Physiopathologie de la diarrhée d’origine motrice

Journées DES, LILLE 12 et 13 Avril 2013

Plan Définition

Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation

Application à la diarrhée motrice

Etiologies et applications thérapeutiques

Définition

Définition

Une diarrhée est l’émission de plus de 300g de selles par 24h.

Il faut suspecter le caractère moteur devant:

Définition

Selles nombreuses (>5/j) mais de petit volume (< 500g/j)

Selles d’allure hydrique

Présence de résidus d’aliments non digérés

Horaire matinal et post prandial des selles

Besoin d’exonération impérieux ; fausse incontinence

Efficacité des ralentisseurs du transitRôle aggravant du stress

Rareté des selles nocturnes

Absence de douleur abdominale

Absence de déshydratation

Absence de carence spécifique

Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation

Anatomie du colon

Rôle du colon

Colon

Absorption terminale d’eau, électrolytes et sels biliaires

Fermentation des résidus glucidiques

Stockage entre les exonérations

Innervation extrinsèque

PARASYMPATHIQUE

n.vagues n.pelviens ( 2e 3e et 4e racines sacrées)

COLON PROXIMAL COLON DISTAL

Innervation extrinsèque

SYMPATHIQUE ( T10 à L2 )

n.splanchniques

n.Lombaires coliques

n.hypogastriques

COLON PROXIMAL

CADRE COLIQUESPHINCTER

ANAL

Innervation intrinsèque

2 plexus interconnectés Cellules de cajal: douées d’une rythmicité contractile

autonome Rôle essentiel dans la genèse de la motricité digestive

colique ( 2e cerveau )

Plexus myenteriqu

e

Plexus sous

muqueux

Cellule de cajal

muqueuse

Circulaire interne

Longitudinale externe

Motricité colique/Phénomènes myoélectriques Activité intermittente avec des phases de

silence électrique et phases d’activité.

Activité lente: 3 types d’ondes1.Recto sigmoïde: rythme de 3cycles/mn2.rythme issu de la circulaire: 6c/mn sigmoïde;

8c/mn CT et colon descendant.3.Rythme de 22 a 36 c/mn au niveau des

couches circulaires et longitudinales a tous les niveaux

Motricité colique/Phénomènes myoélectriques Activité rapide: salves de PA qui réalisent: Short spikes bursts(SSB): durée 1,5 a 3,5s toutes

les 10-12 mn Long spikes bursts (LSB): 10 à 12 sec

sur un court segment colique toutes les 3mn sur un segment plus long dans un sens aboral sur la

quasi totalité du colon = LSB Migrants (MLSB )

EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol

Motricité colique/Phénomènes mécaniques

Motricité phasique: motricité segmentaire, irrégulière, faible amplitude ( 5

a 50 mmhg)et non propagée Dans le colon sigmoïde leur fréquence de survenue

est plus soutenue et plus régulière, rythme de 3 contractions par mn.

EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol

Motricité colique/ phénomènes mécaniques Contractions propagées de grande amplitude

(CPAG) : 100 a 120 mmhg, vitesse de 1cm/s Rares (6/24 h), variables d’un individu a l’autre, Correspondent aux MSLB electromyographiques S’associent a des borborygmes et besoins

d’exonération impérieux

EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol

Motricité colique/ phénomènes mécaniques Réveil= 1er stimulant Prise alimentaire =

principal stimulant de la motricité(>800 à 1000 calories)

Stimulation pendant les 30 a 180 mn suivant l’ingestion

Réponse plus marquée au niveau du colon distal que proximal

Differente selon les nutriments: • lipides: stimulants• Protides: inhibiteur

EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol

Régulation hormonale Effet sur la motricité phasique Démontré avec des doses pharmacologiques supra

physiologique Interaction hormonale post-prandiale probablement

plus complexe

MotilineNeurotensine

GastrineSubstance PEndorphineenképhaline

SécrétineGlucagon

VIPSomatostatine

Régulation hormonale

Rôle paradoxal Mis en évidence sur divers modèles animaux

de manière dose-dépendant

CHOLECYSTOKININE

Activité phasique Tonus colique

Régulation hormonale

SEROTONINE

MOTRICITE COLIQUE

5HT45HT3

Application à la diarrhée motrice

Explorations coliques Scintigraphie colique: Instillation d’un traceur dans le caecum (indium

ou technecium) acquisition de la radioactivité colique a la 4e et

24ème heure

Test au rouge Carmin < 8 heures(première selle rouge), dernière selle rouge en moins de 24H

Fécalogramme : poids < 500 g/jour stéatorrhée d'entraînement < 12 g /jour

Explorations coliques

Accélération du transit intestinal (ATI) colique: constante dans la diarrhée motrice

Durée du transit dans le côlon normal 10 fois supérieure à celle du transit du grêle (1) .

