Pièges dans l’évaluation des douleurs chroniques

Pièges dans l’évaluation des douleurs chroniquesSIM Formation en expertises médicales module 2

Dr Jean-Paul Robert

FMH Médecine Physique et Réadaptation, Neurologie, Médecine Interne

Directeur Médical Clinique La Lignière, 1196 Gland

Lausanne, 12 novembre 2020

Les pièges

• Le patient piège le médecin/l’assurance : SIMULATION

• Volontairement : affirmation délibérée consciente de faux éléments –mensonges ou actes volontaires pendant l’examen physique simulant une pathologie

• Incohérences anamnestiques: contradictions temporelles, des descriptions des faits

Les pièges : La simulation

• Le fait réel d’un patient simulateur : Episode du cyclomotoriste

• Description faite par une juriste de la Generali, descriptif de séance de tribunal: conducteur de vespa, accident contre une automobile. Cervicalgies. Touché de divers assurances, RC, perte de gain, etc.

• 2 ans plus tard, il a déclaré un accident nouvel accident, de vélo, entraînant une hospitalisation à la CRR, mais avec des éléments discordants. Il affirmait ne pas pouvoir conduire plus que 15 minutes.

• Un détective a été engagé, qui l’a suivi en voiture, respectivement essayé, car il le patient, ayant une voiture à moteur diesel, avait une distance de parcours plus longue que la détective à essence. Pénal.

Les pièges : La simulation

• Extrêmement rare.

• La simulation n’est pas médicale, mais sociale et du ressort des autorités pénales

Article: SIMULATION DES TROUBLES COGNITIFS : ASPECTS CONCEPTUELS ET MÉTHODOLOGIQUESRekha Barthélémy « Revue de neuropsychologie », 2014

Tests neuropsychologiques pour détecter des simulations

Symptoms Validity TestsTest of Memory MalingeringAmsterdam Short-Term Memory Test

• Mais :

Enfin, au vu de la complexité de ces mécanismes, il apparaît important d’explorer davantage les interactions existantes avec d’autres dimensions du fonctionnement psychologique (ex. baisse de l’estime de soi, capacités métacognitives, désirabilité sociale).

Les pièges :

Quelle signification des incohérences dans la douleur lombaire chronique ?

Les signes de Waddel

Signes de Waddel• Incohérences dans le status:

• Hypoesthésie dépassant largement les dermatomes: • L’entièreté d’un membre avec passage non «dermatomologique» d’une région à l’autre:

racine du membre• Et (hors signe de Waddel) tout un hémicorps avec une séparation millimétrique entre le sain

et le normal

• Lasègue positif en position couchée et négatif en position assise –• même si une différence est possible car tensions du nerf sciatique différente si

lordose ou délordose

• Pseudo – déplacements douloureux: mouvement de la région lombaire en alignement avec le bassin

• Pression très légère sur la tête en position debout avec douleur importante entraînée au niveau lombaire

Signes de Waddel

• Incohérences dans le status:

• Les régions douloureuses à la palpation dépassent largement la région principalement douloureuse : région lombaire mais jusque dans le bassin, sacrum

• Lors du testing de la force: augmentation - normalisation de la force après stimulation verbale et distractions – testing du membre contra-latéral rapidement entre deux

Les pièges : Autres incohérences

• Observations en dehors du cabinet: marche en sortant de notre bureau, sur le parking devant notre fenêtre: marche normalement ?

• A l’anamnèse:

• Une douleur à 20 sur 10

• J’ai mal partout

• Douleurs insupportables : dit avec un sourire

Les pièges : patient 1

Monsieur D.R., né en 1975 – 43 ans

• Chef de cuisine portugais

• Hémorragie sous-arachnoidienne le 5.12.2018 sur anévrysme cérébral de l’artère cérébrale moyenne droite clippé (CHUV), puis retour à domicile

• Troubles de la marche, hémisyndrome sensititivo - moteur facio-brachio-crural gauche, troubles neuropsychologiques (attention, concentration)

• Céphalées, œdème périorbitaire droit

• Etat anxio-dépressif chronique

• HIV + traité

• Syndrome de stress postraumatique après agression en 2015 et en 2006

• Ancienne hépatite B

• Adressé pour traitement de réadaptation ambulatoire multidisciplinaire à La Lignière


Médication

Venlafaxine 3x75 mg/j

Triumteq 1cp/j

Calcimagon, oméprazol, Acide folique

En réserve: Dafalgan, Tramadol, Ibuprofène, Symbicort, Movicol,


AVQ - Fonctionnel

• Souvent couché, dort beaucoup

• Aide pour toilette. Habillage

• Se déplace seul dans son appartement avec rollator ou canne

• Gestion de ses finances avec une assistance sociale

• Ne sort plus de chez lui seul, ne travaille plus, ne conduit plus, ne participe pas au ménage


Evolution – descriptions - au sein des thérapies

Physiothérapie

Ergothérapie

Neuropsychologie

Psychothérapie

Réadaptation stationnaire mars-avril 2019 1 mois


Evolution – descriptions des thérapeutes :

Observation en neuropsychologie :

• Séance du 17.05.2019 :

• Deux tests conçus pour mettre en évidence des éléments de surcharge (tests très faciles) sont largementéchoués, pouvant en effet évoquer une tendance à la surcharge cognitive.



