PEC de la douleur Evaluation et traitements - … · Tramadol (Opioïde et IRS) Maxi 400mg/j Codéine métabolisée en morphine par CYP2D6, mais 10% caucasiens n’ont pas cette enzyme,

PEC de la douleur Evaluation et traitements

APHAL JUIN 2014

Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL

Evaluation (1) 3 règles à connaître

Pas de corrélation entre l’importance d’une lésion et l’intensité de la douleur Absence de signes extérieurs ne signifie pas absence de douleur Chaque personne est unique dans la douleur et son soulagement

Dr JEANNOEL CH RAVENEL 2

Evaluation (2) Auto évaluation

Patient sans difficultés de compréhension

Hétéro évaluation

Troubles de la communication verbale

Echelles

Mesure standardisée

Déterminer une attitude thérapeutique

Adapter un traitement Dr JEANNOEL CH RAVENEL 3

Auto-évaluation Adulte (1) Echelle visuelle

analogique (EVA) :

Echelle numérique (EN) :

Le patient note sa douleur sur une échelle de 0 à 10.

0 : absence de douleur

10 : douleur maximale envisageable


Auto-évaluation Adulte (2)

Echelle verbale simple (EVS) :

Elle est moins abstraite que l’EVA et peut être mieux comprise par certains patients,

Elle propose de décrire la douleur selon 4 niveaux :

- douleur absente

- douleur faible

- douleur modérée

- douleur intense

En complément, le soignant doit colliger les autres éléments cliniques qu’il observe ; tachycardie, HTA, expression faciale, agressivité …


Auto-évaluation Adulte (3)


D’après Livret Douleur en Psychiatrie ResCLUD Champagne-Ardenne

Auto-évaluation Enfant Echelle de Wong-Baker ou des 6 visages :

Elle peut être utilisée dès 3-4 ans.

On demande à l’enfant de montrer le bonhomme qui a mal comme lui.


Hétéro-évaluation Troubles de la communication verbale

- Troubles de la mémoire, démence, agitation

- Certaines pathologies neurologique (incapacité de parler)

- Certaines pathologies psychiatriques

- Néonatologie

Basée sur l’observation du comportement de la personne

- Mimiques, regards …

- Plaintes, pleurs …

- Position du corps, gêne dans la mobilité … Dr JEANNOEL CH RAVENEL 8

Hétéro-évaluation NN (1) Echelle NFCS :

Mesure de la douleur d’un soin invasif chez le NN ou douleur aiguë.

Utilisable jusqu’à 18 mois

4 items côtés 0 ou 1. Douleur à partir de 1.

• 1. sourcils froncés (plissé, sillon entre les sourcils)

• 2. paupières serrées (yeux fermés)

• 3. sillon nasolabial (accentué)

• 4. bouche ouverte (bouche étirée en hauteur, bouche étirée en largeur, lèvre faisant la moue, langue tendue et creusée, protrusion de la langue, menton tremblant)


Hétéro-évaluation NN (2)


Hétéro-évaluation Enfant Echelle EVENDOL :


Hétéro-évaluation PA (1) Echelle DOLOPLUS 2 :

3 rubriques :

- Observation comportementale du patient

- Retentissement sur les capacités de la personne (toilette, mouvements)

- Retentissement sur le sommeil, la vie sociale (alimentation, activités)

Remplissage en équipe pluridisciplinaire de la grille

Score 5/30 = douleur


Hétéro-évaluation PA (2)


Hétéro-évaluation Handicap (1) Echelle E.D.A.A.P. :

Echelle de l’Expression de la Douleur chez l’Adolescent ou Adulte Polyhandicapé

Remplissage en équipe pluridisciplinaire de la grille

12 items répartis en 3 sous groupes :

- Retentissement somatique

- Retentissement psychomoteur

- Retentissement psychosocial

Score 7 = douleur

Echelle utilisable chez l’autiste ou le patient présentant une pathologie psychiatrique non communicant.


Hétéro-évaluation Handicap (2)


Hétéro-évaluation D. neuropathique


Echelle DN4 4 questions 10 items Score 4 = douleur

Traitements (1) Paliers de l’OMS


D’après Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses. Faculté de Médecine Marseille

Traitements (2) Antalgiques de niveau 1 :

Indiqués dans les douleurs légères à modérées.

Paracétamol :

En pratique 1g x3 ou x4/j en 3 à 4 prises

Insuffisance hépato-cellulaire, alcoolisme, déshydratation

AINS : aspirine et les autres AINS

Privilégier l’ibuprofène à doses modérées

En pratique 400mg x3/j au moment des repas



Opioïdes faibles seuls ou en association avec

le paracétamol

Codéine, dihydrocodéine, tramadol :

Douleurs modérées à sévères et/ou en cas d’échec des antalgiques de niveau 1

En pratique l’OMS préconise l’association codéine – paracétamol avec au moins 30 mg de codéine toutes les 4 à 6h

Tramadol (Opioïde et IRS) Maxi 400mg/j

Codéine métabolisée en morphine par CYP2D6, mais 10% caucasiens n’ont pas cette enzyme,



Douleurs intenses et/ou échec des antalgiques de niveau 2.

