PATHOLOGIES VEINEUSES Prise en charge par une … · Examen écho -doppler +++ – confirme un reflux superficiel – confirme une incontinence segmentaire veineuse ... – Echo -doppler

PATHOLOGIES VEINEUSESPATHOLOGIES VEINEUSESPrise en charge par une InfirmiPrise en charge par une Infirmièèrere

P P FeugierFeugierHôpital E Herriot Hôpital E Herriot -- LyonLyon

RAPPELS ANATOMIQUESRAPPELS ANATOMIQUES

RRééseau veineux profondseau veineux profond

�� assure 9/10 du retour veineux des membres infassure 9/10 du retour veineux des membres inféérieursrieurs

�� veines satellites des artveines satellites des artèèresres–– multiplesmultiples

–– anastomosesanastomoses

–– valvulvalvulééeses

�� entourentouréées par les masses musculaires (pompe es par les masses musculaires (pompe musculaire)musculaire)


RRééseau veineux superficielseau veineux superficiel�� rôle accessoirerôle accessoire�� assure 1/10 du retour veineux des membres infassure 1/10 du retour veineux des membres inféérieursrieurs

–– peaupeau–– tissu soustissu sous--cutancutanéé

�� 2 voies principales2 voies principales–– la veine grande saphla veine grande saphèène (saphne (saphèène interne)ne interne)–– la veine petite saphla veine petite saphèène (saphne (saphèène externe)ne externe)

�� nn’’ est pas soumis aux mêmes forces de retour (pompe est pas soumis aux mêmes forces de retour (pompe musculaire)musculaire)

VEINE GRANDE SAPHENEVEINE GRANDE SAPHENE

VEINE PETITE SAPHENEVEINE PETITE SAPHENE


Veines perforantesVeines perforantes

�� mettent en communication mettent en communication le rle rééseau superficiel au seau superficiel au rrééseau veineux profondseau veineux profond

�� passage de lpassage de l’’ aponaponéévrose vrose musculairemusculaire

�� rrééseau seau éétagtagéé, al, alééatoireatoire


Valvules veineusesValvules veineuses

�� valvules bicuspidesvalvules bicuspides

�� localisationlocalisation–– valvules parivalvules pariéétales = trajet veineuxtales = trajet veineux

–– valvules valvules ostialesostiales= confluent veineux= confluent veineux

�� oriente le trajet veineuxoriente le trajet veineux

�� rrééseau veineux unidirectionnel, continentseau veineux unidirectionnel, continent

VALVULES VEINEUSESVALVULES VEINEUSES

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUERAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

Retour veineux des membres infRetour veineux des membres inféérieursrieurs

==

lutte contre la pesanteur chez le sujet deboutlutte contre la pesanteur chez le sujet debout

�� dd’’ autant plus que lautant plus que l’’ on se situe en on se situe en distalitdistalitéé

�� dd’’ autant plus que le retour est contrariautant plus que le retour est contrariéé


FORCES CENTRIPETESFORCES CENTRIPETES

�� vis vis àà tergotergo= force du VG= force du VG

�� vis vis àà frontefronte= aspiration du VD= aspiration du VD

�� mouvements respiratoiresmouvements respiratoires

�� tonus veineuxtonus veineux

�� éécrasement veineux plantairecrasement veineux plantaire

�� contractilitcontractilitéé des masses musculaires ++++des masses musculaires ++++

CONTRACTION MUSCULAIRECONTRACTION MUSCULAIRE


FORCES CENTRIPETESFORCES CENTRIPETES

�� contractilitcontractilitéé des masses musculairesdes masses musculaires–– contraction musculaire (M jumeaux) = chasse veineuse contraction musculaire (M jumeaux) = chasse veineuse

profondeprofonde

–– relachementrelachementmusculaire = aspiration veineuse musculaire = aspiration veineuse ppéériphriphéérique et veineux superficielrique et veineux superficiel

�� rôle des valvules veineuses rôle des valvules veineuses

VARICESVARICESPrise en charge mPrise en charge méédicale et chirurgicaledicale et chirurgicale

GENERALITESGENERALITES

�� DDééfinition : finition : dilatation permanente des veines dilatation permanente des veines superficielles superficielles àà laquelle est associlaquelle est associéée une alte une altéération ration de la paroi veineuse.de la paroi veineuse.