• Observations en Physiothérapie

• Incohérences locomotrices :

• Mercredi 1.05.19

• 1ère séance active depuis son retour de Lavigny. Lors de la séance, marche 20m (d'une table Bobathau fond du couloir jusqu'à une chaise) avec 1 bâton de marche à D avec une pause assise soussurveillance rapprochée. Angoisse ++ d'utiliser le bâton de marche, difficulté importante decoordonner les membres supérieurs et inférieurs. Marche en 4 temps. Vitesse ralentie.



• Vendredi 10.05.19 :

• Lors de la séance à 13h30 : marche 80m avec 2 bâtons de marche en alterné en extérieur sous surveillance. Flexion dutronc à droite lors de la phase d'appui à D, difficulté à coordonner les membres supérieurs et inférieurs (MSG et MID >MSD et MIG). Longueur des pas identique des deux côtés. Tremblements importants du tronc et des membresinférieurs. Vitesse de marche ralentie. Passage d'une pente légère d'un mètre sous surveillance rapprochée.

• Observation de la marche hors de la CLL après avoir eu sa séancephysio- neuropsy - ergo du 10.05.19 à 15h30 : marche seul avec 1canne anglaise à D en extérieur, tenait son téléphone portable surson oreille avec MSG. Vitesse de marche normale. Passaged'obstacle (marche de 7cm) au parking sans déstabilisation.



• Rapport de l’ergothérapeute :

• Observations en ergothérapie: Patient avec fonctions très diminuées spécifiquement pendant les thérapies :

• - Force de préhension de 5kg au Jamar mais n’est pas capable de tenir un poids de plus de 1kg le long du corps

• - Déplacements à l’intérieur très difficiles avec un poids de 500g (prise ergonomique) mais se déplace avec une planche de bain du même poids le même jour, à l’extérieur pour retourner à sa voiture (le 03/05/19)



• - Lors des bilans réalisés le 13/05/2019, M n’arrivait pas à maintenir son membre supérieur gauche en antépulsion et compensait cette faiblesse en faisant glisser sa main sur la table. Cependant, monsieur conduit une voiture sans adaptation sur le volant. Selon les test, il ne pourrait donc pas tenir le volant efficacement à deux mains ou reprendre le volant en vitesse à deux main dans une situation d’urgence. - Même observation que la physio le 10/05/2019 et le 03/05/2019


Que faire ?

En l’occurrence : nous sommes dans le cadre d’une relation thérapeutique

Organisation d’un colloque interdisciplinaire incluant le psychiatre traitant - date agendée annulée en raison du confinement Covid en début 2020

Entre temps Rente AI 100% attribuée, le patient s’est amélioré modérément, avecincapacité de travail en tant que (chef) cuisinier encore évidente, les traitementscontinuent pour améliorer sa vie quotidienne fonctionnellement, il montre unecollaboration.

QUESTIONS Conclusion sur le plan assécurologique

Les pièges : patient 2

Monsieur B.N., né en 1970 – 44 ans

• Saisonnier portugais vendanges, célibataire, vit seul• 14.9.2014 Accident de moto comme passager arrière l’avant-dernier jour

son séjour en Suisse• Fracture bassin complexe, arrachement artère fessière supérieure,

traumatisme urètre, lésion plexuelle lombo-sacrée et du cône médullaire avec déficits moteurs du membre inférieur droit, hématomes rétropéritonéaux, fracture plateau tibial – péroné et entorse genou droit, lésion plexuelle cervico-brachiale droite. Pneumothorax. TCC léger.

• Syndrome cardiaque rythmique de Brugada, avec défibrillateur implanté• Réadaptation 9 mois à la Clinique Romande de Réadaptation de la SUVA à

Sion• Adressé pour traitement de réadaptation ambulatoire multidisciplinaire à

La Lignière


• Plégie distale du membre inférieur droit, douleurs neurogènes, état dépressif réactionnel. Autonome dans AVQ. Marche quelques dizaines de mètres avec cannes anglaises

• Traitements ambulatoires en institution de physiothérapie, ergothérapie

• Evolution favorable au cours des 12 mois

• Volontaire, marche 1 km avec 2 cannes en été 2016


• Dès juillet 2016: évolution défavorable:

• Lenteur globale

• Réaugmentation de la parésie hémicorporelle droite

• Réaugmentation de l’état dépressif. Instauration d’une psychothérapie.

