Périmètre/activités: état des lieux et perspectives 9H00... · Rapport de la cour des comptes septembre 2013 . 7- - Vaiation selon la tanche d’âge. ... Mais aussi radio interventionnelle

Périmètre/activités:

état des lieux et perspectives Professeur Corinne Vons

Chirurgie digestive et métabolique Présidente de l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire

AP-HP; Hôpitaux Universitaires de Seine Saint Denis, Hôpital Jean Verdier; Bondy

Introduction

• Chirurgie ambulatoire: mode de prise en charge où le patient opéré ne reste hospitalisé que le strict temps nécessaire, et où il rejoint son domicile le soir même de son intervention

2

3

• Day = working day (no overnight stay) (IAAS en 2003)

= « ambulatory surgery »,

= « same-day surgery »,

= « day-only ».

= « extended day», « 23 hours », « overnight stay », « single night », « short stay ».

Définition internationale Day surgery:

3

Chirurgie ambulatoire en 2014 en France

Etat des lieux

Perspectives

Sommaire

• Etat des lieux 2014 – Retard global comparé aux autres pays européens – Principalement des actes simples – Peu d’actes plus complexes – Evolution des taux mesures incitatives – Variations selon catégorie d’établissement, région, d’âge

• Perspectives: – un périmètre en plein mouvement

• Qui va s’étendre – En chirurgie – En dehors de la chirurgie

• Et qui pourrait aussi se réduire – Chirurgie de cabinet – Traitements non chirurgicaux

Un retard français historique

• Initiée en GB et aux USA dans les années 60, la chirurgie ambulatoire y a atteint des taux de 70 % et 80 % respectivement

• 1990: d’abord interdite en France,

• 1992 autorisée en France,

• 2009, priorité nationale

• Mais 17 ans de retard déjà – 17 ans de culture hôtelière: soins= hébergement

– 17 ans de gestion au jour le jour et de « on verra demain »,,

– 17 ans d’absence de sensibilisation des médecins (et des patients) à la pertinence des hospitalisations, à la maîtrise des coûts

– 17 ans de construction « d’hôpitaux Hôtels »

6

Taux de chirurgie ambulatoire français comparé aux autres pays européens

Tau

x d

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urg

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mb

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Sommaire





Les gestes « marqueurs » dont le taux est suivi et comparé de façon internationale

9

Arthroscopie du genou Extraction dentaire

Chirurgie de la cataracte Chirurgie des varices

Adénoïdectomies et/ou Amygdalectomies

Chirurgie du strabisme

Chirurgie ORL Chirurgie du sein

Chirurgie anale hors destruction de tumeurs anales

Destruction de tumeurs anales

Phimosis âge < 15 ans Maladie de Dupuytren

Décompression du nerf médian du canal carpien

Chirurgie testiculaire âge < 15 ans

Cœlioscopies gynécologiques Hernies unilatérales ouvertes de l’adulte âge > 16 ans

Cures de hernie sous cœlioscopie Hernie de l’enfant âge < 16 ans

Les 18 gestes simples, standardisés, de réalisation courte

Taux

ambulatoire

1999

Taux

ambulatoire

2010

Taux

ambulatoire

cible

Cataracte 28 % 80% 90%

Varices 18% 67% 90%

Hernies adulte 3% 28% 90%

Coelioscopie

gynécologique 4% 4% 90%

Source PMSI 1999 2010

Taux ambulatoire de quatre gestes « marqueurs » en 2010

Evolution des taux des 18 gestes « marqueurs »

Actes simples, de réalisation courte, relativement standardisés, peu douloureux, sur des organes périphériques

Sommaire





Dans la perspective d’un développement plus large de la chirurgie ambulatoire,

le développement de l’ambulatoire sera relayé par des gestes

émergeants en ambulatoire

QEFA017 mastectomie part. 874

HMFC004 cholécystectomie coelio. 828

JDDB001 cervicocystopexie bandelette infra-urétr v.basse +transcut.+guid endos 515

