DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE D’ILE DE FRANCE

MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT

DE

MASSEUR KINESITHERAPEUTE

2011

Pertinence d’une marche sans aide technique chez

une patiente présentant des séquelles de poliomyélite :

Les conséquences à long terme

Stage en centre de rééducation temps plein QUINCY Agathe

RESUME Mme P a 59 ans et a bénéficié de la pose d’une prothèse de genou à charnière à la suite d’une

gonarthrose très douloureuse. Elle présente des séquelles d’une poliomyélite contractée à

l’âge de 5 ans : une paralysie complète de son membre inférieur droit. Elle marchait avant

l’opération avec un recurvatum passif de genou de 30°.

A J 10 il existe, au niveau du genou, une limitation de flexion passive mais surtout une

extension à 0° ne lui permettant pas une marche sans aide technique.

Les deux dominantes de la prise en charge sont: redonner un recurvatum et une fois celui-ci

obtenu, travailler la marche pour lui redonner une autonomie fonctionnelle.

A J 35 un recurvatum suffisant pour lui permettre de marcher avec une canne anglaise a été

récupéré.

L’objectif principal de cette prise en charge était de permettre à Mme P de remarcher sans

aide technique comme elle le faisait avant son opération. Aurait-il été intéressant de revoir

avec elle ses objectifs de rééducation pour obtenir, à court terme, un meilleur résultat

fonctionnel et, à long terme, un résultat plus durable ?

Il existe aujourd’hui de nombreuses solutions thérapeutiques qui visent à améliorer

l’autonomie fonctionnelle des patients présentant des séquelles de poliomyélite ou autre

paralysies résiduelles.

MOTS CLES KEY WORDS

- Poliomyélite

- PTG à charnière

- Recurvatum

- Marche

- Contraintes

- Poliomyelitis

- hinged knee prosthesis

- recurvatum

- walking

- constraints

INTRODUCTION _____________________________________________________________ 1 

I.  PATHOLOGIE ___________________________________________________________ 2 

1)  La Poliomyélite _____________________________________________________________  2 

2)  La prothèse de genou ________________________________________________________  3 

II.  LA PATIENTE ___________________________________________________________ 4 

1)  Présentation de la patiente ___________________________________________________  4 

2)  Histoire de la maladie ________________________________________________________  5 

3)  Antécédents  _______________________________________________________________  5 

4)  Consignes post‐opératoires ___________________________________________________  5 

III.  BILANS A J+11 __________________________________________________________ 6 

1)  Douleur ___________________________________________________________________  6 

2)  Cutané trophique et vasculaire ________________________________________________  6 

3)  Articulaire _________________________________________________________________  7 

4)  Morphostatique  ____________________________________________________________  7 

5)  Musculaire _________________________________________________________________  8 

6)  Fonctionnel ________________________________________________________________  8 

7)  Sensitif ____________________________________________________________________  9 

8)  Psychologique ______________________________________________________________  9 

IV.  DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE _________________________________________ 9 

1)  Déficiences et intégrité ______________________________________________________  10 

2)  Activité et limitation ________________________________________________________  10 

3)  Restriction de participation __________________________________________________  10 

V.  TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE _________________________________________ 11 

1)  Objectifs  _________________________________________________________________  11 a.  Les objectifs de la patiente _________________________________________________________ 11 b.  Les objectifs de la rééducation ______________________________________________________ 11 

2)  Principes  _________________________________________________________________  11 Les principes de la rééducation : _________________________________________________________ 11 

3)  Rééducation  ______________________________________________________________  12 A.  De J11 à J20 _____________________________________________________________________ 12 a.  Dominante antalgique  ____________________________________________________________ 12 b.  Dominante trophique et circulatoire _________________________________________________ 12 c.  Dominante articulaire _____________________________________________________________ 13 d.  Dominante fonctionnelle  __________________________________________________________ 13 B.  De J20 à J25 _____________________________________________________________________ 14 C.  De J25 à J30 _____________________________________________________________________ 14 D.  De J30 à J35 _____________________________________________________________________ 15 

