PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

DE LA DOULEUR DE LA DOULEUR

Dr Noëlle BernardDr Noëlle Bernard9 Novembre 20079 Novembre 2007

Comprendre « comment ça Comprendre « comment ça marche »marche »

Distinguer les différents types de Distinguer les différents types de douleur douleur

par excès de nociception par excès de nociception par désafférentation = par désafférentation =

neurogènesneurogènes ou mixtes +++ ou mixtes +++

Pour bien choisir les moyens Pour bien choisir les moyens antalgiques…antalgiques…et souvent les associer .et souvent les associer .

DEFINITION et principes de base DEFINITION et principes de base

LES VOIES NOCICEPTIVESLES VOIES NOCICEPTIVESLes récepteursLes récepteurs

Les voies ascendantesLes voies ascendantes

Les mécanismes de contrôleLes mécanismes de contrôle

MODES D’ACTION DES MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUESMOYENS ANTALGIQUES

DEFINITIONDEFINITIONet principes de baseet principes de base

Définition Définition ( International Association for the Study of Pain) ( International Association for the Study of Pain)

« une « une expérienceexpérience sensorielle et émotionnelle sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une désagréable, associée à une lésion tissulairelésion tissulaire

réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion »telle lésion »

variabilité de la relation entre « lésion » et « douleur »variabilité de la relation entre « lésion » et « douleur »

dimensions sensorielle, affective, et cognitive de dimensions sensorielle, affective, et cognitive de l’expérience douloureusel’expérience douloureuse

sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical, sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical, affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…)affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…)

La nociception : La nociception : un système d’alarme ...un système d’alarme ...

… … qui protège l’organisme. qui protège l’organisme. « Sentinelle rapprochée qui protège notre corps » Bergson« Sentinelle rapprochée qui protège notre corps » Bergson

Elle déclenche des Elle déclenche des réponsesréponses réflexes et réflexes et comportementales dont la finalité est d’en comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les supprimer la cause et donc d’en limiter les

conséquencesconséquences

(cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur (cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur conséquences conséquences dramatiques dramatiques

nécessité d’un environnement protégé) nécessité d’un environnement protégé)

LES VOIES NOCICEPTIVESLES VOIES NOCICEPTIVES

VOIES DE LA DOULEURDe l’agression à l’intégration cérébrale

3e

neurone

2e

neurone

1e

neurone

Douleur viscérale

Ex: colique néphrétique

Douleur périphérique

Ex: coup de marteau

CortexThalamusTronc cérébral

Moelle épinière

VOIES DE LA DOULEURDe l’agression à l’intégration cérébrale

3e neurone : thalamo-cortical

2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone)

1e neurone : (protoneurone)

Peau – Muscles - Viscères

Cortex

Thalamus

(Substance grise périaqueducale)

Bulbe- NRM : noyau raphé magnus

- LC : Locus coeruleus

Corne dorsale postérieure de la moelle

Mésencéphale

Les récepteursLes récepteurs

des des détecteurs spécifiquesdétecteurs spécifiques reliés à des reliés à des fibres nerveusesfibres nerveuses, , appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires », appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires », dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions rachidiens rachidiens

Ils détectent quoi ? :Ils détectent quoi ? :

- - douleur (nocicepteurs),douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid toucher (tactiles), chaud/froid (thermiques), pression, mouvement (proprioceptives)(thermiques), pression, mouvement (proprioceptives)

Ils sont où ? :Ils sont où ? :

- peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères- peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères

… … Reliés à 3 principaux groupes de fibresReliés à 3 principaux groupes de fibres

informations tactiles et proprioceptives :informations tactiles et proprioceptives :– Fibres AFibres A (très myélinisées), conduction rapide (30 - (très myélinisées), conduction rapide (30 -

120 m/s) 120 m/s) informations informations nociceptivesnociceptives et thermiques et thermiques

– Fibres AFibres A (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 m/s)m/s)

– Fibres CFibres C (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 m/s), les plus nombreuses +++m/s), les plus nombreuses +++

PeauViscères

PeauViscères

Selon le site dans l’organismeSelon le site dans l’organisme

Dans la peauDans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm : un minimum de 600 terminaisons libres par cm 22

permet de localiser très précisément la douleur et les autres permet de localiser très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiquessensations somesthésiques

Des sites « moins riches »Des sites « moins riches » : : exex la douleur dentaire d’origine pulpaire la douleur dentaire d’origine pulpaire

Dans les viscèresDans les viscères : l : les es récepteurs viscérauxrécepteurs viscéraux ne sont pas ne sont pas spécifiques de la nociception, mais spécifiques de la nociception, mais « polymodaux »,« polymodaux », activés par activés par plusieurs types de stimuli :plusieurs types de stimuli :

- - chimiques (chimiques ( substances algogènes ) substances algogènes )- - mécaniques mécaniques / la distension +++/ la distension +++- - thermiquesthermiques......

Et activés par différentes substancesEt activés par différentes substances

Ces substances proviennent des tissus lésés ( cellules, Ces substances proviennent des tissus lésés ( cellules, vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs

« La soupe « La soupe inflammatoire »inflammatoire »

3 groupes : 3 groupes :

Les ions hydrogène (H+) Les ions hydrogène (H+) liés à la lésion tissulaireliés à la lésion tissulaire

la bradykininela bradykinine ( ( la perméabilité capillaire,), la perméabilité capillaire,), les prostaglandines les prostaglandines ( PGE1 et PGE2),( PGE1 et PGE2), l’histamine l’histamine (prurit) et (prurit) et la sérotoninela sérotonine (issues de la (issues de la dégranulation des mastocytes), dégranulation des mastocytes), les cytokines pro-inflammatoires…les cytokines pro-inflammatoires…

la substance Pla substance P libérée par les nocicepteurs eux-mêmes libérée par les nocicepteurs eux-mêmes (dans la fente (dans la fente synaptique, excite le neurone post-synaptique)synaptique, excite le neurone post-synaptique)

le cercle vicieux de la douleur…le cercle vicieux de la douleur…

des implications thérapeutiquesdes implications thérapeutiques......

« La soupe inflammatoire »

Les voies ascendantesLes voies ascendantes

VOIES DE LA DOULEURDe l’agression à l’intégration cérébrale

3e neurone : thalamo-cortical

2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone)

1e neurone : (protoneurone)

Peau – Muscles - Viscères

Cortex

Thalamus

(Substance grise périaqueducale)

Bulbe- NRM : noyau raphé magnus

- LC : Locus coeruleus

Corne dorsale postérieure de la moelle

Mésencéphale

Le système lemniscalLe système lemniscal

le système extra-lemnicalle système extra-lemnical

– faisceau néo-spino-thalamiquefaisceau néo-spino-thalamique

– faisceau paléo-spino-thalamiquefaisceau paléo-spino-thalamique

– faisceau spino-réticulairefaisceau spino-réticulaire

– faisceau spino-ponto-faisceau spino-ponto-mésencéphaliquemésencéphalique

Avec des relaisAvec des relais

la corne postérieure de la corne postérieure de la moëllela moëlle

le bulbele bulbe le mésencéphalele mésencéphale le thalamus +++le thalamus +++ pour aboutir…au pour aboutir…au

cortexcortex

Une circulation réglementée par ...Une circulation réglementée par ...

Par des feux …Par des feux …véritable « neurochimie du carrefour médullaire »véritable « neurochimie du carrefour médullaire »

Trois groupes de Trois groupes de neuromédiateursneuromédiateurs responsables de la transmission des responsables de la transmission des messages entre les afférences nociceptives messages entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones nociceptifs périphériques et les neurones nociceptifs spinaux :spinaux :– acides aminés excitateursacides aminés excitateurs : aspartate : aspartate

(recepteur NMDA), glutamate(recepteur NMDA), glutamate

– acides aminés inhibiteursacides aminés inhibiteurs : GABA, : GABA, glycineglycine

– neuropeptidesneuropeptides = neuromodulateurs : = neuromodulateurs : substance P (P comme substance P (P comme PainPain), CGRP, ), CGRP, somatostatine, cholecystokinine, somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A…et opioïdes endogènes.neurokinine A…et opioïdes endogènes.

… … et des croisements ...et des croisements ...

