18ème journée régionale

de la CBSP

St Brieuc

24 novembre 2017

Peut-on être en soins palliatifs d’une maladie psychiatriques ?

David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attaché Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie Adulte C.H.U. & Faculté de Médecine de RENNES

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Liens d’intérêt• AUCUN CONFLIT D’INTERET DANS LE CADRE DE CETTE

PRESENTATION. • Sponsoring de présentations :

• Ardix, Astra-Zeneca, Eisai, Eli Lilly, Euthérapie, GlaxoSmithKline, Janssen, Lundbeck, Merck Serono, Novartis Pharmaceuticals.

• Sponsoring congrès:

• BMS, Eisai, Euthérapie, Janssen.

• Participation à un essai thérapeutique:

• Euthérapie.

• Membre de comité scientifique:

• BMS-Otsuka, Janssen.

• Partenariat recherche industrie privée :

• Biotrial.

• Partenariat recherche donateur :

• Fondation de l’Avenir.

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Introduction• Quelles définitions & quel périmètre aux Soins Palliatifs & à la

Psychiatrie?

• Maladies psychiatriques & soins palliatifs pour celle-ci:

• pour quelles pathologies ?

• à quel moment dans le cours évolutif ?

• sur quels arguments ?

• pour alors faire quoi ?

• Etat psychiatrique & évaluation/décision de soins palliatifs:

• Amis ou ennemis ?

• Maladie psychiatrique associée à d’autres pathologies & soins palliatifs.

• Influence de la dimension psychiatrique sur l’évaluation, la décision et la prise en charge palliative.

• Psycho-oncologie ou soins psychiatriques palliatifs.

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Soins Palliatifs: Loi de 1999• Loi de 1999

• Les SP sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

• Révision de 2002

• Les SP et l’accompagnement concernent les personnes de tous âges atteintes d’une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale. Ces personnes peuvent souffrir d’un cancer, d’une maladie neurologique dégénérative, du sida ou de tout autre état pathologique lié à une insuffisance fonctionnelle décompensée (cardiaque, respiratoire, rénale) ou à une association de plusieurs maladies. Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de vie et à soulager les symptômes: ce sont tous les traitements et soins d’accompagnement physiques, psychologiques, spirituels et sociaux envers des personnes et leur entourage.

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Soins Palliatifs: OMS 1999• Soins actifs, complets, donnés aux malades dont l’affection ne

répond pas au traitement curatif. La lutte contre la douleur et d’autres symptômes et la prise en considération des problèmes psychologiques, sociaux et spirituels, sont primordiales. Le but est d’obtenir la meilleure qualité de vie possible pour les malades et leur famille. De nombreux éléments des SP sont également applicables au début de l’évolution de la maladie, en association avec un traitement anticancéreux.

• Les SP affirment la vie et considèrent la mort comme un processus normal, ne hâtent ni ne retardent la mort, procurent un soulagement de la douleur et des autres symptômes pénibles, intègrent les aspects psychologiques et spirituels dans les soins aux malades, offrent un système de soutien pour aider les malades à vivre aussi activement que possible jusqu’à la mort, offrent un système de soutien qui aide la famille à tenir pendant la maladie du patient et leur propre deuil.

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Soins Palliatifs: OMS 2002• Les SP cherchent à améliorer la qualité de vie des patients et de leur

famille face aux conséquences d’une maladie potentiellement mortelle, par la prévention et le soulagement de la souffrance, identifiée précocement et évaluée avec précision, ainsi que le traitement de la douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont liés.

• Les SP procurent le soulagement de la douleur et des autres symptômes, soutiennent la vie et considèrent la mort comme un processus normal, n’entendent ni accélérer ni repousser la mort, intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins aux patients, proposent un système de soutien pour aider les patients à vivre aussi activement que possible jusqu’à la mort, offrent un système de soutien qui aide la famille à tenir pendant la maladie du patient et leur propre deuil, utilisent une approche d’équipe pour répondre aux besoins des patients et de leurs familles en y incluant si nécessaire une assistance au deuil, peuvent améliorer la qualité de vie et influencer peut-être aussi de manière positive l’évolution de la maladie, sont applicables tôt dans le décours de la maladie, en association avec d’autres traitements pouvant prolonger la vie, comme la chimiothérapie et la radiothérapie, et incluent les investigations qui sont requises afin de mieux comprendre les complications cliniques gênantes et de manière à pouvoir les prendre en charge.

