survival rate 0.5

Taux de survie sans métastase en fonction du statut des RO

Time (months)


Analyse histopathologique des cancers du seinRemarques générales

ForcesPhénotype + immunophénotype à valeur pronostique et prédictive:Robustesse, simplicité, spécificité, coût minime

LimitesLes cancers triples négatifs,Extension systémique minime: maladie micrométastatique,Nouveaux marqueurs moléculaires pronostiques et prédictifs ?


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