PETIT GUIDE DES GESTES TECHNIQUES

Centre de Peacutedagogie et de Recherche par Immersion et Simulation en Meacutedecine et Maiumleutique

Faculteacute de Meacutedecine et Maiumleutique Universiteacute Catholique de Lille

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Introduction helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2

Suture cutaneacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

Ponction lombaire helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13

Gaz du sang helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

Les stages drsquoexternat ne se reacutesument pas agrave remplir des demandes drsquoexamens ou agrave classer des bilans biologiques Crsquoest durant cette peacuteriode que vous allez deacutecouvrir comment interroger et examiner un patient forger votre expeacuterience clinique et theacuterapeutique mais aussi apprendre agrave reacutealiser divers gestes techniques du plus simple au plus speacutecialiseacute selon les services que vous aurez lrsquooccasion de visiter Ce petit guide a pour vocation de vous servir drsquoaide-meacutemoire pour la reacutealisation de vos premiegraveres sutures ponctions lombaires ou gaz du sang en compleacutement de lrsquoenseignement que vous avez reccedilu au PRISMM et de lrsquoencadrement de vos chefs et internes En espeacuterant qursquoil vous sera utile lors de vos premiegraveres gardes nous vous souhaitons bon courage pour les quelques anneacutees agrave venir

Livret creacuteeacute par Louis Beacuteal et Guillaume Ficheux Mise agrave jour Mars 2018 ndash G Ficheux

SUTURE

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PRINCIPES GENERAUX Interrogatoire

Meacutecanisme type drsquoagent vulneacuterant deacutelai de prise en charge statut vaccinal anteacuteceacutedents traitements allergies

Examen clinique

Aspect de la plaie perte de substance corps eacutetranger Testing neuro-musculaire agrave adapter en fonction de la localisation (si plaie de doigt insister sur le testing des nerfs collateacuteraux et sur la recherche de leacutesion des tendons extenseurs ou fleacutechisseurs) Ne pas oublier lrsquoexamen neurologique complet si la plaie est lieacutee agrave un traumatisme cracircnien

Installation et preacuteparation du patient

Contact preacutecoce avec le patient information reacuteassurance Risque de malaise vagal une suture doit toujours srsquoeffectuer sur un brancard Dans le cas drsquoun enfant il faudra parfois faire sortir les parents Effectuer si besoin une deacutepilation de la zone autour de la plaie sauf au niveau de lrsquoarcade sourciliegravere (le sourcil fournit un repegravere indispensable pour un affrontement parfaitement symeacutetrique des berges)

Reacutealiser une premiegravere deacutesinfection large (pas de produit iodeacute type Beacutetadinereg chez lrsquoenfant ou si allergie utiliser Biseptinereg) Se laver les mains et enfiler des gants steacuteriles Mettre en place un champ steacuterile troueacute reacutealiser une 2egraveme deacutesinfection puis pratiquer lrsquoanestheacutesie

Exploration et parage de la plaie

Lrsquoexploration est un preacutealable systeacutematique avant toute suture Elle recherche une leacutesion arteacuterielle nerveuse tendineuse ou articulaire qui serait une indication agrave une prise en charge chirurgicale Elle permet aussi la recherche minutieuse drsquoeacuteventuels corps eacutetrangers En cas de doute il faut savoir passer la main au speacutecialiste voire reconvoquer le patient pour exploration au bloc opeacuteratoire Le parage indispensable consiste en lrsquoexcision des fragments de tissu deacutevitaliseacutes pour obtenir des berges propres et nettes

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Si toutes les conditions sont reacuteunies et apregraves avis drsquoun interne ou drsquoun meacutedecin seacutenior la suture peut maintenant ecirctre effectueacutee

Les alternatives agrave la suture

- Bandes adheacutesives (Steacuteri-Stripreg) indiqueacutees pour la suture de plaies superficielles et lineacuteaires peu eacutetendues situeacutees en dehors des zones de forte tension

- Colle biologique (Dermabondreg Indermilreg) mecircmes indications que les bandes adheacutesives Contre-indiqueacutee si plaie proche des yeux ou des orifices du visage

- Agrafes rarement utiliseacutees aux urgences (cuir chevelu)

Quelques cas particuliers

Morsures Il srsquoagit drsquoune contre-indication agrave la suture sauf au niveau du visage ougrave lrsquoon fera des points de rapprochement pour des raisons estheacutetiques Importance de la prise en charge du risque infectieux rage teacutetanos antibiotheacuterapie systeacutematique

Plaie peacuteneacutetrante (arme blanche arme agrave feu) Il faut redouter et rechercher des leacutesions des organes sous-jacents

Visage Ces plaies neacutecessitent des soins rapides un parage eacuteconome et un repositionnement le plus preacutecis possible Eviter les antiseptiques iodeacutes Reacutealiser des points proches des berges avec un fil fin Savoir passer la main au speacutecialiste en cas de plaie peacuteri-orbitaire de plaie profonde du nez ou du pavillon de lrsquooreille ou en cas de risque de leacutesion du canal lacrymal (plaie du canthus interne) ou du canal de Steacutenon (plaie jugale aux 23 posteacuterieurs de la ligne reliant la commissure labiale au tragus)

Cuir chevelu Souvent heacutemorragiques elles neacutecessitent des points grossiers ou lrsquoutilisation drsquoagrafes Pas de pansement

Cou Chirurgie systeacutematique si la plaie deacutepasse le platysma

Langue Les indications de suture sont rares

Doigts Risque majeur de leacutesion des tendons extenseurs et fleacutechisseurs (bien distinguer une leacutesion du fleacutechisseur profond drsquoune leacutesion du fleacutechisseur superficiel en faisant reacutealiser une flexion isoleacutee de lrsquointerphalangienne distale) et des nerfs collateacuteraux Risque eacutegalement infectieux (arthrite phlegmon) Savoir rapidement passer la main au speacutecialiste

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LE MATERIEL

Calibre du fil plus le premier chiffre diminue plus le fil est eacutepais (60 est le plus fin utiliseacute couramment aux urgences)

Fil reacutesorbable (Monocrylreg Vicrylreg) Utiliseacute pour suturer les plans profonds le cartilage (ex pavillon de lrsquooreille) la legravevre muqueuse la langue

Fil non reacutesorbable (Ethilonreg Flexocrinreg Filapeaureg) - Cuir chevelu et membre

infeacuterieur 20 30 - Tronc 30 - Membre supeacuterieur 30 40 - Extreacutemiteacutes 50 - Face 50 60

Lidocaiumlne 1 (anestheacutesique local) Neacutecessiteacute du test aspiratif pour ne pas injecter en intra-vasculaire (effet arythmogegravene) Existe aussi en spray (10 fois plus concentreacutee pour les muqueuses) et adreacutenalineacutee (bouchon orange effet vasoconstricteur) Lrsquoinjection de produit adreacutenalineacute est strictement contre-indiqueacute au niveau des extreacutemiteacutes en raison du risque drsquoischeacutemie distale

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LrsquoANESTHESIE Infiltration sous-cutaneacutee

Piquer agrave une extreacutemiteacute de la plaie en sous-cutaneacute le long drsquoune berge Reacutealiser un test aspiratif injecter en reculant puis faire de mecircme pour la 2egraveme berge

Anestheacutesie en bague (technique theacuteoriquement plus recommandeacutee)

Piquer agrave la face dorsale drsquoun bord de la phalange proximale injecter en eacuteventail puis faire de mecircme pour le deuxiegraveme bord

Bloc de la gaine des fleacutechisseurs

Piquer agrave 60deg en regard de la face palmaire de la tecircte du meacutetacarpien jusqursquoau contact osseux puis reculer de quelques millimegravetres les mouvements de flexion-extension du doigt se transmettent agrave lrsquoaiguille via le tendon dans lequel elle est planteacutee Apregraves test aspiratif injecter 2 agrave 3 mm3 de lidocaiumlne 1 non adreacutenalineacutee Le risque est surtout infectieux (phlegmon) cette technique est contre-indiqueacutee en cas drsquoinfection locale

