RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE PAR LE MEDECIN DE VILLE D’UNE PLAIE DU PIED COMPLIQUANT UNE ARTERIOPATHIE DIABETIQUE.

Groupe de travail AOMI chez le diabétique. F MERCIER

Introduction sur la plaie du pied diabétique artéritique .

Le médecin ou l’angéiologue de ville sont le plus souvent les premiers à faire le diagnostic de la plaie du pied diabétique. Parmi les patients diabétiques 15 % auront un jour une plaie du pied et parmi eux 15 % seront amputés (1). Ce risque est aggravé par l’artériopathie diabétique. Malheureusement ces patients sont trop souvent adressés en service de chirurgie vasculaire avec une nécrose importante d’une phalange ou d’un point d’appuie, compliquant une plaie négligée. Il faut savoir que 85 % des revascularisations pour artériopathie diabétique sont réalisées pour des stades IV de Leriche et Fontaine (gangrène) (2). La prise en charge en est rendue plus difficile et le taux d’amputation plus élevé. C’est pourquoi l’HAS recommande que la prise en charge du diabète ( A.L.D n° 8) soit optimisée par un parcours de soins et que médecin traitant et diabétologue s’entourent de professionnels pour avis spécialisés ( 3).

La plaie se développe sur une peau que le diabète a modifié : sécheresse, finesse alternant avec hyperkératose, hypoxie de surface due à des shunts artério-veineux qui sont la conséquence de la neuropathie diabétique et de la modification de la colonisation bactérienne cutanée du pied diabétique. Dès que la peau est lésée un cercle vicieux s’installe. La nécrose cutanée favorise l’infection qui s’accompagne d’une inflammation, laquelle aggrave l’angiopathie en favorisant la thrombose, l’ensemble déséquilibre le diabète.

Quatre principes de base doivent être appliqués dès la première consultation pour une plaie du pied diabétique compliquant une angiopathie du membre inférieur.

L’appui du membre inférieur est interdit, le pied en décharge, la plaie est contrôlée par des pansements adaptés. L’infection est maîtrisée par les antibiotiques. Une revascularisation est discutée dans le cadre de l’artériopathie, la prévention secondaire est commencée au plus tôt. Le diabète doit être rigoureusement équilibré.

Ce cadre thérapeutique sera complété par une équipe multi-disciplinaire (rappel en italique dans le texte) et si besoin en hospitalisation.

DECHARGE/PANSEMENT

REVASCULARISATION / PLAIE DU PIED ANTIBIOTIQUES

PREVENTION SECONDAIRE

CONTROLE GLYCEMIQUE

Figure1. Les quatre piliers du traitement d’une plaie du pied diabétique artéritique.

La conduite à tenir qui est proposée donne la priorité à la pratique de la médecine de ville. La prise en charge initiale de la plaie du pied diabétique repose donc sur l’évaluation clinique de celle ci. Les aides au diagnostic et la démarche thérapeutique reposent essentiellement sur des travaux cliniques.

La classification des plaies de l’Université du Texas est choisie comme une référence (4). Il s’agit d’une classification clinique adaptée à la médecine de ville et facile d’usage. Elle croise un grade qui caractérise la profondeur de l’atteinte tissulaire et un stade qui combine infection et ischémie. Cette classification permet l’orientation des soins dès la première consultation et l’information du patient sur le devenir de son pied et le risque d’amputation.

Tableau 1Classification de l’Université du Texas (3.1). Les pourcentages des amputations sont indiqués entre parenthèses.

Grade 0Lésion épithéliale

Grade 1Plaie superficielle

Grade 2Atteinte tendon ou capsule

Grade 3Atteinte de l’os ou de l’articulation

Stade APas d’infectionPas d’ischémie

0 A0%

1 A0%

2A0%

3 A0%

Stade BInfectionPas d’ischémie

0 B12,5%

1 B8,5%

2 B28,6%

3 B92%

Stade CPas d’infectionIschémie

0 C25%

1 C20%

2 C25%

3 C100%

Stade DInfectionIschémie

0 D50%

1 D50%

2 D100%

3 D100%

 Les premiers soins, la décharge du pied.