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Soins Palliatifs: CNOM 1996• Les SP sont les soins et l’accompagnement qui doivent être

mis en oeuvre toutes les fois qu’une atteinte pathologique menace l’existence, que la mort survienne ou puisse être évitée.

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Soins Palliatifs: ANAES 2002• Les SP sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et

pratiqués par une équipe pluri-professionnelle. Ils ont pour objectif dans une approche globale et individualisée, de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes, d’anticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée.

• Les SP cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. Les soins palliatifs s’adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée ou terminale, ainsi qu’à leur famille à leurs proches. Des bénévoles, formés à l’accompagnement et appartenant à des associations qui les sélectionnent peuvent compléter, avec l’accord du malade ou de ses proches, l’action des équipes soignantes.

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Indications…?• Maladie:

• grave,

• évolutive,

• mettant en jeu le pronostic vital,

• potentiellement mortelle.

• Association de plusieurs maladies.

• Phase:

• avancée ou terminale,

• au début de l’évolution,

• tôt dans le décours de la maladie,

• ne répondant pas au traitement curatif,

• insuffisance fonctionnelle décompensée.

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Prise en charge…?• Par qui:

• équipes pluridisciplinaires, éventuellement aidées de bénévoles.

• Comment:

• En soulageant:

• Douleur, souffrance psychologique, autres symptômes.

• En améliorant confort et qualité de vie.

• Avec les soins généraux,

• En évitant investigations et traitements déraisonnables… mais en incluant les examens complémentaires s’ils concernent des complications gênantes.

• sans hâter ni retarder la mort.

• Pour qui:

• patient,

• famille, entourage: durant les soins, dans le deuil.

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La psychiatrie• Discipline médicale centrée sur les pathologies psychiatriques.

• Regroupe, après examen clinique, des symptômes en syndromes.

• En déduit des diagnostics syndromiques (regroupements descriptifs cohérents de symptômes) puis étiologiques (cause du syndrome).

• Propose des prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses.

• Fait face à des pathologies aiguës, récurrentes et chroniques qu’elle cherche à stabiliser, mettre en rémission (symptomatique ou fonctionnelle) ou guérir.

• A plusieurs particularités par rapport au reste de la médecine: la sectorisation et la possibilité de soins sans consentement, son financement, sa place dans la prise en charge de la santé mentale.

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SANTE MENTALE

«État de bien-être permettant à chacun de reconnaitre ses propres capac i tés , de se réa l i se r, de surmonter les tensions normales de la vie, d’accomplir un travail productif et fructueux et de contribuer à la vie de sa communauté » (OMS).

«  bien-être »

SOUFFRANCE PSYCHIQUE

État de mal-être qui n’est pas forcément révélateur d’une pathologie ou d’un trouble mental.

Degré d’intensité, permanence/durée, conséquences peuvent entraîner la nécessité prise en charge sanitaire.

Troubles mentauxDétresse psychologique

TROUBLES MENTAUX

Pathologies mentales/psychiatriques, plus ou moins sévères, de durée variable, entraînant ou non une situation de handicap psychique.

Relèvent d’une pr ise en charge médicale.

ACTEURS DE LA SANTE MENTALE Sanitaire, Médico-social, Social, Associatif

La maladie psychiatriqueEnvironnement

Événement précoce vulnérabilité

Événement tardif déclenchement/pérénisation

Événement positif protection/amélioration

Génétique

Gène(s) de vulnérabilité Gène(s) de protection

Pathologie (psychiatrique)

(Neuro)biologie structure cérébrale

réseaux fonctionnels neurotransmetteurs

hormones du stress système endocrinien

système inflammatoire

Psychologique structuration

(personnalité, émotions) capacités adaptatives capacités cognitives

Psychosocial qualité du support social (étayage, intégration…)

Stress Vulnérabilité

Les pathologies psychiatriques

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Troubles psychotiques Troubles de l’humeur Troubles anxieux

Addictions Troubles envahissants du développement

Troubles mentaux d’origine organique

Troubles de la personnalité

• Au-delà du traitement curatif de la pathologie, les enjeux:

• la rémission symptomatique mais aussi fonctionnelle.

• la remédiation cognitive dans les troubles l’impactant.

• la réhabilitation psychosociale.

• la santé physique et l’intégration des soins psychiatriques dans la médecine globale.

Troubles psychiatriques & SP• En amont d’une validation des SP par absence d’option thérapeutique

curative:

• Prise en compte de la symptomatologie psychiatrique:

• dans la perception & la compréhension.