Le MEOPA (Kalinoxreg Entonoxreg Antasolreg)

Indiqueacute pour toute sorte drsquoacte douloureux de courte dureacutee chez lrsquoenfant comme chez lrsquoadulte il induit une analgeacutesie associeacutee agrave une euphorie et une amneacutesie sans perte de connaissance Son deacutelai drsquoaction et son eacutelimination sont tregraves rapides Principales contre-indications hypertension intracracircnienne troubles de conscience traumatismes faciaux pneumothorax non draineacute

En pratique il doit ecirctre administreacute dans une piegravece ventileacutee sous surveillance constante par un personnel soignant Il faut compter 3 agrave 5 minutes drsquoinhalation avant de commencer la suture Le deacutebit sera adapteacute en fonction de la ventilation du patient de maniegravere agrave ce que le ballon soit toujours gonfleacute Les effets indeacutesirables sont rares et rapidement reacuteversibles reacuteaction paradoxale et surtout survenue de nauseacutees

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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Noteshellip

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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Introduction helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2

Suture cutaneacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

Ponction lombaire helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13

Gaz du sang helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

Les stages drsquoexternat ne se reacutesument pas agrave remplir des demandes drsquoexamens ou agrave classer des bilans biologiques Crsquoest durant cette peacuteriode que vous allez deacutecouvrir comment interroger et examiner un patient forger votre expeacuterience clinique et theacuterapeutique mais aussi apprendre agrave reacutealiser divers gestes techniques du plus simple au plus speacutecialiseacute selon les services que vous aurez lrsquooccasion de visiter Ce petit guide a pour vocation de vous servir drsquoaide-meacutemoire pour la reacutealisation de vos premiegraveres sutures ponctions lombaires ou gaz du sang en compleacutement de lrsquoenseignement que vous avez reccedilu au PRISMM et de lrsquoencadrement de vos chefs et internes En espeacuterant qursquoil vous sera utile lors de vos premiegraveres gardes nous vous souhaitons bon courage pour les quelques anneacutees agrave venir

Livret creacuteeacute par Louis Beacuteal et Guillaume Ficheux Mise agrave jour Mars 2018 ndash G Ficheux

SUTURE

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PRINCIPES GENERAUX Interrogatoire

Meacutecanisme type drsquoagent vulneacuterant deacutelai de prise en charge statut vaccinal anteacuteceacutedents traitements allergies

Examen clinique

Aspect de la plaie perte de substance corps eacutetranger Testing neuro-musculaire agrave adapter en fonction de la localisation (si plaie de doigt insister sur le testing des nerfs collateacuteraux et sur la recherche de leacutesion des tendons extenseurs ou fleacutechisseurs) Ne pas oublier lrsquoexamen neurologique complet si la plaie est lieacutee agrave un traumatisme cracircnien

Installation et preacuteparation du patient

Contact preacutecoce avec le patient information reacuteassurance Risque de malaise vagal une suture doit toujours srsquoeffectuer sur un brancard Dans le cas drsquoun enfant il faudra parfois faire sortir les parents Effectuer si besoin une deacutepilation de la zone autour de la plaie sauf au niveau de lrsquoarcade sourciliegravere (le sourcil fournit un repegravere indispensable pour un affrontement parfaitement symeacutetrique des berges)

Reacutealiser une premiegravere deacutesinfection large (pas de produit iodeacute type Beacutetadinereg chez lrsquoenfant ou si allergie utiliser Biseptinereg) Se laver les mains et enfiler des gants steacuteriles Mettre en place un champ steacuterile troueacute reacutealiser une 2egraveme deacutesinfection puis pratiquer lrsquoanestheacutesie

Exploration et parage de la plaie

Lrsquoexploration est un preacutealable systeacutematique avant toute suture Elle recherche une leacutesion arteacuterielle nerveuse tendineuse ou articulaire qui serait une indication agrave une prise en charge chirurgicale Elle permet aussi la recherche minutieuse drsquoeacuteventuels corps eacutetrangers En cas de doute il faut savoir passer la main au speacutecialiste voire reconvoquer le patient pour exploration au bloc opeacuteratoire Le parage indispensable consiste en lrsquoexcision des fragments de tissu deacutevitaliseacutes pour obtenir des berges propres et nettes

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Si toutes les conditions sont reacuteunies et apregraves avis drsquoun interne ou drsquoun meacutedecin seacutenior la suture peut maintenant ecirctre effectueacutee

Les alternatives agrave la suture

- Bandes adheacutesives (Steacuteri-Stripreg) indiqueacutees pour la suture de plaies superficielles et lineacuteaires peu eacutetendues situeacutees en dehors des zones de forte tension

- Colle biologique (Dermabondreg Indermilreg) mecircmes indications que les bandes adheacutesives Contre-indiqueacutee si plaie proche des yeux ou des orifices du visage

- Agrafes rarement utiliseacutees aux urgences (cuir chevelu)

Quelques cas particuliers

Morsures Il srsquoagit drsquoune contre-indication agrave la suture sauf au niveau du visage ougrave lrsquoon fera des points de rapprochement pour des raisons estheacutetiques Importance de la prise en charge du risque infectieux rage teacutetanos antibiotheacuterapie systeacutematique

Plaie peacuteneacutetrante (arme blanche arme agrave feu) Il faut redouter et rechercher des leacutesions des organes sous-jacents

Visage Ces plaies neacutecessitent des soins rapides un parage eacuteconome et un repositionnement le plus preacutecis possible Eviter les antiseptiques iodeacutes Reacutealiser des points proches des berges avec un fil fin Savoir passer la main au speacutecialiste en cas de plaie peacuteri-orbitaire de plaie profonde du nez ou du pavillon de lrsquooreille ou en cas de risque de leacutesion du canal lacrymal (plaie du canthus interne) ou du canal de Steacutenon (plaie jugale aux 23 posteacuterieurs de la ligne reliant la commissure labiale au tragus)

Cuir chevelu Souvent heacutemorragiques elles neacutecessitent des points grossiers ou lrsquoutilisation drsquoagrafes Pas de pansement

Cou Chirurgie systeacutematique si la plaie deacutepasse le platysma

Langue Les indications de suture sont rares

Doigts Risque majeur de leacutesion des tendons extenseurs et fleacutechisseurs (bien distinguer une leacutesion du fleacutechisseur profond drsquoune leacutesion du fleacutechisseur superficiel en faisant reacutealiser une flexion isoleacutee de lrsquointerphalangienne distale) et des nerfs collateacuteraux Risque eacutegalement infectieux (arthrite phlegmon) Savoir rapidement passer la main au speacutecialiste

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LE MATERIEL

Calibre du fil plus le premier chiffre diminue plus le fil est eacutepais (60 est le plus fin utiliseacute couramment aux urgences)

Fil reacutesorbable (Monocrylreg Vicrylreg) Utiliseacute pour suturer les plans profonds le cartilage (ex pavillon de lrsquooreille) la legravevre muqueuse la langue

Fil non reacutesorbable (Ethilonreg Flexocrinreg Filapeaureg) - Cuir chevelu et membre

infeacuterieur 20 30 - Tronc 30 - Membre supeacuterieur 30 40 - Extreacutemiteacutes 50 - Face 50 60

Lidocaiumlne 1 (anestheacutesique local) Neacutecessiteacute du test aspiratif pour ne pas injecter en intra-vasculaire (effet arythmogegravene) Existe aussi en spray (10 fois plus concentreacutee pour les muqueuses) et adreacutenalineacutee (bouchon orange effet vasoconstricteur) Lrsquoinjection de produit adreacutenalineacute est strictement contre-indiqueacute au niveau des extreacutemiteacutes en raison du risque drsquoischeacutemie distale