QEMA010 reconstr. aréole gref. mamelon/lambeau loc. +gref. cut. 98

HFMC008 repos/abl. 1anneau gastr. coelio. 85

KDFA002 parathyroïdectomie unique sans explo. autr parathyr cerv.tomie 73

QEFA002 exérèse bilat. gynécomastie 72

QEEA003 désinvagination bilat. mamelon ombiliqué 71

JEMA011 méatoplastie ur. ab. direct chez garçon 66

QEMA009 reconstr. aréole gref. mamelon +dermopigmentation 55

JDDA003 cervicocystopexie bandelette ab. vag. +transcut. +guid endos. 54

KCFA008 lobo-isthmectomie unilat. gld thyroïde cerv.tomie 53

Sources : PMSI – ERSM Ile-de-France

Gestes « émergeants » en 2010 en Ile de France

En UCAA ?

Relevé par les ARS

Sommaire

• Etat des lieux 2014 – Retard global comparé aux autres pays européens – Principalement des actes simples – Peu d’actes plus complexes – Evolution des taux et mesures incitatives – Variations selon catégorie d’établissement, région, d’âge




Evolution des taux de chirurgie ambulatoire en France

et incitatifs

• 1992 autorisation de la chirurgie ambulatoire en France 15

Rate

s o

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bula

tory

surg

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0

5

10

15

20

25

30

35

40

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50

1992 1993 1994 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Généralisation

du tarif unique

21 tarifs uniques

18 tarifs uniques

36 %

38 %

42,3 %

Priorité nationale

5 tarifs uniques

38 MSAP

17 MSAP

5 MSAP

T2A

Sommaire

• Etat des lieux 2014 – Retard global comparé aux autres pays européens – Principalement des actes simples – Peu d’actes plus complexes – Evolution des taux et mesures incitatives – Variations selon catégorie d’établissement, région, d’âge




1- Chirurgie ambulatoire public/privé

Public

Privé

2- Chirurgie ambulatoire public: CHU/CH/CHR

Public CH

CHU/CHR

19

3- CHU en France : moyenne de 20 % (2010)

______ ____

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

ME

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BE

SA

NC

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NA

NC

Y

40 à 50 % dans les hôpitaux universitaires aux USA

Le taux de Chirurgie Ambulatoire dans les CHU en 2010:

4a- d’autres variations: Taux d’exérèse de

cancers du sein en ambulatoire en 2012: 8 %

23/04/2014 20 Direction Stratégie & Gestion Hospitalière

6% 6% 6%

15%

41%

49% 50% 56%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CHU Privé Autres publics CLCC

Cancer du sein Affection non cancéreuse

Source Bases PMSI ATIH 2012

4b- d’autres variations: Taux de résection de cancers du sein en ambulatoire en 2012 dans les Centres de Lutte Contre le Cancer


3%

9%

13% 14% 15% 15%

16%

18% 20%

22%

27% 29%

33% 35%

35%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

%Taux de chirurgie ambulatoire Ensemble des CLCC

Ensemble des CLCC : 18%


35 %

5a- d’autres variations:Taux de gestes axillaires réalisés en ambulatoire en 2012: 4 %


Variation selon l’étendue du geste axillaire

Curage 2%

Exérèse simple 12%

Variation selon les établissements

CLCC : 10%

CHU et autres établissements publics <3%

Privé 2%


1%

2% 3%

4%

6%

9% 10% 10%

14%

15%

20%

24%

30% 32%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

%Taux de chirurgie ambulatoire Ensemble des CLCC

Ensemble des CLCC : 10%


5a- d’autres variations selon les établissements en 2012 dans les Centres de Lutte Contre le

Cancer

30 %

6- Variations selon les régions

Rapport de la cour des comptes septembre 2013

7- - Variation selon la tranche d’âge

Conclusion intermédiaire

• Le développement de la chirurgie en ambulatoire est en retard en France où son taux en 2014 est à seulement 42,3 % (comparés au plus de 70 % dans les pays du nord de l’Europe)

• Principalement des gestes simples, de réalisation rapide, sur des organes « périphériques », sont réalisés à plus de 80 % en ambulatoire

• Depuis 2009, après des mesures incitatives financières et coercitives, des signes de croissance nette de l’activité de chirurgie en ambulatoire semblent se dessiner.

