UNION DES COMORESUnité - Solidarité - Développement

Vice-présidence en charge duMinistère de la Santé, de la

Solidarité, de la Cohésion Sociale etde la Promotion du Genre

PLAN PLURIANNUEL COMPLET2014-2019 (Version révisée)

Février 2014

ACDBCGBEBNBSCAMUCCCIACNCCNEPCNPEVCPNCSDDSDTCDTC-HépB-HibDSRPEMSPFMIGAVIGIVSHepBHibJNVMAPIMIesMLMOMSONGPAMpevPEVPFAPIBPIPPNSPPAePSRGPHSDSISSIDASIMRSNISTMN

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

Atteindre Chaque DistrictBacille de Calmette GuérinBudget de l'EtatBudget NationalBudget de la SantéCentral d' Achat des Médicaments de l'Union des ComoresComité de Coordination Inter AgenceComité Nationale de CertificationComité Nationale d'Expertise pour la PoliomyéliteCoordination Nationale du Programme Elargi de VaccinationConsultation PrénataleCentre de Santé de DistrictDistrict SanitaireDiphtérie Tétanos CoquelucheDiphtérie Tétanos Coqueluche Hépatite B hemophilus infDocument des stratégies de réduction de la pauvreté.Ecole de Médecine et de Santé PubliqueFonds Monétaire InternationalGlobal Alliance for Vaccines and ImmunizationGlobal Immunization Vision and StrategiesHépatite BHaemophilus influenzae de type bJournée Nationale de VaccinationManifestations Adverses Post-ImmunisationEnquête à indicateurs multiplesMedium Level ManagementOrganisation Mondiale de la SantéOrganisation Non GouvernementaleProgramme Alimentaire MondialPastille de Contrôle des VaccinsProgramme Elargi de VaccinationParalysie Flasque AiguëProduit Intérieur BrutProgramme d'Investissement PublicPolitique Nationale de SantéPlan Pluriannuel CompletPoste de SantéRecensement Général de la Population et de l'HabitatSchéma Directeur du Système d'Information SanitairesSyndrome d'Immunodéficience AcquisSurveillance Intégrée des Maladies et la RiposteSystème Nationale d'Information SanitaireTétanos Maternel et Néonatal

TNNTOFEUIFNUAPUNICEFUSDVARVATVIRVitAVPO

Tétanos NéonatalTableau des opérations financières de l'EtatUnité InternationaleFonds des Nations Unies pour la Population et l'ActionFonds des Nations Unies pour l'EnfanceUnited States DollarsVaccin antirougeoleuxVaccin antitétaniqueVirus Immunodéficient HumainVitamine AVaccin Polio Oral

2

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Répartition des Infrastructures sanitaires 15Tableau 2 : Evolution des dépenses publiques prévisionnelles de fonctionnement en milliards deKMF (Rapports TOFE & BE) 18Tableau 3 : Evolution des dépenses de santé financées par l'extérieur en millions de KMF(Rapports TOFE & BE) 18Tableau 4 : Calendrier vaccinal, supplémentation en vitamine A et déparasitage chez les enfants ........................................................................................................................................................... 20Tableau 5 : Evolution du taux de couverture vaccinale en DTC3 de 2007 à 2012 (%) 20Tableau 6 : Indicateurs des prestations de services 21Tableau 7 : Plan d'approvisionnement des réfrigérateurs à tous les niveaux 23Tableau 8 : Récapitulatif des résultats issus de la campagne nationale de vaccinationantirougeoleuse au niveau des trois îles en 2010 ainsi que la supplémentation en Vitamine A.... 27Tableau 9 : Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces du PEV en Union des Comores par île etpar composante 31Tableau lO : Priorisation des problèmes par composante 35Tableau 11: Projection des besoins annuels en ressources (en USD) par stratégie 63Tableau 12 : Evolution des coûts du programme et des vaccins de 2014 à 2019 ($US) 64Tableau 13 : Evolution du financement du programme de 2014 à 2019 65Tableau 14 : Priorisation des problèmes par composante 75

3

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Organisation de la Direction Nationale de la Santé 18Figure 2 : Evaluation de la capacité de stockage au volume positif de 2009 à 2014 au niveaucentral 22Figure 3 : Evaluation de la capacité de stockage au volume négatif de 2009 à 2014 au niveaucentral 23Figure 4 : profil des coûts de la vaccination en 2009 aux Comores par rubrique 61Figure 5 : Profil dufinancement de la vaccination aux Comorespar source 62Figure 6 : Evolution des coûts de la vaccination par stratégie aux Comores de 2014 à 2019 63Figure 7 : Projection des besoins en ressources pour la vaccination aux Comores de 2014 à 2019 64Figure 8 : Evolution du financement assuré par source et du financement probable de 2011 à 2014.......................................................................................................................................................... 66Figure 9 : Composition des écarts financiers 67

4

TABLE DES MATIERES

Résumé 8

I "~I .·~114..J• o ..Y"'" ...)~ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• OII. Contexte général du pays lO

A. . Situation géographique lOB. . Données démographique lOC. Situation économique lOD. Organisation institutionnelle IlE. La situation épidémiologique 12

1. Reforme Institutionnelle 132. Ressources humaines: 163. Système d'Information Sanitaire (SIS) 174. Financement de la santé : 17A ce à la forte contrainte budgétaire en Union des Comores, la part des dépenses publiques desanté dans le budget de l'état a baissé de 8,6% en 1998 à environ 4% en 2008, undésengagement de l'Etat qui est relativement inquiétant. Cette part du budget de la santé estnettement inférieure à beaucoup des pays africains et bien sur aux objectifs d'Abuja (de 15%).