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LrsquoANESTHESIE Infiltration sous-cutaneacutee

Piquer agrave une extreacutemiteacute de la plaie en sous-cutaneacute le long drsquoune berge Reacutealiser un test aspiratif injecter en reculant puis faire de mecircme pour la 2egraveme berge

Anestheacutesie en bague (technique theacuteoriquement plus recommandeacutee)

Piquer agrave la face dorsale drsquoun bord de la phalange proximale injecter en eacuteventail puis faire de mecircme pour le deuxiegraveme bord

Bloc de la gaine des fleacutechisseurs

Piquer agrave 60deg en regard de la face palmaire de la tecircte du meacutetacarpien jusqursquoau contact osseux puis reculer de quelques millimegravetres les mouvements de flexion-extension du doigt se transmettent agrave lrsquoaiguille via le tendon dans lequel elle est planteacutee Apregraves test aspiratif injecter 2 agrave 3 mm3 de lidocaiumlne 1 non adreacutenalineacutee Le risque est surtout infectieux (phlegmon) cette technique est contre-indiqueacutee en cas drsquoinfection locale

Le MEOPA (Kalinoxreg Entonoxreg Antasolreg)

Indiqueacute pour toute sorte drsquoacte douloureux de courte dureacutee chez lrsquoenfant comme chez lrsquoadulte il induit une analgeacutesie associeacutee agrave une euphorie et une amneacutesie sans perte de connaissance Son deacutelai drsquoaction et son eacutelimination sont tregraves rapides Principales contre-indications hypertension intracracircnienne troubles de conscience traumatismes faciaux pneumothorax non draineacute

En pratique il doit ecirctre administreacute dans une piegravece ventileacutee sous surveillance constante par un personnel soignant Il faut compter 3 agrave 5 minutes drsquoinhalation avant de commencer la suture Le deacutebit sera adapteacute en fonction de la ventilation du patient de maniegravere agrave ce que le ballon soit toujours gonfleacute Les effets indeacutesirables sont rares et rapidement reacuteversibles reacuteaction paradoxale et surtout survenue de nauseacutees

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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Noteshellip

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

SUTURE

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PRINCIPES GENERAUX Interrogatoire

Meacutecanisme type drsquoagent vulneacuterant deacutelai de prise en charge statut vaccinal anteacuteceacutedents traitements allergies

Examen clinique

Aspect de la plaie perte de substance corps eacutetranger Testing neuro-musculaire agrave adapter en fonction de la localisation (si plaie de doigt insister sur le testing des nerfs collateacuteraux et sur la recherche de leacutesion des tendons extenseurs ou fleacutechisseurs) Ne pas oublier lrsquoexamen neurologique complet si la plaie est lieacutee agrave un traumatisme cracircnien

Installation et preacuteparation du patient

Contact preacutecoce avec le patient information reacuteassurance Risque de malaise vagal une suture doit toujours srsquoeffectuer sur un brancard Dans le cas drsquoun enfant il faudra parfois faire sortir les parents Effectuer si besoin une deacutepilation de la zone autour de la plaie sauf au niveau de lrsquoarcade sourciliegravere (le sourcil fournit un repegravere indispensable pour un affrontement parfaitement symeacutetrique des berges)

Reacutealiser une premiegravere deacutesinfection large (pas de produit iodeacute type Beacutetadinereg chez lrsquoenfant ou si allergie utiliser Biseptinereg) Se laver les mains et enfiler des gants steacuteriles Mettre en place un champ steacuterile troueacute reacutealiser une 2egraveme deacutesinfection puis pratiquer lrsquoanestheacutesie

Exploration et parage de la plaie

Lrsquoexploration est un preacutealable systeacutematique avant toute suture Elle recherche une leacutesion arteacuterielle nerveuse tendineuse ou articulaire qui serait une indication agrave une prise en charge chirurgicale Elle permet aussi la recherche minutieuse drsquoeacuteventuels corps eacutetrangers En cas de doute il faut savoir passer la main au speacutecialiste voire reconvoquer le patient pour exploration au bloc opeacuteratoire Le parage indispensable consiste en lrsquoexcision des fragments de tissu deacutevitaliseacutes pour obtenir des berges propres et nettes

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Si toutes les conditions sont reacuteunies et apregraves avis drsquoun interne ou drsquoun meacutedecin seacutenior la suture peut maintenant ecirctre effectueacutee

Les alternatives agrave la suture

- Bandes adheacutesives (Steacuteri-Stripreg) indiqueacutees pour la suture de plaies superficielles et lineacuteaires peu eacutetendues situeacutees en dehors des zones de forte tension

- Colle biologique (Dermabondreg Indermilreg) mecircmes indications que les bandes adheacutesives Contre-indiqueacutee si plaie proche des yeux ou des orifices du visage

- Agrafes rarement utiliseacutees aux urgences (cuir chevelu)

Quelques cas particuliers

Morsures Il srsquoagit drsquoune contre-indication agrave la suture sauf au niveau du visage ougrave lrsquoon fera des points de rapprochement pour des raisons estheacutetiques Importance de la prise en charge du risque infectieux rage teacutetanos antibiotheacuterapie systeacutematique

Plaie peacuteneacutetrante (arme blanche arme agrave feu) Il faut redouter et rechercher des leacutesions des organes sous-jacents

Visage Ces plaies neacutecessitent des soins rapides un parage eacuteconome et un repositionnement le plus preacutecis possible Eviter les antiseptiques iodeacutes Reacutealiser des points proches des berges avec un fil fin Savoir passer la main au speacutecialiste en cas de plaie peacuteri-orbitaire de plaie profonde du nez ou du pavillon de lrsquooreille ou en cas de risque de leacutesion du canal lacrymal (plaie du canthus interne) ou du canal de Steacutenon (plaie jugale aux 23 posteacuterieurs de la ligne reliant la commissure labiale au tragus)

Cuir chevelu Souvent heacutemorragiques elles neacutecessitent des points grossiers ou lrsquoutilisation drsquoagrafes Pas de pansement

Cou Chirurgie systeacutematique si la plaie deacutepasse le platysma

Langue Les indications de suture sont rares

Doigts Risque majeur de leacutesion des tendons extenseurs et fleacutechisseurs (bien distinguer une leacutesion du fleacutechisseur profond drsquoune leacutesion du fleacutechisseur superficiel en faisant reacutealiser une flexion isoleacutee de lrsquointerphalangienne distale) et des nerfs collateacuteraux Risque eacutegalement infectieux (arthrite phlegmon) Savoir rapidement passer la main au speacutecialiste

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LE MATERIEL

Calibre du fil plus le premier chiffre diminue plus le fil est eacutepais (60 est le plus fin utiliseacute couramment aux urgences)

Fil reacutesorbable (Monocrylreg Vicrylreg) Utiliseacute pour suturer les plans profonds le cartilage (ex pavillon de lrsquooreille) la legravevre muqueuse la langue

Fil non reacutesorbable (Ethilonreg Flexocrinreg Filapeaureg) - Cuir chevelu et membre

infeacuterieur 20 30 - Tronc 30 - Membre supeacuterieur 30 40 - Extreacutemiteacutes 50 - Face 50 60

Lidocaiumlne 1 (anestheacutesique local) Neacutecessiteacute du test aspiratif pour ne pas injecter en intra-vasculaire (effet arythmogegravene) Existe aussi en spray (10 fois plus concentreacutee pour les muqueuses) et adreacutenalineacutee (bouchon orange effet vasoconstricteur) Lrsquoinjection de produit adreacutenalineacute est strictement contre-indiqueacute au niveau des extreacutemiteacutes en raison du risque drsquoischeacutemie distale