Des Des neurones « convergents »neurones « convergents » : : reçoivent des informations venues reçoivent des informations venues de structures somatiques de structures somatiques etet des des viscères viscères en cas de pathologie en cas de pathologie viscérale, en sus de la douleur viscérale, en sus de la douleur viscérale, existent des douleurs viscérale, existent des douleurs ressenties dans les territoires ressenties dans les territoires somatiques correspondants . somatiques correspondants . C’est la C’est la convergence viscéro-convergence viscéro-somatiquesomatique qui explique le qui explique le phénomène de phénomène de « douleur projetée »« douleur projetée »

Les Les voiesvoies venant des venant des viscères sont les viscères sont les mêmes que celles de mêmes que celles de la nociception la nociception cutanéecutanée

Les Les « douleurs  projetées »« douleurs  projetées » sont rapportées par « erreur », sont rapportées par « erreur », lors de l’analyse corticale, au métamère cutané lors de l’analyse corticale, au métamère cutané

(le plus largement représenté) (le plus largement représenté) alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou

musculairemusculaire

exemplesexemples

douleur du MSG de l’angine de poitrine douleur du MSG de l’angine de poitrine douleur testiculaire de la colique néphrétiquedouleur testiculaire de la colique néphrétique douleur scapulaire droite de la colique hépatique ...douleur scapulaire droite de la colique hépatique ...

Les mécanismes de contrôleLes mécanismes de contrôle

= contrôle et modulation de la = contrôle et modulation de la transmission du message nociceptiftransmission du message nociceptif

Les systèmes de protection Les systèmes de protection contre la douleur se situent à 3 contre la douleur se situent à 3

niveaux :niveaux :

médullaire médullaire

tronc cérébral tronc cérébral

thalamus thalamus

médullairemédullaire

LE SYSTEME DU « GATE LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »CONTROL »

LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »

Gate control ou « théorie de la Gate control ou « théorie de la porte »porte »

La transmission du message nociceptif est inhibée La transmission du message nociceptif est inhibée par l’activité des afférences primaires non par l’activité des afférences primaires non nociceptives homosegmentaires qui ferment « la nociceptives homosegmentaires qui ferment « la porte »porte »

effet antalgique du massageeffet antalgique du massage

technique antalgique de la stimulation transcutanéetechnique antalgique de la stimulation transcutanée

tronc cérébraltronc cérébral

CONTRÔLES CONTRÔLES INHIBITEURS INHIBITEURS

SUPRA-SEGMENTAIRES SUPRA-SEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices (ou voies inhibitrices

descendantes)descendantes)

Les structures cérébrales les plus hauts situées Les structures cérébrales les plus hauts situées modulent l’activité des structures sous-jacentesmodulent l’activité des structures sous-jacentes

Le cortex

Le thalamus

Le tronc cérébral

La moelle

CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES

« FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR »

par le biais d’amines biogènes qui bloquent la transmission des messages nociceptifsVOIE SEROTONINERGIQUE

VOIE NORADRENERGIQUE

Sérotonine Noradrénaline

CIDN

Endorphines(opioïdes endogènes)

thalamusthalamus

« centre de tri de la « centre de tri de la douleur »douleur »

Toutes les voies de la douleur y Toutes les voies de la douleur y passent !passent !

Noyau antérieur

Noyau latéroventral post

Noyau

réticulaire

Système

thalamique

diffus

Noyau

dorso médian

FOCALISATION« Le chef d’orchestre »

CONNECTEUR

« Le facteur »

ANALYSEUR DE

SOUFFRANCE«  L’homme » ?TOPOGRAPHIE

«  Le géomètre »

MEMORISATION

«  Le bibliothécaire »

En résumé, la transmission des messages En résumé, la transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses influences.balance entre diverses influences.

La douleur survient lorsqu’il y a rupture La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages d’équilibre en faveur des messages excitateurs :excitateurs :

soit par soit par excès de nociceptionexcès de nociception soit par soit par déficit des contrôles déficit des contrôles

inhibiteursinhibiteurs (douleurs « de (douleurs « de désafférentation », neurogènes, désafférentation », neurogènes, neuropathiques)neuropathiques)

soit les 2 : douleurs mixtes +++ soit les 2 : douleurs mixtes +++

Sans oublier un vaste champ : celui des Sans oublier un vaste champ : celui des douleurs sine materia / douleurs sine materia / douleurs douleurs psychogènespsychogènes

- / abaissement du seuil nociceptif ?- / abaissement du seuil nociceptif ?- / mécanismes psychologiques - / mécanismes psychologiques

amplificateurs amplificateurs de douleurs ?de douleurs ?- les douleurs morales ou souffrances...- les douleurs morales ou souffrances...