Les premiers soins consistent à laver la plaie au sérum physiologique, faire un prélèvement bactériologique et protéger la plaie par un pansement adapté en fonction du type de plaie. La première description clinique est très importante. Seront consignés dans la première observation la localisation de la plaie (talon, bord du pied, orteil), le type de plaie (humide ou sèche), l’aspect clinique (rhagade, ulcération, contrition tissulaire ou écrasement), le retentissement local (inflammation péri-lésionnel ou non), la présence ou l’absence d’une douleur doit être notée. Une plaie d’un pied diabétique peut se modifier en quelques heures et la prise d’une photographie numérique est très utile pour compléter la description clinique. Le pansement primaire, appliqué sur la peau, doit être non allergisant pour réduire l’inflammation. Il peut être enduit de sels d’argents dont l’intérêt est une action antibactérienne locale et rapide. Le pansement secondaire, appliqué au dessus du pansement primaire, doit être aéré pour réduire la macération, non serré pour réduire l’ischémie tissulaire. Un pansement fin sera préféré à un pansement épais et volumineux qui comporte tous les inconvénients cités ci-dessus. Le plus souvent le pansement primaire sera à bas de tulle non adhérent et imprégné de sels d’argents. Le pansement secondaire sera une bande en coton tissé fin. Le pansement sera refait le lendemain, le rythme sera ensuite adapté au type de plaie. On proscrira comme chez tout artéritique les pansements adhésifs, les bandes collantes qui abiment la peau ischémique. Si les orteils sont touchés, une feuille

de tulle ou une compresse fine sera interposée entre chaque orteil pour protéger la peau d’une nécrose de contact.

L’appui du pied est interdit dès que la plaie est dépistée. La marche doit se faire avec une canne placée du côté opposé à la plaie ou mieux avec une paire de béquilles. Le repos au lit ou au fauteuil est ordonné. L’appuie du poids du corps à chaque pas aggrave les lésions en écrasant les tissus et en majorant l’ischémie tissulaire. Nombreux sont les patients qui ont l’idée reçue que la marche est importante pour développer les collatéralités, il faut prendre le temps de leur expliquer qu’en cas de plaie au contraire la marche est délétère. Les chaussures neuves ou serrées sont à proscrire. Les chaussons ou les chaussures larges sont à utilisées dans l’attente d’une chaussure orthopédique. On peut décharger l’avant pied (mal perforant), décharger le talon ( plaies talonnières), laisser libre l’avant pied, choisir des modèles à Velcro pour plus d’aisance du pied dans tous les axes ( ouverture et fermeture en corolle). Des chaussures thermo moulées sont proposées pour la marche modérée avant le passage à la chaussure orthopédique. La cicatrisation enfin acquise, des chaussures du commerce avec des semelles en silicone rigidifiées avec une barre de polypropylène ou de carbone peuvent être portées.

Une prise en charge inadaptée permettra à la nécrose de gagner quelques précieux millimètres de tissu cutané en quelques heures en cas d’infection à germes nécrotiques. Le patient doit être informé dès la première visite des risques d’amputation. Il a été montré qu’un patient sur deux ayant une artérite des membres inférieurs ne connaissait pas les risques aggravant du diabète et du tabac, et que seulement 14 % savait que l’artérite pouvait se complique d’amputation (5).

L’intervention du podologue et de l’infirmière est demandée en relai pour soulager les appuis et faire les soins de plaies au domicile. Les ongles menaçants seront coupés en prenant soin de ne pas léser la peau.

2. Les antibiotiques.

La couverture antibiotique d’une plaie récente d’un pied diabétique artéritique est proposée dès la première visite pour une atteinte grade II de la classification des plaies du pied diabétique. Elle est établie par le Consensus International des Plaies du Pied Diabétique (6). L’antibiothérapie est probabiliste et sera adaptée au résultat de l’antibiogramme. Le choix de l’antibiotique dépend des germes les plus souvent présents sur ce type de plaie. Le tableau 3 détaille les germes les plus souvent rencontrés en fonction du type clinique de plaie (7).

Une monothérapie par voie orale suffit sur des germes sensibles. On peut proposer oxacilline ou cloxacilline, rifampicine, quinolone. Une double antibiothérapie est proposée pour les patients porteurs de Staphylococcus méticilline résistants, un des antibiotiques est alors administré par voie intraveineuse ou intra musculaire. Le prélèvement bactériologique doit respecter des règles strictes faute de quoi le résultat ne serait pas fiable. En pratique il doit être fait près d’un laboratoire où il sera pris en charge rapidement. En cas d’impossibilité il sera fait en milieu spécialisé dès que possible.

L’antibiothérapie est recommandée dès l’apparition d’une plaie récente (8). Elle limite l’extension de l’infection ou tissu sous cutané voire aux tendons ou aux capsules articulaires. Il est recommandé de se rapprocher d’un spécialiste en maladie infectieuse pour arbitrer le choix de l’antibiothérapie. Ce choix doit être pensé comme une stratégie thérapeutique, l’apparition de mutants résistants compliquera le traitement. L’évolution de l’infection peut être très rapide, la nécrose peut s’aggraver en quelques heures. D’autre part l’efficacité in vitro (antibiogramme) ne correspond pas toujours à l’efficacité clinique (par exemple l’action de l’Augmentin sur les Staphylocoques. Le maniement des doses d’antibiotiques doit aussi prendre en compte le terrain du patient et les effets secondaires, par

exemple on peut administrer jusqu’à 12 grammes par jour Clamoxyl alors que des diarrhées apparaissent au-delà de 3 grammes par jour de Bristopen.

Tableau 2Classification des plaies en grades selon le Consensus International des Plaies du Pied Diabétique (6).Grade 1 Pas de symptôme, ni de signe d’infectionGrade 2 Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deux des signes suivants :Chaleur localeÉrythème > 0,5 et < 2 cm autour de l’ulcère Sensibilité locale ou douleurTuméfaction locale ou indurationDécharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente)Grade 3 Érythème > 2 cm et une des constatations décrites ci-dessus Infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciiteIl ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique (cf. grade 4)Grade 4 Quelle que soit l’infection locale, si présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes• Température > 38 °C ou < 36 °C• Fréquence cardiaque > 90 battements par minute• Fréquence respiratoire > 20 cycles par minute• PaCO2 < 32 mmHg• Leucocytes > 12 000 ou < 4 000 /mm3• 10 % de formes leucocytaires immatures

Tableau 3Corrélation clinico-bactériologique entre les types de plaies et les germes impliqués et identifiés (7)Type de plaie du pied PathogènesPlaie superficielle récente sans antibiothérapie récente Staphylococcus aureus, streptocoques β-

hémolytiques

Plaie chronique (≥ 1 mois) ou antérieurement traitée par antibiotiques Staphylococcus aureus,

streptocoques β-hémolytiques, entérobactéries

Plaie traitée par des céphalosporines d’évolution défavorable Entérocoques

Lésion macérée Pseudomonas spp

Plaie de longue durée (ulcère ≥ 6 mois),traitement antérieur par desantibiotiques à large spectre Polymicrobisme : cocci à Gram positif aérobie

(Staphylococcus aureus, streptocoques β- hémolytiques,staphylocoques à coagulase négative, entérocoques), corynébactéries, entérobactéries,