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LrsquoANESTHESIE Infiltration sous-cutaneacutee

Piquer agrave une extreacutemiteacute de la plaie en sous-cutaneacute le long drsquoune berge Reacutealiser un test aspiratif injecter en reculant puis faire de mecircme pour la 2egraveme berge

Anestheacutesie en bague (technique theacuteoriquement plus recommandeacutee)

Piquer agrave la face dorsale drsquoun bord de la phalange proximale injecter en eacuteventail puis faire de mecircme pour le deuxiegraveme bord

Bloc de la gaine des fleacutechisseurs

Piquer agrave 60deg en regard de la face palmaire de la tecircte du meacutetacarpien jusqursquoau contact osseux puis reculer de quelques millimegravetres les mouvements de flexion-extension du doigt se transmettent agrave lrsquoaiguille via le tendon dans lequel elle est planteacutee Apregraves test aspiratif injecter 2 agrave 3 mm3 de lidocaiumlne 1 non adreacutenalineacutee Le risque est surtout infectieux (phlegmon) cette technique est contre-indiqueacutee en cas drsquoinfection locale

Le MEOPA (Kalinoxreg Entonoxreg Antasolreg)

Indiqueacute pour toute sorte drsquoacte douloureux de courte dureacutee chez lrsquoenfant comme chez lrsquoadulte il induit une analgeacutesie associeacutee agrave une euphorie et une amneacutesie sans perte de connaissance Son deacutelai drsquoaction et son eacutelimination sont tregraves rapides Principales contre-indications hypertension intracracircnienne troubles de conscience traumatismes faciaux pneumothorax non draineacute

En pratique il doit ecirctre administreacute dans une piegravece ventileacutee sous surveillance constante par un personnel soignant Il faut compter 3 agrave 5 minutes drsquoinhalation avant de commencer la suture Le deacutebit sera adapteacute en fonction de la ventilation du patient de maniegravere agrave ce que le ballon soit toujours gonfleacute Les effets indeacutesirables sont rares et rapidement reacuteversibles reacuteaction paradoxale et surtout survenue de nauseacutees

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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Noteshellip

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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PRINCIPES GENERAUX Interrogatoire

Meacutecanisme type drsquoagent vulneacuterant deacutelai de prise en charge statut vaccinal anteacuteceacutedents traitements allergies

Examen clinique

Aspect de la plaie perte de substance corps eacutetranger Testing neuro-musculaire agrave adapter en fonction de la localisation (si plaie de doigt insister sur le testing des nerfs collateacuteraux et sur la recherche de leacutesion des tendons extenseurs ou fleacutechisseurs) Ne pas oublier lrsquoexamen neurologique complet si la plaie est lieacutee agrave un traumatisme cracircnien

Installation et preacuteparation du patient

Contact preacutecoce avec le patient information reacuteassurance Risque de malaise vagal une suture doit toujours srsquoeffectuer sur un brancard Dans le cas drsquoun enfant il faudra parfois faire sortir les parents Effectuer si besoin une deacutepilation de la zone autour de la plaie sauf au niveau de lrsquoarcade sourciliegravere (le sourcil fournit un repegravere indispensable pour un affrontement parfaitement symeacutetrique des berges)

Reacutealiser une premiegravere deacutesinfection large (pas de produit iodeacute type Beacutetadinereg chez lrsquoenfant ou si allergie utiliser Biseptinereg) Se laver les mains et enfiler des gants steacuteriles Mettre en place un champ steacuterile troueacute reacutealiser une 2egraveme deacutesinfection puis pratiquer lrsquoanestheacutesie

Exploration et parage de la plaie

Lrsquoexploration est un preacutealable systeacutematique avant toute suture Elle recherche une leacutesion arteacuterielle nerveuse tendineuse ou articulaire qui serait une indication agrave une prise en charge chirurgicale Elle permet aussi la recherche minutieuse drsquoeacuteventuels corps eacutetrangers En cas de doute il faut savoir passer la main au speacutecialiste voire reconvoquer le patient pour exploration au bloc opeacuteratoire Le parage indispensable consiste en lrsquoexcision des fragments de tissu deacutevitaliseacutes pour obtenir des berges propres et nettes

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Si toutes les conditions sont reacuteunies et apregraves avis drsquoun interne ou drsquoun meacutedecin seacutenior la suture peut maintenant ecirctre effectueacutee

Les alternatives agrave la suture

- Bandes adheacutesives (Steacuteri-Stripreg) indiqueacutees pour la suture de plaies superficielles et lineacuteaires peu eacutetendues situeacutees en dehors des zones de forte tension

- Colle biologique (Dermabondreg Indermilreg) mecircmes indications que les bandes adheacutesives Contre-indiqueacutee si plaie proche des yeux ou des orifices du visage

- Agrafes rarement utiliseacutees aux urgences (cuir chevelu)

Quelques cas particuliers

Morsures Il srsquoagit drsquoune contre-indication agrave la suture sauf au niveau du visage ougrave lrsquoon fera des points de rapprochement pour des raisons estheacutetiques Importance de la prise en charge du risque infectieux rage teacutetanos antibiotheacuterapie systeacutematique

Plaie peacuteneacutetrante (arme blanche arme agrave feu) Il faut redouter et rechercher des leacutesions des organes sous-jacents

Visage Ces plaies neacutecessitent des soins rapides un parage eacuteconome et un repositionnement le plus preacutecis possible Eviter les antiseptiques iodeacutes Reacutealiser des points proches des berges avec un fil fin Savoir passer la main au speacutecialiste en cas de plaie peacuteri-orbitaire de plaie profonde du nez ou du pavillon de lrsquooreille ou en cas de risque de leacutesion du canal lacrymal (plaie du canthus interne) ou du canal de Steacutenon (plaie jugale aux 23 posteacuterieurs de la ligne reliant la commissure labiale au tragus)

Cuir chevelu Souvent heacutemorragiques elles neacutecessitent des points grossiers ou lrsquoutilisation drsquoagrafes Pas de pansement

Cou Chirurgie systeacutematique si la plaie deacutepasse le platysma

Langue Les indications de suture sont rares

Doigts Risque majeur de leacutesion des tendons extenseurs et fleacutechisseurs (bien distinguer une leacutesion du fleacutechisseur profond drsquoune leacutesion du fleacutechisseur superficiel en faisant reacutealiser une flexion isoleacutee de lrsquointerphalangienne distale) et des nerfs collateacuteraux Risque eacutegalement infectieux (arthrite phlegmon) Savoir rapidement passer la main au speacutecialiste

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LE MATERIEL

Calibre du fil plus le premier chiffre diminue plus le fil est eacutepais (60 est le plus fin utiliseacute couramment aux urgences)

Fil reacutesorbable (Monocrylreg Vicrylreg) Utiliseacute pour suturer les plans profonds le cartilage (ex pavillon de lrsquooreille) la legravevre muqueuse la langue

Fil non reacutesorbable (Ethilonreg Flexocrinreg Filapeaureg) - Cuir chevelu et membre

infeacuterieur 20 30 - Tronc 30 - Membre supeacuterieur 30 40 - Extreacutemiteacutes 50 - Face 50 60

Lidocaiumlne 1 (anestheacutesique local) Neacutecessiteacute du test aspiratif pour ne pas injecter en intra-vasculaire (effet arythmogegravene) Existe aussi en spray (10 fois plus concentreacutee pour les muqueuses) et adreacutenalineacutee (bouchon orange effet vasoconstricteur) Lrsquoinjection de produit adreacutenalineacute est strictement contre-indiqueacute au niveau des extreacutemiteacutes en raison du risque drsquoischeacutemie distale

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LrsquoANESTHESIE Infiltration sous-cutaneacutee

Piquer agrave une extreacutemiteacute de la plaie en sous-cutaneacute le long drsquoune berge Reacutealiser un test aspiratif injecter en reculant puis faire de mecircme pour la 2egraveme berge

Anestheacutesie en bague (technique theacuteoriquement plus recommandeacutee)

Piquer agrave la face dorsale drsquoun bord de la phalange proximale injecter en eacuteventail puis faire de mecircme pour le deuxiegraveme bord

Bloc de la gaine des fleacutechisseurs

Piquer agrave 60deg en regard de la face palmaire de la tecircte du meacutetacarpien jusqursquoau contact osseux puis reculer de quelques millimegravetres les mouvements de flexion-extension du doigt se transmettent agrave lrsquoaiguille via le tendon dans lequel elle est planteacutee Apregraves test aspiratif injecter 2 agrave 3 mm3 de lidocaiumlne 1 non adreacutenalineacutee Le risque est surtout infectieux (phlegmon) cette technique est contre-indiqueacutee en cas drsquoinfection locale

Le MEOPA (Kalinoxreg Entonoxreg Antasolreg)

Indiqueacute pour toute sorte drsquoacte douloureux de courte dureacutee chez lrsquoenfant comme chez lrsquoadulte il induit une analgeacutesie associeacutee agrave une euphorie et une amneacutesie sans perte de connaissance Son deacutelai drsquoaction et son eacutelimination sont tregraves rapides Principales contre-indications hypertension intracracircnienne troubles de conscience traumatismes faciaux pneumothorax non draineacute

En pratique il doit ecirctre administreacute dans une piegravece ventileacutee sous surveillance constante par un personnel soignant Il faut compter 3 agrave 5 minutes drsquoinhalation avant de commencer la suture Le deacutebit sera adapteacute en fonction de la ventilation du patient de maniegravere agrave ce que le ballon soit toujours gonfleacute Les effets indeacutesirables sont rares et rapidement reacuteversibles reacuteaction paradoxale et surtout survenue de nauseacutees

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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Noteshellip

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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Noteshellip

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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Si toutes les conditions sont reacuteunies et apregraves avis drsquoun interne ou drsquoun meacutedecin seacutenior la suture peut maintenant ecirctre effectueacutee

Les alternatives agrave la suture

- Bandes adheacutesives (Steacuteri-Stripreg) indiqueacutees pour la suture de plaies superficielles et lineacuteaires peu eacutetendues situeacutees en dehors des zones de forte tension

- Colle biologique (Dermabondreg Indermilreg) mecircmes indications que les bandes adheacutesives Contre-indiqueacutee si plaie proche des yeux ou des orifices du visage

- Agrafes rarement utiliseacutees aux urgences (cuir chevelu)

Quelques cas particuliers

Morsures Il srsquoagit drsquoune contre-indication agrave la suture sauf au niveau du visage ougrave lrsquoon fera des points de rapprochement pour des raisons estheacutetiques Importance de la prise en charge du risque infectieux rage teacutetanos antibiotheacuterapie systeacutematique

Plaie peacuteneacutetrante (arme blanche arme agrave feu) Il faut redouter et rechercher des leacutesions des organes sous-jacents

Visage Ces plaies neacutecessitent des soins rapides un parage eacuteconome et un repositionnement le plus preacutecis possible Eviter les antiseptiques iodeacutes Reacutealiser des points proches des berges avec un fil fin Savoir passer la main au speacutecialiste en cas de plaie peacuteri-orbitaire de plaie profonde du nez ou du pavillon de lrsquooreille ou en cas de risque de leacutesion du canal lacrymal (plaie du canthus interne) ou du canal de Steacutenon (plaie jugale aux 23 posteacuterieurs de la ligne reliant la commissure labiale au tragus)

Cuir chevelu Souvent heacutemorragiques elles neacutecessitent des points grossiers ou lrsquoutilisation drsquoagrafes Pas de pansement

Cou Chirurgie systeacutematique si la plaie deacutepasse le platysma

Langue Les indications de suture sont rares

Doigts Risque majeur de leacutesion des tendons extenseurs et fleacutechisseurs (bien distinguer une leacutesion du fleacutechisseur profond drsquoune leacutesion du fleacutechisseur superficiel en faisant reacutealiser une flexion isoleacutee de lrsquointerphalangienne distale) et des nerfs collateacuteraux Risque eacutegalement infectieux (arthrite phlegmon) Savoir rapidement passer la main au speacutecialiste

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LE MATERIEL

Calibre du fil plus le premier chiffre diminue plus le fil est eacutepais (60 est le plus fin utiliseacute couramment aux urgences)

Fil reacutesorbable (Monocrylreg Vicrylreg) Utiliseacute pour suturer les plans profonds le cartilage (ex pavillon de lrsquooreille) la legravevre muqueuse la langue

Fil non reacutesorbable (Ethilonreg Flexocrinreg Filapeaureg) - Cuir chevelu et membre

infeacuterieur 20 30 - Tronc 30 - Membre supeacuterieur 30 40 - Extreacutemiteacutes 50 - Face 50 60

Lidocaiumlne 1 (anestheacutesique local) Neacutecessiteacute du test aspiratif pour ne pas injecter en intra-vasculaire (effet arythmogegravene) Existe aussi en spray (10 fois plus concentreacutee pour les muqueuses) et adreacutenalineacutee (bouchon orange effet vasoconstricteur) Lrsquoinjection de produit adreacutenalineacute est strictement contre-indiqueacute au niveau des extreacutemiteacutes en raison du risque drsquoischeacutemie distale

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LrsquoANESTHESIE Infiltration sous-cutaneacutee

Piquer agrave une extreacutemiteacute de la plaie en sous-cutaneacute le long drsquoune berge Reacutealiser un test aspiratif injecter en reculant puis faire de mecircme pour la 2egraveme berge

Anestheacutesie en bague (technique theacuteoriquement plus recommandeacutee)

Piquer agrave la face dorsale drsquoun bord de la phalange proximale injecter en eacuteventail puis faire de mecircme pour le deuxiegraveme bord

Bloc de la gaine des fleacutechisseurs

Piquer agrave 60deg en regard de la face palmaire de la tecircte du meacutetacarpien jusqursquoau contact osseux puis reculer de quelques millimegravetres les mouvements de flexion-extension du doigt se transmettent agrave lrsquoaiguille via le tendon dans lequel elle est planteacutee Apregraves test aspiratif injecter 2 agrave 3 mm3 de lidocaiumlne 1 non adreacutenalineacutee Le risque est surtout infectieux (phlegmon) cette technique est contre-indiqueacutee en cas drsquoinfection locale

Le MEOPA (Kalinoxreg Entonoxreg Antasolreg)

Indiqueacute pour toute sorte drsquoacte douloureux de courte dureacutee chez lrsquoenfant comme chez lrsquoadulte il induit une analgeacutesie associeacutee agrave une euphorie et une amneacutesie sans perte de connaissance Son deacutelai drsquoaction et son eacutelimination sont tregraves rapides Principales contre-indications hypertension intracracircnienne troubles de conscience traumatismes faciaux pneumothorax non draineacute

En pratique il doit ecirctre administreacute dans une piegravece ventileacutee sous surveillance constante par un personnel soignant Il faut compter 3 agrave 5 minutes drsquoinhalation avant de commencer la suture Le deacutebit sera adapteacute en fonction de la ventilation du patient de maniegravere agrave ce que le ballon soit toujours gonfleacute Les effets indeacutesirables sont rares et rapidement reacuteversibles reacuteaction paradoxale et surtout survenue de nauseacutees

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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Noteshellip

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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Noteshellip

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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LE MATERIEL

Calibre du fil plus le premier chiffre diminue plus le fil est eacutepais (60 est le plus fin utiliseacute couramment aux urgences)