�� FrFrééquence +++ : 1 quence +++ : 1 àà 15% de la population15% de la population

�� Prise en charge :Prise en charge :–– symptomatologie douloureusesymptomatologie douloureuse

–– complications invalidantes (ulccomplications invalidantes (ulcèères)res)

–– incidence socioincidence socio--ééconomiqueconomique

ETIOLOGIESETIOLOGIES

�� 11-- Varices essentielles ou acquiseVarices essentielles ou acquise–– facteur hfacteur héérrééditaire, caractditaire, caractèère rre réécessifcessif

–– femme > hommefemme > homme

–– originesorigines»» atteinte des valvules atteinte des valvules ostialesostiales= reflux proximal= reflux proximal

»» lléésion primitive de la paroi veineuse = sion primitive de la paroi veineuse = incompincompéétence veineusetence veineuse

–– éépargne le rpargne le rééseau profondseau profond

–– le sang reflux du rle sang reflux du rééseau profond dans le seau profond dans le rrééseau superficiel par les seau superficiel par les ostiaostiaou les veines ou les veines perforantesperforantes


�� 22-- Varices symptomatiques ou secondairesVarices symptomatiques ou secondaires–– TVP avec maladie postTVP avec maladie post--phlphléébitiquebitique(saph(saphèène vicariante)ne vicariante)

–– compression pelviennecompression pelvienne

–– traumatismetraumatisme

–– angiodysplasieangiodysplasie»» fistule fistule artartèèriorio--veineuseveineuse

»» angiome veineuxangiome veineux

»» malformation veineuse profondemalformation veineuse profonde

FACTEURS FAVORISANTSFACTEURS FAVORISANTS

�� Sexe : 2 femmes / 1 hommeSexe : 2 femmes / 1 homme

�� AgeAge

�� HHéérrééditditéé ++++++

�� grossesse +++grossesse +++

�� obobéésitsitéé ++++

�� mode de vie : station debout, chauffage au solmode de vie : station debout, chauffage au sol

�� oestroprogestatifsoestroprogestatifs

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Circonstances de dCirconstances de déécouvertescouvertes�� symptomatologie symptomatologie

fonctionnelle = fonctionnelle = douleurdouleur�� considconsidéérations esthrations esthéétiquestiques�� complications aigucomplications aiguëës ou s ou

chroniqueschroniques–– hhéémorragiemorragie–– thrombose superficiellethrombose superficielle–– ulculcèère surinfectre surinfecté…é…


Examen cliniqueExamen clinique

debout, puis allongdebout, puis allongé…é…bilatbilatééral et comparatifral et comparatif……schschéémama

�� territoire variqueux : grande ou petite saphterritoire variqueux : grande ou petite saphèène, ne, branches collatbranches collatééralesrales

�� type de varices : dilatation globale ou segmentairetype de varices : dilatation globale ou segmentaire

�� cartographiecartographie


Examen clinique : recherche des troubles trophiquesExamen clinique : recherche des troubles trophiques

�� éétat de la peautat de la peau–– coloration, chaleurcoloration, chaleur

–– dermite pigmentaire, eczdermite pigmentaire, eczééma variqueux, ulcma variqueux, ulcèèrere……

�� éétat du tissu soustat du tissu sous--cutancutanéé–– atrophieatrophie

–– ooèèdemedemeblanc ou inflammatoireblanc ou inflammatoire

�� éétat des phantat des phanèèresres

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

prprééciser lciser l’é’état fonctionnel du rtat fonctionnel du rééseau profondseau profond

peu invasifspeu invasifs

�� Examen Examen ééchocho--doppler +++doppler +++–– confirme un reflux superficielconfirme un reflux superficiel

–– confirme une incontinence segmentaire confirme une incontinence segmentaire veineuseveineuse

–– recherche une anomalie acquise ou recherche une anomalie acquise ou secondaire du rsecondaire du rééseau veineux profondseau veineux profond

–– recherche des srecherche des sééquelles de thrombose quelles de thrombose veineuse superficielleveineuse superficielle

–– rrééalisation dalisation d’’ une cartographie veineuseune cartographie veineuse

EVOLUTION EVOLUTION -- COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Evolution classiqueEvolution classique

�� retentissement fonctionnel minimumretentissement fonctionnel minimum

�� Pb socioPb socio--ééconomiqueconomique

Complications aiguComplications aiguëëss

�� 11-- hhéémorragie par rupture variqueusemorragie par rupture variqueuse–– le plus souvent ble plus souvent béénignenigne

