Prise en charge de l’enfant en arrêt cardiorespiratoire en 2015

Daphné Vens Service des soins intensifs pédiatriques

Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (Bruxelles, Belgique)

41ème Journée du Collège Lorrain de Médecine d’Urgence

ABBAYE DES PRÉMONTRÉS - PONT À MOUSSON

Mardi 08 décembre 2015

• 139 membres du personnel évalués (71% infirmières, 19% médecins)

• 103 formés par l’ERC/36 non formés

• Evaluation théorique et pratique:

- questionnaire à choix multiples (10 questions)

- réalisation d’une séquence de RCP pédiatrique de base sur

mannequin (15 items)

Epidémiologie des arrêts cardiaques préhospitaliers

Incidence ( /100.000 pers-années)

Population pédiatrique

Nourrissons enfants adolescents Adultes

Donoghue (1996-2004) (n=5363)

2-19 47%

Atkins D (2009) n=624

8 72 3 6 126

Park CB (2010) (n=971)

4 67 2 3

Deasy C (2010) n = 209

3

rythme initial : Asystolie/AESP (%)

Population pédiatrique

Nourrissons enfants adolescents Adultes Survie pédiatrique

Survie adulte

Donoghue (1996-2004)

91

Atkins D (2009)

61 62 70 53 5

Park CB (2010)

77 77 79 75 2.1 1.5

Deasy (2010)

92 4.8

Rythme initial: Fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire (%)

Population pédiatrique

Nourrissons enfants adolescents Adultes Survie pédiatrique

Survie adulte

Donoghue (1996-2004)

9

Atkins D (2009)

5.6 3 4.5 10 20

Park CB (2010)

2 0.3 1 4.2 31 17

Deasy C (2010)

7 35

Survie à la sortie de l’hôpital (%)

Population pédiatrique

Nourrissons enfants adolescents Adultes

Donoghue (1996-2004)

6.7

Atkins (2009) 6.4 3.3 9.1 8.9 4.5

Park CB (2010) 5 3.3 4.3 7 3.1

Deasy C (2010) 7.7

Devenir neurologique favorable (%)

Population pédiatrique

Nourrissons enfants adolescents Adultes

Donoghue (2005)

2.2

Atkins D (2009)

Park CB (2010)

Deasy C (2010) 6

Causes (rapports médicaux) Total population pédiatrique

Nourrissons Enfants Adolescents

cardiaque 30.8

28.4 28.2 34.9

noyade 16 0.7 23.9 21.8

intoxication 0.6 0 0 0.6

Obstruction voies aériennes/suffocation mécanique

13.8 24.4 14.8 4.4

pendaison 6.9 0 1.6 16.9

Autres causes 31.9 46.5 31.5 20.4

Park CB. 2010

Epidémiologie des arrêts cardiaques intrahospitaliers

• Étude multicentrique prospective 2000-2004 US et Canada

• 36902 ACR adulte: patients, visiteurs, employés

• 880 ACR pédiatriques: tout enfant dans les locaux hospitaliers

Causes

Population pédiatrique

Population adulte p

Hypotension/hypoperfusion 61% 44% <0.001

Insuffisance respiratoire 57% 41% <0.001

arythmie 49% 65% < 0.001

Obstruction voies aériennes 5% 2% < 0.001

Infarctus du myocarde 2% 11% <0.001

Prévalence des rythmes initiaux

Population pédiatrique

Population adulte p

VF/TV sans pouls 14% 23% <0.001

asystolie 40% 35% 0.006

AESP 24% 32% < 0.001

Survie à la sortie (1), bon devenir neurologique (2) Population pédiatrique

Population adulte OR (IC 95%)

1 2 1 2

VF/TV sans pouls 29% 63% 36% 75% 0.83 (0.56-1.24)

Asystolie/AESP 24% 55% 11% 61% 2.73 (2.23-3.32)

Total 27% 65% 18% 73% 2.29 (1.95-2.68)

Une meilleure survie est significativement corrélée à : -Si arret devant témoin -Si patient est monitoré -Si défibrillation précoce de FV/TV -localisation dans une unité de soins intensifs La survie des ARC pédiatriques intrahospitalier s’est amélioré au cours des 30 dernières années!!! (MET,RRP, meilleurs soins post-RASC)

En pratique…

• ILCOR = International liaison committee on resuscitation (1992) • American Heart Association (AHA)

• European Resuscitation Council (ERC)

• Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC)

• Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR)

• Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA)

• Inter American Heart Foundation (IAHF)

• Resuscitation Council of Asia (RCA)

• Premières Guidelines en 1994

• Guidelines en 2010 < revue des preuves

• Guidelines 2015

« Chaîne de survie »:

Identification, appel des secours et RCP PRECOCES

Stimuler (sans

secouer!)