Fil reacutesorbable (Monocrylreg Vicrylreg) Utiliseacute pour suturer les plans profonds le cartilage (ex pavillon de lrsquooreille) la legravevre muqueuse la langue

Fil non reacutesorbable (Ethilonreg Flexocrinreg Filapeaureg) - Cuir chevelu et membre

infeacuterieur 20 30 - Tronc 30 - Membre supeacuterieur 30 40 - Extreacutemiteacutes 50 - Face 50 60

Lidocaiumlne 1 (anestheacutesique local) Neacutecessiteacute du test aspiratif pour ne pas injecter en intra-vasculaire (effet arythmogegravene) Existe aussi en spray (10 fois plus concentreacutee pour les muqueuses) et adreacutenalineacutee (bouchon orange effet vasoconstricteur) Lrsquoinjection de produit adreacutenalineacute est strictement contre-indiqueacute au niveau des extreacutemiteacutes en raison du risque drsquoischeacutemie distale

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LrsquoANESTHESIE Infiltration sous-cutaneacutee

Piquer agrave une extreacutemiteacute de la plaie en sous-cutaneacute le long drsquoune berge Reacutealiser un test aspiratif injecter en reculant puis faire de mecircme pour la 2egraveme berge

Anestheacutesie en bague (technique theacuteoriquement plus recommandeacutee)

Piquer agrave la face dorsale drsquoun bord de la phalange proximale injecter en eacuteventail puis faire de mecircme pour le deuxiegraveme bord

Bloc de la gaine des fleacutechisseurs

Piquer agrave 60deg en regard de la face palmaire de la tecircte du meacutetacarpien jusqursquoau contact osseux puis reculer de quelques millimegravetres les mouvements de flexion-extension du doigt se transmettent agrave lrsquoaiguille via le tendon dans lequel elle est planteacutee Apregraves test aspiratif injecter 2 agrave 3 mm3 de lidocaiumlne 1 non adreacutenalineacutee Le risque est surtout infectieux (phlegmon) cette technique est contre-indiqueacutee en cas drsquoinfection locale

Le MEOPA (Kalinoxreg Entonoxreg Antasolreg)

Indiqueacute pour toute sorte drsquoacte douloureux de courte dureacutee chez lrsquoenfant comme chez lrsquoadulte il induit une analgeacutesie associeacutee agrave une euphorie et une amneacutesie sans perte de connaissance Son deacutelai drsquoaction et son eacutelimination sont tregraves rapides Principales contre-indications hypertension intracracircnienne troubles de conscience traumatismes faciaux pneumothorax non draineacute

En pratique il doit ecirctre administreacute dans une piegravece ventileacutee sous surveillance constante par un personnel soignant Il faut compter 3 agrave 5 minutes drsquoinhalation avant de commencer la suture Le deacutebit sera adapteacute en fonction de la ventilation du patient de maniegravere agrave ce que le ballon soit toujours gonfleacute Les effets indeacutesirables sont rares et rapidement reacuteversibles reacuteaction paradoxale et surtout survenue de nauseacutees

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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LrsquoANESTHESIE Infiltration sous-cutaneacutee

Piquer agrave une extreacutemiteacute de la plaie en sous-cutaneacute le long drsquoune berge Reacutealiser un test aspiratif injecter en reculant puis faire de mecircme pour la 2egraveme berge

Anestheacutesie en bague (technique theacuteoriquement plus recommandeacutee)

Piquer agrave la face dorsale drsquoun bord de la phalange proximale injecter en eacuteventail puis faire de mecircme pour le deuxiegraveme bord

Bloc de la gaine des fleacutechisseurs

Piquer agrave 60deg en regard de la face palmaire de la tecircte du meacutetacarpien jusqursquoau contact osseux puis reculer de quelques millimegravetres les mouvements de flexion-extension du doigt se transmettent agrave lrsquoaiguille via le tendon dans lequel elle est planteacutee Apregraves test aspiratif injecter 2 agrave 3 mm3 de lidocaiumlne 1 non adreacutenalineacutee Le risque est surtout infectieux (phlegmon) cette technique est contre-indiqueacutee en cas drsquoinfection locale

Le MEOPA (Kalinoxreg Entonoxreg Antasolreg)

Indiqueacute pour toute sorte drsquoacte douloureux de courte dureacutee chez lrsquoenfant comme chez lrsquoadulte il induit une analgeacutesie associeacutee agrave une euphorie et une amneacutesie sans perte de connaissance Son deacutelai drsquoaction et son eacutelimination sont tregraves rapides Principales contre-indications hypertension intracracircnienne troubles de conscience traumatismes faciaux pneumothorax non draineacute

En pratique il doit ecirctre administreacute dans une piegravece ventileacutee sous surveillance constante par un personnel soignant Il faut compter 3 agrave 5 minutes drsquoinhalation avant de commencer la suture Le deacutebit sera adapteacute en fonction de la ventilation du patient de maniegravere agrave ce que le ballon soit toujours gonfleacute Les effets indeacutesirables sont rares et rapidement reacuteversibles reacuteaction paradoxale et surtout survenue de nauseacutees

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

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LES POINTS DE SUTURE Bien tenir les instruments

Le porte-aiguille est tenu agrave lrsquoaide du pouce et du 4egraveme doigt de la main dominante Lrsquoindex sert de guide pour ameacuteliorer la finesse drsquoexeacutecution du geste Lrsquoaiguille est maintenue agrave la jonction de ses 23 anteacuterieurs et de son 13 posteacuterieur avec un angle de 90deg par rapport au mors du porte-aiguille

Le point simple

Il srsquoagit du point le plus freacutequemment employeacute utiliseacute pour assurer la fermeture du plan cutaneacute superficiel

Eacuteverser une berge de la plaie agrave lrsquoaide de la pince et piquer avec lrsquoaiguille agrave 90deg de la peau en regard de la berge eacuteverseacutee Faire ressortir lrsquoaiguille par la plaie par un mouvement de supination du poignet et la reacutecupeacuterer avec le porte-aiguille ou la pince Repositionner lrsquoaiguille dans le porte-

aiguille eacuteverser la berge opposeacutee piquer agrave la face interne de la plaie et faire ressortir lrsquoaiguille par la peau Tirer le fil jusqursquoagrave laisser lrsquoextreacutemiteacute libre eacutemerger de 4 agrave 5 cm et reacutealiser maintenant le nœud La technique deacutecrite ici permet aussi la reacutealisation des nœuds pour les autres types de points Placer le porte-aiguille entre les 2 chefs du fil et enrouler 2 fois lrsquoextreacutemiteacute sertie (= du cocircteacute de lrsquoaiguille) autour du porte-aiguille Saisir avec le porte-aiguille lrsquoextreacutemiteacute libre du fil et tirer progressivement pour faire coulisser le nœud (conseil saisir le fil le plus loin possible pour eacuteviter la formation de boucles) Reacutealiser une boucle droite et la laquo poser raquo bien agrave plat Reacutealiser ensuite un contre-nœud de la mecircme maniegravere en faisant un seul tour du porte-aiguille dans le sens opposeacute Reacutepeacuteter cette manœuvre pour

reacutealiser au moins 5 boucles au total en alternant le sens de rotation afin de bloquer le nœud preacuteceacutedent et couper les fils agrave 1 cm de la peau Srsquoassurer du parfait affrontement des berges de la plaie avec une discregravete eacuteversion des berges en raison du

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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Noteshellip

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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Noteshellip

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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caractegravere reacutetractile de la cicatrisation Srsquoassurer eacutegalement que le nœud ainsi formeacute ne soit pas trop serreacute ce qui entraicircnerait un risque drsquoischeacutemie et un reacutesultat non estheacutetique Enfin les nœuds ne doivent pas ecirctre disposeacutes sur la plaie mais plutocirct reposer en dehors de lrsquoune des berges agrave intervalles reacuteguliers

