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La Revue de médecine interne 37 (2016) 674–679

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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hysiopathologie, démarche diagnostique et avancées thérapeutiquesans les glomérulonéphrites extra-membraneuses

embranous nephropathy: Diagnosis, new insights in pathophysiology, andherapeutic approach

. Dahanervice de néphrologie et dialyses, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 25 mai 2016

ots clés :lomérulonéphrite extra-membraneusenticorps anti-PLA2Rituximab

r é s u m é

La glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) est caractérisée par la présence de dépôtsd’immunoglobulines et de complément sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire. Ils’agit d’une des principales causes de syndrome néphrotique primitif chez l’homme. La GEM se mani-feste principalement par une protéinurie glomérulaire de fort débit, souvent néphrotique et peut évoluerdans un tiers des cas vers l’insuffisance rénale terminale (IRT). Un tiers des patients évolue paradoxa-lement vers une rémission spontanée de la maladie. Au cours des dix dernières années, de nombreuxprogrès ont été réalisés dans la compréhension de la forme idiopathique de cette pathologie avec prin-cipalement l’identification du principal antigène cible de cette pathologie, le récepteur de type 1 de laphospholipase A2 (PLA2R), retrouvé chez 70 % des patients. L’identification de cet anticorps circulant etle suivi sérologique des patients permet d’évaluer la sévérité de la maladie, de suivre précocement sonévolution et de guider la prise en charge thérapeutique. Cette prise en charge thérapeutique est, parailleurs, très controversée. Il est recommandé dans un premier temps de prescrire un traitement néphro-protecteur associant un traitement bloqueur du système rénine-angiotensine, des diurétiques et uneprévention des facteurs de risque cardiovasculaire. En cas de persistance d’un syndrome néphrotique deplus de 6 à 12 mois, un traitement immunosuppresseur doit être introduit. Les traitements recommandésactuellement, une association de corticoïdes et de cyclophosphamide ou les anticalcineurines ne sont pasdénués d’effets secondaires et le rituximab pourrait représenter une alternative prometteuse. En effet,depuis une dizaine d’années, le rituximab est utilisé dans cette pathologie et permet l’obtention de 70 %de rémission des syndromes néphrotiques avec un profil de tolérance satisfaisant. Les résultats d’uneétude randomisée contrôlée franc aise seront prochainement disponibles.

© 2016 Publie par Elsevier Masson SAS au nom de Societe Nationale Franc aise de Medecine Interne(SNFMI).

eywords:embranous nephropathy

LA2R antibodyituximab

a b s t r a c t

Membranous nephropathy (MN) accounts for about 20% of cases of nephrotic syndrome in the adult. Thi-ckening of glomerular capillary walls results from subepithelial formation of immune deposits containingIgG and the membrane attack complex of complement, which is the major mediator of proteinuria, andantigens. Idiopathic forms of MN (IMN) represent 70 to 80% of all cases. A major breakthrough was the

identification of the podocyte antigen PLA2R as the target of circulating antibodies in about 70% of IMN,which confirmed that the disease was auto-immune in nature. The optimal treatment of patients with IMN is still a matter of debate. Thirty to 40% of affected patients will undergo spontaneous remission,usually within one year from disease onset, whereas about one third will progress to end-stage kidneydisease. Both the evidence that B cells play a key role in the pathogenesis of IMN and drug toxicity ledto target B-cells with rituximab. Rituximab induced remission of nephrotic syndrome in 60 to 80% of thepatients with long-lasting proteinuria despite blockade of the renin-angiotensin system and in patients

Adresse e-mail : karine.dahan@aphp.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.02.003248-8663/© 2016 Publie par Elsevier Masson SAS au nom de Societe Nationale Franc aise de Medecine Interne (SNFMI).

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who had previously failed other treatments. Because of the lack of randomized controlled trial (RCT)using rituximab and of high rate of spontaneous remission, a French non-blinded, parallel group RCT wasperformed to compare rituximab added to supportive therapy, to supportive therapy alone, in patientswith persistent nephrotic syndrome.

© 2016 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Societe Nationale Franc aise de Medecine Interne(SNFMI).

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Tableau 1Étiologies des glomérulonéphrites extra-membraneuses secondaires.