Max 10 sec

- Voir

- Entendre

- Sentir

+ pouls

(professionnel)

Si respiration anormale

- Inspecter la bouche

- crocheter avec un seul

doigt corps étranger

visible

Bouche à bouche

(bouche+nez si < 1 an)

Insufflation : 1 sec

Voir le thorax se

soulever!

Expiration: 1 sec

Moitié inférieur du

thorax

< 1an : comprimer

4 cm

> 1an : comprimer

5 cm (FORT!)

100-120/min (VITE!)

Enchainer 5 cycles 15/2

Ou 1 minute de RCP

Si seul sauveteur,

chercher de l’aide après 1

minute de RCP

Interrompre la RCP le

moins et le moins

longtemps possible!!

Réévaluer toutes les 2

minutes

Continuer si absence de

signes de vie et jusqu’à

arrivée EMS

PALS et défibrillation précoce

Paediatric advanced life support Equipe spécialisée idéalement médecin expérimenté en

réa pédiatrique et infirmière pédiatrique

La difficulté: coordonner les manœuvres

Nommer un chef d’équipe

- coordonne

- anticipe

- réévalue

L’équipe: 1 action par sauveteur

- A

- B

- Compressions thoraciques

- défibrillateur

- voies d’accès

- Médicaments

- compte rendu de la réa

- contact avec les parents

Paediatric advanced life support

Ventilation • Masque et ballon

• 02 Fi02 à 100%

• 2 insufflations puis 15 compressions

• Intubation sans urgence (mais indispensable selon durée et mode de transport)

• Attention: anatomie des VA de l’enfant diffère de chez l’adulte (Taille et longueur adapté à l’age de l’enfant)

• Utiliser ET-CO2 (détecteur colorimétrique en SMUR) et confirmer l’intubation DANS LA TRACHEE

• Lorsque l’enfant est intubé, ventiler à 10-12/min; compressions thoraciques en continu

Défibriller • Le plus tôt possible si rythme shokable!!!

• Reprendre RCP immédiatement après.

En pratique:

• Défibrillateur manuel de préférence

• Palettes pédiatriques (diam 4.5 cm) si < 10 kg;

ou électrodes auto-adhésives

• Englober le cœur, bonne séparation entre les palettes

• 4 joules/kg, en biphasique, en choc unique

Traiter les causes réversibles!! 4 H

Hypoxie

Hypovolémie

Hypothermie

Hyper/hypokaliémie

4 T

Toxiques

Pneumothorax sous tension

Tamponnade

Thromboembolique

Retour à la circulation spontanée

Retour à une circulation spontanée • Etat physiopathologique qui suit une hypoxie-

ischémie de longue durée.

• Prise en charge multidisciplinaire

• But:

- restaurer l’état neurologique antérieur

- retour à une fonction normale des organes

- prévenir les lésions organiques secondaires

Stabilisation de la ventilation • Eviter l’hypocapnie, l’hypoxie, l’hyperoxie

Valeur cible 94-98%

Normoventilation:

- Fréquence et volume courant normaux pour l’âge

Age (années) FR

< 1 30-40

2-5 24-30

5-12 20-24

> 12 12-20

Stabilisation de la circulation • Assurer la perfusion adéquate des organes et une oxygénation

tissulaire (cibles: TRC < 2 sec; FC; PA normal; diurèse minimum: 1 ml/kg/h)

Stabilisation neurologique • Eviter

- l’hypoxie

- l’hypocapnie

- hyper-hypoglycémie

- convulsions

- l’hypertension intracranienne

- l’hyperthermie!!!

• Pas d’évidence pour les barbituriques, les corticoides…

• Evidence de l’HYPOTHERMIE chez le nouveau-né et l’adulte!!!

• Chez l’enfant?

• Etude THAPCA

Stabilisation neurologique

Stabilisation neurologique Contrôle stricte de la température en

• Normothermie (36-37.5°c)

• Hypothermie (32-34°C)

D’autres études restent nécessaires….

GL 2015

Et les parents?

- Présence des parents pendant la réanimation

Meilleure acceptation du décès et processus de deuil (Tsai E, 2002)

- Réponse aux questions

- Revoir les parents après

Pour conclure • La rareté des ARCA pédiatriques rend les études difficiles

• Création d’un registre européen des ARCA?

• Progrès pour les ARCA intra-hospitaliers

• Stagnation pour les ARCA pré-hospitaliers

• Agir à tous les maillons de la chaîne

• Augmenter le nombre et la fréquence des formations ERC des personnes en contact avec l’Enfant

• Prévenir, plutôt que guérir, importance de la reconnaissance de l’enfant gravement malade

• 70% des ARCA chez l’enfant NE sont PAS cardiaques! VENTILER

• L’hypothermie semble prometteuse chez l’enfant. En tout cas, l’hyperthermie est délétère!!

MERCI DE VOTRE ATTENTION