Pour une plaie lineacuteaire on effectuera drsquoabord un point central puis on divisera agrave nouveau chaque moitieacute en 2 et ainsi de suite

NB les points suivants sont plus rarement reacutealiseacutes dans les services drsquoUrgences Ils sont mentionneacutes ici agrave titre informatif

Point drsquoangle

Il est utiliseacute lorsque le lambeau de la plaie forme une pointe afin drsquoen eacuteviter la neacutecrose Il y reacutealise un passage intradermique

Le point en X

Il permet lrsquoheacutemostase en cas de plaie heacutemorragique par rupture arteacuteriolaire Il est reacutealiseacute au fil reacutesorbable nœud enfoui dans la plaie et fil coupeacute agrave ras

Le point inverseacute

Reacutealiseacute au fil reacutesorbable il permet la suture des plans profonds en plus du point simple pour le plan cutaneacute

Le point de Blair-Donati

En affrontant simultaneacutement les plans profond et superficiel il permet la reacutealisation de sutures simples dans les zones soumises agrave de fortes tensions Laisseacute en place pendant 10 agrave 15 jours il a le deacutefaut de laisser une cicatrice visible

Le surjet intradermique

Il permet de suturer sur une plaie rectiligne le plan cutaneacute superficiel en ne laissant aucune trace sur la peau Les extreacutemiteacutes libres du fil sont fixeacutees par un nœud simple ou des bandes adheacutesives

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

21

LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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APRES LA SUTURE Penser agrave la prise en charge de la douleur

En cas de traumatisme cracircnien penser agrave expliquer les consignes de surveillance (fiche drsquoinformation) ou hospitaliser le patient si la surveillance nrsquoest pas possible agrave domicile

Le pansement est agrave changer toutes les 48 heures jusqursquoagrave ablation des fils si besoin par une infirmiegravere apregraves lavage au seacuterum physiologique et deacutesinfection de la plaie

Apregraves cicatrisation laisser la plaie agrave lrsquoair libre et eacuteviter de lrsquoexposer au soleil pendant 1 an (casquette eacutecran total hellip) Pour un reacutesultat plus estheacutetique effectuer reacuteguliegraverement un massage-peacutetrissage de la cicatrice avec de la vaseline

Les complications eacuteventuelles peuvent ecirctre locales etou loco-reacutegionales (abcegraves deacutehiscence arthrite osteacuteite gangregravene) fonctionnelles (neacutevrome rupture tendineuse) infectieuses (sepsis) estheacutetiques (cheacuteloiumlde) hellip

Indications drsquoune antibioprophylaxie

Elles restent rares toute morsure plaie articulaire ou tendineuse plaie souilleacutee de deacutecouverte tardive sur terrain ischeacutemique Souvent les hocircpitaux ont leurs propres protocoles En pratique sauf cas particulier on prescrira lrsquoassociation Amoxicilline - Acide clavulanique (80 mgkgj en 3 fois adulte 1g x3j) ou la Pristinamycine (50 mgkgj en 2 fois adulte 1g x2j) si allergie pour une dureacutee de 5 jours

Deacutelai drsquoablation des fils

Visage 5 jours

Cuir chevelu 8 jours

Main 10 jours

Membre supeacuterieur 12 jours

Pied 12 jours

Membre infeacuterieur 15 jours

Tronc 15 jours

Chez lrsquoenfant il est possible drsquoenlever les fils quelques jours plus tocirct avec un relai par Steri-Stripreg

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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Prise en charge de la rage

Toute situation agrave risque (morsure par un animal dont le statut vaccinal est inconnu) neacutecessite de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un deacutelai de 24 agrave 48h

Institut Pasteur de Lille 1 rue du Professeur Calmette (meacutetro Grand Palais) ndash Teacutel 0320877980

Prise en charge du risque teacutetanigegravene aux Urgences

En cas de doute sur le statut immunitaire du patient il existe un test de deacutetection rapide des anticorps speacutecifiques du teacutetanos le Quick Test reacutealisable agrave partir drsquoun simple preacutelegravevement sanguin capillaire

Reacutesumeacute des recommandations de prise en charge du risque teacutetanigegravene

Type de plaie Statut vaccinal du patient

A jour Non agrave jour

Mineure propre Oslash VAT

Majeure ou agrave risque teacutetanigegravene

Oslash +- ATB

SAT 250 UI VAT

+- ATB

VAT anatoxine 05ml SAT IgG teacutetaniques humaines Si SAT + VAT injecter un produit dans chaque bras ATB cf supra laquo antibiophrophylaxie raquo

Plaie agrave risque teacutetanigegravene eacutetendue peacuteneacutetrante avec corps eacutetranger prise en charge tardivement (ge 6 heures) ou agrave risque de contamination par des germes telluriques

Extrait du calendrier vaccinal en France

Recommandations 2018

2 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 4 mois D-T-C-P-Hi-Hb-PnC 5 mois MnC 11 mois D-T-C-P-Hi-Hb 12 mois ROR-MnC 16-18 mois ROR

6 ans D-T-C-P 11-13 ans D-T-C-P 25 ans D-T-C-P 45 ans D-T-P 65 ans D-T-P hellip puis D-T-P tous les 10 ans

D = diphteacuterie T = teacutetanos C = coqueluche P = poliomyeacutelite Hi = H influenzae Hb = heacutepatite B PnC = pneumocoque MnC = meacuteningocoque ROR = rougeole-oreillons-rubeacuteole

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

PONCTION LOMBAIRE

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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httpprismmuniv-catholillefr prismmfmm

TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

httpanatomieuniv-catholillefr laboanatfmm

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de LCS par lrsquointroduction drsquoune aiguille jusqursquoagrave lrsquoespace subarachnoiumldien entre 2 processus eacutepineux lombaires (L4-L5 ou L3-L4 chez lrsquoadulte car terminaison de la moelle spinale en L2)

Principales indications

- A viseacutee diagnostique Meacuteningite meacuteningo-enceacutephalite Heacutemorragie meacuteningeacutee Pathologies inflammatoires deacutemences

- Plus rarement agrave viseacutee theacuterapeutique deacutepleacutetive chimiotheacuterapie hellip

Contre-indications

- Signes de focalisation symptomatologie drsquoHTIC =gt imagerie indispensable avant la PL en raison du risque drsquoengagement

- Trouble de lrsquoheacutemostase (anticoagulants plaquettes lt 50000 hellip) - Infection ou tatouage en regard du point de ponction

Installation

2 positions possibles assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les eacutepaules tombantes ou deacutecubitus lateacuteral en position fœtale Ideacutealement 3 personnes lrsquoopeacuterateur une personne qui reacutecupegravere le LCS dans les tubes et une qui maintient et rassure le patient

Regravegles drsquoasepsie

Deacutesinfection selon un protocole laquo 4 temps raquo sans oublier les crecirctes iliaques pour la prise des repegraveres Respecter le temps de contact Champ troueacute sur le dos du patient non indispensable voire gecircnant mais inteacuterecirct drsquoun champ sur le bord du lit pour poser le mateacuteriel Gants steacuteriles et masque chirurgical pour lrsquoopeacuterateur

Anestheacutesie

En lrsquoabsence de caractegravere urgent possibiliteacute drsquoutiliser lrsquoEMLA pour lrsquoanestheacutesie cutaneacutee etou une preacutemeacutedication orale Chez les enfants la PL est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee sous MEOPA

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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LE MATERIEL Mateacuteriel neacutecessaire