Maladies auto-immunesLupus érythémateux disséminéSyndrome de Goujerot-SjögrenThyroïdite d’HashimotoCirrhose biliaire primitiveSarcoïdose

InfectionsHépatite BHépatite CSyphilisLèpreFilariosePaludisme

MédicamentsSels d’ord-pénicillamineCaptoprilSels de mercureAnti-inflammatoires non stéroïdiens

Néoplasies

. Épidémiologie

La glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) est uneéphropathie glomérulaire décrite par David Jones en 1957 etaractérisée par un épaississement de la membrane basale glo-érulaire consécutif à des dépôts granuleux d’immunoglobulines

Ig) et de complément sur le versant externe de celle-ci (Fig. 1).a GEM et la hyalinose segmentaire et focale sont actuellement leseux étiologies les plus fréquentes des syndromes néphrotiques de

’adulte, en dehors du diabète. La GEM est identifiée chez 7 à 20 %es patients dans les séries biopsiques [1,2]. L’incidence de la GEMeste néanmoins mal connue. Deux études italiennes rapportentne incidence de 4,9 et 4,2 cas par million d’habitants chez l’adulte,e qui la fait entrer dans les critères de définition des maladies rares.lle touche préférentiellement les hommes avec un sex-ratio de 2/1.n pic de fréquence est classiquement décrit entre 30 et 50 ans.

Quatre-vingt pour cent des cas sont considérés comme idiopathiques », tandis que 20 % sont étiquetés « secondaires » eturviennent chez des patients ayant une infection systémiquehépatite B, syphilis, etc.), un lupus ou une maladie apparentée,n cancer, ou suite à un traitement médicamenteux (sels deétaux lourds, d-pénicillamine, etc.) (Tableau 1). Les GEM idio-

athiques sont généralement considérées comme des maladiesuto-immunes, alors que les formes secondaires impliqueraient desntigènes étrangers au glomérule, en particulier de nature virale ouumorale.

. Physiopathologie de la GEM

La compréhension de la physiopathologie a nettement pro-ressé durant ces quinze dernières années. La GEM se caractérisear l’accumulation de dépôts immuns sur le versant externe de

a membrane basale glomérulaire responsable de l’épaississement

ig. 1. Aspects morphologiques de la glomérulopathie extra-membraneuse. À gauche, dxterne des anses capillaires (astérisque). À droite, ces dépôts paraissent denses aux électroasale glomérulaire ; astérisque : dépôts immuns extra-membraneux ; flèches : podocyte

Adénocarcinome (sein, poumon, prostate, colôn, estomac, pancréas, foie)Mélanome

Lymphome non hodgkinien

progressif de celle-ci. Ces dépôts sont constitués d’IgG, princi-palement d’IgG4, d’antigènes dont certains ont été récemmentidentifiés, et du complexe d’attaque membranaire du complémentC5b-9. Pendant près de cinquante ans, l’identification de l’antigènecible dans la GEM idiopathique est restée inachevée. Le premiermodèle animal a pourtant été réalisé dès 1959 par Heymann et al.[3]. Dans ce modèle, les rats immunisés avec une préparation réa-

épôts granuleux d’IgG détectés par des anticorps anti-IgG, localisés sur le versantns en microscopie électronique. Cap. : lumière capillaire ; tête de flèche : membrane

s « affaissés » sur la membrane basale.

lisée à partir d’extraits de bordure en brosse de tubes contournésproximaux du rein, développent une GEM très similaire à la maladiehumaine. Les anticorps produits reconnaissent un antigène pré-sent non seulement dans la bordure en brosse, mais aussi dans le

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Fig. 2. Mécanisme de formation des dépôts extra-membraneux. Les anticorps anti-mégaline (rat), anti-NEP (endopeptidase neutre) ou anti-PLA2R (homme) traversentl’endothélium fenestré et la membrane basale glomérulaire (MBG), et atteignent leurcible antigénique (ronds bleus) à la surface des podocytes. La fixation de l’anticorpsentraîne une redistribution de l’antigène (« clustering »), suivie du relargage descomplexes immuns qui adhèrent à des composants de la MBG. Les complexes

immune (présentation de l’antigène). Le risque relatif (odds ratio)

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lomérule à la surface des podocytes. L’auto-antigène de la néphritee Heymann a été identifié par Kerjaschki et Farquhar au débutes années 1980 [4] comme étant une protéine membranaire duodocyte, dénommée « mégaline ». Chez l’homme, la mégaline estrésente dans la bordure en brosse des tubes proximaux mais elle’est pas détectée dans le glomérule. La mégaline n’est donc pas

