15/12/2007

1

© 2007/2008 Dr Franck Wilmart

Pathologies au retour d’un voyage

© 2007/2008 Dr Franck Wilmart

Pathologies au retour d’un voyage

Introduction

Cas cliniques

Ressources documentaires pour le MG

Conclusion

Plan du cours

MÉDECINE DES VOYAGES

Petite sœur de la médecine tropicale !

Définition : «Art et science permettant auxvoyageurs de partir avec le maximum de sécuritéen voyage et d’en revenir épanoui et en bonnesanté.»

Oms: 5 milliards voyages/an dans le monde dont 700 millions de voyages internationaux/an

2020: 1,5 milliards voyages internationaux/an(+4,3%/An)

Bouchaud O, Caunes E. Médecine des voyages. Rev Prat 2007;57:829 -830

LES RISQUES MÉDICAUX DU VOYAGE

Variables selon la durée et les conditions de voyage ainsique du profil et des antécédents du voyageurs.

Deux notions à garder à l’esprit: malgré la fréquence dela tourista (40%) Les maladies purement tropicales restent rares :

Pour 1 mois d’exposition: paludisme 2 à 3%; typhöide 3 pour 10000;choléra 3/un million

Parmi les maladies graves: 30 % traumatismes graves 30 % maladies cardiovasculaires (IDM, AVC,EP) 10 % troubles psychiatriques

L’ INDUSTRIE DU VOYAGE

11 % de l’emploi mondial500 millions d’emplois indirects450 milliards de dollars de recette annuelle

Un coûtTourista : 1 million d’euros pour 10000 voyageurs !

EN FRANCE

23 millions de français partent à l’étrangerannuellement.

3 à 4 millions vers des pays à risque (zonetropicale, pays en voie de développement).

Motifs: Tourisme

Affaires Visites à proche (familles, ami(e)s) Retour vers la métropole (2 millions de français vivent à

l’étranger)

15/12/2007

2

EN FRANCE

3 à 4 millions vers des pays à risque (zonetropicale, pays en voie de développement) 1 à 5% ont recours au système de soins 0,01 à 0,1 % ont recours au rapatriement sanitaire 15 à 20 décès par an liée à une pathologie infectieuse

d’importation (Paludisme , typhoïde).

Bien que rares, les pathologies tropicales doiventêtre connues pour être reconnues à temps(pronostic vital ; potentiel de transmission auxsoignants ou à la population)

LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

Avant le départ : Conseils aux voyageurs un véritable acte de prévention

Vaccinations, prophylaxie Conseils adaptés aux Atcd et aux pathologies du patient Rôle citoyen du médecin posant les bases d’une conduite éthique des

voyageurs

Au retour : Pathologies au retourPrise en charge des pathologies (diagnostic, traitement,

orientation)Rôle du MG sentinelle épidémiologique

CAS CLINIQUESPAS D’AMBIGUÏTÉ , PAS DE PIÈGE

CAS CLINIQUE N°1

Un patient de 32 ans, sans antécédent notable, cadre dans uneentreprise d’informatique, consulte à 9h un samedi matin pourun syndrome fébrile évoluant depuis 48 heures et apparu 3 joursaprès son retour d’un voyage au Vietnam (durée : 12 jours).

Il a réservé son voyage sur Internet à la dernière minute et n’apas jugé opportun de venir vous consulter avant son départ (« Lafiche du voyagiste ne le mentionnait pas ! »).

La fièvre est élevée (40.1° au cabinet). Il se plaint de frissons,céphalées, se déclare très fatigué, a des courbaturesgénéralisées et a vomi le matin à deux reprises.

Ses vaccinations sont à jour (fièvre jaune, DTCP, hépatites A &B, Typhoïde).

L’examen clinique est sans particularité à l’exception dequelques piqures d’insecte non compliquées. Vous notez unecertaine apathie chez un patient habituellement très tonique.Il a pris du paracétamol sans grand effet.

HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES

Paludisme• aucun signe particulier permettant d’orienter le diagnostic saufthrombopénie (bonne VPP)• toute fièvre au retour d’un pays d’endémie doit conduire àl’évoquer

Méningite à Méningocoque• pose peu de problème en pratique

Fièvre Typhoïde• forme fébrile pure la 1ère semaine• justifie la réalisation systématique d’hémocultures

Viroses aiguës graves• tableau algo-fébrile avec thrombopénie et a fortiori Syndromehémorragique et troubles de la coagulation et/ouencéphalopathie et/ou hépatonéphrite• Arborivoses : dengue, Chikungunya, Encéphalite Japonaise• Coronavirus: SRAS

Amibiase - Rickettsioses – HIV - Leishmaniose viscérale, …etc.

15/12/2007

3

CONDUITE À TENIR

Homme de 32 ans présentant une fièvre élevée au retourd’un pays endémique pour le paludisme- Pas de chimio-prophylaxie- pas de signe de gravité clinique- manifestations évoquant risque accès grave ( faiblesse,fièvre >40)- difficultés diagnostic rapide en ville (déplacement malade,samedi)- vomissements-Vietnam zone 3

=> Hospitalisation Centre Hospitalier par ambulance (avec masque)en avertissant correspondant local infectiologue et/ou urgentiste

CONDITIONS NÉCESSAIRES POUR LE TRAITEMENTD’UN ACCÈS PALUSTRE EN VILLE

• Résultats du diagnostic parasitologique en moins de 2 heures.

• Forme simple sans signe de gravité clinique ou biologique.

• Absence de vomissements.

• Absence de facteurs socioculturels compromettant la bonne observance.

• Proximité d’un établissement hospitalier.

• Médicaments disponibles à la pharmacie.

• Consultation possible à J3 et J7 pour frottis/goutte épaisse de contrôle.

• Femme non enceinte

• Paludisme contacté en dehors d’une zone de haute résistance (Asie dusud-est et Amazonie)

CRITÈRES DE GRAVITÉ DU PALUDISME OMS 2000

• Troubles de la conscience ( Glasgow score≤9 )

• Crises convulsives généralisées à répétition (≥2/24h).

• OAP ou SDRA.

• Collapsus (PA < 70 mmHg)

• Saignements spontanés (gingivorragie, épistaxis, …etc.)

• Hémoglobinurie macroscopique

• Anémie sévère (Ht < 15% ou Hb< 5g/l).

• Insuffisance rénale oligo-anurique(diurèse< 400 cc/j ; creat > 265 µmol/l)

• Hypoglycémie

• Acidose métabolique

RISQUE DE SURVENUE D’ACCÈS GRAVE DEPALUDISME

• trouble de la conscience : 9< glasgow score<15

• Prostration ou faiblesse

• Température > 40°c

• Parasitémie > 3% chez le patient non immun, > 5% chez les autres

• Ictère clinique ou bilirubine > 50 µmol/l

Johnny, 18 ans, consulte au cabinet pour une diarrhée apparue dans la nuit.

Il est rentré hier d’un voyage de 8 jours avec des copains au Maroc. Ils ont logé chezles parents d’un de ces copains et se sont « débrouillés» sur place à cause de leurbudget « un peu serré » !

Johnny n’a pas d’antécédent notable. Il est étudiant aux beaux arts. Ces vaccinationsobligatoires sont à jour

L’interrogatoire retrouve 2 selles liquides « comme de l’eau, docteur ! » depuiscette nuit avec de discrètes douleurs abdominales à type de colique. Il est un peunauséeux et a vomi une fois cette nuit

L’examen clinique retrouve juste un ventre globalement sensible mais souple. La TA= 11/7. Il est apyrétique (37.6°). Il a perdu un peu de poids (2,5% de son poids deréférence).Il a pris un peu de Smecta* que lui a donné sa mère ce matin.

Il est fatigué : « j’ai passé la nuit sur les WC, pas cool ! »

15/12/2007

4

diarrhée hydrique, abondante, d’installation rapide, sans douleurs abdominalesintenses , mais avec des vomissements.