• Mais les taux de chirurgie ambulatoire restent encore variables d’un établissement à l’autre traduisant encore l’influence primordiale et variable de la simple volonté des acteurs.

Chirurgie ambulatoire en 2014 en France

Etat des lieux

Perspectives

Sommaire

• Etat des lieux 2014 – Retard global comparé aux autres pays européens – Principalement des actes simples – Peu d’actes plus complexes – Variations selon catégorie d’établissement, région, d’âge

• Perspectives: – Innovation en plein mouvement



Un périmètre qui va s’étendre

• Rattraper le retard, atteindre les 80 %: pas tout à fait de la même façon qu’il y a 10 ou 20 ans;

1. Interventions de plus en plus complexes en ambulatoire: déjà émergeantes qui vont s’imposer grâce à compétences acquises de l’ambulatoire et des organisations mises en place

2. Les urgences différées pour une prise en charge en ambulatoire

3. Nouveaux procédés chirurgicaux les rendant possibles en ambu: exemple radiofréquence prostate

4. Nouveaux produits ou DM en anesthésie et en analgésie

5. Mais aussi radio interventionnelle et endoscopie interventionnelle qui vont se substituer à la chirurgie là où elle est trop invasive pour se faire en ambulatoire: endo prothèses vasculaires, radiofréquence des tumeurs du foie, traitement de la lithiase de la VBP

Nouveaux hôpitaux sans lit, avec plateaux techniques, salles d’opération hybrides

Spécificités, obligations des procédures chirurgicales réalisées en ambulatoire

1. S’intègrer dans un chemin clinique, un travail d’équipe

2. Répondre aux critères d’éligibilité pour l’ambulatoire

– Risques postopératoires gérés

– Suites opératoires maîtrisées

3. Prendre en compte les contraintes organisationnelles (durée,horaire de programmation, horaires de l’UCAA)

4. Etre standardisées, pas de drainage, pas de sonde, infiltration (…..industrialisées..)

5. Se décliner dans une optique d’information/éducation thérapeutique des patients (elles sont expliquées, aux patients, leurs suites normales, leurs suites compliquées et les alertes)

23/04/2014 30

Chemin clinique -Chirurgie ambulatoire

Sortie

Pertinence des actes – Évaluation des délais et du processus global

1

Consultations

Préop médicales

Séjour hospitalier

de moins de 12 heures

Chirurgien

Indication

opératoire

Information

Vérification

des

critères

Passeport

Information

Comprise

Critères

bien vérifiés

Anesthésiste

Evaluation

préopératoire

Information

Vérification

des

critères

IDE

de l’UCAA

Information

comprise

Critères

bien vérifiés

Le jour:

accueil,

information,

Vérification

préparation

Fiche de liaison

Patient

bien contacté,

bien préparé

Respect ds consignesDEPROGRAMMATION

La veille ou le jour même

Préparation

correcte

Délais

corrects

Fiche

de liaison

SSPI

IDE, anesthésiste,

chirurgien

Evaluation

de la douleur

des nausées

Hémorragie ?

