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Peut-on empêcher l'infection par le VIH après une exposition? Le monde de la prophylaxie post-exposition (PPE)

James WiltonCoordonnateur de projetSciences biomédicales de la prévention du VIH jwilton@catie.ca

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VIH/sida au Canada

• Nombre de personnes vivant avec le VIH• 57 000 en 2005• 65 000 en 2008

• 2 200 à 4 200 personnes infectées en 2005• 2 300 à 4 300 personnes infectées en 2008

• HRSH (44 %)• utilisateurs de drogues injectables (17 %)• femmes (26 %)• Autochtones (12,5 %)

Source : Agence de la santé publique du Canada

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Améliorer la prévention du VIH

1. Faire mieux avec les stratégies qu'on a déjà

2. Développer de nouvelles technologies pour prévenir le VIH

3. Adopter une approche plus complète en matière de prévention VIH/sida

Qu'est-ce que la prophylaxie post-exposition (PPE)?

• Prophylaxie� Action visant à prévenir une infection ou une maladie

• Post� Après

• Exposition� Lorsqu'un liquide contenant du VIH entre en contact avec une muqueuse ou une peau non intacte

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En quoi consiste la PPE pour prévenir l'infectionpar le VIH?

• La prise d'une combinaison d'antirétroviraux par des personnes séronégatives pendant une courte périodeaprès une exposition soupçonnée ou connue au VIH

• La PPE doit commencer dès que possible, maisobligatoirement dans les 48 à 72 heures suivantl'exposition

• Il faut prendre les médicaments tous les jourspendant 28 jours

• Il faut éviter toute exposition subséquente au VIH durant la PPE

• Types d'expositions• professionnelles• non professionnelles

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Expositions professionnelles versus expositions non professionnelles

Professionnelles• Expositions au VIH en milieu de travail

• piqûres d'aiguilles• objets tranchants

• « Norme de soins »

Non professionnelles (nPPE)• Expositions non liées au travail

• relations sexuelles non consensuelles• relations sexuelles consensuelles• partage d'aiguilles

• Pas la « norme de soins »

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La PPE est-elle efficace?

• Aucune étude randomisée contrôlée

• Études par observation• études avec groupes témoins• évaluations de programmes de PPE

• Preuves indirectes• études sur des primates non humains (singes) • prévention de la transmission mère-enfant

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Elle marche comment, la PPE?

• L'infection n'a pas lieu tout de suite après une exposition au VIH• le virus a besoin de se rendre dans

tout le corps • cela peut prendre jusqu'à trois jours

après l'exposition

• La « période propice » à la PPE• courte période suivant l'exposition

durant laquelle l'infection n'a pas encore eu lieu

• durant cette période, la PPE peutempêcher le VIH de causer l'infection

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Dans quelle mesure la PPE est-elleefficace?

• Nous ignorons l'ampleur de la protection conférée par la PPE

• Nous savons qu'elle n'est pas efficace à 100 % • des gens ont contracté le VIH malgré la prise d'une PPE

� L'ampleur de la protection dépend vraisemblablement des facteurs suivants : • rapidité avec laquelle on commence la PPE• observance thérapeutique• risque de transmission associée à l'exposition• évitement d'expositions subséquentes• nombre et types d'antirétroviraux utilisés

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La PPE est-elle efficace contre les expositions professionnelles?

• Détails de l'étude• 712 travailleurs de la santé exposés à du sang infecté par le

VIH

• Résultats• 256 ont reçu une PPE

• 9 ont contracté l'infection• 456 n'ont pas reçu de PPE

• 24 ont contracté l'infection

La PPE aurait réduit le risque de transmission du VIH de 81 %

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La PPE est-elle efficace contre les expositions non professionnelles?

• Détails de l’étude• 200 hommes gais au Brésil ont reçu un échantillon de départ de PPE

de quatre jours• suivi de plus de deux ans

� Résultats • 68 hommes ont reçu une PPE après une exposition à risque élevé

• un seul homme a contracté l'infection• 86 hommes n'ont pas reçu de PPE après une exposition à risque élevé• 10 hommes ont contracté l'infection

Cette étude n'a pas déterminé l'efficacité de la nPPE.

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La nPPE : les échecs sont rares

Il est difficile de déterminer l'ampleur de la protection conférée par la PPE…• Ces personnes auraient-elles évité l'infection même si elles

n'avaient pas reçu de PPE?• Les personnes ayant contracté l'infection ont-elles utilisé la

PPE comme il faut?

Personnes ayant reçuune nPPE

Infections par le VIH

Amsterdam 261 5

France 776 1

Danemark 374 1

Australie 1552 0

Suisse 710 0

San Francisco 702 6

Montréal ~900 6

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En quoi consiste la PPE?

1. Évaluation

2. Counseling

3. Prescription

4. Suivi

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En quoi consiste la PPE?

1. Évaluation• L'exposition a-t-elle eu lieu au cours des 72 dernières

heures?• La personne exposée est-elle séronégative? • S'agit-il d'une exposition à risque élevé?

• Quelle activité a donné lieu à l'exposition?• Quel est le statut VIH de la personne source?

2. Counseling

3. Prescription

4. Suivi

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Lignes directrices sur la PPE non professionnelle

• Dans quelles situations la PPE est-ellerecommandée?

• Lignes directrices des CDC sur la nPPE(exemple) :

• L'activité comporte-t-elle un risque importantd'infection?• Non � la PPE n'est pas recommandée

• Si oui, la personne source est-elleséropositive?• Non � la PPE n'est pas recommandée• Statut inconnu � décidé au cas par cas• Oui � la PPE est recommandée

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En quoi consiste la PPE?