–– surrsurréélléévationvationde la jambe, compressionde la jambe, compression

–– indication chirurgicale secondaireindication chirurgicale secondaire


Evolution classiqueEvolution classiqueComplications aiguComplications aiguëëss�� 11-- hhéémorragie par rupture variqueusemorragie par rupture variqueuse�� 22-- PhlPhléébite variqueuse (bite variqueuse (paraphlparaphléébitebite))

–– favorisfavoriséées par la dilatation veineuse et la stasees par la dilatation veineuse et la stase–– signes inflammatoires psignes inflammatoires péériri --veineux : douleur, chaleur, rougeurveineux : douleur, chaleur, rougeur–– atteinte segmentaire ou extensiveatteinte segmentaire ou extensive–– risques :risques :

»» extension extension àà la crosse saphla crosse saphèènene»» embolie pulmonaireembolie pulmonaire»» association association àà une TVPune TVP

–– indication dindication d’’ examen examen ééchocho--doppler en urgencedoppler en urgence


Evolution classiqueEvolution classiqueComplications aiguComplications aiguëëss�� 11-- hhéémorragie par rupture variqueusemorragie par rupture variqueuse�� 22-- PhlPhléébite variqueusebite variqueuse

–– traitementtraitement»» contention contention éélastiquelastique»» traitement antitraitement anti--inflammatoire par voie ginflammatoire par voie géénnéérale et/ou locale,rale et/ou locale,»» HBPM discutHBPM discutééss»» marche autorismarche autorisééee»» crossectomiecrossectomiesi TVS extensive si TVS extensive àà la crossela crosse

–– TVS rTVS réécidivantes : cidivantes : enquenquèètete éétiologique : htiologique : héémopathie, cancer, mopathie, cancer, infection, hernie hiataleinfection, hernie hiatale……


Evolution classiqueEvolution classiqueComplications chroniquesComplications chroniques�� 11-- manifestations cutanmanifestations cutanéées superficielleses superficielles

–– dermite ocre et pigmentdermite ocre et pigmentééee–– dermite atrophique ou blanche de Miliandermite atrophique ou blanche de Milian–– eczeczééma variqueux, dermite iatrogma variqueux, dermite iatrogèènene……

�� 22-- hypodermiteshypodermites–– ooèèdemedemedur (fibrose et scldur (fibrose et scléérose) rose) ééllééphantiasisphantiasis–– pousspousséées inflammatoires +++es inflammatoires +++

�� 33-- ULCERES VARIQUEUX +++ULCERES VARIQUEUX +++

Insuffisance veineuse compliquInsuffisance veineuse compliquééee

Ulcères variqueux

TRAITEMENTTRAITEMENT

Traitement mTraitement méédicaldical

�� mesures dmesures d’’ hygihygièène de viene de vie

�� contention contention éélastiquelastique


Traitement mTraitement méédicaldical

�� mesures dmesures d’’ hygihygièène de viene de vie

�� contention contention éélastiquelastique

�� phlphléébotoniquesbotoniques, , vasoprotecteursvasoprotecteurs, vitamines, vitamines

�� cures thermalescures thermales–– hydrothhydrothéérapierapie

–– crcréénothnothéérapie (Aix en Provence, Bagnolesrapie (Aix en Provence, Bagnoles……))

�� traitement anticonceptionnels hormonaux +/traitement anticonceptionnels hormonaux +/--


Traitement chirurgical (chirurgie dTraitement chirurgical (chirurgie d’’ excexcéérrèèsese))

�� crossectomiecrossectomie

�� stripping saphstripping saphèènene

�� ligature des veines perforantes (directes, ligature des veines perforantes (directes, coelioscopiquecoelioscopique))

�� phlphléébectomiebectomievariqueusevariqueuse

reprepéérage rage prpréé--opopéératoireratoire

intintéérêt de lrêt de l’’ analyse analyse ééchocho--dopplerdoppler


Traitement sclTraitement scléérosantrosant

�� complcompléément de la chirurgie ou sur ment de la chirurgie ou sur microvaricesmicrovarices

�� injection directe dinjection directe d’’ un produit sclun produit scléérosantrosant

�� ssééances rances rééppééttééeses

�� risquesrisques–– accidents allergiques (praccidents allergiques (préévention +++)vention +++)

–– nnéécrose musculaire (= injection intracrose musculaire (= injection intra--artartéérielle)rielle)

–– nnéécrose cutancrose cutanéée (= injection e (= injection extraextra--vasculairevasculaire))

CONCLUSIONCONCLUSION

La pathologie variqueuse doit être traitLa pathologie variqueuse doit être traitéée e de manide manièère efficace afin dre efficace afin d’é’éviter la viter la

survenue des troubles trophiques et en survenue des troubles trophiques et en prenant en considprenant en considéération les problration les problèèmes mes

sociosocio--ééconomique des patients.conomique des patients.