Diarrhée dite « hydrique » cholériforme, par production par les germes fixés à lasurface de la muqueuse digestive d’une toxine, entraînant une hypersécrétiond’eau et d’électrolytes par l’entérocyte.

Etiologies:

-Bactériennes +++ : Escherichia coli entérotoxinogénes (ETEC) etentéropathogènes (EPEC), Vibrio cholerae, staphylococcus aureus

-Virales ++: Adénovirus, Rotavirus, etc.

-Parasitaires très rarement: Amibes, Giardia , Crypyosporidium

Homme jeune sans antécédent présentant une diarrhée« hydrique » avec une déshydratation modérée. Pas de fièvre .Pas de signe de gravité.

=> classique « TOURISTA » non compliquée !

=> Prise en charge ambulatoire.

Place des examens complémentaires ( examens sanguins, coproculture) ?

Pas d’examen complémentaire initialement

chez Johnny !

15/12/2007

5

• Apports hydro-électrolytiques est toujours indiquée: thésucré, jus de fruits, gâteaux secs salés sont souvent suffisants.Chez l’enfant et le sujet âgé, la réhydratation doit être débutée leplus tôt possible. Place des solutés OMS

• Traitements symptomatiques : antispasmodiques, anti-diarrhéiques (Smecta*, Tiorfan* - Eviter l’Imodium* & Co !)

ET ON LE SURVEILLE !

• Surveillance : à revoir systématiquement sous 48 heures enl’absence d’amélioration . Si terrain à risque (enfant, sujets âgésou co-morbidités), ne pas hésiter à revoir plus tôt !

ON LE TRAITE ! 48 heures plus tard, Johnny ne va pas mieux :

Son poids reste stable. Pas de signe de déshydratation .

Il présente 3 selles hydriques par jour et les coliques lui paraissentun peu plus importantes. Il est apyrétique. Le reste de l’examenest inchangé.

• Pas de facteurs de gravité imposant unehospitalisation

continuer prise en charge ambulatoire !

• Examens complémentaires :NFS CRP ionogramme sanguin fonction rénaleCoproculture avec EPS (kystes,œufs, parasites)

Antibiothérapie ?

Fluoroquinolones [FQ] (norfloxacine 800 mg ou cipropfloxacine 750mg) en prise unique ou pendant 3 jours en l’absence d’amélioration dansun délai de 12 h après la prise initiale ;

alternative aux FQ : azithromycine : 1000 mg en une prise ou 500mg/j/3 jours (peut être donnée aux enfants et aux femmes enceintes).

Indications :- Diarrhées cholériformes modérée persistante (J2) malgré un traitementsymptomatique avec > 3 selles/jour +/ - douleurs abdominales.- Présence de facteurs de gravité

A réévaluer 12 heures plus tard !

CAS CLINIQUE N°3

« Ca vous gratouille ou ca vous chatouille? »

Mr L…, ingénieur agronome, âgé de 53 ans, consultepour des lésions cutanées érythémateuses,prurigineuses, fugaces, siégeant sur les flancs,l’abdomen, et les fesses, évoluant par poussées depuisplusieurs années et s’accompagnant de douleursabdominales avec diarrhée intermittente.

Il a travaillé 5 ans auparavant comme coopéranttechnique au Cameroun.

L’examen des téguments met en évidence, au niveau dela fesse droite, un cordon papulo-érythémateux,serpigineux, apparu deux heures avant la consultation etse déplaçant de quelques centimètres par heure.

15/12/2007

6

LES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES …Eruption cutanée prurigineuse avec trajet serpigineux

• Syndrome de Larva currens +++• manifestation cutanée de l’anguillulose, due à la migration erratiquede larves de Strongyloïdes stercoralis.• long cordon érythémato-papuleux, large de quelques millimètres, fugace,se déplaçant rapidement de quelques centimètres par heure.• survient, le plus souvent, tardivement, en moyenne 5 à 6 ans après lacontamination, et parfois beaucoup• peut être associée à des douleurs abdominales, à une diarrhée, à unemalabsorption intestinale.