1. Évaluation

2. Counseling• Quels sont les risques et bienfaits de la PPE?• La personne exposée est-elle prête à suivre une

PPE?• Counseling en matière d'observance thérapeutique

et de réduction des risques

3. Prescription

4. Suivi

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En quoi consiste la PPE?

1. Évaluation

2. Counseling

3. Prescription• Quels antirétroviraux? Combien?• Échantillon de départ

4. Suivi

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Lignes directrices sur la PPE non professionnelle

États-Unis Australie OMS R.-U. Europe

Début de la PPE Dans les 72 heures Dans les 48 heures

Nombre d' antirétroviraux

2 ou 3 3

Quelsantirétroviraux?

Deux INTIDeux INTI + IP/INNTIDeux INTI + ténofovir

Deux INTIDeux INTI + IP

Truvada + Kaletra

Durée 28 jours

Barber et Benn 2010

INTI = inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverseINNTI = inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverseIP = inhibiteur de la protéaseTruvada = ténofovir + emtricitabineKaletra = lopinavir + ritonavir

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En quoi consiste la PPE?

1. Évaluation

2. Counseling

3. Prescription

4. Suivi• Counseling continu en matière d'observance et de

réduction des risques• Contrôle régulier des effets secondaires et des toxicités• Dépistages du VIH

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Pourquoi la nPPE est-elle peu utilisée au Canada?

• De nombreuses personnes pensent qu'elles ne sont pas à risque

• Absence de lignes directrices nationales et provinciales

• L'utilisation de la PPE n'est pas encouragée

• Accessible dans certains services des urgences et cliniques de soins d'urgence seulement

• Les coûts sont couverts par quelques régimes d'assurance provinciaux et privés seulement

• Effets secondaires, observance, suivi, counseling

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Pourquoi hésite-t-on à élargir l'accessibilitéde la nPPE?

• Faisabilité

• Rapport coût-efficacité

• Compensation des risques

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Pourquoi hésite-t-on à élargir l'accessibilité de la nPPE?

• Faisibilité• la recherche laisse croire que les programmes de nPPE sont

faisables, mais il reste des défis à relever

• Rapport coût-efficacité• la recherche laisse croire que les programmes de nPPE ciblés

sont rentables

• Compensation des risques• la recherche indique peu de preuves d'un effet de

compensation des risques

Réaliser le potentiel de la PPE

• Offrir l'accès à la PPE permet de proposer des services additionnels aux personnes à risque élevé

• Étude de recherche• Détails

– Outre la PPE, les participants ont reçu :1. un counseling standard sur la réduction des risques (2 séances),

OU2. un counseling intensifié sur la réduction des risques (5 séances)

– Suivi d'un an après le début de la PPE

• Résultats– counseling standard � 12,3 % se sont fait infecter– counseling intensifié � 2,4 % se sont fait infecter

• Le fait de combiner la PPE à un counseling intensifié sur la réduction des risques peut accroître son efficacité comme outil de prévention

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Une approche complète en matière de PPE

• Intégration dans un programme de prévention complet

• Campagnes éducatives et d'interventions ciblées

• Services de prévention, de soins et de soutien• counseling et soutien en matière d'observance• counseling sur la réduction des risques• counseling psychologique et soutien aux victimes de traumatismes

• services de santé mentale et de soutien aux personnes souffrant de dépendances

• Actions revendicatrices pour améliorer l'accès

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Clinique l’Actuel : 9 ans d'expérience de la nPPE

• Clinique de santé sexuelle de Montréal, Québec

• Plus de 1 139 consultations• nPPE prescrite à plus de 900 personnes• majoritairement des hommes gais• première utilisation de la PPE dans 80 % des cas• période moyenne écoulée entre l'exposition et la consultation -29 heures

• Défis• 68 % se sont plaints d'effets secondaires• 50 % ont terminé le suivi

• Six infections par le VIH• plusieurs signalaient des expositions continues

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Connectons nos programmes CATIE

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Ressources de CATIE : feuillet d'information et article sur la PPE

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Exposé de principes : prophylaxie post-exposition pour les activités sexuelles consensuelles en Colombie-Britannique

RECOMMANDATIONS

On devrait élaborer pour la PPE non professionnelle des protocoles et des lignes directrices semblables à ceux concernant l'exposition professionnelle, sans égard à la question du paiement. Le protocole doit inclure des procédures qui permettent aux clients d'obtenir une ordonnance auprès d'un médecin qualifié. Il vaut mieux que ces lignes directrices soient développées et soutenues par l'organisme approprié, en l'occurrence le Centre d'excellence sur le VIH/sida de la Colombie-Britannique.

La sensibilisation et la promotion de l'usage responsable de la PPE comme outil de prévention du VIH devraient être confiées à un organisme communautaire local digne de confiance qui possède de l'expertise en matière de traduction des connaissances. Cette information devrait aussi être disséminée par le biais du système de santé aux soignants dans un format facile à appliquer, et rendue accessible à la collectivité par des moyens appropriés.

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Exposé de principes : prophylaxie post-exposition pour les activités sexuelles consensuelles en Colombie-Britannique (suite)

Un counseling devrait être proposé aux hommes s'intéressant à la PPE, afin qu'ils puissent prendre des décisions éclairées et rechercher du soutien pour éviter les risques futurs.

Un protocole est à développer pour déterminer qui doit payer la PPE lorsqu'elle est utilisée à la suite d'une exposition non professionnelle.

Merci!