- Solution hydro-alcoolique

- Gants steacuteriles

- Antiseptique cutaneacute

- Compresses

- Pansement

- Tubes de recueil du LCS

- Aiguille agrave PL

- Champ steacuterile non troueacute

- Collecteur DASRI

Les aiguilles agrave PL

- Aiguilles standard Composeacutees de 2 parties un trocart creux

et un mandrin qui y coulisse Le biseau est tranchant Il sera orienteacute parallegravelement agrave lrsquoaxe

verteacutebral pour limiter les leacutesions tissulaires sur la dure-megravere Plusieurs diamegravetres geacuteneacuteralement 22G (noire) parfois 20G

(jaune) Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (cregraveme ou rose) elles ne sont pas utiliseacutees pour les PL diagnostiques

- Aiguilles atraumatiques Leur pointe mousse limite la taille de la

bregraveche durale et diminue significativement lrsquoincidence du syndrome post-PL leur utilisation est recommandeacutee avant 40 ans

Elles sont plus fines que les aiguilles standard un 3egraveme eacuteleacutement (introducteur) permet le passage de la peau puis le reste de lrsquoaiguille y est inseacutereacute

Elles sont geacuteneacuteralement orange marron ou violettes

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

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LA PONCTION LOMBAIRE Le geste en lui-mecircme

- Prise des repegraveres la ligne horizontale passant par les sommets des crecirctes iliaques croise la ligne meacutediane sur le processus eacutepineux de L4 La ponction srsquoeffectue dans lrsquoespace sus-jacent (L3-L4) ou preacutefeacuterentiellement dans lrsquoespace sous-jacent (L4-L5)

- Reacutealisation de la ponction lrsquoaiguille est enfonceacutee au milieu de lrsquoespace intereacutepineux vers lrsquoavant 20 agrave 30deg vers le haut Le passage du ligament jaune est souvent bien senti par lrsquoopeacuterateur (sensation de reacutesistance eacutelastique) il ferme en arriegravere le canal verteacutebral Quelques millimegravetres plus loin lrsquoaiguille traverse la dure-megravere et atteint lrsquoespace subarachnoiumldien Retirer le mandrin et laisser le LCS srsquoeacutecouler goutte agrave goutte Preacutelever 10 agrave 15 gouttes par tube remettre le mandrin et retirer llsquoaiguille drsquoun geste franc Masser avec une compresse et placer un pansement sec steacuterile En cas de ponction blanche ou de buteacutee contre lrsquoos reculer jusqursquoen sous-cutaneacute et reacuteorienter lrsquoaiguille Pour modifier la position de lrsquoaiguille toujours remettre le mandrin dans le trocart

Apregraves la ponction

- Analyses demandeacutees preacutelever 1 tube par analyse Classiquement cytologie biochimie bacteacuteriologie +- PCR HSV Selon lrsquoindication recherche de cellules canceacutereuses (preacutelever 100 gouttes) isoeacutelectrofocalisation biomarqueurs proteacuteine 1433 hellip Penser agrave preacutelever systeacutematiquement 2 tubes suppleacutementaires qui seront congeleacutes par le laboratoire Penser agrave numeacuteroter les tubes (pour diffeacuterencier une ponction traumatique drsquoune heacutemorragie meacuteningeacutee en cas de liquide roseacute) Penser agrave preacutelever simultaneacutement une glyceacutemie veineuse pour lrsquointerpreacutetation de la glycorachie

- Complications syndrome post-PL +++ (ceacutephaleacutees majoreacutees en orthostatisme lieacutees agrave une fuite de LCS par bregraveche meacuteningeacutee) Preacutevention calibre de lrsquoaiguille hydratation abondante eacuteviter le port de charges lourdes +- deacutecubitus strict 2 heures (pas prouveacute ) Traitement repos hydratation cafeacuteine +- blood-patch

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Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

21

LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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TP de suture reacutealiseacute en collaboration avec lrsquoeacutequipe du Laboratoire drsquoAnatomie

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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GAZ DU SANG

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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PRINCIPES GENERAUX Deacutefinition

Preacutelegravevement de sang arteacuteriel par ponction radiale au niveau de la gouttiegravere du pouls pour lrsquoanalyse de la gazomeacutetrie arteacuterielle

Test drsquoAllen

Cette manoeuvre permet de srsquoassurer que les anastomoses entre le reacuteseau radial et le reacuteseau ulnaire seront bien fonctionnelles en cas de complication sur lrsquoartegravere radiale (heacutematome compressif dissection hellip) Crsquoest un test simple et rapide mais fondamental et obligatoire sur le plan meacutedico-leacutegal

La main du patient est tenue agrave la verticale et ses artegraveres radiale et ulnaire sont comprimeacutees au niveau du poignet par les doigts de lrsquoexaminateur puis le patient effectue des mouvements de laquo pompe raquo de la main et des doigts pour en vider le sang veineux Une fois la main deacutecoloreacutee lrsquoartegravere ulnaire est relacirccheacutee tout en maintenant la compression sur lrsquoartegravere radiale Si le reacuteseau ulnaire est bien permeacuteable la main se recolore en quelques secondes la ponction nrsquoest pas contre-indiqueacutee de ce cocircteacute

Mateacuteriel

- Aiguille et seringue on utilise un trocart fin de preacutefeacuterence une aiguille orange (agrave sous-cutaneacutee) Si elle est trop courte on peut utiliser une aiguille bleue La seringue est preacutesenteacutee dans un emballage en plastique avec son bouchon Preacutevoir le mateacuteriel en double pour le cas ougrave il faudrait recommencer la proceacutedure

- Autres Neacutecessaire drsquoantisepsie cutaneacutee SHA gants (steacuteriles en theacuteorie) et mateacuteriel pour le pansement compressif Hors contexte drsquourgence possibiliteacute drsquoanestheacutesie locale agrave lrsquoEMLA

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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LA PONCTION RADIALE Le geste en lui-mecircme

Si la seringue contient de lrsquoheacuteparine liquide celle-ci est purgeacutee et le piston est leacutegegraverement tireacute pour preacute-reacutegler le volume agrave preacutelever Le poignet du patient est placeacute en hyperextension preacuteleveur assis face au patient Apregraves un repeacuterage attentif du trajet de lrsquoartegravere radiale dans la gouttiegravere du pouls la ponction est effectueacutee avec lrsquoaiguille orienteacutee vers la racine du membre selon un angle de 45deg par rapport agrave la peau biseau vers le haut Quand lrsquoaiguille atteint la lumiegravere de lrsquoartegravere le sang arteacuteriel (rouge vif dans des conditions drsquooxygeacutenation normales) remonte spontaneacutement dans la seringue de maniegravere pulseacutee sans tirer sur le piston On preacutelegraveve en geacuteneacuteral 1 agrave 3 ml Lrsquoaiguille est ensuite retireacutee et une compression est effectueacutee immeacutediatement En cas de ponction blanche lrsquoaiguille est retireacutee sans sortir de la peau puis reacuteorienteacutee Si du sang veineux apparait dans la seringue il faut recommencer le geste avec du mateacuteriel neuf pour ne pas fausser les analyses

Apregraves la ponction

- Compression une compression manuelle est effectueacutee au point de ponction pendant 2 agrave 5 minutes avant la mise en place drsquoun pansement compressif semi-circulaire

- Analyse la bulle drsquoair preacutesente dans la seringue est purgeacutee un bouchon est placeacute sur la seringue puis le preacutelegravevement une fois correctement identifieacute (nom du patient conditions drsquooxygeacutenation) est porteacute sans deacutelai au laboratoire pour ecirctre analyseacute

- Complications rares dans le cas drsquoun simple preacutelegravevement pour lrsquoanalyse des gaz du sang elles surviennent plutocirct au deacutecours drsquoune ponction radiale effectueacutee pour mettre en place un catheacuteter (coronarographie par exemple) ischeacutemie distale par heacutematome compressif vasospasme ou dissection (inteacuterecirct du teste drsquoAllen) fistule arteacuterio-veineuse infection nosocomiale hellip Sans oublier plus simplement la douleur le malaise vagal et lrsquoAES

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