17F. Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) dans la politique nationale de santé (PNS) 18

III. Analyse de la situation du PEV 20A. Les prestations de service et performances du programme 20B. Approvisionnement, qualité des vaccins et logistique 22

1. Approvisionnement et qualité des vaccins 222. Stockage et conservation 223. Gestion des stocks 234. Logistique et maintenance 24

C. La surveillance des maladies évitables par la vaccination 25l. Analyse du système de surveillance épidémiologique 252. L'éradication de la poliomyélite 263. Le contrôle de la rougeole 264. Surveillance des autres maladies cibles du PEV 27

D. Communication 271. Coordination et partenariat.. 282. Supervision / Monitoring / Evaluation et DQS 293. Intégration 29

E. Le Financement de la santé et de la vaccination 29IV. Analyse de la situation selon les Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces 31V. Prioritisation des problèmes, vision et objectifs du Plan Pluriannuel Complet (PPAC)2011-2014 3S

A. Priorisation des problèmes 35Tableau lO : Priorisation des problèmes par composante 35B. La Vision 40C. Objectif Général 40D. Objectifs spécifiques et stratégies du Plan Pluriannuel Complet 40

1. Engagement pour l'immunisation à travers la législation et la bonne gouvernance 401.1. Objectif stratégique 401.2. Objectifs spécifiques 401.3. Stratégies 412. Demande croissante à travers l'amélioration de la compréhension de la communauté surl'importance et la valeur ajoutée des vaccins 41

5

2.1. Objectif stratégique: Augmenter la couverture nationale vaccinale de 87% à 90% pourtoutes les antigènes d'ici 2019 412.2. Objectifs spécifiques 412.3. Stratégie 41

3. Equité sur l' Accès et la Couverture des Prestations 423.1. Objectif stratégique 423.2. Objectifs spécifiques 42

4. Intégration 424.1. Objectif Stratégique : 424.2. Objectifs spécifiques 424.3. Stratégies 42

5. Viabilité Financière 425.1. Objectif Stratégique : 425.2. Objectifs spécifiques 425.3. Stratégies 42

6. Recherche et innovation 436.1. Objectif Stratégique: Développer la recherche et l'innovation en système de santé 436.2. Objectifs spécifiques 436.3. Stratégies 43

VI. Plan de mise en œuvre du Plan Pluriannuel Complet (PPAC) 2014-2019 de l'Union desComores 44

1. Engagement pour l'immunisation à travers la législation et la bonne gouvernance 442. Demande croissante à travers l'amélioration de la compréhension de la communauté surl'importance et la valeur ajoutée des vaccins 483. Equité sur l'accès et la couverture des prestations 504. Intégration 51Viabilité financière 515. Recherche et innovation 52

VII. Suivi et évaluation 546.1. Engagement pour l'Immunisation à travers la Législation et la Bonne Gouvernance 546.2. Demande croissante à travers l'amélioration de la compréhension de la communauté surl'importance et la valeur ajoutée des vaccins 566.3. Equité sur l'Accès et la Couverture des Prestations 576.4. Intégration 586.5. Viabilité financière 586.6. Recherche et Innovation 59

VIII. Analyse des coûts et du financement du Programme 60A. Profil des coûts du programme pour l'année de base 60B. Le principal défi du programme de vaccination aux Comores est la pérennité financière duprogramme eu égard à sa forte dépendance vis-à-vis de l'extérieur. Globalement le coût duprogramme en 2009 était de 552 849 USD répartis entre la routine qui a coûté au total 454 807USD soit environ 82,27% des coûts totaux du programme et la campagne de vaccination antirougeoleux qui a coûté 98 042 USD soit 17,73% des coûts totaux du programme 60C. 60D. Le financement du programme pour l'année de base 61E. Les Coûts futurs du programme de 2014 à 2019 62F. Le financement du programme de 2014 à 2019 65

IX. La viabilité du programme et les stratégies de mise en œuvre du Plan PluriannuelComplet (PPAC) 68

A. Mobilisation de ressources additionnelles 68B. Stratégies d'accroissement de l'efficacité avec laquelle les ressources seront utilisées 70C. Prioritisation des stratégies de viabilité financière : 70

6

x. Mécanisme de mise en œuvre et de suivi-évaluation du Plan 74

7

Résumé

Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) constitue depuis sa création en 1986, l'un des axesd'intervention stratégiques de réduction des maladies des enfants et plusieurs partenaires(Université LAVAL, Unicef, OMS, PAM, RSS GAVI, JICA ... ) ont soutenu le programme danscette lutte pendant des années. L'engagement du pays a été exprimé dans la Politique Nationale deSanté (PNS 2005-2015), à travers l' objectif général visant à contribuer à la réduction du tauxde mortalité infantile de 59 %0 à 35 %0, ainsi que dans le DSCRP révisé en 2009.

Des efforts importants restent à faire pour atteindre l' objectif fixé par la Vision et StratégiesMondiales pour la Vaccination 2006-2015, qui recommande aux pays d'instaurer une couverturevaccinale nationale d'au moins 90% et d'au moins 80% dans chaque district sanitaire.

En effet, en 2009 la couverture vaccinale en DTC3 au niveau national était de 83% et 11 districtssur 17 avaient une couverture supérieure à 80%, alors que pour les 6 autres districts elle étaitcomprise entre 50% et 79%. 2011 la couverture Vaccinale a été à 86,7% et 5 CSD avec unecouverture entre 50 à 79% ; un seul CSD avait une couverture de moins de 50%.

Pour un meilleur suivi de l 'objectif de la Politique Nationale de Santé (PNS), le pays a instauré unesurveillance intégrée des maladies, en particulier celles évitables par la vaccination. Il y a lieu desouligner qu'aucun cas de poliovirus sauvage n'a été détecté au niveau du pays depuis plus de 15ans et que le pays a éliminé le TMN en novembre 2009. En outre, depuis 2005, aucune épidémie deRougeole n'a été notifiée aux Comores.

Ce nouveau Plan Pluriannuel Complet (PPAC) 2014-2019 est une continuité des anciens plansstratégiques du PEV. Il se situe dans la période couverte par le Plan National de Santé (PNS) 2015-2019 et le SCA2D 2015-2019 dont tous en cours de révision.

L'objectif général de ce Plan Pluriannuel Complet (PPAC) 2014-2019, est de «Contribuer à laréduction de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies évitables par la vaccination chez lesenfants de moins de cinq ans».