MODES D’ACTION DES MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUESMOYENS ANTALGIQUES

INFLUX DOULOUREUX

INFLAMMATIONSubstances algogènes : bradykinine histamine, prostaglandines...

SITE ET MODE D’ACTION

DE L’ASPIRINE ET DES AINS

ASPIRINE, AINS et

CORTICOIDESInhibition de la synthèse des

prostaglandines

Avenir :Avenir :

ANTAGONISTES DE LA ANTAGONISTES DE LA BRADYKININEBRADYKININE

Fibres A et C(douleur)

INFLUX DOULOUREUX

FAISCEAU DESCENDANTFREINATEUR (CIDN)

Interneurone ENDORPHINES

SITE ET MODE D’ACTION DE LA MORPHINE

MORPHINE bloque le passage de l’influx du 1er au 2ème neurone

renforce le CIDN

agit sur l’intégration de la sensation douloureuse au niveau thalamique

VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE

SITE/MODE D’ACTION DES ANTIDEPRESSEURS

SEROTONINERGIQUES NORADRENERGIQUES

MIXTES

Antidépresseurs tricycliques : Laroxyl, Anafranil …

Antidépresseurs non tricycliques( IRSNA) : Ixel, Effexor…

( 5 HT) ( NOR)

Augmentent la quantité d’amines biogènes présentes dans les synapses

IRS : Séropram, Deroxat, Zoloft …

CAS PARTICULIER / ACUPAN ( Nefopam)

Mono-aminergique, non antidépresseur

Inhibe la recapture de la 5HT et de la NOR, et peut-être de la dopamine

Rapidité d’action +++Voie injectable (intérêt en péri-op)

SITE ET MODE D’ACTION DES ANTALGIQUES MIXTES de type Tramadol

Double mécanisme d’action, synergique :

effet opioïde par fixation sur les récepteurs opioïdes de type (« mineur » de palier 2)

effet mono-aminergique mixte par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine

Intérêt dans les douleurs neuropathiques ou mixtes

MODE D’ACTION DES ANTI-EPILEPTIQUESdiminuent l’excitabilité des fibres nerveuses

Anti-épileptiques « classiques » : Di-Hydan : névralgies faciales essentielles Tégrétol : névralgie essentielle du trijumeau Dépakine : certaines migraines …

Rivotril +++ efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique, fulgurante

Anti-épileptiques de « deuxième génération » : Neurontin +++ (gabapentine): douleurs post-zostériennes de l’adulte

efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique mais aussi sur le fond douloureux

SITE ET MODE D’ACTION D’AUTRES MOYENS ANTALGIQUES

Thérapie mécanique : kinésithérapie, massages ... Thermothérapie : application de froid Electrothérapie = neurostimulation transcutanée

INFLUX DOULOUREUX

Fibres A et (tactiles)

CONCLUSIONCONCLUSIONLa douleur c’est complexe !

ANALYSER

COMPRENDRE (causes et mécanismes)

TRAITER

BibliographieBibliographie

Douleurs aiguës douleurs chroniques soins palliatifs Douleurs aiguës douleurs chroniques soins palliatifs

– CNEUD CNMD SFAP CNEUD CNMD SFAP MED-LINEMED-LINE Editions Module med-line Editions Module med-line n°6n°6

Atlas de la douleurAtlas de la douleur

– sous la direction du Dr P.Giniès HOUDEsous la direction du Dr P.Giniès HOUDE Bases neurophysiologiques des douleurs composantes des douleurs Bases neurophysiologiques des douleurs composantes des douleurs

– Faculté de Médecine U.L.P. Strasbourg 2003Faculté de Médecine U.L.P. Strasbourg 2003

Les douleurs neuropathiques J. Vibes ABREGES MASSON Les douleurs neuropathiques J. Vibes ABREGES MASSON