’antigène cible de la GEM humaine.Le premier antigène cible identifié chez l’homme, 20 ans après

a caractérisation de la mégaline, est l’endopeptidase neutre (NEP).n effet, un premier cas de GEM néonatale a été décrit en 2002,onsécutif à une immunisation materno-fœtale dirigée contre’endopeptidase neutre présente à la surface des podocytes, la

ère de l’enfant présentait un déficit constitutionnel en endopepti-ase neutre [5]. Cette observation comparable à la maladie Rhésusonstitua la preuve que chez l’homme, comme chez l’animal, leodocyte représente un réservoir de cible antigénique pour la for-ation des dépôts extra-membraneux. Néanmoins, le déficit enEP est exceptionnel (5 familles identifiées), et l’endopeptidaseeutre, comme la mégaline, ne semble pas être impliquée dans

a GEM idiopathique. Une récente publication nord-américaine de009 dans le New England Journal of Medecine identifie pour la pre-ière fois un antigène cible impliqué dans l’auto-immunisation

esponsable de la GEM idiopathique chez l’adulte [6]. En effet, danse travail portant sur 37 patients présentant une GEM idiopathique,0 % des patients présentent des anticorps dirigés contre un anti-ène podocytaire, le récepteur de type M de la phospholipase A2.es résultats suggèrent que comme dans la néphrite de Heymann et

a GEM allo-immune néonatale, les dépôts extra-membraneux desEM « idiopathiques » sont formés in situ à la suite de la fixationes anticorps anti-PLA2R sur l’antigène présenté à la surface desodocytes (Fig. 2). La démonstration définitive de l’implication desnticorps anti-PLA2R dans la pathogénie de la maladie nécessiteraite transfert de la maladie par le sérum injecté à des primates, PLA2R’étant pas détecté dans les glomérules de rat et de lapin. Cinq anslus tard, une autre cible antigénique podocytaire est identifiée. Enffet, on détecte des anticorps dirigés contre la thrombospondinee type 1 contenant un domaine 7A chez 10 % des patients séro-égatifs pour l’anticorps anti-PLA2R, soit environ 3 % des patientsrésentant une GEM idiopathique [7]. Ronco et al. ont égalementapporté des cas de GEM de la petite enfance liées à une immuni-

ation contre une forme cationique d’albumine bovine [8].

Quoi qu’il en soit, la découverte des anticorps anti-PLA2R repré-ente un progrès majeur dans la compréhension de la maladiet très probablement dans la prise en charge des patients ayant

Fig. 3. Colocalisation de PLA2R et des IgG4 sur le versan

immuns augmentent en taille et activent le complément, induisant une cascaded’événements qui augmentent la perméabilité de la paroi capillaire aux protéineset provoquent l’apparition d’un syndrome néphrotique.

une GEM « idiopathique ». Par la suite, plusieurs publications ontconfirmé ces résultats avec une prévalence de séropositivité PLA2Rfluctuant entre 50 et 80 % selon les populations étudiées [9,10]. Enoutre, la recherche de l’antigène PLA2R directement dans la biop-sie (Fig. 3) peut permettre d’augmenter la sensibilité de la détectionde l’auto-immunisation anti-PLA2R au-delà de 80 % et plus encorede porter ce diagnostic de fac on rétrospective en l’absence desérum ou en cas de prélèvement sérique tardif [11]. Par ailleurs,un consortium européen a identifié des gènes de prédisposition dela GEM idiopathique chez les Caucasiens européens en utilisant uneapproche reposant sur l’étude de plus de 280 000 marqueurs indi-viduels de polymorphisme (single nucleotide polymorphism [SNP])dans l’ensemble du génome, dénommée étude pangénomique ouGenome Wide Association Study (GWAS). Dans une analyse globaleportant sur 556 cas, les auteurs ont identifié des allèles à deux locidifférents, associés de fac on très significative avec la GEM idiopa-thique : le gène PLA2R1 sur le locus 2q24 du chromosome 2 qui codepour l’antigène cible majeur (PLA2R) de la réponse auto-immunedécrit ci-dessus et le gène HLA-DQA1 sur le locus 6p21 du chromo-some 6 codant pour un antigène de classe II du complexe HLA desantigènes leucocytaires humains, associé à l’induction de la réponse

de développer une GEM idiopathique en cas d’homozygotie pourles deux allèles de prédisposition est de 78,5 (IC95 % : 34,6–178,2)[12].

t externe de la membrane basale glomérulaire [6].

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ig. 4. À gauche, immunohistochimie, grossissement × 100 : présence de dépôts grane dépôts granuleux extra-membraneux de PLA2R× 250.

. Présentation et évolution de la GEM idiopathique

Les patients atteints d’une GEM se présentent initialement avecn tableau de néphropathie glomérulaire non proliférative. La pro-éinurie glomérulaire habituellement non sélective est le signe lelus constant et 70 à 80 % des malades présentent un véritable syn-rome néphrotique. Une hématurie microscopique de faible débitst présente dans 30 à 50 % des cas. Une hypertension artérielle etn certain degré d’insuffisance rénale sont présents chez 30 % desatients au moment du diagnostic [13,14].

L’évolution des patients suivis pour une GEM peut êtrextrêmement variable. En effet, certains patients vont présenterpontanément une rémission complète ou partielle de la protéi-urie, d’autres une protéinurie persistante de rang néphrotiquet vont évoluer progressivement vers l’insuffisance rénale termi-ale (IRT) [14–18]. Les facteurs de mauvais pronostic associés auéveloppement d’une IRT sont :

le débit de protéinurie supérieure à 5 g/24 h ;une protéinurie tubulaire associée ;l’existence d’une insuffisance rénale au moment du diagnostic ;le sexe masculin ;la présence d’une fibrose interstitielle importante sur la biopsie.

Finalement, environ 5 à 20 % des malades présentent une rémis-ion complète de la maladie à 10 ans, 25 à 50 % des patients uneémission partielle, avec une ou plusieurs rechutes de la maladie et0 à 25 % une IRT [14,15].

Par ailleurs, cette pathologie est également associé à unertains nombres de complications liées à la sévérité du syn-rome néphrotique, telles qu’une dyslipidémie sévère, uneypogammaglobulinémie et surtout une majoration du risquehromboembolique. Ainsi, le risque de développer une maladiehromboembolique lors d’un SN est environ 8 fois plus importantue dans la population générale En effet, l’incidence de la mala-ie thromboembolique est d’environ 25 % chez l’adulte présentantn syndrome néphrotique et peut monter jusqu’à 37 % chez lesatients avec glomérulonéphrite membraneuse. La majeur partiees événements thromboemboliques ont lieu dans les premiers

mois suivant le diagnostic de SN [16].

. Bilan étiologique et utilisation de la sérologie PLA2R

ans la pratique clinique

Les formes secondaires représentent environ 20 % des case GEM et n’ont pas, en général, de signes histologiques qui

extra-membraneux de PLA2R. À droite, examen en immunofluorescence : présence

permettent de les différencier des formes idiopathiques (en dehorsde petits foyers de prolifération endocapillaire ou de dépôts glo-mérulaires de C1q ou extra-glomérulaires d’IgG évocateurs d’uneétiologie lupique). Il est important d’identifier les GEM paranéopla-siques, plus fréquentes chez les patients de plus de 60 ans. Certainssignes histologiques peuvent être suggestifs de ce diagnostic. Eneffet, ces GEM paranéoplasiques sont assez souvent le siège d’uneglomérulite, et la présence de plus de 8 cellules inflammatoires,notamment polynucléaires neutrophiles dans les capillaires glo-mérulaires, doit faire rechercher en l’absence de thrombose desveines rénales, une cause tumorale associée [17]. La répartition dessous-classes d’Ig en immunofluorescence peut également aider àdiscriminer les formes primitives des formes secondaires, avec uneprédominance de dépôts d’IgG4 dans les formes idiopathiques etla prédominance de dépôts d’IgG1 et IgG2 dans les formes secon-daires, en particulier paranéoplasiques [15]. Par ailleurs, bien quele rôle exact de PLA2R dans la pathogénie des GEM « idiopathiques »reste inconnu, la présence dans la circulation d’anticorps anti-PLA2R est hautement spécifique des GEM « idiopathiques ». Uneprévalence faible de ces anticorps a été observée dans les formessecondaires de GEM, cependant on ne peut exclure une coïnci-dence dans ces cas. Les patients ayant d’autres causes de syndromenéphrotique, de maladie auto-immune ou les sujets normaux n’ontpas de taux détectable d’anticorps anti-PLA2R, si bien que leurprésence, ou celle de l’antigène PLA2R dans les dépôts extra-membraneux (Fig. 4), peut être considérée comme absolumentspécifique du diagnostic de GEM [19]. Dans certains cas (patienten mauvais état général, rein unique, complication thromboembo-lique récente), la détection des anticorps anti-PLA2R peut dispenserde la biopsie rénale.

La sérologie PLA2R semble intéressante à la fois pour le dia-gnostic de la maladie mais également pour le suivi de celle-ci etla prise de décision thérapeutique. Plusieurs études indiquent queles anticorps anti-PLA2R sont corrélés à l’activité de la maladie, carils disparaissent en cas de rémission spontanée ou induite par letraitement et réapparaissent en cas de rechute. Étant donné quedes tests immunologiques de détection de ces anticorps par immu-nofluorescence et par Elisa sont maintenant commercialisés, il esttrès probable que la surveillance du taux des anticorps permettraà l’avenir de définir les indications thérapeutiques sur la base del’activité immunologique de la maladie.

5. Les traitements de la GEM

Malgré de nombreuses études et en raison de la survenue de 30 %de rémissions spontanées, l’intérêt des traitements spécifiques des

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EM idiopathiques reste très débattu. Il est d’ailleurs bien admis,u’en raison de ces rémissions spontanées fréquentes, les traite-ents spécifiques ne doivent pas être introduits avant 6 mois, voire

an d’évolution de la maladie, sauf en cas de dégradation rapidee la fonction rénale [20]. En effet, la majorité des auteurs préco-isent un traitement antiprotéinurique non spécifique de première

ntention. Ce traitement antiprotéinurique comporte la prescrip-ion d’un traitement bloqueur du système rénine-angiotensine àa dose maximale efficace avec un objectif tensionnel inférieur à30/80 mm Hg, d’un régime pauvre en sel à moins de 6 g de sel par

our, d’un traitement diurétique, d’un traitement hypolipémiantar statine avec un objectif de LDL cholestérol inférieur à 1 g/Lt d’un traitement anticoagulant efficace en cas de complicationhromboembolique associée à la maladie et/ou d’une hypoalbumi-émie inférieure à 20 g/L ou 25 g/L. L’apport protidique doit êtreaintenu normal chez ces patients en raison de la fuite urinaireassive.Cependant, le principal facteur pronostic d’évolution vers une

RT étant l’existence d’une protéinurie de fort débit (supérieure à g/24 h) pendant plus de 6 mois, il semble légitime de proposer unraitement spécifique à des patients présentant ces caractéristiqueséjoratives [21,22]. Ainsi, plusieurs thérapeutiques ont successive-ent été évaluées. L’efficacité d’un traitement par corticoïdes seuls

emble mineure [23]. Par contre, des études prospectives randomi-ées initiées par le groupe de Ponticelli ont montré que l’adjonction’immunosuppresseurs de type alkylant (chloraminophène ouyclophosphamide) apporte une amélioration significative du pro-ostic rénal. Cette thérapeutique permet d’obtenir une rémissionu syndrome néphrotique à un an chez 60 % des patients et entraînen effet protecteur sur la fonction rénale à long terme (10 % d’IRT

10 ans versus 40 % dans le groupe non traité) [24,25]. Cepen-ant, ces résultats ont été ensuite battus en brèche par le groupee Remuzzi qui a mis en évidence des résultats comparablesvec un traitement néphroprotecteur seul [26]. L’association cor-icoïdes/alkylants reste par ailleurs discutable, en raison de saoxicité potentielle. En effet, dans les séries publiées, plusieursffets indésirables sévères sont décrits tels que des neutropé-ies, des infections, des syndromes cushingoïdes et des néoplasiesecondaires.

Par la suite, les anticalcineurines, comme la ciclosporine ou plusécemment le tacrolimus, ont été utilisés et ont montré une effica-ité significative (70 à 80 % de rémissions partielles ou complètes)vec une bonne tolérance, mais le taux de récidive à l’arrêt duraitement est de plus de 50 % [27,28]. Ainsi, le mode d’actione la ciclosporine et le taux important de rechute à l’arrêt duraitement fait évoquer un effet hémodynamique et non immu-osuppresseur de cette molécule. Cependant, cette hypothèse n’a,

ce jour, pas encore été illustrée par des travaux évaluant àa fois l’efficacité immunologique sur le titre d’anticorps anti-LA2R et l’efficacité clinique de la ciclosporine sur le niveau derotéinurie.

Le mycophénolate mofétil n’a pas fait l’objet d’étude extensivet les résultats publiés concernant ce type de traitement ne sontas totalement convaincants [29].