Les objectifs spécifiques s'articulent autour des 5 axes prioritaires ci-après:Cadre institutionnel et de gestion du ProgrammePrestation des services et performances du ProgrammeApprovisionnement, qualité des vaccins et logistiqueSurveillance des maladies évitables par la vaccinationPlaidoyer et communication

A travers ce plan, le PEV se propose de contribuer à la réduction de la mortalité infantile enréalisant annuellement, une couverture vaccinale nationale de plus de 90% pour chaque antigène etd'au moins 80% dans chaque district sanitaire.

Au cours de la période qui couvre ce plan, les Comores se proposent d'améliorer les performancesactuelles du PEV de routine et la préparation aux éventualités d'introduire les nouveaux vaccinstel que IVP, Pneumocoque, Papillomas Virus et deuxième dose VAR .

Les stratégies retenues s'alignent aux différentes stratégies des documents nationaux etinternationaux, notamment: GIVS, SCA2D, PNS et le PNDS. Elles mettent l'accent surl'intégration d'autres interventions de santé visant à promouvoir la survie de l'enfant. Il s' agitnotamment de la supplémentassions en Vitamine A et le déparasitage des enfants.

8

La projection des besoins en ressources financières est estimée à 4 088 331 USD avec un montantannuel moyen de l 022 083 USD. Le financement du PEV est reparti entre le gouvernement, lacommunauté et les principaux partenaires du PEV à savoir: GAVI, l'OMS, l'Unicef, Caritas etd'autres ONG. Le total du financement assuré est de 561 629 USD et le financement probables'élève à 347 977 USD.

Depuis 2013 l'appui financier de RSS GAVI, globalise des actions sur le renforcement du systèmede santé en générale, plus particulièrement dans 8 districts sanitaires. Parmi ces districts les 5enregistent une couverture vaccinale de moins de 60% et les 3 avec une couverture non stable defois de plus de 100%. Les interventions ont mis l' accent sur les réhabilitations, les formations, lesfonds de roulements en médicaments de première nécessité dans les CSD et PS et surtout enStratégie avancée. Un appui à la CNPEV, aux ORS et à la DGEPSS sur la surveillance, au suivi età l'évaluation des activités opérationnelle a été basé sur l'achat des 5 véhicules de terrain. Desindemnités d'incitation basée sur la performance sont octroyées au personnel du niveau central,régional et district en vue d'atteindre les objectifs de couverture fixés par le Programme. Descontrats des 'agents de maintenances (3) sont faits en 2013. Une unité de gestion s'organise encette année 2014 tout ea par des fonds RSS GAVI.

Ceci est lié au fait que le cadre de coopération 2012-2013 avec l'un des principaux partenaires(OMS) n'est pas encore élaboré, mais lorsqu'il le sera, les financements probables pourrontrapidement se transformer en financements assurés.

En Outre, le gouvernement s' est engagé à cofinancer les vaccins nouveaux et sous utilisé à hauteurde 6,59% en 2011 pour le pentavalent, 10,26% en 2012, 12,43% en 2013 et 14,14% en 2014, enutilisant la ligne budgétaire du PEV existant depuis 2007.

9

II. Contexte général du pays

A.. Situation géographique

Les Comores, Archipel volcanique, situées à l'entrée Nord du canal du Mozambique entrel'Afrique orientale et Madagascar, couvre une superficie de 2237 km". Elles sont formées deQuatre îles: Grande Comore, Anjouan, Mohéli et Mayotte encore sous l'administration française.La superficie de Trois Iles indépendantes est de 1861 km2, soit respectivement 1148 km2 (GrandeComore), 290 km2 (Mohéli) et 424 km2 (Anjouan) et 374 km2 (Mayotte).

Le pays est doté d'une riche diversité physique. Son climat tropical est caractérisé par deuxgrandes saisons : une saison chaude et humide, entre novembre et mars - avril, marquée par defortes pluies et de violents cyclones, nommé «kashkasi». Pour le reste de l'année, l'archipel connaîtune saison sèche et fraîche caractérisée par des vents de mousson Nord à Nord-Ouest nommé«Kusi» avec des températures variant entre 24 et 27DC.

B.. Données démographique

Selon la projection 2014 du Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH 2003) lapopulation des trois îles indépendantes est de 763952 habitants repartie de la façon suivante :Mohéli pour 50854 habitants, Anjouan pour 323 652 habitants et Grande Comore pour 389446habitants, soit une densité moyenne de 341 habitants au km2. Cette population est très jeunepuisque la proportion des jeunes de moins de 20 ans représente 57,4%. Les femmes en âge deprocréer représentent 22,3% de la population totale.

De plus, l'âge moyen de la population est de 24,1 ans. Une telle structure par âge ne va pas sansposer d'énormes défis au pays, surtout dans la prise en charge de la jeunesse en matièred'éducation, de santé, de nutrition, de formation professionnelle, d'emploi, de loisirs, etc .... Lerapport de dépendance (les enfants de moins de 15 ans et les vieillards de plus de 64 ans rapportésà la population de 15-64 ans) est de 198,5% avec une différence notoire entre le milieu urbain169,3 % et le milieu rural 210,6 %. Ces chiffres restent très élevés si l' on tient compte du faibletaux brut d'activité de la population comorienne qui est estimé à 25,3 %. De plus, cette populationreste majoritairement rurale, à plus de 68%, ce qui a pour enjeu le déploiement efficace desressources sanitaires.

Selon le RGPH de 2003, le taux brut de natalité et le taux global de fécondité s'établissaientrespectivement à 35,6 pour mille (33 pour mille en milieu urbain et 36,7 pour mille en milieu rural)et 150,8 pour mille (128,1 pour mille en milieu urbain et 161 pour mille en milieu rural). L'indicesynthétique de fécondité était de 5,3 enfants par femme. Cette fécondité est plus importante enmilieu rural (5,6 enfants par femme) qu'en milieu urbain (4,5 enfants par femme).

C. Situation économique

L'Indice de Développement Humain (IDH) I en Union des Comores est de 0,433. Le pays est classéau 163ème rang. La crise politique, institutionnelle et économique au cours de quinze dernièresannées a contribué à la désorganisation de l' administration publique et à la détérioration desconditions de vie de la population. Le PIB réel tiré par l'agriculture et les services de commerce a

I Rapport Mondial sue le Développement Humain en 20IllO

progressé de 0,6% en 2008, de 1,1 % en 2009 et de 2,1 % en 2010. La croissance du PIB pour 2011oscille autour de 2,6% en moyenne. Cette légère amélioration résulte en partie de l'augmentationdes investissements publics financés principalement par l'aide extérieure, d'une hausse de laconstruction liée aux envois de fonds de la diaspora, d'une amélioration de l'activité dans letourisme. Le crédit intérieur a ainsi enregistré une hausse de 17% entre décembre 2009 etdécembre 2010, les crédits à l'économie progressant de leur côté de 28,5% au cours de la mêmepériode.

L'agriculture et la pêche fournissent, plus de 80% de l'emploi. Les exportations de produitsagricoles fournissent également 85% des recettes d'exportation. En 2010, les principalesproductions exportées consistaient dans la vanille préparée, l'essence d'ylang ylang et le clou degirofle. La production de vanille en 1990 atteignait 200 tonnes contre 30 tonnes en 2010, soit uneréduction de 85% en 20 ans.

D. Organisation institutionnelle

Depuis leur accession à l'indépendance en 1975, les Comores n'ont pas connu de véritable périodede stabilité politique susceptible de créer les conditions nécessaires pour le développementsocioéconomique et la mise en place d'un cadre politico-institutionnel viable répondant auxaspirations de la population. Les crises politiques successives ont connu leur paroxysme avecl' apparition et le développement de la sécession de l'île d'Anjouan en 1997, engendrant en plusune crise institutionnelle.

Avee l' appui de la communauté internationale, un processus de réconciliation nationale a étéamorcé avec la signature des accords de Fomboni en février 2001, et ont permis l' adoption, parréférendum, en décembre de la même année, d'une loi fondamentale instituant un nouvel ensemblecomorien dénommé « Union des Comores» au sein duquel chaque île jouit d'une large autonomieet dispose d'une constitution propre.

D'autre part, la constitution de 2001 a été revue par la loi référendaire du 17 mai 2009. Lesprérogatives dévolues aux pouvoirs insulaires ont été revues et les appellations également ont étémodifiées: le «Président de l'île », «Ministre de l'île» et «Député de l'île» deviennentrespectivement « Gouverneur », « Commissaire» et « Conseiller» de l'île. Au niveau de l'Union,le principe de la Présidence tournante entre les îles est maintenu et le Président est élu pour cinqans avec trois Vice-présidents dont un par île.

11

Les documents d'orientation politique du pays pour le développement de la santé

Les principaux documents qui orientent le développement du secteur de la santé sont: la Stratégiede Croissance Accélérée et de Développement Durable (SCA2D) période 2015-2019 et la PolitiqueNationale de la Santé (PNS) .

. Les axes stratégiques Cf SCA2D) Pour ce faire, quatre programmes prioritaires qui sont:• La lutte contre le paludisme et les autres maladies prioritaires (dont celles évitables par la

vaccination) ;• Le développement intégré de la santé sexuelle et génésique;• La lutte contre le VIH/SIDA et les infections sexuellement transmissibles;• Le renforcement de l'efficacité et de l'efficience du système de santé dans toutes ses

composantes.

Quant à la PNS, elle a été adoptée en 2005 et révisée en 2012. et donne les grandes orientations dusystème de la santé et bénéficie de l'adhésion des acteurs du secteur santé des Comores. La PNSs'aligne aux différents documents stratégiques mondiaux, notamment la déclaration d' Alma Ata(1977), l'Initiative de Bamako (1988) ainsi que les Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMO). Son but est d'assurer une meilleure santé pour tous les Comoriens à travers la disponibilitéet l'accessibilité à des services de santé de bonne qualité d'ici 2015.

Pour ce faire, les objectifs spécifiques suivants ont été retenus:

• Réduire le ratio de mortalité maternelle de 517 380 à 250 décès pour 100 000 naissancesvivantes;

• Réduire le taux de mortalité infanto-juvénile de 74 %0 à 40 %0;• Réduire le taux de mortalité infantile de 59 %0 à 35 %0;• Réduire de 50 % le taux de morbidité et mortalité liés aux maladies transmissibles;• Réduire les taux de malnutrition chronique de 25,4% à IO % chez les enfants de O à 5 ans;• Réduire l'incidence des infections sexuellement transmises (1ST) classiques de 50% et

ralentir la progression du VIH/SIDA ;• Réduire le risque annuel de l'infection de la tuberculose de 60 à 30 pour 100000 habitants;• Réduire le taux d'incidence des maladies diarrhéiques de 18,3% à 9% ;• Eliminer la lèpre, la filariose et le tétanos maternel et néonatal;• Eradiquer la poliomyélite

Il faut noter que la PNS n'avait pas pris en compte les urgences et les maladies non transmissiblesqui constituent, cependant, des priorités en Union des Comores, même si ces dernières ont étécouvertes par les orientations stratégiques.

E. La situation épidémiologiqueLa situation épidémiologique de l'Union des Comores reste dominée par le paludisme, les maladiesdiarrhéiques (MD), les parasitoses intestinales, les infections respiratoires aiguës (IRA). Cesaffections sont à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité élevées surtout chez les enfants demoins de 5 ans et les femmes enceintes. Le VIH/SIDA et les autres infections sexuellementtransmissibles constituent également une préoccupation majeure malgré le niveau relativement basde leurs prévalences.

D'autres maladies comme la tuberculose, la lèpre et la filariose lymphatique affectent lapopulation.

12

Aussi, les maladies non transmissibles notamment la malnutrition, les cancers, le diabète, lesmaladies cardiovasculaires et l'hypertension artérielle progressent de manière inquiétante.Le Ministère de la Santé dispose d'une unité nationale de la surveillance épidémiologique quibénéficie d'un appui technique et financier des partenaires au développement (Système des NationsUnies, COI, Union Africaine) ... etc. Cette unité est représentée au niveau des îles par des pointsfocaux qui inter agissent avec les équipes des Centres de Santé de District. Cependant, le systèmede notification des maladies à surveiller ne fonctionne pas correctement à cause notamment, dumanque de supervision et de faible motivation des agents. Le pays dispose néanmoins d'un plan deSurveillance Intégrée des Maladies et Ripostes (SIMR).

Concernant la promotion de la santé, elle constitue le parent pauvre des interventions sanitaires enUnion des Comores. En effet, le pays ne dispose ni de politique ni des ressources humainesqualifiées en la matière à un moment où les facteurs sociaux, économiques et environnementaux etles comportements individuels constituent les déterminants fondamentaux de l'état de santé despopulations. Il existe une stratégie intégrée de communication au niveau du pays Le système deSanté

Le développement du système de santé tient compte des éléments suivants:

l. Reforme Institutionnelle

Le dispositif institutionnel du secteur de la santé en Union des Comores est composé des structuresdu niveau central, du niveau île et du niveau district de santé.

a) Au niveau central

Les structures du Ministère chargé de la santé comprennent le cabinet du Ministre, le SecrétariatGénéral (incluant la Direction Administrative et Financière et la Direction des Etudes, de laPlanification et des Statistiques Sanitaires), Inspection Générale de la Santé et la DirectionNationale de la Santé (incluant la Direction des Etablissements de Soins Publics et Privés, laDirection de la Lutte contre la Maladie, la Direction de la Lutte contre le SIDA, la Direction de laSanté Familiale et Infantile et la Direction de la Promotion de la Santé) et des établissementsautonomes à caractère public qui sont le Central d' Achat de Médicaments de l 'Union des Comores.

Il existe, aussi, des programmes nationaux définis pour lutter contre les maladies prioritaires. Ils'agit de : Programme National de Lutte contre le Paludisme, Programme National de Lutte contrela Lèpre et Tuberculose, Programme National de Lutte contre la Cécité, Programme National deLutte contre la filariose, le Programme Elargi de Vaccination, tous rattachés à la Direction de laLutte contre la Maladie.

Au niveau des instances de coordination, il ya:

• Le Comité National de Santé, présidé par le Ministre de la Santé, est l'organe suprêmed' orientation et de prise de décision;

• Le Comité Technique National de la Santé présidé par le Secrétaire Général, est l'organetechnique qui est chargée du suivi et de la coordination technique des programmes de santé

• Le Comité de Coordination Inter Agence présidé par le Ministre de la Santé, est chargé dusuivi, du paidoyer et de la coordination des activités de vaccination

• Le Comité National de la Lutte contre le SIDA, présidé par le Président de la République,dont la mission est de coordonner et d' orienter les interventions de lutte contre le SIDA.

13

14

b) Au niveau insulaire ou régional:

Il yale Commissariat en charge de la santé (SG, IGS et DAF) et la Direction Régionale Généralede la Santé (avec des chefs de programme). Le Centre Hospitalier de Référence Insulaire est unestructure gérée par le niveau central. Les Hôpitaux sont administrativement créés, mais restentencore non opérationnels restent la structure

c) Au niveau des districts de santé:

Les institutions en présence sont les Centres de Santé de District et les Postes de santé.Officiellement, la gestion des CSD est confiée à des Associations gestionnaires et sont administréspar un Conseil d' Administration et l'équipe technique de santé du district. Quant aux Les postes desanté sont aussi par les autorités de la santé de l'île avec le concours de la communauté. LesInfrastructures sanitaires en 2014 :

En terme d'infrastructures sanitaires, l'Union des Comores dispose d'un Centre HospitalierNational de Référence (CHN) situé dans la capital du pays, de deux Centres Hospitaliers deRéférences Insulaires (CHRI) dont un à Anjouan et un à Mohéli, de 17 Centres de Santé deDistrict (CSD) dont 7 en Grande Comore, 7 à Anjouan et 3 à Mohéli. Parmi ces CSD, il y a deuxqui sont des Centre Médico-chirurgicaux (CMC) dont un à Anjouan et un en Grande Comore ettrois Centres Médicaux urbains (CMU) dont un dans chaque île, 52 postes de santé dont 26 enGrande Comore, 19 à Anjouan et 7 à Mohéli, auxquels il faut ajouter 3 services de santémilitaires, 4 centres de santé de CARITAS et 15 cabinets médicaux et cliniques privés.

L'accessibilité géographique à une structure de prestations de soins de santé dans un rayon de 5 kmest estimée à 45% en Grande Comore, 74% à Anjouan et 69% à Mohéli soit une moyennenationale de 63%. L'ensemble de la population comorienne a accès à une structure de soins desanté dans un rayon de 15 km. Cependant, la mauvaise qualité de certaines routes et l' exiguïté durelief entrave le déplacement aisé de la population.Les taux de fréquentation des formations sanitaires sont très bas. Ils sont de 14,7%, de 20,21% et8,92% respectivement en Grande Comore, à Anjouan et à Mohéli pour une moyenne nationale de10,25%.

Tableau 1: Répartition des Infrastructures sanitaires

Régions sanitaires Hôpitaux

CHN

15

2. Ressources humaines:

L'Union des Comores dispose d'un Plan National de Développement des Ressources Humaines(PNDRH) qui couvre la période de 2001 à 2010. Un nouveau plan de développement desressources 2010-2014 vient d'être validé et distribué pour sa mise en application.

Pour la formation de base, le pays dispose d'une Ecole de Médecine et de Santé publique rattachéeà l'Université des Comores. Cette école ne forme, pour l'instant, que des cadres intermédiaires desanté (sages femmes et infirmiers d'état). Sa capacité d'accueil par an est de 35 à 40 nouveauxinscrits.

16

Tableau: Répartition du personnel de santé selon le milieu de travail en 2012

Catégorie Nombre Milieu urbain Milieu rural

Médecins 190 146 44Infirmiers d'Etat 305 205 100Sage femme 220 109 111Dentistes et Chirurgiens dentistes 20 13 7Pharmaciens 29 22 7Techniciens de laboratoire 49 38 11Autres catégories 673 526 147

Total 1486 1050 427Source /Analyse situationnelle des RHS, mars 20I2, Ministère de la santé

3. Système d'Information Sanitaire (SIS)Malgré, l'existence d'un Schéma Directeur du SIS en Union des Comores depuis 2004, leproblème de la production des données statistiques reste entier. Un plan de surveillance intégréedes maladies (SIMR) a été validé en 2004 et est en cours de mise en œuvre.

Une évaluation du SIS a été réalisée en 2007 avec l'appui du Réseau de Métrologie Sanitaire(Health Metrics Network ou HMN) et un Plan national de développement du Systèmed'Information Sanitaire (PNDSIS) est élaboré.

En termes de ressources, une seule personne, dotée d'un ordinateur et d'un bureau, est en charge duSIS au niveau central. Au niveau des îles, cinq personnes travaillent sur le SIS dont 3 à Ngazidja,et 1 à Mohéli et 1 à Anjouan.

4. Financement de la santé:

A ce à la forte contrainte budgétaire en Union des Comores, la part des dépensespubliques de santé dans le budget de l'état a baissé de 8,6% en 1998 à environ4% en 2008, un désengagement de l'Etat qui est relativement inquiétant. Cette partdu budget de la santé est nettement inférieure à beaucoup des pays africains etbien sur aux objectifs d'Abuja (de 15%).

Par ailleurs, le financement extérieur de la santé est difficile à évaluer par manque de donnéesconsolidées à ce jour. Dans le budget de l'Etat, le PIP indique les financements de certainsbailleurs, mais cette liste ne prend en compte que les appuis des Organismes des Nations Unies, duFonds Mondial et quelques projets financés par les coopérations bi et multilatérales (en particulierfrançais, japonais, chinois). Les donateurs privés (en particulier du Golfe), les ONG (liées à ladiaspora par exemple) n'apparaissent pas dans ces chiffres.

17

Tableau 2 : Evolution des dépenses publiques prévisionnelles de fonctionnement en milliardsde KMF (Rapports TOFE & BE)

Intitulé %BS/BN

services 0,1%Transferts 1,1%prestations de

o

auxorganismesinternationauxDépensestotales 3,6%

Tableau 3 : Evolution des dépenses de santé financées par l'extérieur en millions de KMF(Rapports TOFE & BE)

Exécution PrograrnmationIntitulé

2009 2010 2011 2012Dépenses publiques financées par l'extérieure 9921,30 8 742,50 25356,70 28808,00Part des dépenses de santé financées parl'extérieure 662,1 644 1 048,30 1 959,40Part en % des dépenses de santé/FE 6,7% 7,4% 4,1% 6,8%

F. Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) dans la politique nationalede santé (PNS)

Le PEV a été officiellement lancé aux Comores en juillet 1986. Il a été soutenu financièrementpendant des années par plusieurs partenaires tels que l'OMS, l'Unicef, l'Université LAVAL, lePAM ainsi que la communauté. Il fait partie des programmes de santé publique développés auniveau de la Direction Nationale de la Santé. Son Coordonnateur est sous la responsabilitéhiérarchique de la Direction Nationale de la Lutte contre la Maladie. Des points focaux sont mis enplace au niveau de chaque île pour assurer la gestion du programme au niveau de la Direction de laSanté de l'île.

Figure l : Organisation de la Direction Nationale de la SantéSource: Ministère de la Santé (annexe)

Le développement de stratégies et d'actions spécifiques du PEV constitue l'une des grandesorientations stratégiques du pays en vue de la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux

18

maladies transmissibles. En effet, le pays a élaboré une politique nationale du développementsanitaire 2010-2014 (PNDS) et une politique nationale de santé (PNS) pour la période 2005-2015.L'objectif général est de contribuer à la réduction du taux de mortalité infantile de 59 %0 à 35 %0,à la réduction de 50% des taux de morbidité et mortalité liés aux maladies transmissibles, àl'élimination du tétanos maternel et néonatal et à l'éradication de la poliomyélite.

Plusieurs programmes essentiels dont celui de vaccination, de lutte contre le paludisme, de prise encharge intégrée des maladies de l'enfant, de lutte contre la malnutrition, de la santé de lareproduction et de lutte contre le VIH/SIDA sont mis en œuvre dans le pays. Pour lutterefficacement contre ces maladies, la prévention demeure la stratégie d'intervention prioritaire etconsacre une place de choix à la vaccination. Le renforcement des activités du Programme Elargide Vaccination (PEV) de routine et la poursuite des campagnes de Vaccination (JNV) couplées àl'administration de la vitamine A et du Mebendazole chez les enfants de moins de 5 ans,constituent les éléments essentiels des interventions du programme.

19

III. Analyse de la situation du PEY

Selon les directives du GIVS, l'analyse situationnelle est faite en fonction des cinq (5)composantes opérationnelles des systèmes de vaccination (l'approvisionnement et la qualité desvaccins, la logistique, les prestations de services, la surveillance, le plaidoyer et lacommunication) et les trois composantes d'appui du PEV (le financement, le management et ledéveloppement des capacités).

A. Les prestations de service et performances du programme

Les calendriers vaccinaux utilisés d'une part pour la femme enceinte et d'autre part pour lesenfants de Oà 11 mois, la supplémentation en vitamine A et le déparasitage suivent le schéma ci­après:Tableau 4 : Calendrier vaccinal, supplémentation en vitamine A et déparasitage chez lesenfants.

Antigènes Age à la vaccinationBCG A la naissancePolio O De la naissance à 114DTCHépBHib1+ polio 1 6eme semaineDTCHépBHib2 + polio2 1o= semaineDTCHépBHib3 + polio3 14eme semaineVit A 100000 UI 6eme moisVAR geme mois jusqu'à moins de 12moisVit A 200 000 UI et Mebendazole 12eme mois et après tous les 6 mois, jusqu'à

l'âge de 5 ans.Source: Coordination Nationale du PEV (CNPEV)

Jusqu'en 1990, le taux de couverture vaccinale des maladies cibles du PEV aux Comores étaitparmi les plus élevés d'Afrique. Depuis 1991, avec le départ de certains partenaires, les chiffres ontchuté avec un plancher de 40% de couverture nationale pour le DTC3 en 1994 et de 66% en 2006.Depuis cette période l'évolution a été ascendante comme présenté dans le tableau ci après.

Tableau 5 : Evolution du taux de couverture vaccinale en DTC3 de 2007 à 2012 (%)Antigènes/années 2007 2008 2009 2010 2011 2012

BCG 77 81 80 83.7 84.4DTC HepBl 79 85 89 81.3 91.5DTC HepB3 75 81 83 73.7 86VAR 65 76 79 72.5 78.6VAT2+ (FAR) 34 38 76 37.73 66.75

Source: Coordination Nationale du PEV (CNPEV).

Dans le cadre de la politique d'introduction de nouveaux vaccins, les vaccins contre l'hépatite Betles infections à Haemophilus influenzae de type b sont appliqués dans le calendrier vaccinalrespectivement depuis 2003 et 2009.

Aux Comores, l'accessibilité géographique à la structure sanitaire est acceptable: 63 % de lapopulation se trouve à moins de 5 kilomètres d'un service de santé. Les prestations des services de

20

vaccination se réalisent aux postes de sante (PS), aux Centres de sante (CS), aux centres de santefamilial (CSF), et aux Centres hospitaliers. (CH)

Les principaux problèmes de couverture vaccinale en DTCHépBI se résument d'une part auxdifficultés d'accès à certains villages dues à la mauvaise qualité des routes et à la faible proportionde postes de santé offrant la vaccination en stratégie fixe et d'autre part aux possibilités financièresliées aux déplacement de familles.

Au niveau des 17 districts on observe une chaine du froid opérationnelle. Toutefois, certains agentsen dehors de leurs activités, ils s' occupent aussi de la vaccination.Il convient, également, de signaler que beaucoup de formations ont été menées pour renforcer lescapacités du personnel du PEV. Cependant, des faiblesses importantes persistent liées à une grandemobilité des ressources humaines formées dans le domaine indiqué. Cette situation a desconséquences importantes surtout en ce qui concerne l' analyse des données et la supervision desagents du PEV.

La vaccination des femmes enceintes a toujours fait partie du calendrier vaccinal et le pays a étécertifié comme ayant éliminé le tétanos maternel et néonatal en 2010.

Pour maintenir ce statut, le Ministère de la sante envisage d'introduire la vaccination antitétaniqueen milieu scolaire et de développer un partenariat avec le Ministère de l' éducation.

Outre les taux de couverture, d'autres indicateurs sont également utilisés pour apprécier la qualitédes prestations à tous les niveaux du programme.

Tableau 6 : Indicateurs des prestations de services

Indicateurs 2010 2011 2012

Taux d'abandon spécifique 9,3% 5.9Penta l/Penta 3

1Performances des CSD en couverturePenta 3

Moins 1 3Performances des CSD en couverture 50%VAR 50 à 79% 7 7 5

Plus de 80% 9 7 11Source: CNPEV

Au cours de ces trois dernières années, le taux spécifique d'abandon au OTCHépB a baissé de6,6% à moins de 5,9%.

En 2007, 47% des districts samtarres n'ont pas atteint la cible de 80% de couverture enDTCHépB3 et 76% n'ont pas atteint 80% de couverture pour le VAR.Cependant, en 2009, seulement 35% n'ont pas atteints 80% de couverture en DTCHépB3 et 47%n'ont pas atteints 80% de couverture pour le VAR. Et en 2011, 29.5% des OS n'ont pas atteint80% en OTCHépB3.

Ce qui note une nette amélioration de la prestation des services liées à l'application de l'approcheACO dans certaines structures et à réalisation des stratégies avancées dans les 3 îles.

21

En résumé, durant ces trois dernières années, le pays note une augmentation de la couverturevaccinale en OTCHépB3, une baisse des taux d'abandon et un nombre croissant des districtsperformants.

B. Approvisionnement, qualité des vaccins et logistique

l. Approvisionnement et qualité des vaccins

L'approvisionnement en vaccins et matériels de vaccination se fait à travers l'UNICEF qui passela commande auprès de sa centrale d'achats de Copenhague. Ces vaccins et matériels sontcommandés sur la base du plan annuel élaboré par la Coordination Nationale du PEV. La duréemoyenne de livraison des vaccins est de 45 jours après la soumission de la commande. Leslivraisons se font tous les 6 mois au niveau central, tous les trois mois pour les îles autonomes ettous les mois pour les districts.

L'assurance qualité de ces vaccins est effectuée à leur réception par le responsable du stock centralet le logisticien national. Le VAR2 est signé et transmis à l'Unicef avant 72 heures. Le contrôle dela qualité de ces vaccins n'est pas effectué ici par manque de structure appropriée.

2. Stockage et conservation

Vu le caractère insulaire du pays, le ravitaillement des vaccins sur les îles se fait par avion à partirdu stock central du CAMUC. Un contrat a été signé entre l'UNICEF et une agence de transit(CCTO) pour l'acheminement des vaccins et matériels de vaccination vers les îles.

Au niveau central, les vaccins et matériels de vaccination sont stockés au CAMUC Au niveau desîles, les vaccins et matériels de vaccinations sont stockés dans les directions Régionales et dans lescentres de santé de districts et poste de vaccination.

La chaîne de froid du niveau central a une capacité suffisante de stockage des vaccins aussi bien auvolume positif qu'au volume négatif.

Le graphique suivant montre que le volume net de stockage existant est nettement plus élevé que levolume requis pour le stockage des vaccins traditionnels et nouveaux.

Figure 2 : Evaluation de la capacité de stockage au volume positif de 2009 à 2014 au niveau central.

2 VAR: Rapport de Réception des Vaccins22

Figure 3 : Evaluation de la capacité de stockage au volume négatif de 2009 à 2014 au niveau central

Il y a lieu de souligner que la chambre froide existant au niveau central est vétuste ans et ne répondplus aux normes de l'OMS, mais un plan de renouvellement de la chaîne de froid a été élaboré esten cours de mise en œuvre avec l'appui de IICA et l'Unicef,

Tableau 7 : Plan d'approvisionnement des réfrigérateurs à tous les niveaux.

