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Embolisation artérielle de la prostate
RADIOLOGIE VASCULAIRE INTERVENTIONNELLE
Paris, APHP Lariboisière 1 Institut Cardio-Vasculaire, La Roseraie 2
Kamel KECHABTIA
2014
2015
2019
2018
• Arguments forts de la Littérature
• Rôle de l’Embolisation
• Connaissance Anatomique
Vasculaire
• Organisation de l’Embolisation en
Radiologie Interventionnelle
• Maitrise de la Technique
d’Embolisation
• Connaissance des Résultats et Suivi
Points importants
Historique de l’Embolisation
• Embolisation des hémorragies pelviennes depuis 1989
• Embolisation des Fibromes utérins
• Développement de la technique:
- Microparticules 40-1200 µm
- Micro cathétérisme 2.0……
- Salle Angio-3D, CBCT
1976-1990: Embolisation pour hématurie d’origine
prostatique:
• Control of massive prostatic bleeding with angiographic
techniques. Mitchell et al. J Urology 1976
• • Successful intra-artériel embolization of bleeding carcinoma of
the prostate. Bischoff. Urologe 1977
• • Therapeutic occlusion of hypogastric arteries with
cyanoacrylate in vesical and prostatic cancer. Nadalini et al
Radiol Med (Torino) 1981
• • Internal Iliac Artery Embolisation for the Control of Severe
Bladder and Prostate Haemorrhage. Appleton et al. BJUI 1988
• • Internal iliac artery embolization for the control of severe
bladder and prostate haemorrhage. Li. Chinese Journal of
Surgery 1990
Historique de l’Embolisation prostatique
First case 2000
Fort argument de la littérature PAE 1
• 76 ans, insuffisance cardiaque +++
• Hématurie réfractaire et LUTS
sévère
Embolisation:
• Arrêt de l’hématurie immédiatement
Après 12 mois:
• Réduction VP 52% à 5mois et 62%
à 12 mois
• Diminution PSA 40 ng/ml à 4 ng/ml
• Diminution des troubles mictionnels
Publication 1er série 2000
• Echec du traitement médical 2 P
• Succès technique 100%
• Retrait sonde à demeure à 10 jours
• Réduction volumique 25% et 27% à 6 mois
Fort argument de la littérature PAE 2
J Vasc Interv Radiol. 2011 Jan;22
• 15 p, échec du traitement médical
• Succès technique 93%
• 1 complication
• Amélioration clinique IPSS, QoL, PuF ..
Fort argument de la littérature PAE 3
Publication 2eme série 2011
• 706 patients 9 articles
• Suivi 12 mois
• Efficacité et inocuité de la technique
Radiological Society of Europe (CIRSE) 2014
Fort argument de la littérature PAE 4
1 Revue de la littérature 2014
• Impotence 5%
• Ré-intervention 5%
• Transfusion 7%
• Infection 8%
• Sténose urétral 9%
• Incontinence urinaire 4%
• Ejaculation rétrograde 50%
VAPORISATION AU LASER 20%
Eur Urol Focus. 2018 Oct 3
• 708 Patients
• Chute de l’IPSS de plus de 4
• Essais contrôlés randomisés
à grande échelle
Fort argument de la littérature PAE …….
FDA : • PAE is a New indication for PBH • Performed by interventional Radiologist • Reimbursement code – FDA513(f)(2)(de novo)
Hypervascularisation
Embolisation
Ischémie
• Réduction de la taille
• Prostate souple
• Chute de l’action hormonal
Réduction LUTS
Rôle de PA Embolisation
CANINE PROSTATE-NORMAL VS EMBOLIZED SUN , ET AL. AJR, 2011
Rôle de l’embolisation PAE
• Réduction du volume de la glande ( 25P)
- Median lobe (ML): 26.2%
- Central gland (CG): 18.8%
- Peripheral zone (PZ): 16.4%
- Whole prostate gland (WPV): 19.1%
Yen-Ting Lin1 et al,European Society of Radiology 2015
Anatomie vasculaire de la prostate
Etude Cadavérique
Edude Agiographique
J Vasc Interv Radiol 2013
Etude Cadavérique
Branche médiale ZT
Branche latérale ZP
PEDICULE SUPERIEUR
AP
Réctale Pudendale Plexus anastomotique
PEDICULE INFERIEUR
2018
2015
2012
Etude Angiographique
CARNEVALE
Origine de l’ AP
28.7% Tronc comon SVA
14.7% inferieur SVA
18.9% Artère Obturatrice
31.1% Artère Pudendale
Distribution intra-prostatique de l’AP (101 patients)
• « Pattern » intra-prostatique
• shunts extra-prostatiques:
-Vésicale inférieure
-Rectal
-Pénien
Distribution de l’AP
Résultats
• 199 analyse bilaterale (6PAE unilatérales)
• 1 AP unique “solitaire” 72 % (143)
• 2 ou plusieurs AP “indépendantes”28% (56)
• PATTERN des 143 AP solitaires: • Pattern A:62 %:
- prostate Seule
- Pas de Shunt
- 3 variantes: branche médiale, latérale,diffuse
• Pattern B:12% AP+shunt pénien. AP issue d’une A. Honteuse Accessoire (AHA)
• Pattern C:27%AP+ shunt rectal,tronc commun avec une artère rectale
AP unique 72%
Pattern A
62%
- Shunt
Pattern B
12%
Shunt Pénien
Pattern C
27%
Shunt Rectal
2018
Choix du cathétérisme
Protection des Shunts
Protection ( coil ou gélatine):
• Safe et efficace
• Pas de dysfonction érectile:
Pas de majoration de la dysfonction érectile après clampage d’une
AHA durant prostatectomie radicale
Kably et al., JVIR 2017
Intérêt : Protection de PAE
Pas de protection pénienne
• Spots cutanés bleutés transitoires
• Dysfonction érectile transitoire
• Nécrose partielle et transitoire du gland
Pas de protection rectale:
• Ischémie rectale transitoire
• Rectorragie transitoire
Pas Protection de PAE
Organisation RI PAE
Consultation de RI
Bilan fonctionnel de l’HBP:
• IPSS
• Débitmètre
• QOL
• PSA
Bilan morphologique de l’HBP:
• Echographie
• IRM
Bilan vasculaire Angio CT ou
CBCT
CONSULTATTION
RI
EUA Guideline. Management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), 2014 AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) , 2013
Bad PAE candidates
• insuffisance rénale (DFG <45 )
• Artériopathie, athérome sévère
• Sténose / Occlusion IIA (EVAR)
• Incompétence du Détrusor urinaire
• Sténose urétrale
• prostatite
• Patients voulant un résultat immédiat
• petit volume de prostate(30-40g) avec lobe
médian
Sélection des patients 1
Good PAE Candidates & selection
• Large volume prostatique
• Desir de preserver la function sexuelle
• Coagulopathies ou CI a L’arrêt des
anticoagulants
• co-morbiditée chirurgicale
• Patients refusant la chirurgie
• Indication pluridisciplinaire
Sélection des patients 2
Nitroglycerin (800 µg)
sublingual 2’ avant
Bilan Vascualire Anatomique Pré-Interventionel
Organisation et Technique PAE
• Ambulatoire
• Prémédication :
- Antibiothérapie ( urinaire), Diabète
Ciprofloxacine
- AINS
- Antalgiques
- Oméprazole
- Sondage urinaire ou PeniFlow
• Anesthésie locale+ Système de
fermeture artérielle
• Fémorale ou Radiale
Matériels et Technique PAE
• Microguide 0.014
• Microcatheter 0.2F
• Sonde de catheterisme 4/5F
• Cathétérisme difficile: Expertise
endovasculaire Guidewire et
microcathetere
Particules d’Embolisation
• Injection de vasodilatateur 0,5 mg
• Microsphères 300-500( mélange 50/50%)
• Injection lente
microns
CBCT
Collatérale ? CBCT
Angio 3D
Embolisation Perfect technique
• Microcathétérisme jusque dans l’artère prostatique
• Vérification du rehaussement parenchymateux
• Embolisation jusqu’à l’occlusion totale
Post intervention
•SI sonde de Foley,retrait !
•Levée 3h
•Sortie si diurèse, traitement antalgique
•Hospitalisation si douleurs, hématurie, âge…
•Consultation à 1 mois
• Imagerie volumique par IRM à 3 mois, bilan urodynamique
SYNDROME POST EMBOLISATION
Durée 3-5 jours:
• Peu de douleurs sus pubienne /périnéal
• Brulures urétrales
• Hématospermie
• Hématuries (faibles)
• Rectorragies (faibles)
RESULTATS
• Embolisation bilaterale 90-100%
Carnevale et al J Vasc Interv Radiol 2013
Wang MQ et al BMC Urology 2015
• Complication < 0.5%
• Pas de dysfonction sexuelle ou érectile
• Baisse de IPSS 5 à 10 Points
• Volume de 30-40%
Gao et al. Radiology, 2014 270 (3), 920-8.
Conclusions
• Technique récente, études comparatives ?
• Ambulatoire
• Sélection des patients
• Évolution de l’imagerie
• Demande des patients
• Collaboration multi disciplinaire
• Nouvelles perspectives
How to START ?
• Safe and effective procedure • Technical and clinical success over 90% • Low side effects and no major
complications • No sexual or erectile dysfunction • Mean prostate volume reduction of 30-
40% • Significantly improvement in LUTS and QoL
Conclusion
PAE is effective in reducing LUTS—but not as effective as surgical alternatives • PAE is very safe—major complications rate <0.5% • PAE preserves sexual function (no retrograde ejaculation, ED possible but extremely rare) • PAE is particularly advantageous for patients with extremely large prostates, coagulopathy, surgical co-morbidities or concurrent hematuria • Prostatic Artery Embolization is effective in treating hematuria of prostatic origin PR