• Syndrome de Larva migrans (ankylostomose)• les cordons ne progressent de quelques centimètres par jour !

• Loase:• un cordon serpigineux se déplacent rapidement (1 cm à la minute).• Ce diagnostic doit être évoqué chez ce malade qui a travaillé en forêt(Gabon, Cameroun).

• Myiase rampante: sortie de la larve en quelques semaines !

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• NFS• hyperéosinophilie sanguine : 1400 éléments/mm³

• Examen parasitologique des selles (+ méthode de Baermann)• méthode de concentration des selles• doit être répété• a retrouvé des des larves d’anguillules

• Sérologie (méthode ELISA)

LE TRAITEMENT

Ivermectine ( STROMECTOL*)200 µg/kg (12 mg) en une prise unique orale.

Une 2e cure est faite à J15.

CONCLUSION

Savoir évoquer une étiologie liée à unvoyage en zone tropicale

même plusieurs années après le retour !

CAS CLINIQUE N°4

Souvenir d’Egypte !

Sœur Gabrielle, 63 ans, sans antécédent ni traitement particulier, vitet travaille aux contacts des populations pauvres dans lesbidonvilles du Caire (Egypte).Dans sa communauté, elle s’occupe du jardin et des animaux(chèvres, lapins, basse-cour). Elle est arrivée hier soir chez son frèrepour 15 jours de vacances.

Son frère vous appelle le lendemain matin, inquiet, car elle,habituellement très tonique, est « affaiblie » par une forte fièvre(39°c) avec une toux et un essoufflement au moindre effort.

A votre arrivée au domicile du frère, la patiente décrie unessoufflement à l’effort. Sa saturation en air ambiant est à 98%.Elle ne présente pas de cyanose. Elle présente une toux grasse etdes râles bronchiques bilatéraux.

15/12/2007

7

LE DIAGNOCTIC A EVOQUER ?

Syndrome respiratoire aigu avecHyperthermie > 38°cSœur Gabrielle élève des poulets dans la

communauté où elle vit !L’Egypte est un pays où des cas humains de

H5N1 ont été notifiés

=> SUSPICION DE GRIPPE AVIAIRE !

CONDUITE A TENIR Appel centre 15 : signalement cas suspect. Se met en contact

avec INVS (confirmation ou pas du cas possible)

Protection soignant : masque FPP2, lunettes si risque deprojection, solution hydro-alcoolique pour les mains avant etaprès contact avec le patient ou son environnement, casaque

Masque chirurgical au patient

Attente des consignes du centre 15 pour transfert vers lieud’examen dédié par équipe protégée. de la patiente Du frère ?

H5N1: CAS HUMAINS CONFIRMÉS DEPUIS 2003 EN SAVOIR PLUS

www.grippeaviaire.gouv.frwww.invs.frwww.who.int/frwww.grog.org

CONCLUSION

Rôle de« sentinelle épidémiologique »

du Médecin Généralistedans

les pathologies émergentes !

Sources d’information pour le praticienen médecine générale

Dr Franck WILMART – Département de Médecine Générale d’ Amiens - cours TCEM II – cours du 14 juin 2007

15/12/2007

8

www.invs.sante.fr/BEH

Site internet du Ministère des affaires étrangèresAssistance Publique des Hôpitaux de Marseille

CIMED Centers for Disease Control and Prevention

15/12/2007

9

Conseils Voyage

Actualités épidémiologiques

© 2007/2008 Dr Franck Wilmart

CONCLUSION

motif de consultation rare :5 consultations par anen moyenne d’après une étude récente

prédominance des pathologies cosmopolites :digestives, respiratoires, cutanées

rareté des pathologies tropicales contrastant avecleur gravité potentielle (neuropaludisme)

rôle de sentinelle du MG face aux pathologiesémergentes