Pseudomonas spp, bacilles à Gram négatif non fermentatifs ± agents fongiques

Odeur nauséabonde, nécrose, gangrène Cocci à Gram positif aérobie, entérobactéries, Pseudomonas spp, bacilles à Gram négatif non

fermentatifs, anaérobies stricts

3. Le contrôle glycémique.

La glycémie doit être contrôlée dès le cabinet de ville avec un lecteur de glycémie. Une plaie infectée déstabilise la glycémie ce qui favorise le développement de l’infection tissulaire. L’hémoglobine glyquée renseignera sur le déséquilibre du diabète les six semaines précédentes. On connaît la corrélation entre artériopathie du membre inférieur et élévation de l’hémoglobine 1Ac : augmentation de 26 % d’AOMI pour augmentation de 1% d’HA1c (9).

Dès que le patient a une plaie infectée grade 2, il est prudent de l’hospitaliser si la glycémie ne peut pas être équilibrée en ville. Les protocoles de contrôle de la glycémie seront alors utilisés. Le diabétique non insulino-dépendant peut devenir insulino-requérant à l’occasion d’une plaie du pied infectée. Le régime alimentaire sera mieux contrôlé en hospitalisation avec le soutien d’une diététicienne.

4. La prévention secondaire, la revascularisation.

La prévention secondaire d’un évènement cardio-vasculaire est recommandée pour les patients qui ont une artériopathie des membres inférieurs avec une claudication. On la prescrit ou on la renforce le cas échéant. Elle se fait par de l’acide acétyl salicylique tamponné à la dose de 81 à 325 mg (American Diabetes Association (10), HAS (3), AntiThrombotic Trialist Association (11,12). La prévention secondaire d’infarctus myocardique chez des patients diabétiques avec une artériopathie diabétique a été étudiée dans un sous groupe de l’étude CAPRIE (13). Il en ressort que la prévention d’infarctus du myocarde fatal ou non, est plus efficace avec Clopidogrel 75 mg qu’avec Aspirine 325 mg. L’aspirine est toutefois moins onéreuse en prévention secondaire (10). On associe une statine et un anti-hypertenseur.

La revascularisation du membre inférieur est à discuter en présence d’une artérite qui doit être systématiquement recherchée. Il est important de noter de façon comparative la chaleur du pied, la couleur des tissus et les caractéristiques du pouls capillaire. Les pouls distaux pédieux et rétro-maléolaires sont recherchés. La prise des pressions distales et le calcul de l’index de pression systolique (IPS) entre le bras et la cheville peuvent être faits dans le cabinet de ville. Un index inférieur à 0 ,8 signe l’atteinte artérielle, mais les calcifications artérielles fréquentes chez le diabétique peuvent modifier l’IPS qui n’a pas de valeur s’il est supérieur à 1,2.

La radiographie des pieds complète le bilan à demander en urgence. Des signes d’ostéite sont recherchés en regard du trouble trophique : apposition périostée, nécrose osseuse, déminéralisation. Ils peuvent se voir dans le pied de Charcot, ils manquent dans 50% des cas et ils ne sont présents qu’après plusieurs jours d’évolution. La radiographie doit être répétée car le métabolisme osseux est lent. Les calcifications des artères de jambe et du pied sont banales dans la population diabétique.

L’ARM, l’angio-scanner, l’angiographie numérisée et la TcPO2 seront demandés en seconde intention après l’écho-Doppler. L’ARM est préférable à l’angio-scanner chez les sujets diabétiques qui sont à risque d’insuffisance rénale et qui sont susceptibles de recevoir de nouveau de l’iode lors d’une revascularisation.

L’angéiologue est sollicité pour un écho-Doppler artériel du membre inférieur avec calcul de l’IPS. Il oriente sur l’indication d’une revascularisation distale par pontage ou angioplastie transluminale. La lésion artérielle est classée par la Trans Atlantic Society Consensus (TASC II) (14) qui guide le

choix de la technique de revascularisation. l’angioplastie trans-luminale est proposée pour les grades A et B, la chirurgie pour les grades C et D. Le niveau de l’amputation dépend de l’extension de la nécrose cutanée, des points d’appuis et des possibilités d’appareillage.

Classification TASC II   : lésions fémoro-poplités (section F) ref (14).

Type A

Lésion fémorale superficielle, sténose isolée < 10 cm ou occlusion isolée < 5 cm

Type B

Multiples sténoses ou occlusions fémoro-poplités sus articulaires, poplité articulaire chacune inférieure à 5 cm

Unique sténose ou occlusion fémoro-poplité inférieure à 15 cm, ne touchant pas le poplité sous gonale.

Unique ou multiples sténoses ou occlusions touchant les artères fémorales, poplités ou jambières (), avec une absence de continuité des vaisseaux tibiaux, n’autorisant pas de pontage distal.

Unique sténose ou occlusion courte de moins de 5 cm de la poplité gonale et sous gonale, mais avec calcification majeure.

Type C

Multiples sténoses ou occlusions supérieures à 15 cm avec ou sans calcification majeure.

Deuxième récidive de sténoses ou occlusions après revascularisations endovasculaires et qui nécessite une autre revascularisation.

Type D

Occlusion chronique totale supérieure à 20 cm de la fémorale commune et/ ou superficielle , impliquant l’artère poplité.

Occlusion chronique totale de l’artère poplité, du tronc tibio péronier et de l’origine des trois artères de jambe.

Conclusion.

La plaie d’un pied diabétique artéritique peut brutalement se compliquer d’une nécrose et d’une infection. L’urgence doit être connue car la perte de chance se traduit par une amputation. Le patient doit être cadré de façon rigoureuse dès la première consultation. Il doit être informé des risques de sa pathologie. Les plaies sèches et douloureuses du talon, les plaies très superficielles ne touchant que la peau peuvent être suivie en ville, avec soins infirmiers, décharge du membre inférieur, antibiothérapie et de contrôle de la glycémie. La recherche d’une artérite associée doit être systématique. L’aide d’une multi-disciplinaire est très fortement recommandée via un réseau en médecine de ville ou via l’hospitalisation en unité spécialisées.

References

1 Fosse et al. Incidence et caractéristique des amputations de membre inférieur chez les personnes diabétiques en France métropolitaine, 2003. Bull Epidemio Hebdo 2006 ; 10 ; 71 – 73.

2 Hertzer NR, Bena JF, Karaf MT. J Vasc Surg 2007 ; 46 (2) : 271-279

3 HAS. Prise en charge du diabète de type 1 et de type 2. Mai 2006. www.has-sante.fr

4 Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic footwounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528–31.

6 International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. 2003. In: International Diabetes Foundation; Brussels. http://www.iwgdf.org

7 Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, JT et al.. Diagnosis and treatment of diabeticfoot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885–910.

5 Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB et al. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease. The First National PAD Public Awarness Survey. Circulation volume 116, issue 18 :2089-2098, October 2007.

8 SPILF . Prise en charge du pied diabétique infecté. Recommandations pour la pratique clinique. Texte long. Med Mal Infect 2007 ; 37 : 1-25.

9 Muntner P, Wildman RP, Reynolds K, et al. Relationship between HbA1c level and peripheral arterial disease. Diabetes Care 2005 ; 28 (8) 1981-1987

10 American Diabetes Association : Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 26 (suppl. 1) S87-S88, 2003.

11 Antiplatelets Trialists’Collaboration : Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. I. Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various category of patients. BMJ 308 :81-106,1994.

12 Antithrombotic Trialists’Collaboration : Collaboration meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 324 :71-86,2002.

13 Bhatt D, Marso S, Hirsch A et al. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patient with diabetus mellitus. Am J Cardiol 90 :625-628,2002.

10 Gaspoz JM, Coxson PG, Goldman PA et al. Cost effectiveness of aspirin, clopidogrel or both for secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 346 :1819-1821,2002.

14 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter-Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Section F : revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 (suppl 1) : S54-S64.