VI.  BILANS A J+35 _______________________________________________________ 15 

1)  Douleur __________________________________________________________________  15 

2)  Cutané trophique et vasculaire _______________________________________________  16 

3)  Articulaire ________________________________________________________________  16 

4)  Musculaire ________________________________________________________________  16 

5)  Fonctionnel _______________________________________________________________  16 

VII.  PROBLEMATIQUE ____________________________________________________ 18 

VIII.  DISCUSSION _________________________________________________________ 19 

1)  Marche avec recurvatum : avantages‐inconvénients ______________________________  19 A.  Pourquoi ce choix de rééducation  ___________________________________________________ 19 B.  Conséquences de la marche avec recurvatum __________________________________________ 20 

2)  Autres options thérapeutiques  _______________________________________________  24 A.  Attelle d’extension du genou _______________________________________________________ 24 B.  Orthèse cruro‐pedieuse ___________________________________________________________ 25 C.  Canne antébrachiale ______________________________________________________________ 26 D.  Orthèse E‐MAG Control  ___________________________________________________________ 27 

3)  Réflexion _________________________________________________________________  29 

4)  Conclusion ________________________________________________________________  29 

 

 INTRODUCTION 

A ce jour, on considère qu'il existe environ 20 millions de personnes atteintes de la

poliomyélite dans le monde, dont 50 à 60 000 en France. Les dernières épidémies en France

ont eu lieu dans les années 1950 [1]. Il est à noter, par ailleurs, que notre cas d'étude, madame

P, âgée de 59 ans, a fait partie de cette dernière vague d'épidémie. En effet la PAA est

actuellement devenue rare dans les pays occidentaux grâce à la vaccination, qui est devenue

obligatoire depuis 1964 en France.

L’homme est la seule espèce à pouvoir contracter le poliovirus qui se transmet le plus souvent

de manière directe par voie féco-orale, manuportée ou oro-orale. Dans 90 % des cas

l’infection est asymptomatique et passe inaperçue [1].

Bien que le virus soit éradiqué depuis une trentaine d'année sur le territoire français, le

caractère irréversible de la maladie et des séquelles qu'elle génère fait que la poliomyélite

reste une problématique médicale encore importante.

La pose de prothèse totale de genou est une opération devenue très fréquente de nos jours car

elle est fiable, les résultats fonctionnels sont bons et les complications sont rares. 40 000 sont

posées tous les ans en France. Les résultats des prothèses de genou sont indiscutables sur le

plan fonctionnel, avec disparition totale des douleurs dans 60 % des cas, une importante

récupération de mobilité du genou avec une flexion moyenne de 120°, et une reprise normale

de la marche. La durée de vie de ces prothèses est relativement importante (en moyenne plus

de 15 ans) mais dépend cependant de certains critères dont l’âge, le poids, l’activité du

patient.

A partir de là, on peut se demander comment adapter un protocole de rééducation de prothèse

de genou en fonction des particularités imposées par les antécédents du patient, dans notre cas

les séquelles de poliomyélite.

1

I.  PATHOLOGIE 

1) La Poliomyélite  La poliomyélite (ou poliomyélite antérieure aigüe ou encore maladie de Heine-Medin ou

paralysie infantile [2]) est une maladie virale atteignant principalement les enfants de moins

de cinq ans.

Lors de la phase initiale, le virus touche les corps cellulaires des motoneurones de la corne

antérieure de la moelle. Il en résulte une paralysie flasque asymétrique le plus souvent,

éventuellement accompagnée de troubles respiratoires et bulbaires.

Cette phase d’installation des déficits moteurs ne dure que quelques jours. Les paralysies sont

partiellement réversibles, en effet s’en suit une phase de récupération s’étalant sur plusieurs

mois. Elle est lente et progressive, il s’agit d’une ré innervation des fibres musculaires par des

motoneurones sains. On parle d' « unités motrices géantes » [2] [3]. Néanmoins, ce n'est pas le

cas pour toutes les fibres atteintes, il persiste donc des séquelles motrices.

C’est durant cette phase de récupération qu’une prise en charge spécialisée va être nécessaire

(rééducation, prévention et traitement des déformations orthopédiques, traitement des

complications respiratoires…).