Fiche de

liaison

ALDRETE

Premier lever

Premier repas

MictionPas de douleur,

pas de nausées,

de somnolence

pas d’hémorragie

Critères pour

la sortie

SHUNG

Fiche

de liaison

RETOUR

EN SALLE

D’OPERATION

Critères pour la sortie

respectés

Ordonnance

antalgiquesRV consulteSORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE

UCAA

Vérification

Des critères

Information

La veille : appel

du patient

vérification des

formalités

administratives

Passeport……

Consulte

UCAA

CHIR- IBODE-

ANESTH- IADE

- Préparation

de la salle et

du matériel

Nécessaire

-Accueil du

Patient

-Entrée en

salle d’opération

Déroulement de

L’intervention

Sortie du bloc

opératoire

Critère de

qualité :

Cf check

list

Salle d’opération

Anesth

IADE

UCAA UCAAUCAAConsultations

Cure de hernie; Pas de particularité “technique”

32

Cure de hernie; les « pièges » en ambulatoire; les règles de l’anticipation

• La douleur: infiltrer +++ la paroi, donner des anti inflammatoire – Sinon: Pas de joker comme en HC ;morphine, vomissements et ne peut

sortir

• Les troubles urinaires, y penser avant, montrer à un urologue – Sinon, rétention complète d’urine, ne peut sortir

• Les modifications d’aspect de la verge, des testicules du patient, banales: prévenir le patient – Sinon, inquiétude, va revenir en urgence

• La cicatrice est toujours tuméfiée,; prévenir le patient – Sinon, il va revenir, parfois en urgence

• Le risque exceptionnel d’hématome – Il va revenir, on risque de désunir la peau, ce qui est une erreur

– Prévenir le patient

34

Cholécystectomie par laparoscopie Pas de « particularité technique »

1- triangle de Calot bien identifié 2- artère et canal cystique identifiés et sectionnés séparément 3- lit vésiculaire sec 4- pas d’écoulement biliaire 5- pas de drainage

34

cholécystectomie; les « pièges » en ambulatoire; les règles de l’anticipation

• La douleur: bien vider le pneumopéritoine, instiller sous les coupoles et sous le foie; infiltrer +++ les orifices de trocarts, donner des anti inflammatoire – Sinon: Pas de joker comme en HC ;morphine, vomissements et ne

peut sortir

– Sinon, inquiétude, va revenir en urgence

• Les vomissements, dexaméthasone du coté » anesthésistes, pas de morphine++++

• Le risque exceptionnel d’hémorragie, si difficulté à faire hémostase de l’artère: surveiller six heures

• Infection si écoulement biliaire secondaire ou hématome; symptômes à ¾ jours: expliquer au patient

36

• Hémostase à la pince bipolaire

• Pas de drainage

• Fermeture cutanée

simplifiée et transparente

(colle)

• Examen histologique extemporané

36

Thyroïdectomie, par de particularité technique

36

Thyroïdectomie; les « pièges » en ambulatoire; les règles de l’anticipation

• Le risque d’hématome cervical: sélectionner les patients, hémostase minutieuse; pas de drainage, fermeture muscles lâche, pansement transparent; surveillance 6 heures, éducation du patient (si toux)

• Les nausées: dexaméthazone, droleptan; surtout, pas de la morphine++++

• Infiltrer la cicatrice+++ – Sinon: Pas de joker comme en HC ;morphine, vomissements et ne

peut sortir

• Tuméfaction cervicale: information éducation du patient

• Si totale, calcium et vitamine D systématique, contrôle J1 et J3I

En 2013 des premières en ambulatoire en France

• Colectomie pour cancer par laparoscopie

• Prothèse totale de hanche

• Prothèse totale de genou

• Gastrectomie en manchon (Sleeve) pour obésité morbide

• Bypass pour obésité morbide

• Pneumonectomie partielle

• Néphrectomie par laparoscopie

39

Interventions en chirurgie viscérale / source PMSI 2006

0

50 000

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Marqueurs non Marqueurs lourde urgence mixte

* chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque

* * *

39




2. Les urgences différées pour être réalisées en ambulatoire

3. Nouveaux procédés chirurgicaux les rendant possibles en ambu: Nouveaux produits ou DM en anesthésie et en analgésie



41 Interventions en chirurgie viscérale / source PMSI 2006

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

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Pro

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Pose

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Marqueurs non Marqueurs lourde urgence mixte

* chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque

* * *

Incisions d’abcès et notamment de la marge anale

41




2. Les urgences différées en ambu




Traitement de l’hypertrophie prostatique au laser en ambulatoire

Essor généralisé en France

Traitements endovasculaires - artérites des membres inférieurs et - anévrysme de l’artère abdominale

Expérience importante à Caen; mise en place à Henri Mondor APHP




2. Les urgences différées en ambu




Taux moyen d’admission = 0,5 à 2,5 % en fonction du type d’intervention

47

Anesthésie loco régionale Anesthésie écho guidée

47

Les petits appareils d’échographie

Anesthésie écho guidée

Prévention des nausées vomissements

48

Rachianesthésie unilatérale Membre inférieur

Bloc para vertébral Sein

48

Prévention des nausées vomissements

49 49

KT Radial analgésique

Prise en charge DPO + intense et + longue AVEC motricité conservée

Rhizarthrose : 50% D sévère > J1 Vial F et al Ann Fr Anesth Rean 2000

Bloc anesthésique Axillaire AL courte durée d’action : Lidocaine 1,5% adré Bloc analgésique nerf radial : AL longue durée d’action: Ropivacaine 0,2 % Bolus10ml et/ou Débit 2ml/h pendant 36-48h

49

Chirurgie de l’hallus valgus

Pompe Elastomérique

débit continu ± précis

sans bolus

SIMPLICITE : volume et débit prédéterminés/pas de changement/48h

INDICATION : DPO au repos modérée (bolus=o)

Pompe Electronique

débit continu précis et « sur mesure »

avec bolus précis et « sur mesure »

période réfractaire « sur mesure »

+ COMPLEXE : réglages, alarmes, piles, volume poche limitée

INDICATION : DPO modérée à sévère/mobilisation

Territoire nerveux : variabilité débit/csq

Pilotage à distance

via internet

PCC complémentaire à l’analgésie conventionnelle systémique - débutée en per opératoire - poursuivie jusqu’au domicile - elle est associée aux antalgiques per os ( paracétamol AINS)

A l’horizon 2020 dans les CLCC, l’évolution de la chirurgie

ambulatoire concernera essentiellement le sein, la

thyroïde et l’ovaire.


Sein 50%

Ovaire, thyroïde 15%

Réduction durée moyenne séjours hospitalisation classique restante 20%

Intégrant une croissance du nombre de patients traités de 8-9%

Impact dans les CLCC :

+ 135 % séjours de chirurgie ambulatoire

+ 40 % places de chirurgie

-20% des lits de chirurgie




2. Les urgences différées pour une prise en charge en ambulatoire

3. Nouveaux procédés chirurgicaux les rendant possibles en ambu: exemple radiofréquence prostate

4. Nouveaux produits ou DM en anesthésie et en analgésie

5. Mais aussi radio interventionnelle et endoscopie interventionnelle qui vont se substituer à la chirurgie là où elle est trop invasive pour se faire en ambulatoire


Chirurgie /radiologie/endoscopie interventionnelles/ambulatoires

• L’interventionnel est un peu le non invasif de la chirurgie: cf. traitement de l’artérite et anévrysme aorte abdominale

• Il y a des risques

• Il y a anesthésie

• Il y a infections nosocomiales (non suivies)

• Il y a parfois hospitalisation en service de médecine, pour plusieurs jours

• Les patients devraient être pris en charge en unités de chirurgie ambulatoire

• Très peu d’instruments

Radiologie/endoscopie interventionnelles/ambulatoires

• Radiologie;

– Sous contrôle écho ou TDM

• Ablation de tumeur par radiofréquence: foie, rein, ..