Exemple de document à remettre à la fin de la consultation« Le pied est le point faible du membre inférieur du patient diabétique, à l’instar du tendon d’Achille ou du fragile pied d’argile du colosse de Rhodes. Les altérations les plus insignifiantes de la peau peuvent avoir des conséquences dramatiques. Elles peuvent se compliquer de nécrose et d’amputation. Le port d’une chaussure trop serrée, un frottement répété sur les orteils, le pied ou la cheville, une pression mal répartie lors d’un appui sont souvent retrouvés chez les patients qui vivent dans les pays chauds et qui portent des sandales faites d’un cuir épais. Un écrasement d’orteil dans une chaussure trop étroite ou trop neuve est une cause classique. Un ongle incarné ou mal coupé, voire une section de la chaire lors de la coupe d’un ongle sont aussi très souvent retrouvés comme élément déclenchant du processus nécrotique. La prise en charge après l’amputation doit être rapide. Les médecins rééducateurs et les kinésithérapeutes utilisent des appareillages de décharge. Ils permettent ainsi la rééducation avant la cicatrisation des parties molles. Les médecins rééducateurs et les kinésithérapeutes limitent ainsi les pertes d’autonomies et la fonte musculaire, qui surviennent dès le 7 jours chez 10 % de ces patients. Le résultat fonctionnel est le plus souvent satisfaisant, il permet la réinsertion du patient. Cependant Les plaies sont souvent ouvertes et longues à cicatriser. Enfin une intervention sur les artères est le plus souvent indiquée au stade de la plaie du pied chez un patient diabétique et qui associe une artériopathie. La prise en charge est le plus souvent une urgence qui sera prise en charge en milieu spécialisé multi-disciplinaire. Si elle n’évite pas l’amputation, la revascularisation est indiquée pour limiter son niveau. L’amputation du pied du patient diabétique après une plaie touche plus de 15 000 personnes par an en France, elle est la première cause d’amputation. »

.

Plaie Prise en charge Antibiotiques Revascularisation/Prévention secondaire

Amputation

ambulatoire per os + faible

hospitalisation IV + risquée

hospitalisation IV + orteils

hospitalisation IV + orteils+ /-avant pied

Cas Clinique.

Une plaie du IV orteil pied gauche est apparue chez un diabétique insulinodépendant de 66 ans. Il a porté ses chaussures habituelles lors d’un voyage d’agrément en juin. Il a décollé la peau de la phlyctène de la face dorsale du IV orteil sous sa douche cinq jours avant la consultation pour aggravation de la lésion. Le tendon extenseur n’est pas encore exposé, le fond est fibrineux, la peau est blanchie en périphérie immédiat, les tissus sont discrètement inflammatoires.

Les pouls pédieux et rétro-maléolaires sont absents mais le pouls fémoral est perçu à gauche, adénopathie inguinale gauche non palpée, apyrétique, pas de frissons, bon état général, le bilan biologique indique une hyperleucocytose à 11200, une CRP à 12 mg, une VS à 35 à la première heure, la radio du pied n’indique pas d’oteite, le prélèvement bactériologique est fait l’examen direct indique cocci gram +isole Staphyloccoque Doré Méti S.

Question 1. Situer la plaie dans la classification des Plaies de l’Université du Texas grâce à l’évaluation clinique locale, régionale et générale et le bilan biologique. Réponse 1D

Grade 0Lésion épithéliale

Grade 1Plaie superficielle

Grade 2Atteinte tendon ou capsule

Grade 3Atteinte de l’os ou de l’articulation

Stade APas d’infectionPas d’ischémie

0 A 1 A 2A 3 A

Stade BInfectionPas d’ischémie

0 B 1 B 2 B 3 B

Stade CPas d’infectionIschémie

0 C 1 C 2 C 3 C

Stade DInfectionIschémie

0 D 1 D 2 D 3 D

Question 2  Il faut informer le patient du risque d’amputation dans ce contexte d’artérite diabétique. Evaluer le risque avec l’appuie de la classification de l’Université du Texas. Réponse 50 %

1D = 8%

1D = 25%

1D = 50%

1D = 100%

Question 3. Situer la plaie dans la classification des plaies du Consensus International des plaies du Pied Diabétique grâce à l’évaluation clinique locale, régionale et générale et le bilan biologique. Réponse .Grade 3, la peau est détruite, le tissu sous cutané est exposé.

Grade 1 Pas de symptôme, ni de signe d’infectionGrade 2 Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deux des signes suivants :Chaleur localeÉrythème > 0,5 et < 2 cm autour de l’ulcère Sensibilité locale ou douleurTuméfaction locale ou indurationDécharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente)Grade 3 Érythème > 2 cm et une des constatations décrites ci-dessus Infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciiteIl ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique (cf. grade 4)Grade 4 Quelle que soit l’infection locale, si présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes• Température > 38 °C ou < 36 °C• Fréquence cardiaque > 90 battements par minute• Fréquence respiratoire > 20 cycles par minute• PaCO2 < 32 mmHg• Leucocytes > 12 000 ou < 4 000 /mm3• 10 % de formes leucocytaires immatures

Question 4. Quelle antibiothérapie proposez vous d’emblée en attendant le résultat de l’antibiogramme ? Réponse Oxacilline 3 grammes per os.

1. Amoxicilline + acide clavulanique deux grammes per os2. Orbénine 8 grammes per os3. Quinolone 800 mg per os4. Oxacilline 3 grammes per os

Question 5. L’écho-Doppler que vous avez fait indique une artérite distale avec IPS < 0,6, des sténoses diffuses et calcifiées des 3 axes de jambes, une lésion courte et très serrée de la fémorale superficielle, des axes iliaques et aortiques libres. Comment classez vous la lésion fémorale dans la classification de la Trans Atlantic Society Consensus (TASC II) ? Réponse Grade B.

1 Grade A2 Grade B3 Grade C4 Grade D

Question 6. Votre correspondant vous demande de l’informer sur la prise en charge vasculaire dans ce contexte, que lui répondez-vous ? Réponse 2

1 Traitement médical par anti agrégants2 Traitement médico-chirurgical par anti agrégants et revascularisation par angioplastie3 Traitement médico-chirurgical par anti agrégants et revascularisation par pontage fémoro-poplité4 Amputation d’orteil et soins infirmiers à domicile

Question 7. Cette plaie du pied est à haut risque d’amputation. Elle complique une artérite diabétique avec lésion fémorale superficielle très serrée pour laquelle l’indication de revascularisation fémorale est posée. Le germe isolé est traité par antiobiothérapie en monothérapie dans l’attente de l’antibiogramme. Le repos est les soins infirmiers sont préconisés. Que proposez vous de plus à votre correspondant ? Réponse 1

1. Hospitalisation en centre multi-disciplinaire dès que possible pour revascularisation, soins infirmiers et décharge du pied, adaptation de l’antibiothérapie et contrôle de la glycémie et bilan cardiaque de principe.

2. Hospitalisation en centre multi-disciplinaire dans un délai d’une semaine, le temps defaire le bilan complémentaire ( ARM, TcP02, bilan cardiaque en ville)

3. Traitement en ville avec programmation d’une revascularisation sans urgence4. Traitement médical en ville et revascularisation si échec à 3 semaines du traitement.

Question 8. La lésion artérielle suivante est typique d’une lésion d’artérite diabétique ? 2

1 sténose de l’artère fémorale courte et serrée

2 sténoses multiples des artères jambières

Question 9. Que proposez-vous avant de libérer le patient du cabinet ? Réponse 1

1. Chaussures orthopédiques temporaires à appuie avant pied soulagé, canne du côté opposé.2. De marcher avec des chaussures confortables3. La marche avec une canne du côté atteint4. La marche pour développe les collatéralités