• Perte d’autonomie dans les AVQ : CMS pour toilette, habillage. Déplacements difficiles chez «lui» – premier étage d’un hangar de viticulture


• Suivi médical SUVA:

«Syndrome psychosomatique»

2017: Adressé à la consultation ambulatoire de la Policlinique Médecine Psychosomatique de l’Université de l’Ile, Berne, Dre Selma Aybek, neurologue: Explication au patient du caractère des troubles neurologiques fonctionnels en plus des lésions neurologiques périphériques, avec un potentiel de réversibilité.


• Suivi en psychosomatique à l’Hôpital de l’Ile en psychosomatique:

• Doute finalement en rapport avec l’existence éventuelle d’un syndrome extrapyramidal: Prescription d’unPET scan: positif en faveur d’une maladie extra-pyramidale. Anamnèse familiale: mère avec maladie de Parkinson à l’âge de 50 ans

• Suivi par la consultation des mouvements anormaux de la policlinique Neurologique Hôpital de l’Ile, confirmant un diagnostic de syndrome de Parkinson idiopathique.

• Bonne réponse thérapeutique au Madopar février 2018


• Evolution

• Difficile, dyskinésies, implantation d’un stimulateur cérébral sous-thalamique bilatéral mai 2020

• Patient à nouveau autonome, sans CMS, amélioration globale

• Mais persistance de troubles moteurs importants

• A suivre…pendant longtemps


• Conclusion :

• Piège sur le plan médical

• Risque de sous-diagnostic organique

• «Un train peut en cacher un autre»

Littérature: Piège pour le médecin:

Sous-diagnostiquer les syndromes d’hypermobilité(Ehlers Danlos)

Hamonet C., et al. “Ehlers-Danlos Syndrome (EDS) a Diagnostic Trap for the Neurologist, an Iatrogenic Risk for the Patient”.

EC Neurology 7.2 (2017): 46-53.

Les syndromes d’hypermobilité (Ehlers Danlos)Douze critères particulièrement significatifs :

La présence de cinq d'entre eux suffit pour affirmer le diagnostic d'Ehlers-Danlos

1 douleurs articulaires,

2 fatigue

3 troubles proprioceptifs du contrôle de la motricité

4 instabilité articulaire (entorses, luxations/subluxations)

5 peau fine, transparente, fragile

6 hypermobilité articulaire,

7 rétractions des muscles fléchisseurs des genoux chez l'enfant

8 troubles vasomoteurs des extrémités évoquant à tort un syndrome de Raynaud,

9 les hémorragies cutanées et sous cutanées (ecchymoses)

10 hyperacousie

11 constipation

12 reflux gastro oesophagiens.

Littérature: Piège pour le médecin:Sous-diagnostiquer les Syndrome d’Ehlers Danlos

• Le syndrome d'Ehlers-Danlos apparaît aujourd'hui comme une pathologie fréquente aux expressions cliniques multiples et trompeuses, entraînant de nombreuses erreurs diagnostiques, notamment en neurologie.

• Cette hypothèse diagnostique doit être évoquée par les neurologues et discutée notamment dans les cas suivants: suspicion de sclérose en plaques, dystonie, troubles proprioceptifs sévères, syndrome de douleur intense et polymorphe, syndrome d'Arnold Chiari, hypermobilité articulaire, contraction des muscles fléchisseurs chez l'enfant, syndrome du canal carpien,

• Le diagnostic reste clinique, dans la grande majorité des cas, en l'absence de marqueur biologique. Elle repose sur un groupement significatif de signes apparemment disparates qui ont une unité commune: l'expression d'une particularité structurelle du tissu conjonctif.

Signes de Waddel (1980): quelle valeur ? Article de Fishbain:

Signes de Waddel : Article de Fishbain

• Revue de littérature de 61 articles scientifiques évaluant les signes de Waddel

• Questions: valeur dans la détection de simulation ? Recherche d’avantages ? Hystérie ? Souffrance psychologique, Majoration de symptômes, Comportement anormal en rapport avec la maladie, avec la douleur, amplification somatique

Signes de Waddel : Fishbain: Conclusions

La présence de signes de Waddel ne sont pas corrélés avec

1. La souffrance psychologique

2. La possibilité de différencier des douleurs organiques de non organiques

3. La recherche d’avantages

Signes de Waddel : quelle valeur ?