Morphine, fentanyl, oxycodone : agonistes purs sans plafonnement de l’action antalgique.

Accumulation de métabolites actifs de morphine oxycodone.

Traitements disponibles sous diverses galéniques, adaptation de leur administration aux situations .

Rotation des opioïdes en cas d’échec


Traitements (5)



1/2

Traitements (6)



2/2

Traitements (7)


D’après Soins Infirmiers et douleur. A. Muller, C. Metzger, M. Schwetta & C. Walter. Ed Masson 2007

Equianalgésie

Traitements (8) Traitements des douleurs neuropathiques :

Antidépresseurs imipraminiques : clomipramine, amitriyptyline) à posologie inférieure à la posologie AD. Amitryptiline : 5 à 20 gttes le soir puis de 10mg 40-75mg/j ou plus.

AD IRS IRSNa sont parfois utilisés mais seule la duloxétine à une AMM dans la douleur neuropathique du diabétique (60-120mg/j)

Antiépileptiques :

Carbamazépine dans la névralgie du trijumeau : 100mg/j. 100mg tous les 3-7j

Gabapentine et prégabaline : DN périphériques et névralgies post zostériennes. 24

Traitements (9)


D’après Soins Infirmiers et douleur. A. Muller, C. Metzger, M. Schwetta & C. Walter. Ed Masson 2007

Tra

item

ent

s (1

0)


Tra

item

ent

s (1

1)


Traitements (12) PEC des douleurs iatrogènes :

Anesthésiques locaux de surface ou en infiltration :

Lidocaïne : sol. injectable, spray, gel : dentisterie, actes de petite chirurgie.

Association avec la prilocaïne : patch ou crème

MEOPA : mélange oxygène-protoxyde d’azote. Gaz utilisable dès 4 ans. Permet une sédation consciente. Soins douloureux ou dentisterie.


Traitements (13) Planifier et prévenir avant le soin :

Prendre le temps, rechercher sa collaboration, analyser avec le patient, préparer le soin, prévoir une prémédication.

Pendant le soin :

Installer confortablement le patient, l’écouter, reformuler, utiliser des techniques de distraction, maîtriser les gestes

Après le soin :

Aider le patient à verbaliser, ménager un temps de récupération


Traitements (14)


Ttt non pharmacologiques(1) Cryothérapie :

Douleurs traumatiques, inflammatoires aiguës, douleurs dentaires

Thermothérapie :

Contractures musculaires, arthrose du rachis et des membres, séquelles traumatiques.

Compresses de gel chauffées au µ ondes.

Fangothérapie : boues chauffée 45-47°

Parafangothérapie : paraffine chauffée à 50-55°


Ttt non pharmacologiques(2) TENS : Neurostimulation électrique transcutanée :

types de douleurs

Principe du « gate control »

Sophrologie :

Issue de la relaxation, de l’hypnose et de techniques orientales,

Modification de l’état de conscience avec la coopération du patient

Détourne l’attention de la douleur

Douleurs chroniques rebelles, douleur iatrogène


Ttt non pharmacologiques(3) Rééducation fonctionnelle :

Prévenir les douleurs de « non-utilisation »

Conserver les fonctions motrices

Maintenir l’autonomie

Mobilisations passives et actives

Postures

Techniques de nursing


Douleurs & psychiatrie (1)


Douleur et psychose : Difficulté pour le psychotique à exprimer ou à percevoir les stimulations douloureuses. Hypoalgésie ? Perception de la douleur, mais absence de réactions conventionnelles, Langage et/ou comportement spécifique. Douleur et troubles de la personnalité : P. histrionique : expression de la plainte douloureuse exagérée, théâtrale avec dramatisation, colorée. Relation patient-médecin se fait dans une attitude séductrice. P. obsessionnelle : expression détaillée, précise, listée sans émotion. Attitude rigide agressivité.

Douleurs & psychiatrie (2)


P. narcissique : plainte douloureuse exagérée. Attitude hautaine et peu empathique du patient P. paranoïaque : plainte douloureuse vague. Aspect bizarre avec un comportement d’évitement. PEC avec attitude et explications claires nécessaires. Douleur et dépression, anxiété : Dépression très souvent associée à la douleur, douleur chronique rebelle troubles dépressifs. Risque de double rejet de la douleur par le psychiatre et de la dépression par le somaticien. Douleur et somatisation : Hypochondrie, tr.somatisation, dysmorphophobie … Symptômes physiques évoquant une affection somatique sans anomalie organique.

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