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS (TVP) ou PHLEBITEMEMBRES INFERIEURS (TVP) ou PHLEBITE

une maladie sousune maladie sous--estimestiméée et e et dangeureusedangeureuse

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

�� Maladie sournoise +++Maladie sournoise +++–– risque immrisque imméédiat = Embolie Pulmonairediat = Embolie Pulmonaire

–– risque risque àà long terme = grosse jambe postlong terme = grosse jambe post--phlphléébitiquebitique

�� Origines = 3 facteurs (triade de Virchow)Origines = 3 facteurs (triade de Virchow)–– paripariéétal = ltal = léésion endothsion endothéélialeliale

–– sanguin = hypercoagulabilitsanguin = hypercoagulabilitéé

–– hhéémodynamique = stase veineuse ++modynamique = stase veineuse ++


multiples +++ multiples +++ toujours y pensertoujours y penser�� TVP TVP postpost--opopéératoiresratoires(orthop(orthopéédie, die, platreplatre, spl, spléénectomienectomie……))

�� TVP obstTVP obstéétricales (posttricales (post--partum, postpartum, post--abortum)abortum)

�� cancer (poumon, rein, seincancer (poumon, rein, sein……))

�� ddééficits constitutionnels ou acquis de facteurs de la coagulation ficits constitutionnels ou acquis de facteurs de la coagulation (d(dééficit AT III, ficit AT III, proteproteïïneneCC--S, syndrome des S, syndrome des antiphospholipidesantiphospholipides))

�� cas particulierscas particuliers–– TVP sur cathTVP sur cathééter (VVC) = risque septiqueter (VVC) = risque septique

–– contraceptifs oraux (avec tabac +++)contraceptifs oraux (avec tabac +++)

–– syndrome de syndrome de CockettCockett

CLINIQUECLINIQUE

�� contexte +++ (alitement, contexte +++ (alitement, platreplatre……))

�� Douleur de jambeDouleur de jambe–– spontanspontanéée ou provoque ou provoquééee

–– signe de Homans, douleur signe de Homans, douleur àà la pression des masses la pression des masses musculairesmusculaires

�� OedemeOedeme: : diminution du ballotement du molletdiminution du ballotement du mollet

�� Augmentation de la chaleur localeAugmentation de la chaleur locale

�� Signes gSignes géénnééraux : raux : fifi èèvre, tachycardievre, tachycardie

CLINIQUECLINIQUE

FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES

�� TVP surale +++TVP surale +++

�� TVP TVP ilioilio --fféémoralemorale–– oedemeoedemetrtrèès haut situs haut situéé

–– extension extension VCinfVCinf, embolie , embolie pulonairepulonaire ++++++

–– ssééquelles postquelles post--phlphléébitiquesbitiquesimportantesimportantes

�� PhlPhléébite bleue = bite bleue = phlegmentiaphlegmentiacaerulaecaerulae

= = URGENCEURGENCE

BILANBILAN

�� EchoEcho--doppler veineuxdoppler veineux–– bilatbilatééralral

�� PhlPhléébobo--cavographiecavographie

�� Echographie abdominale, TDM, RPEchographie abdominale, TDM, RP……..

bilan bilan éétiologiquetiologique

BILANBILAN


�� Lutte contre la stase veineuseLutte contre la stase veineuse–– lit strict (obtention dlit strict (obtention d’’ une une anticoagulationanticoagulationefficace)efficace)

–– sursuréélléévation des piedsvation des pieds

–– lever prlever préécoce avec contention coce avec contention éélastique (classe 3 ou 4) lastique (classe 3 ou 4) > > àà 6 mois6 mois