• dans les capacités de communication & de langage.

• dans les capacités cognitives élémentaires, complexes et métacognitives.

• Tout en ne limitant pas la personne à cette dimension psychiatrique et en reconnaissant ses capacités.

• Démarche diagnostique rationnelle médicale.

• Connaissance de toutes les options thérapeutiques, mises en perspective avec la pertinence des soins & l’éthique.

• Prise en compte des problématiques d’accès hétérogène aux soins psychiatriques.

• connaissances, matériel, mentalités/dogmes…

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Dépression & SP• La dépression et son cours évolutif:

• Environ 15% vie entière en incidence.

• Pathologie récidivante, avec un phénomène de kindling.

• Complications multiples cognitives et comportementales, avec un risque vital engagé par le suicide ou les complications somatiques.

• Les schémas de pensée dépressifs, le biais de négativité, les difficultés cognitives doivent être considérés comme tels.

• La dimension mélancolique doit être repérée.

• idées d’incurabilité, idées suicidaires, pensées négatives autocentrées, auto-accusation…

• possible contagion auprès du soignant sur l’incurabilité.

• La mélancolie doit/peut être prise en charge, avec un objectif de récupération ad integrum de l’état antérieur.

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Dépression & SP• La dépression résistante:

• 15 à 30% des épisodes dépressifs majeurs.

• Non réponse à deux traitements correctement conduits, puis à l’échec des stratégies de potentialisation et de stimulation.

• Mise à jour des données/options régulière.

• Quelle prise en charge des symptômes chroniques comme la douleur morale, les troubles cognitifs, les pensées négativistes, l’incapacité fonctionnelle?

• Anxiolyse, stratégies de coping, psychothérapie de soutien, support psychosocial…

• …des équivalents de soin palliatif?

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Ruhé HG et al. Journal of Affective Disorders 2012

Millet B. Encéphale 2007

Suicide & SP• Les conduites suicidaires peuvent être considérées comme:

• un symptôme dans un syndrome (idées suicidaires de la dépression) ou la une conséquence d’une pathologie.

• ➠ une complication bien plus souvent qu’une erreur de prise en charge.

• Une vulnérabilité spécifique, entité nosographique à part entière, avec des pistes thérapeutiques dédiées.

• La question du (non) choix:

• idées suicidaires : imposées, douloureuses et égodystoniques, entraînant une lutte active au départ.

• ➠ Mécanisme de prise de décision altéré par différents facteurs cognitifs et émotionnels.

• ➠ Acte non volontaire mais subi, dans une distorsion de perception des alternatives pour mettre fin à un état de souffrance insupportable.

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Suicide & SP• Dans quelle mesure les conduites suicidaires dans un contexte

chronique psychiatrique pourraient-elles représenter un critère de PEC palliative?

• indicateur de douleur morale chronique insupportable?

• répétition suicidaire aggravant le tableau global?

• escalade dans les soins sans consentement sans résultat évident?

• La gestion de la crise suicidaire aiguë s’apparenterait-elle dans certaines situations et sur certains volets à des soins palliatifs?

• évaluation de la douleur morale, du risque de récidive.

• Possible thérapeutique (non rémanente) de la crise suicidaire par la kétamine?

• prise en charge globale des différentes composantes biopsychosociales du trouble sous-jacent.

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Valentine et al. Psych Res Neuroimag 2011

Olié E et al. Journal of Affective Disorders 2010

Schizophrénies & SP• Problématiques multiples:

• pathologie chronique aux multiples cours évolutifs, dont la résistance.

• dimension dissociative.

• dimension cognitive.

• Perception, cognitions élémentaires & complexes.

• insight multidimensionnel variable.

• Expression complexe de la douleur et de la souffrance.

• Risque suicidaire x10 par rapport à la population générale.

• Effondrement dépressif plus qu’injonction délirante.

• Schizophrénie résistante sévère dans 20 à 35%.

• dimension négative majeure, avec qualité de vie, état général et fonctionnement social massivement altérés.

• sources potentielles de négligence ou d’acharnement thérapeutique.

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Muller C & Ciompi L. 1976

Staging des pathologies psychiatriques

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Scott J & Henry C. 2014

La place du patient dans la décision de SP

• Le modèle actuel de Décision Médicale Partagée est tout à fait adapté à la psychiatrie en général.

• La dimension cognitive et l’anosognosie (variable) du trouble ne résument pas le patient et n’obèrent pas par principe ses capacités décisionnelles et de son jugement.