• Drainage de collection intra abdominale

• Drainage percutané des voies biliaires

– Avec opacification vasculaire: embolisation

• Endoscopie – Cholangiographie rétrograde avec sphinctérotomie endoscopique

– Pose de prothèse oesophagienne, colique,biliaire …

Sommaire

• Etat des lieux 2014 – Retard global comparé aux autres pays européens – Principalement des actes simples – Peu d’actes plus complexes – Variations selon catégorie d’établissement, région, d’âge




Réduction du périmètre de la chirurgie ambulatoire

• La chirurgie de cabinet

– L’exemple des USA

– Les spécialités particulièrement exposées (ophtalmo, urologie, gynécologie)

• Les traitements médicamenteux qui remplaceraient la chirurgie

– L’obésité

– Le cancer

10 décembre 2013 59

Les limites de la chirurgie ambulatoire en urologie

L’hospitalisation

conventionnelle

La chirurgie en cabinet

La chirurgie ambulatoire

Aujourd’hui

Demain

Après demain

Conclusion

• Le développement de la chirurgie en ambulatoire est en retard en France où son taux en 2014 est à seulement 42,3 % (comparés au plus de 70 % dans les pays du nord de l’Europe)

• Depuis 2009, après des mesures incitatives financières et des mesures coercitives, des signes de croissance nette de l’activité de chirurgie en ambulatoire se dessinent.

• La chirurgie ambulatoire devrait atteindre un taux de 70/80 % à la fois par transfert de séjours de d’HC vers les unités de chirurgie ambulatoire, mais aussi de patients traités par radio ou endoscopie interventionnelles vers les unités de chirurgie ambulatoire

• Les progrès des techniques chirurgicales et des DM devraient largement aider cette véritable révolution des pratiques qui ne se fera pas sans formation de ses acteurs

Conséquences pour la stérilisation

• Élargissement du périmètre de la chirurgie ambulatoire

• « Mutualisation », de plus en plus importante des blocs opératoires, et donc des boites d’instruments

• Industrialisation de l’acte chirurgical (flux, la rotation,), le nombre de boites à stériliser par jour de plus en plus important (arrivée le matin doublée, rotation souhaitée, mais

• Des outils qui évoluent vite

• Des outils qui disparaissent

• Des outils qui risquent de devenir à usage unique??

Changement du paysage sanitaire conception de l’hopital de demain?

Hypothèse: 50% voire 70% et pourquoi pas 80% de chirurgie ambulatoire

« L’évolution inéluctable des pratiques professionnelles nécessitera de s’interroger sur le sur-dimensionnement hospitalier historique conventionnel et sur son impact financier » (Ministère)

•Excédent d’hospitalisation compléte : 40 000 lits •Surface moyenne en m 2 par lit de chirurgie : 110 m2 •Coût annuel de fonctionnement du m2 > 1000 euros •Coût de fonctionnement annuel supplémentaire : Total = 4.4 Milliards

Estimation G Bontemps 2010 ANAP 80% CA pour 90% de patients éligibles

4) Contribution de l’endoscopie La chirurgie arthrosique endoscopique

Genou

Epaule

Pied

66

Cholécystectomie par laparoscopie et anneau de gastroplastie objectif 70 %

Cholécystectomie Gurusamy et al Br J Surg 2008

Méta analyse cholécystectomies en ambu

Mêmes résultats que en HC

66

Gastroplastie pour obésité

Chirurgie de l’obésité; objectif 20 %

Gastrectomie verticale calibrée ou Sleeve gastrectomie Pour obésité morbide en ambulatoire

Expérience à Amiens: 100 patients opérés en ambulatoire; Expérience débutée à l’hôpital Jean Verdier APHP, Bondy

Bypass Pour obésité morbide en ambulatoire

Expérience à Angers :4 patients opérés en ambulatoire;

Chirurgie de l’obésité; objectif 20 %

Colectomie pour cancer par laparoscopie; objectif 20 %

D Rio et al. Réhabilitation digestive rapide en chirurgie colique

Documents

Périmètre/activités: état des lieux et perspectives 9H00... · Rapport de la cour des comptes septembre 2013 . 7- - Vaiation selon la tanche d’âge. ... Mais aussi radio interventionnelle