Après cette phase de récupération la majorité des anciens poliomyélitiques vont passer par

une période de stabilité de plusieurs dizaines d’années [3]. Par la suite certains seront

confrontés au syndrome « post-polio » qui correspond à l’apparition 20 à 40 ans plus tard, de

douleurs, de grande fatigabilité, de reprise évolutive des déficits moteurs puis d’amyotrophies

au niveau des territoires musculaire atteints antérieurement et parfois indemnes jusque-là [2].

Parmi les séquelles les plus fréquemment retrouvées et les plus handicapantes, on peut donc

noter la paralysie flasque hypotonique des membres inférieurs. La paralysie installée, à long

terme, va déclencher d'autres lésions, notamment des atteintes dégénératives des articulations.

Celles-ci vont nécessiter, le plus souvent, des corrections chirurgicales, entre autre :

arthrodèses ou pose de prothèses. C’est le cas de Madame P qui a bénéficié de la pose d'une

prothèse de genou à la suite d'une gonarthrose importante.

2

L’inconvénient principal, et non négligeable, reste l’obligation d’avoir la télécommande en

permanence à portée de main. De plus la marche se fait avec le genou bloqué en extension.

Cette orthèse présente donc les inconvénients d’une marche avec genou raide décrits

précédemment.

Il existe cependant une orthèse, encore à l’essai, qui fonctionne sur le même principe que la

E-MAG Control. La différence est que le verrouillage et le déverrouillage du genou se font

automatiquement en fonction de la position de la hanche, l’extension de celle-ci entrainant la

flexion du genou. Ceci permet d’éviter la marche avec un genou raide.

(Tableau VI)

En conclusion de cette deuxième partie, on peut dire que d’un point de vue théorique,

l’orthèse E-MAG Control semble être une bonne solution. En effet elle compense certaine

fonctions déficitaires (préservation de l’axe mécanique du membre inférieur, meilleure

répartition des contraintes, suppléance en partie de la contraction musculaire). De plus elle

permet une marche moins coûteuse en énergie. Ceci reste théorique car en pratique il faut

tenir compte des capacités d’adaptation de la patiente c'est-à-dire des éventuelles difficultés

d’apprentissage et du refus de l’aide technique. En effet il semble que ces orthèses soient un

peu trop compliquées et difficiles à maitriser pour être réellement efficaces. Dans le cas

présent, la marche avec une canne antébrachiale parait la plus adaptée aux vues de la volonté

de la patiente. La correction est moins efficace, mais permet tout de même une diminution de

la charge supportée par le membre inférieur et des risques de chutes. Le port d’une orthèse

cruro-pedieuse sera à envisager si le recurvatum s’aggrave de façon importante. La mise en

place de chacune de ces techniques de compensation permettrait de réduire, avec plus ou

moins d’efficacité, les risques d’usure de la prothèse et donc de prolonger la durée de vie de

celle-ci. En contrepartie, à court terme, elle demande un travail d’apprentissage et

d’automatisation qui n’est pas évident pour une patiente qui a vécu sans aide technique depuis

son enfance.

28

3) Réflexion  L’objectif final de la rééducation de Mme P était de lui permettre de remarcher sans aide

technique. Cependant c’est la situation la plus contraignante pour la prothèse. A ce niveau se

pose la question du rôle du kinésithérapeute ainsi que celui de la patiente. En effet la relation

thérapeutique implique un échange des connaissances entre les deux. Selon Emmanuel

Langlois «Hormis quelques situations très limitées, rien ne peut se faire sans le consentement

libre et éclairé du patient» [27]. Il parait donc essentiel, de la part du thérapeute, de mettre un

point d’honneur à informer le patient et à partager ses connaissances dans le but d’aider celui-

ci à prendre la meilleure décision. Toujours selon E. Langlois « l’information se doit

d’apporter des éléments compréhensibles au patient concernant l’utilité des investigations et

des thérapeutiques proposées, leur caractère d’urgence, les conséquences en terme de risques

prévisibles, les solutions alternatives, les conséquences en cas de refus. L’ensemble de ces

points compose le droit des patients à prendre les grandes décisions qui touchent leur santé. »

[27] Il est donc du devoir du thérapeute de faire part de toutes les données à son patient afin

qu’il puisse prendre, en toute connaissance de cause, la décision qui lui revient entièrement. Il

est essentiel, dans le cas de Mme P, de l’informer des risques qu’elle encoure à long terme en

choisissant de marcher sans aide technique et de lui faire part des autres solutions qui s’offrent

à elle.

