RYTHMOLOGIE. L'approche interventionnelle et ses indications spécifiques.

Place du traitement par radio- fréquence chez le sujet âgé

L es arythmies supra-ventricu- laires (ASV) sont générale-

ment bien tolérées chez le sujet jeune, notamment les tachycar- dies par réentrée intra-nodale (TRIN), alors qu'elles peuvent être asso- ciées à des symptômes beaucoup plus sévères chez le sujet âgé. Les traite- ments préventifs par antiarythmiques n'ont été quant à eux que faiblement testés chez le sujet âgé et sont recon- nus comme pourvoyeurs d'un nombre élevé d'effets secondaires.

En dépit des avancéestechnologiques importantes, les procédures invasives, et plus particulièrement l'ablation par radiofréquence (RFA), ne sont pas pro- posées chez le sujet âgé ou très âgé (> 80 ans). En effet, ces gestes sont consi- dérés comme associés à des risques d'ef- fets secondaires plus élevés que pour le sujet jeune.

L'ASV la plus rencontrée après la fibril- lation auriculaire est représentée par le flutter atrial (FLA). L'objectif du traite- ment est d'une part la restauration du rythme sinusal et d'autre part la pré- vention des récidives à long terme. Très peu d'études évaluant les antiaryth- miques dans cette indication sont dis- ponibles. Les données extraites des études dans le domaine chez le sujet âgé permettent de considérer la RFA comme le traitement de référence du

fait de son taux de succès très élevé avec un très faible nombre d'effets secondaires. Les recom- mandations des sociétés savantes confortent cette attitude en

conseillant la RFA lorsde récidive de FLA ou en cas de FLA mal toléré. Aucune étude n'était disponible jusqu'alors éva- luant la RFA après un premier épisode de FLA, c'est maintenant chose faite avec les résultats de l'étude LADlP présentée en communication orale au congrès nord-américain d'électrophysiologie 2006, démontrant que le taux de réci- dive après un premier épisode de FLA était de 4 % avec la RFA contre 30 % après réduction et traitement préven- tif par amiodarone chez des sujets de plus de 70 ans. De plus, le taux d'effets secondaires était significativement plus élevé avec I'amiodarone, alors que le taux de développement de fibrillation auriculaire était le même à moyen terme (13 mois). Le traitement par RFA du FLA est maintenant à considérer comme le traitement de référence et de première intention de ce trouble rythmique quel que soit l'âge.

Les tachycardies réentrantes par rythme réciproque sur dualité de conduction nodale ou par passage par une voie accessoire représentent des indications reconnues de la RFA. La réticence principale à la prise en charge

des TRlN chez le sujet âgé par RFA de la voie lente était liée à un risque de bloc auriculo-ventriculaire qui parais- sait plus élevé. Deux études récemment publiées ont montré que le risque de bloc auriculo-ventriculaire était identique au sujet jeune, proche actuellement de 0,5 %. II semblerait que la présence d'un PR long ne soit pas associé à un risque plus élevé. Du fait de la mauvaise tolérance des TRlN chez le sujet âgé, de la faible évaluation des antiarythmiques, du taux de succès élevé de la RFA avec un faible nombre d'effets secondaires d'une procédure réalisée dans les cavi- tés droites, ce traitement par RFA peut être recommandé chez les sujets âgés voire très âgés. Nous avons récemment rapporté notre expérience dans ce domaine (Kihel J et al ; Europace 2006), et ces données sont corroborées par les résultats récents d'une équipe alle- mande (Rostock T et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2005).

La place de l'approche invasive du syndrome de Wolf-Parkinson-White chez le sujet âgé est la même que pour le sujet jeune, même si ces procédures doivent prendre en compte le risque d'un abord vasculaire artériel gauche pour les kents latéraux ou postérieurs gauches. En effet, la principale com- plication rapportée dans les études est une complication par accident vascu- laire embolique du fait essentielle- ment de la présence d'un athérome sur l'aorte. Un abord par voie trans- septale peut être considéré comme une solution alternative intéressante dans des populations âgées, voire très âgées.

Enfin, il n'y a pas à notre connaissance d'étude disponible sur l'évaluation de la prise en charge de la FA par RFAchez le sujet âgé ou très âgé.

+ t n pratique : Moins d'efiets secondaires que les antiarythmique, dans le flotter et les tachvcardies réciproques.

I:_ AMCpratique 1 no 157 avril 2007 9