�� Lutte contre la stase veineuseLutte contre la stase veineuse

�� Traitement Traitement antianti--coagulantcoagulant–– buts : limiter lbuts : limiter l’’ extension du caillot, extension du caillot, ééviter lviter l’’ embolie embolie

pulmonaire, pulmonaire, ééviter les rviter les réécidivescidives

–– HHééparine, HBPM puis AVK au long cours (parine, HBPM puis AVK au long cours (ééducation)ducation)

–– durduréée : 3 e : 3 àà 6 mois6 mois

–– surveillance clinique, biologique, surveillance clinique, biologique, ééchocho--dopplerdoppler



�� Traitement Traitement antianti--coagulantcoagulant

�� Traitement fibrinolytique gTraitement fibrinolytique géénnééralral–– respect des contrerespect des contre--indicationsindications

–– urokinase, milieu hospitalier (rurokinase, milieu hospitalier (rééanimation)animation)

–– TVP proximales rTVP proximales réécentescentes



�� Traitement Traitement antianti--coagulantcoagulant

�� Traitement fibrinolytique gTraitement fibrinolytique géénnééralral

�� Traitement chirurgicalTraitement chirurgical–– mise en place filtre cave mise en place filtre cave

–– thrombectomiethrombectomieveineuse + veineuse + anticoagulationanticoagulation

–– indications limitindications limitéées : TVP extensive, es : TVP extensive, phlegmentiaphlegmentiacaerulaecaerulae, contre, contre--indication aux anticoagulantsindication aux anticoagulants……

TRAITEMENT PREVENTIF +++TRAITEMENT PREVENTIF +++

�� bas de contention bas de contention éélastiquelastique

�� lever prlever préécoce coce postpost--opopéératoireratoire

�� traitement anticoagulant prtraitement anticoagulant prééventif dans toutes les ventif dans toutes les situations situations àà risque (HBPM)risque (HBPM)

LL’’ EMBOLIE PULMONAIRE AIGUEEMBOLIE PULMONAIRE AIGUE(EP)(EP)

EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIRE

�� 100 000 cas / an en France100 000 cas / an en France

�� 10 000 d10 000 dééccèès / an en Frances / an en France

�� DDééfinition : finition : migration embolique dmigration embolique d’’ un thrombus au un thrombus au niveau de la circulation artniveau de la circulation artéérielle pulmonairerielle pulmonaire

�� Origine du caillotOrigine du caillot–– 8/10 : veines des 8/10 : veines des MbresMbresInfInf

–– 2/10 : petit bassin, 2/10 : petit bassin, MbreMbre Sup (VVC, KTSup (VVC, KT……), c), cœœur droitur droit


«« toujours y pensertoujours y penser»»

en particuliers dans un contexte de TVPen particuliers dans un contexte de TVP

�� SymptomesSymptomes–– douleurs thoraciques +++douleurs thoraciques +++

–– angoisseangoisse

–– dyspndyspnéée, toux, he, toux, héémoptysiemoptysie

–– tachycardie, syncope, collapsustachycardie, syncope, collapsus

–– TVP clinique inconstante +++TVP clinique inconstante +++

BILAN PREBILAN PRE--THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

�� En urgence (En urgence (ééllééments de suspicion ++)ments de suspicion ++)–– gazomgazoméétrie, enzymes cardiaquestrie, enzymes cardiaques–– ECG, RP, TDM thoraciqueECG, RP, TDM thoracique–– EchoEcho--doppler veineuxdoppler veineux

�� En diffEn difféérréé–– ETO +++ETO +++–– scintigraphie pulmonaire de perfusionscintigraphie pulmonaire de perfusion–– angiographie pulmonaireangiographie pulmonaire–– bilan de coagulationbilan de coagulation


�� RRééanimation respiratoireanimation respiratoire–– oxygoxygéénation, lit strict, position 1/2 assisenation, lit strict, position 1/2 assise

–– anticoagulationanticoagulationIV : hIV : hééparine puis AVKparine puis AVK

–– surveillance hsurveillance héémodynamique, biologiquemodynamique, biologique

�� Fibrinolyse par voie gFibrinolyse par voie géénnééralerale

�� embolectomieembolectomiechirurgicalechirurgicale

�� interruption partielle de la interruption partielle de la VCinfVCinf

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PATHOLOGIES VEINEUSES Prise en charge par une … · Examen écho -doppler +++ – confirme un reflux superficiel – confirme une incontinence segmentaire veineuse ... – Echo -doppler