Explorations coliques

Electromyographie pancolique des 24h : anomalies phasiques très particulières

en durée et intensité de la réponse motrice colique à l'alimentation

( LSB non propagés et MLSB fortement propulsifs)

Activité MLSB nocturne inhabituelle

Disparition des " short spike bursts  » et des MLSB rétrogrades recto

sigmoïdiens, freinateurs du transit

Augmentation du tonus intestinal

Explique l’absence habituelle de malabsorption dans la DM

ABSORPTION

Calibre intestinal

Surface absorption

Contractions segmentaires et des

mouvements villositaires

Brassage du chyme

Epaisseur de couche d’eau non

agitée

Etiologies et applications thérapeutiques

Etiologies

DM

ENDOCRINESHyperthyroidie

CMTSd carcinoïde

LESIONS DU TUBE DIGESTIF

GastrectomiesRésections

Cholecystectomies

NERVEUSESVagotomies tronculaires

DiabèteAmylose

Sd de Shy-dragerAffections medullo-

encéphaliques

SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

Causes endocriniennes

Hyperthyroïdie

Diarrhée 40 à 70 % des cas

L'hypersécrétion hormonale est directement responsable de la diarrhée

Stéatorrhée parfois massive en partie liée à

une augmentation des ingesta

Hyperthyroïdie

T3, T4

Récepteur adrénergique TRα1, TRα2

Sécretion de catécholamines

Diminution d’absorption du glucose

Accélération du péristaltisme p

B-Bloquants

Les récepteurs des hormones thyroidiennes :implications en physiologie et pathologie,V.Vlaemick-Guillem et al,Act.Med.Int Métabolismes Hormones Mai-juin 2002

Causes endocriniennes Syndrome carcinoïde

La DM = symptôme permanent le plus fréquent

+/- stéatorrhée

Recherche de flushes

La sérotonine est le principal agent responsable de la DM (7)

Effects of Sandostatin LAR on gastrointestinal motility in patients with neuroendocrine tumorsTINE GREGERSEN et al, Gastroenterology,2011

Allongement du temps de transit gastro-intestinal après l’injection de sandostatine chez des patiens présentant des tumeurs neuroendocrines

Causes digestives

Cholécystectomie:

DM avec malabsorption des sels biliaires

Action laxative par Sécrétion hydro-électrolytique et par Contractions coliques propagées

< 5% des acides biliaires sécrétés dans la lumière intestinale en condition physiologique (Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE)

Cholécystectomie donne DM par ATI colique

Bowel Habit After Cholecystectomy: Physiological Changes and Clinical ImplicationsJOSE X MANUEL FORT et Al 1996 Gastroenterology

Séquelle survenant tôt en post op (1 mois) et persistant au moins 4 ans après cholécystectomie À 1 mois: temps transit colique: 51 +/- 5h vs 38h +/- 5h après chirurgieÀ 4 ans: 40 +/- 4h vs 105 +/- 8 minutes en post op

Syndrome dysautonomique Cause fréquente souvent méconnue

Diabète de type 1 : cause la plus fréquente Recherche autres dysautonomie digestive :

Troubles moteurs oesophagiens Reflux gastro-oesophagien Gastroparésie (scintigraphie gastrique) Incontinence fécale (manométrie anorectale)

Traitement Traitement étiologique si possible

Les freinateurs du transit intestinal utilisés sont surtout le lopéramide et la codéine

Prises à heures fixes pour éviter la diarrhée et pas en fonction du nombre de selles (= une diarrhée aiguë)

Posologie 12mg/24h

Références 1. READ NW. - Diarrhée motrice. Clin Gastroenterol 1986 2.

DILLARD RL, EASTMAN H, FORDTRAN JS. - Volume-flow relationship during the

transport of fluid through the human small bowel. Gastroenterology 1965 3. DEBONGNIE JC, PHILLIPS SF. - Capacity of the human colon to

absorb fluid. Gastroenterology 1978 4. FREXINOS J, FIORAMONTI J, BUENO L. - Colonic myoelectrical

activity in irritable bowel syndrome painless diarrhoea. Gut 1987 5. CONNELL AM. - The motility of the pelvic colon, Part II. Paradoxical

motility in diarrhea and constipation. Gut 1962 6. STEIENFELD CM, MOERTEL CG, WOOLNER LB. - Diarrhea and

medullary carcinoma of the thyroid. Cancer 1979 7. HASTIER P, RAMPAL P. - Diagnostic et traitement des tumeurs

carcinoïdes du tube digestif. In JC Rambaud éd. Traité de Gastroentérologie. Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 2000

8. FREXINOS J, STAUMONT G, FIORAMONTI J et al. - Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Digest Dis Sci 1989 ; 34 : 214-219. 49.

9. FLOURIÉ B, LÉMMAN M, PICON L et al. - Effect of emprostyl - a PGE2 analogue- on human colonic motor activity.

10. Diarrhées motrices chroniques – Th. DE BAERE – FMC-HGE 11. Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE