www.sf2h.net

Épidémies liées à l’environnement

Sylvie PARER, Montpellier

www.sf2h.net

DÉCLARATION DE LIENS D'INTÉRÊTS

Conférencier: Sylvie PARER, Montpellier

☑ Je n'ai pas de lien d'intérêt potentiel à déclarer

IntroductionL’environnement et les infections, les miasmes

Depuis Hippocrate, la théorie des miasmes attribue à l’air

vicié la contagion

Introduction, toujours les miasmes?

Malgré l’intuition de Jérôme Fracastor en 1546, théorie des animalcules, la théorie des miasmes reste admise jusqu’au XIXème siècle →jusqu’à ces 2 événements incompatibles avec cette théorie

(1483-1553)

1847 : fièvre puerpérale à Vienne

Théorie des animalcules« Les maladies épidémiques sont causées par des entités transmissibles semblables à des semences et susceptibles de transmettre les infections par contact direct ou indirect ou même sans contact sur de longues distances »

1854 : l’épidémie de choléra de Soho à Londres

Introduction, et aujourd’hui?

Les mécanismes de la transmission sont élucidés

L’environnement reste en cause dans l’émergence des épidémies

→ priorité pour l’OMS à l’approvisionnement en eau et l’assainissement

Louis Pasteur 1822-1895

Introduction, et aujourd’hui dans nos hôpitaux?

Objectif

Place de l’environnement de soins des patients dans la survenue des épidémies hospitalières

1. La part environnementale, est-elle quantifiable?

2. L’environnement source, réservoir (ou niche écologique), ou simple relais ?

3. Principaux réservoirs à rechercher et comment?

1, Quantifier la part environnementale

Part environnementaleimportante : - 22,5% des épidémies- équivalente à celle des

« réservoirs patient »

Souvent, la source ou les réservoirs ne sont pas retrouvés

1, Part environnementale, croissante aujourd’hui

Une « source environnementale » a été recherchée ou trouvée

Nombre d’épidémies publiées dans outbreakdatabase

Cette part environnementale est plus fréquemment mise en évidence aujourd’hui : ❶Prise de conscience de l’importance de l’environnement ❷Meilleurs moyens d’investigation❸ Evolution des patients et des actes

2, L’environnement source, réservoir ou relais

❶ L’environnement, source d’une épidémie : - Pour les anglo-saxons la source signifie l’origine

de l’épidémie: point de départ à partir duquel les patients se contaminent

- il peut s’agir d’un patient source

❷ L’environnement, réservoir = niche écologique - notion théorique définie par Hutchinson (1957)

→ensemble des conditions environnementales telles qu'une espèce donnée peut former des populations viables

❸ L’environnement, relais -l’environnement est ici contaminé de façon transitoire, le délai de l’élimination dépend de l’efficacité du nettoyage…

2, L’environnement source, réservoir ou relais

❶ L’environnement, source d’une épidémie : - Pour les anglo-saxons la source signifie l’origine

de l’épidémie: point de départ à partir duquel les patients se contaminent

- il peut s’agir d’un patient source

❷ L’environnement, réservoir = niche écologique - notion théorique définie par Hutchinson (1957)

→ensemble des conditions environnementales telles qu'une espèce donnée peut former des populations viables

❸ L’environnement, relais -l’environnement est ici contaminé de façon transitoire, le délai de l’élimination dépend de l’efficacité du nettoyage…

→ Nous parlerons d’environnement « source » d’une épidémie uniquement lorsque l’origine est exclusivement environnementale, sans contamination par la flore d’un patient, l’environnement constitue l’habitat du micro-organisme

→ L’environnement est le réservoir (= niche écologique), lorsque la souche s’installe, se multiplie, y persiste

→ L’environnement est un relais ou fomites des anglo-saxons, lorsque la souche n’est pas installée, simplement présente

2,1 L’environnement source : l’air épidémies d’aspergilloses & autres infections fongiques

H. Kanamori, 2015

Epidémies associées aux travaux Aspergillus ou Zygomycètes

On pourrait en rapprocher les épidémies à B. cereusdécrites à partir des draps

→Rôle de l’empoussièrement

2,1 L’environnement source : l’eauépidémies de Légionelloses

• Nombreuses épidémies hospitalières publiées depuis l’épidémie de Philadelphie en 1976

- Épidémies hospitalières initialement reliées aux tours aéro-réfrigérantes à proximité des hôpitaux

- puis aux réseaux d’eau chaude sanitaire- et également aux aérosols respiratoires remplis à l’eau

du robinet

• Les moyens diagnostiques dans le réseau au départ insuffisants, se sont améliorés

• Les mesures de prévention ont été établies → Dernières épidémies publiées : Bou R, 2009 puis A. Demirjian, 2015

An Outbreak of Legionnaires' Disease Associated with a Contaminated Air-Conditioning Cooling Tower TJ. Dondero et al. N Engl J Med 1980; 302:365-370

Nosocomial Legionnaires' disease caused by aerosolized tap water from respiratory devicesArnow PM et al J Infect Dis. 1982 Oct;146(4):460-7

Ubiquitousness of Legionella pneumophila in the water supply of a hospital with endemic Legionnaires’ disease. Stout J et al. N Engl J Med 1982; 306: 466–68

Description de 2 premiers cas de légionellose nosocomialetransmis par les toilettes, J Couturier, Sf2h 2018

Aujourd’hui, cas isolés maisrestons vigilants dans les unités à risque, sur toute source d’aérosol

• Le réseau d’eau peut-être la source de la contamination de patients à P. aeruginosa

- Ex : bactériémie liée au cathéter suite à une douche → intérêt du typage moléculaire Peripheral venous catheter and bloodstream infection caused by Pseudomonas aeruginosa after a contaminated preoperative shower. Romano S. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):544-6.

- Ex : épidémies liées à l’eau lors de l’ouverture d’un service, le réseau d’eau est alors la source

• La contamination des patients de réanimation à P. aeruginosa à partir du réseau d’eau était suspectée

- Étude de DS Blanc en 2004 : les robinets constituent un réservoir de la colonisation endémique des patients de réanimation, les mêmes clones sont retrouvés dans le réseau et chez les patients

- Étude Dynapyo, la contamination environnementale est un facteur de risque d’acquisition de P. aeruginosa par les patients (A.G Venier, 2014)

• Le lien entre patients et le réseau a été confirmé par les études moléculaires

2,1 L’environnement source : l’eauépidémies à P. aeruginosa

2,2 L’environnement réservoir : point d’eau

M. Knoester, 2014

Épidémie polyclonaleSouche sensibilité diminuée aux ammoniums quaternaires

A. Chapuis 2016

B. Clarivet, 2016

Une chambre contaminée

2,2 L’environnement réservoir : l’eau/point d’eau

• Importance de la maintenance/désinfection des dispositifs, surtout les plus complexes

• Utilisation d’eau microbiologiquement maîtrisée ou stérile pour aérosols, …

• Protection des portes d’entrée (cathéters, redons, plaie opératoire… ) lors de la toilette ou la douche

• Vigilance en cas d’infections à germes aquaphiles

Des inconnues : propriétés des germes favorisant les infections ou la diffusion épidémiques

H. Kanamori, 2016

• Ainsi, l’eau du réseau mais également les différents éléments du point d’eau :

- Robinet, brise jet, siphon constituent le réservoir de germes à risque épidémique ou d’infections gravesEn particulier les robinets à cellules (H. Yapicioglu, 2012)- Mais aussi les machines à glaçons (A. Kanwar, 2018)- Les unités des soins dentaires…

• Les germes - P. aeruginosa était initialement décrit- Mais aussi E. aerogenes, K. oxytoca sont retrouvés au niveau

des siphons… - Mais aussi les mycobactéries : M. chimaera et les générateurs de CEC (H. Sax, 2015)- Ou les champignons : Aspergillus, Mucor, Fusarium

• Contamination des patients ou des relais : - par contact direct ou indirect, ingestion, inhalation d’aérosols

• Épidémies en réanimation, néonatologie, hématologie, mais aussi transplantés, brûlés, chirurgicaux

2,2 L’environnement réservoir : matelas

• Épidémie à K. pneumoniae BLSE

- En néonatologie, attribuée à la contamination des matelas des incubateurs

- 19 nouveau-nés (1 bactériémie)

• Épidémie à P. aeruginosa

- unité de brûlés liée à la contamination d’un matelas thérapeutique

• Ou Acinetobacter

- Lit fluidisé abîmé (S. Asai, 2014)

L. Cadot, 2018, JHI en révision

2,2 L’environnement réservoir (ou relais) : matériel

Frontières entre les « réservoir » ou « relais » peuvent être discutées

2,2 L’environnement réservoir (ou relais) : matériel

→Des prélèvements de surfaces ciblés dits « à la carte » ont permis de sécuriser l’environnement des chambres des patients libérées et d’identifier un réservoir inattendu dont l’éradication a mis fin à l’épisode

-12 patients, même unité géographique du service

2,2 L’environnement réservoir (ou relais) : endoscopes

Depuis les épidémies ou plutôt les pseudo-épidémies, liées aux endoscopes des années 2000 rapportées à des niches au niveau du matériel et pratiques de désinfection

Aujourd’hui,

• Germes en cause : BHRe ou dotés de propriétés particulières

• Épidémies suite à des actes endoscopiques en urologie

• L’intégrité du matériel & les bonnes pratiques de désinfection restent essentiels

