R183 XXX ° CONGRI~S DE LA SFAR

PERSISTANCE DE L'ANTIDIORESE SOUS PEEP MALGRE CORRECTION DE L'HEMODYNAMIQUE CENERALE ET RKNALE

S.BELOUCIF, D. PAYEN, V WIRQUIN, F LHOSTE

D6partement d'Anesth6sie R6animation, HSpital Universltaire Lariboisi~re, Paris~ France

INTRODUCTION : L'antidiur~se et l'antinatriur~se induites par la ventilation controllEe avec pression positive t~iEexpiratoire (PEEP) ont 6t~ attributes aux modifications h~modynamiques avec comme consequence une alteration de la fonction r~nale I. Divers syst~mes hormonaux (catEcholamines, syst~me rEnine-angiotensine ou ADH) on ~tE inerimin~s I. Ii a ~t~ r~cemment d6mon- tr~ chez les patients souffrant de SDRA que l'appli- cation d'une contrepression positive sous diaphrag- matique (CPSD) corrigeait les effets h6modynamiques del~t~res de la PEEP tout en augmentant le volume eardiopulmonaire 2 . De plus, cette CPSD diminuait l'aetivit~ rEnine plasmatique (ARP) et la noradr~- naline plasmatique (NAd). Cette ~tude examine done les effets de la CPSD sur l'h~modynamique et la fonetion r~nale ainsi que sur I'ARP et la NAd.

MATERIEL ET METHODKS : 7 hommes d'~ge moyen 36 ans, ventil~s artificiellement pour raisons neurologiques ont ~tE @tudi~s. Aucun n'avait d'ant~c~dents cardio- respiratoire ou r~nal et tous ~taient s~dat~s (fluni- trazepam) et curaris~s (bromure de paneuronium) afin de maintenir un ~tat stable. Aucun n'a regu de diur~- tiques ou de drogues vasoactives. La volEmie, main-

tenue stable par perfusion de solutes cristalloldes, a ErE d~terminEe avant et apr~s les mesures par la tech- nique des h~maties marquees au chrome 51. Param~tres h~modyn~iques: pression artErielle (PA,

KT radial); presslons auriculaire droite (POD), artE- rielle pulmonaire (PAP), capillaire pulmonaire (PCP) et index cardiaque (IC)(KT de Swan Ganz); r~sistanees vaseulaires syst~miques index~es (RVSI). La pression cave inf~rieure (PVCI) a ~t~ mesur~e par un catheter plae~ sous eontrSle seopique en regard des veines r~nales. La pression de perfusion rEnale (PPR) a ~t~ calcul~e eomme la difference PA - PVCI. Param~tres r~maux: le d~bit urinaire (Vu, ml/mn) a

Et~ mesur~ apr~s sondage urinaire, tandis que des prE- l~ements simultan~s sanguins et urinaires ont permis de ealculer: le d~bit de filtration glomEru- laire (DFG, elairance de la er~atinine), la elairance de l'eau libre (CH20) , la clairanee osmolaire (COsm),

et l'@xcrEtion fractionelle du sodium (EFNa +) et du potassium (EFK+). Le d~bit plasmatique r~nal a ~t~ mesur~ par analyse comput~ris~e de la clairanee d'une injection IV de 1311 iodohyppurate de sodium 2- Les r~sistances vaseulaires r~nales ind~xEes (SVRI) ont EtE ealculEes comme le rapport PPR/DSRI, oO DSRI reprEsente le d~hit sanguin renal. La fraction de fil- tration (~F) reprEsente le rapport DFG/DPR. Param~tres hormonaux: ARP en ng/ml/h a ~t~ mesur~

par dosage radioimmunologique de l'angiotensine 13, la NAd et l'adrEnaline (Ad) plasmatiques en pg/ml par dosage radioenzymatique en double isotope 4.

PROTOCOLE: L'accord du ComitE d'Ethique ~tant pr~a- lablement obtenu, 3 conditions successives (90 mn chacune) ont pu ~tre rEalis~es apr~s 30 mn de stabi- lit~ h~modynamique: i) ZEEP; 2) 15 cmH20 PEEP; 3) 15 cmH20 PEEP + CPSD. L'analyse statistique a ~tE r~alis~e par analyse de variance ~ 2 voies et test de Newman-Keuls.

RESULTATS: PA, Fc, l'osmolarit~ plasmatique, la vol6- mle, la pression de perfusion rEnale et les RVRI sont rest6s inehang~es. Le tableau resume les prineipaux r~sultats exprimEs en moyenne * DS,

ZEEP PEEP PEEP+CPSD ANOVA

IC 5.2±1.5 3.96~1.2 4.82,1.3 > 0.001 POD 7.7±1.1 12.5~4.2 15.2±2.5 > 0.001 RVSI 15"4.7 17.8±3.9 15~3.9 > 0.02 ~u 3.1±.9 1.445.68 1.03".34 > 0.001 DPR 643±131 525~141 6625166 > 0.007 DPR/IC 25.7±11 26.4~7.5 2755.7 NS DFG 168~60 i18"37 131~54 NS ~H20 -.93~1.3 -.80".52 -.95±.37 NS Cosm 3.93*.92 2.49"1 2.42"1.2 ~ 0.01 EFNa 1.19±1.3 .73±.73 .5±.53 > 0.05 EFK .21".06 .15@.03 .17".07 > 0.04 ARP 9.1,7.5 16,12.6 14.2,11 ~ 0.01 NAd 509*302 594*298 539*246 > 0.03

DISCUSSION: La CPSD a entraln~ une augmentation con- commitante de IC et DPR prineipalement par une augmen- tation du retour veineux comme en t~moigne l'El~vation significative de la POD. Toutefois, malgr~ cet effet h~modynamique b~nEfique, l'antidiur~se et l'antina- triur~se persistent. A l'oppos@, si la PEEP stimule la liberation d'ARP et de Nad, la CPSD ne ram~ne pas ces valeurs ~ la normale. Ces r~sultats sugg~rent done : i) que la r~activit~ des patients ~ poumons sains est diffErente de eelle des patients atteints de SDRA; 2) que l'activation sympathique est liEe ~ celle de I'ARP (r = 0.81; p<O.OOl) et semble responsable l'anti- diur~se sous PEEP. La correction des param~tres syst~- miques par la CPSD ne l~ve pas l'anti-diur~se de la pression positive.

REFERENCES :

i- BERRY AJ. Anesthesiology 55 : 655-667 ; 1981 2 - PAYEN D r BRUN BUISSON CLJ, CARLI Pet al: J Appl Physiol 62:61-70, 1987 3 - TAUXE WN, MAHER FT, TAYLOR WF: Mayo Clin Proc 46 : 524-531 ; 1971 4 - BROWN MJ, JENNER DA. : Clin Sci 61 : 591-598 ; 1981