• La prise de décision

• inclue évaluation, jugement, (diagnostic) et décision.

• est une conduite (construite au cas par cas de façon souple et diversifiée, s’adaptant aux circonstances) et non une réponse (générale et répétitive).

• haut niveau excluant presque tous les mécanismes automatiques.

• La décision n’est que le choix final d’une séquence qui la précède, structure complexe dans laquelle des informations différentes en situation de dépendance réciproque s’insèrent:

• croyances et incertitude,

• utilité espérée.

• Temporalité nécessaire de la prise de décision.

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HAS 2013

La famille (& les aidants)• La famille dans l’histoire de la psychiatrie:

• mise à distance dans un principe de relation duelle.

• rôle attribué dans la physiopathologie de certains troubles.

• conséquence prise pour cause !

• La famille actuellement:

• victime collatérale de la pathologie et ses conséquences.

• postvention du suicide pourrait s’intégrer dans les SP?

• modulateur indirect de celle-ci via le stress des relations interpersonnelles difficiles.

• co-acteur des soins, de l’observance et de la prise en charge.

• sentinelle des signes d’alarme face aux fluctuations de l’insight.

• Nécessité absolue de les intégrer dans les soins, dans la psychoéducation, dans l’apprentissage des outils de gestion du stress.

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Vers une Psychiatrie Palliative?• Concept de maladies psychiatriques sévères persistantes (Severe

Persistant Mental Illness, SPMI).

• patients majeurs souffrant d’une maladie psychiatrique chronique ou récurrente, impactant le fonctionnement au quotidien et nécessitant un traitement à long terme.

• schizophrénies, troubles de l’humeur, et dans certains cas troubles graves de la personnalité, stress post traumatique, anorexie mentale, addiction à l’alcool.

• comorbidités somatiques majeures, avec un risque de décès au minimum x2 dans toutes les tranches d’âge, pour des raisons psychiatriques ou somatiques.

• une littérature sur ce sujet existe et pose la question:

• des capacités décisionnelles, des sujets de préoccupation des patients et de projets de soins anticipés.

• de l’accès aux soins & à leurs acteurs, de leur qualité.

• de la vulnérabilité spécifique liée à la dimension psychiatrique.

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Woods et al. Canadian Journal of Psychiatry, 2008

Vers une Psychiatrie Palliative?

• Proposition de définition centrée sur l’amélioration de la QDV du patient et de sa famille confrontés aux problèmes associés aux troubles mentaux sévères persistants engageant le pronostic vital, se basant sur la prévention et le traitement de la souffrance à partir d’une évaluation et d’une PEC des problématiques physiques, mentaux, sociaux et spirituels. La PP se centre sur la réduction de l’agressivité et de poids de certaines interventions psychiatriques.

• aide à faire face et accepter des symptômes invalidants.

• affirme le principe de vie en reconnaissant la possible incurabilité.

• ne veut ni avancer ni reculer la mort.

• intègre les dimensions psychologiques, sociales, spirituelles du soin.

• aide les patients à vivre aussi activement que possible jusqu’à la mort.

• offre un support aux familles et proches.

• peut en améliorant la QDV influencer l’évolution de la maladie.

• s’applique en parallèle d’autres thérapeutiques centrées sur la prévention, le traitement, la réhabilitation ou la stabilisation fonctionnelle (recovery).

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Trachsel M et al. BMC Psychiatry 2016

Conclusion• Certaines situations que commence à regrouper le concept de

SPMI sembleraient éligibles à une application des grands principes des Soins Palliatifs adaptés aux spécificités des troubles psychiatriques.

• La connaissance fine de la sémiologie psychiatrique et des options thérapeutiques « up to date » sont un pré-requis à la définition d’une situation relevant de soins palliatifs.

• … ainsi qu’une redéfinition (en cours) en staging des pathologies.

• Les soins palliatifs de premier niveau pour les troubles psychiatriques ne sont ils pas « juste » l’application du concept de pertinence des soins croisé avec la prise en charge globale des pathologies chroniques psychiatriques?

• La prise en charge globale par le dispositif de santé mentale est-elle le Mr Jourdain des soins palliatifs psychiatriques ou bien annule-t-elle le concept de soins palliatifs puisqu’elle peut être curative?

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18ème journée régionale

de la CBSP

St Brieuc

24 novembre 2017

Peut-on être en soins palliatifs d’une maladie psychiatriques ?

David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attaché Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie Adulte C.H.U. & Faculté de Médecine de RENNES

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