Conclusions: La présence de signes de Waddel sont corrélés avec

1. Une moins bonne réponse au traitement

2. Des douleurs plus importantes

3. D’éventuels substrats organiques

• Remarque: Valeur douteuse des qualités méthodologiques des études


Lettre à l’éditeur dans ce même article: par Robert Ferrari, MD, FRCPC, FACP

S'il est vrai que les signes de Waddell ont été abusés, ce n'est pas en soi une raison pour un clinicien compétent d'abandonner leur utilisation.

Des cliniciens bien informés utilisent les signes de Waddell comme tout autre signe d'examen physique, en les replaçant dans le contexte de l'histoire, d'autres aspects de l'examen physique et de l'expérience clinique.

Etude de Polatin: Lorsque chez des patients avec des signes de Waddel on ajoute aux traitements habituels la psychothérapie, les signes de Waddel cessent d’être un facteur prédictif de de mauvais pronostic.


Etudes de l’équipe de Réadaptation à la Rheumaklinik de ValensStefan Bachmann, Peter Oesch

Relation entre Signes de Waddel et EFL – ECF : évaluation des Capacités Fonctionnelles –

28 tests, 1 jours

En l’absence (max 1 ou 2) de signes de Waddell, les patients ont malgré une longue durée d’incapacité de travail (médiane 2 ans), une possibilité de charge professionnelle significative

La présence de (dès 3 de 8) signes de Waddell est significativement liée à une performance diminuée à la ECF

Peter Oesch, Kathrin Meyer, Stefan Bachmann, …, Spine 2012


Pierre de Goumoëns: revue médicale Suisse, 2003

«Non organiques oui, mais pas non authentiques» :

Le terme original en 1980 des signes «non organiques» de Waddel a été retiré par l’auteur lui-même et remplacé par «behavioral» : comportemental.

Valeur: orientation diagnostique et thérapeutiqueévoque une surcharge psychologique, émotionelle,

Les pièges : difficulté de juger l’incapacité de travail d’une personne au travail physique dans son bureau

Plus proche de la réalité physique:

EFL – ECF : évaluation des capacités fonctionnelles sur une journée par un physio (ergo) thérapeute: 28 gestuelles calibrées mesurées

- Capacités ? - Incohérences ? : p.ex. : - absence d’élévation de la fréquence

cardiaque lors des efforts «intenses»

Mais encore loin de la réalité professionnelle ?

Les pièges : Radiologie

• Radiographies standards et douleur chronique:

• Danger de surinterprétation des anomalies radiologiques: - 100% des personnes ont des signes d’arthrose cervicale dès l’âge de 18 ans….- Un tiers des gens sans douleur avec CT scan ont une «hernie discale»: mauvais corrélation radiologico-clinique

• Utilité de l’IRM : - Description du volume de la musculature des érecteurs du trons – multifidus – longissimus

Modic 1: inflammation aiguë de la médullaire du corps vertébral

• HD au bon endroit par rapport à la clinique: rare dans la douleur chronique en voie d’expertise…

Piège : Absence de tests psychométriques utilisés

• Les tests psychométriques nécessaires : choix: selon patient, en tous cas 2 tests

• BDI : Beck depression inventory

• BAI : Inventaire de Beck pour l’anxiété

• DRAD : Douleur du Rachis: Auto questionnaire de Dallas

• FABQ: Fear Avoidance Beliefs Questionnaire

• HAD : Hamilton Anxiety and Depression scale

• Echelle d’Oswestry _ répercussion dans la vie courante

• Test de Roland Morris – Vie Quotidienne

• Questionnaire de Tampa (TSK) - Evaluation de l’indice de kinésiophobie

• CSI – Central Sensitisation Inventory

• SF 36 santé globale

Pistes d’incohérences

• Absence d’utilisation – intégration de la CIF – Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (OMS 2001)

• Importance, en plus du diagnostic anatomique,

• du diagnostic fonctionnel

• de répercussion sociale, familiale

• professionnelle

CIF - exemples pour les mêmes diagnosticsrépercussions professionnelles différentes- Un manuel qui devient chef d’entreprise administrateur

Gagnera plus après qu’avant

- Une lésion de la main droite avec déficit sensitif sans déficit moteur:

Pas d’incapacité de travail pour un bûcheron mais incapacité pour un pianiste

- Un acrobate forain au tribunal : le juge lui demande ce qu’il ne peut plus faire: il fait un salto en arrière. Mais une seule fois.

- Au travail: Longue durée et répétition importante des mouvements : plus que dans nos bureaux

Et voilà …..

- Merci de votre attention ! ☺

Documents

Pièges dans l’évaluation des douleurs chroniques