4) Conclusion  Les patients avec des séquelles de poliomyélite sont des cas de rééducations particuliers. Il

faut savoir s’adapter à la volonté du patient, à ses déficits, et à ses besoins. Le maintien de la

fonction constitue l’objectif principal. Il s’agit de trouver un équilibre fin entre les aspects

mécanique, fonctionnel et psychologique. Pour y parvenir il faut parfois avoir recours à des

gestes généralement non recommandés, comme la préservation d’un recurvatum, si cela

permet au sujet de pouvoir marcher. C’est l’orientation choisie dans le cas étudié. Cette option

a été retenue pour des raisons précises et en accord avec la patiente. Cependant, en tant que

kinésithérapeute, on peut réfléchir à d’autres solutions. Il faut garder en tête que le choix

revient entièrement au patient. En effet certaines solutions peuvent paraitre plus adaptées aux

déficits et pourtant être refusées par le patient pour des raisons personnelles. Ces raisons sont

diverses. Il peut s’agir d’un souci esthétique, d’un rejet de l’appareillage en lien avec le vécu

de leur enfance ou encore d’une peur de l’inconnu. Il est souvent difficile de faire accepter un

29

30

appareillage à une personne d’âge avancé ayant toujours vécu sans. Au final il n’existe pas de

solution « miracle ». Chacune présente des avantages et des inconvénients à prendre en

compte et à spécifier au patient qui prendra la décision qui lui convient le mieux.

Au niveau de l’apport personnel, ce travail et ces recherches m’ont ouvert les yeux sur les

capacités d’adaptation nécessaires au métier de kinésithérapeute. Il s’agit de savoir adapter le

traitement mais aussi le discours à tenir face à chaque patient. En effet chaque patient

constitue une situation différente. Il n’existe pas de protocole défini pour une pathologie. Le

patient doit être représenté comme un ensemble avec ses déficits mais aussi son expérience de

vie et ses volontés. La mise en place d’un « contrat de rééducation » est essentielle pour

acquérir la confiance du patient. Le but est de travailler en coopération avec celui-ci en lui

permettant de devenir acteur de sa prise en charge.

Bibliographie

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ANNEXES

SOMMAIRE

1) Radio à J 4

2) Radio à J 18

3) Radio préopératoire

4) Compte rendu opératoire

5) Brochure Otto Bock sur les orthèses cruro-pedieuses

1) Radiographie à J 4:

2) Radiographie à J 18:

3) Radiographie préopératoire

Source : www.healthcare.ottobock Index des produits

Orthèse KAFO avec

articulationde genou 17B26/3

Orthèses KAFO avec

articulationde genou 17B105

Orthèse KAFO avec articulation de genou 17LK1

Orthèse KAFO avec

articulation E-MAG Control 17B200

Orthèse KAFO avec Free Walk

170K1

• Parésie incomplète • Instabilités • Déviations axiales dans

l'articulation de genou • Légère faiblesse d'appui

• Parésie complète • Absence de contrôle du

genou • Décharge totale

• Parésie complète • Absence de contrôle du

genou

• Parésie complète • Absence de contrôle du

genou • Guidage unilatéral

d'articulation

• Parésie complète • Absence de contrôle du

genou • Des incertitudes en

rapport avec verrou anti-chute, verrou à étrier et verrou par traction

• Dysfonctionnements de l'équilibre

• Autres restrictions de mouvement

• Parésie partielle • Phase d'appui

verrouillée • Phase pendulaire libre

Les produits marqués avec ce symbole sont disponibles en tailles d'enfants.