Vigilance du fait de la multiplication des actes interventionnels par voie endoscopique

Fibroscope d’intubation - Écouvillon trop petit- KP BLSE + résistante à la chaleur

2016

2015

2,3 L’environnement relais ou « fomites » surfaces

• Les surfaces autour du patient se contaminent- Mobilier, matériel mobile(N. Suwantarat, 2017)

• Chambre dans laquelle le patient précédent était porteur de SARM, d’ERV → risque accru d’acquérir un SARM, un ERV (SS Huang, 2006)

• Les germes survivent de façon prolongée sur des surfaces inertes, surtout A.baumanii, S.aureus (A. Kramer, 2006)

• Seulement 50% des surfaces en réanimation sont nettoyées (PC Carling, 2010)

2,3 l’environnement relais, parfois multiples

• Différents relais ou fomites parfois persistants sont décrits : - rideaux, mobilier, petit matériel (brassards), dispositifs médicaux

• Il peut s’agir d’une contamination secondaire au matériel de nettoyage lui-même contaminé : ex spray contaminé (E. Hugon, 2015) ou des seaux abîmés contaminés (Armando M. sf2h 2018)

… Mais aussi le système de ventilation (J. Lei, 2016) contaminant les surfaces

• Épidémies peuvent être polyphasiques- Relais multiples en cause- De nouveaux relais se forment en cours de l’épisode

• Certains micro-organismes sont plus fréquemment concernés : ex Acinetobacter ou SARM, entérocoques:

- Difficiles à éradiquer, survie très prolongée sur les surfaces- Persistent après nettoyage (BW Liu, 2014)

Revue de littérature H. Kanamori 2017

Fomites les plus fréquemment identifiés +++ Équipement respiratoire

- Nébuliseurs, humidificateurs +++Thermomètres +++Gels d’échographie +++Dispositifs d’aspiration +++

++ Flacons de savon liquide ++Stéthoscopes ++Capteurs de pression ++-urodynamique, chirurgie, réanimation

+ Fils ECG +Tire-lait +Garrots +Téléphones, tablettes, claviers +

Une évolution au fil des années

L’intégrité du matériel & les bonnes pratiques de désinfection restent essentiels

3, Part des différents réservoirs décrits? Publications des années 2014, 2015, 2016

« Réservoir » n %Point d’eau

4 P. aeruginosa, 2 K. oxytoca, 1 Serratia, 1 E. cloacae, 1

Meningoseptica, 1 fusarium10 cas 18%

Surfaces environnement du patient

Draps (2), lit fluidisé, rideaux, mobilier (4), pèse-personne, eau des

incubateurs, spray désinfectant11 cas 20%

Petit matériel

Thermomètre, brassard à tension, gel d’échographie, rasoirs, tire-lait 5 cas 9%

Endoscopes 6 cas 11%Personnel (M. Jacuzzy) 1 cas 2%Infusats 8 cas 14%Ventilation 2 cas 3%Non retrouvé 12 cas 22%

59 épidémies publiées, 2 virales, 2 non recherchées, répondant au mot clé réservoir ou source outbreak : 55 épidémies : en ❶environnement proche du patient et dispositifs médicaux en ❷point d’eau

Réservoir

Source

Relais ou réservoir

Relais ou réservoir

3, Toujours suspecter l’environnement, surtout si…

• Certains micro-organismes en cause : P.aeruginosa, Acinetobacter…- Parfois épidémies polyclonales

• Unité géographique, mais pas toujours• Épidémie polyphasique : intervalle libre• Épidémies prolongées : 1 an ou davantage (RP Vonberg 2011, H. Gbaguidi-Haore, 2018)

3, Suspecter l’environnement, oui… mais que faire?

• Sécuriser l’environnement - Prélèvements « à la carte » dans l’environnement proche du patient, ciblés

sur les spécificités du service : - après bio-nettoyage dans une chambre prête à accueillir un nouveau patient

- le(s) point(s) d’eau, l’environnement proche du patient

- les produits, le matériel entrant dans la chambre

→Double objectif : ❶s’assurer de la qualité du bio-nettoyage, ❷ rechercher un réservoir ou un relais

→Permet d’éviter la fermeture du service

En conclusion

L’environnement est directement en cause dans 20 à 25% des épidémiesLes sources, réservoirs ou relais environnementaux sont à rechercher :

• dans la chambre, le ou les points d’eau, • le matériel auquel le patient est exposé

L’environnement est à sécuriser au même titre que les bonnes pratiques de soins, à garantir

Les propriétés des micro-organismes en cause dans les épidémies interviennent aussi mais ce sera une autre histoire!