Les données cliniques sont partielles quant à l’effet thérapeu-ique du rituximab dans cette maladie. L’équipe de Remuzzi a

ontré dans une étude de cas que le traitement par rituximabeul (375 mg/m2/semaine pendant 4 semaines) de huit patientstteints de GEM idiopathique compliquée de syndrome néphro-ique persistant depuis au moins 6 mois (protéinurie > 3,5 g/jourprotéinurie moyenne : 8,2 g/jour, depuis 13 à 49 mois malgré unraitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)]) était

ssocié à l’obtention d’une rémission chez 2/3 des patients à 6 mois30]. Par la suite, cette même équipe a confirmé ces résultats à2 mois puis sur un effectif plus grand (n = 36) en réduisant lesoses de rituximab à une, voire deux perfusions intraveineuse à

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j1 et j8 à la dose de 375 mg/m2, permettant ainsi une importanteréduction des coûts de traitement (3770,9 euros dans ce protocolecontre 13 977,6 euros dans le protocole antérieur avec 4 injections)[31]. Dix ans plus tard, ces auteurs ont décrit l’évolution de100 patients traités par du rituximab avec un taux de rémissiontout à fait encourageant de 65 % (suivi médian de 29 mois) [32].Des résultats similaires ont été rapportés dès 2008 dans une étudenord-américaine [33]. De plus, des travaux récents ont montré quele rituximab pouvait être efficace chez les patients présentant unesérologie PLA2R positive ou négative et que l’évolution des anti-corps anti-PLA2R constituait un marqueur précoce de l’efficacité durituximab et aidait à l’adaptation thérapeutique précoce alors que laprotéinurie évolue bien plus tardivement [33,34]. Enfin, ces résul-tats encourageant doivent être prochainement confirmés par desétudes randomisées. Un PHRC franc ais Gemritux (NCT01508468)et étude américaine Mentor (NCT01180036) sont actuellement encours. Les résultats de ces deux études devraient être disponiblestrès prochainement.

6. Conclusions

En conclusion, le traitement par alkylants et corticoïdes estactuellement le traitement spécifique de référence de la GEM, maisreste peu prescrit en raison de sa toxicité potentielle. De plus,plusieurs méta-analyses n’ont pas montré de bénéfice significatifen termes de fonction rénale à moyen et long terme. Le traite-ment par anticalcineurines est une alternative intéressante sousréserve d’une surveillance régulière des taux résiduels pour pré-venir une éventuelle néphrotoxicité. Enfin, le rituximab, à l’étudeactuellement dans un essai randomisé franc ais comparant le trai-tement antiprotéinurique seul à la combinaison de ce traitementau rituximab, pourrait représenter une alternative efficace et bientolérée. Par ailleurs, l’évaluation régulière du taux d’anticorpsanti-PLA2R apparaît déjà comme une pratique de grande valeurpour décider d’instaurer, de poursuivre ou de modifier le traite-ment immunosuppresseur chez les malades présentant une activitéimmunologique persistante. Elle permettra de limiter le risque desurexposition aux immunosuppresseurs chez les malades contrôléssur le plan immunologique.

En résumé, on peut considérer que le traitement des GEM idio-pathiques est le suivant :

• un traitement conventionnel non immunosuppresseur (anti-protéinurique et antihypertenseur par blocage du systèmerénine-angiotensine (IEC ou ARAII), et hypolipémiant par statine)est nécessaire pour tous les patients ayant une protéinurie. Untraitement anticoagulant efficace ou préventif est nécessaire encas d’hypoalbuminémie sévère (< 20 g/L) ;

• les patients asymptomatiques avec une protéinurie de moins de3,5 g/24 h ou moins de 350 mg/mmol de créatininurie ne sont pastraités par immunosuppresseurs ;

• le traitement des patients ayant une protéinurie persistantependant plus de 6 mois, d’au moins 3,5 g/24 h ou d’au moins350 mg/mmol de créatininurie et/ou une insuffisance rénale évo-lutive ne fait pas l’objet d’un consensus. Néanmoins compte tenudu risque de développer une IRT, un traitement immunosuppres-seur semble légitime. L’association d’alkylant et de corticoïdeest le seul traitement ayant prouvé son efficacité à plusieursannées en termes de prévention de l’IRT. Cependant, le rituximabpourrait représenter une première ligne thérapeutique avanta-

geuse et moins toxique chez les patients avec par la suite lapossibilité de modifier le traitement en fonction de la réponseimmunologique, c’est-à-dire l’évolution du taux d’anticorpsanti-PLA2R.

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[et al. Rituximab treatment of idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int2008;73:117–25.

K. Dahan / La Revue de méd

éclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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