Niveaux 2011 2012 2013 2014 TOTALCentral Chambre froide 1 4

Congélateur 2 1Intermédiaire Réfrigérateurs 5 5

CongélateurPériphérique Réfrigérateurs 3 8 8 19

TOTAL 11 8 9 28Source .' CNPEV

La chaine de froid utilisée aux niveaux intermédiaire et périphérique est soit électrique, soitphotovoltaïque (solaire), soit à pétrole. La capacité de stockage actuelle est suffisante aussi bien auniveau central, intermédiaire que périphérique.

3. Gestion des stocks

En 2005, la gestion des stocks a été informatisée au niveau central et régional, permettant de suivrel'évolution des stocks de vaccins et intrants et d'éviter ainsi les ruptures de stock. Faute d'entretienet de maintenance des équipements informatiques, le niveau intermédiaire n'arrive pas à utiliserl' outil informatisé de gestion (SMT).

En 2009, une formation sur un outil plus simplifiée (SMT) a été conduite au bénéfice desresponsables PEV et logisticiens du niveau intermédiaire.

Les responsables du PEV au niveau périphérique ne sont pas encore formés à l'utilisation du SMT.

23

En 2013, le niveau central a connu une rupture de stock des vaccins BCG et Penta de moins de 60jours qui a affecté surtout les îles de Mwali et de Ndzouani pour des raisons de co financementnon honoré dans les délais pour le Penta et de transport à temps pour le BCG. Sécurité de lavaccination

a) Sécurité des injections

Depuis 2002, tous les districts utilisent des boites de sécurité pour recueillir les seringuesautobloquantes utilisée. Pour harmoniser la sécurité des injections, le pays disposait d'un plan desécurité des injections 2002-2007. En mai 2007, par insuffisance de financement, seulement neufincinérateurs ont été construits dans les 17 prévus.

Des opérateurs chargés de l'incinération des déchets médicaux secs et de l'entretien desincinérateurs ont été formés et équipés. Actuellement, seulement 2 sur les 9 construits sontfonctionnels et aucun entretien ni maintenance n' ont été prévues. Il existe un incinérateur« électrique» au CHN El-Maarouf qui appuie dans la destruction des déchets de certains districtsavoisinants. Le pays devrait se doter d'un nouveau plan de sécurité des injections. Gestion desdéchets

La gestion des déchets se fait par incinération. Les 14 districts qui ne disposent pas d'incinérateursde Montfort (ou autre) fonctionnels, ramènent les déchets injectables vers les centres de districts leplus proche qui en disposent. Des procédures d'acheminement des déchets d'un centre à un autresont nécessaires pour faciliter cette gestion.

b) Gestion des Manifestations Adverses Post-immunisations (MAPI)

La notification des cas de MAP I pendant la routine se fait à travers les rapports mensuelsd'activités du PEV. Une fiche de notification de ces cas est disponible au niveau des districtssanitaires et peut être aussi utilisée pendant les campagnes de vaccination.

4. Logistique et maintenance

Il existe à tous les niveaux une logistique variée comprenant les équipements de la chaîne du froid(chambre froide, congélateurs, réfrigérateurs, glacières et porte vaccins) et les moyens de transportpour lesquels une maintenance permanente est nécessaire pour assurer son bon fonctionnement.

Certains districts disposent d'un parc auto moto pour effectuer les stratégies de vaccinationavancée, la supervision et d'autres activités en dehors du PEV.

En 2012, le pays a réalisé une évaluation de la gestion efficace (GEV) qui a abouti à l'élaborationd'un Plan GEV et un Plan de Maintenance de la chaine du froid en 2013.

Les équipements hors usage présentent un danger de pollution de l'environnement et doivent êtredétruits.

Pour faire face à la maintenance préventive de la chaine du froid, la CNPEV a recruté trois agentspar contrat (un par île).

La mise en œuvre du plan de maintenance permettra le renforcement de capacité de toutes lesunités du PEV à tous les niveaux.

24

Des réfrigérateurs photovoltaïques (solaires) ont été expérimentés dans 13 districts pilotes etl'expérience a été concluante.Les postes non alimentés régulièrement en électricité seront donc à doter progressivement en cegenre de réfrigérateur en suivant le plan de réhabilitation.

C. La surveillance des maladies évitables par la vaccination

La surveillance des maladies est une composante intégrante de la vaccination.

l. Analyse du système de surveillance épidémiologique

Le système de surveillance épidémiologique se heurte à de nombreuses contraintes majeures parmilesquelles la répartition inégale des ressources humaines disponibles notamment l'absence d'unpoint focal au sein de la CNPEV. Cette situation a comme conséquence la faible promptitude etcomplétude des rapports reçus au niveau national; la faible utilisation des données pour l'action(absence de feedback dans les délais), la verticalité de certains programmes, l'insuffisance desupports de collecte de données.

Le constat a été fait que le circuit de transmission de l'information du système d'alerte précocen'est pas respecté (une épidémie de rougeole en 2005 n'a été confirmée que un an après sondéclenchement). Il convient de noter que la mobilité du personnel limite la compétence dupersonnel en matière de surveillance épidémiologique en raison de l'insuffisance des formationset de recyclage. Par ailleurs, les données disponibles sont transmises au niveau supérieur sansaucune analyse ni action et la plupart des districts mettent généralement l'accent sur la collecte desdonnées plutôt que sur l'action.

Les laboratoires ont participé aux investigations des épidémies depuis la mise en place de lastratégie SIMR. Toutefois, le laboratoire national n'est pas en mesure de faire la confirmation detout les maladies virales sous surveillance faute d' équipements excepté la rougeole et la rubéole.Depuis 2007, le laboratoire de référence du CHN El Maarouf est certifié pour les examens derougeole et rubéole. Cette certification est réactualisée tous les trois ans par des laboratoires agréésde l'OMS.

La surveillance connait parfois des difficultés (insuffisance des kits de transports des échantillonssuspects) pour le transport des échantillons vers un laboratoire spécialisé.

Un des maillons faibles de la surveillance reste l'implication de la communauté dans la recherchedes cas. Les associations villageoises et les ONO sont très peu formées sur la surveillance desmaladies évitables par la vaccination.

Au nombre des interventions prioritaires, un accent particulier devra être mis sur le renforcementdes structures de gestion à tous les niveaux, l'amélioration de la capacité et de la performance dupersonnel, l'intégration, le renforcement de l'utilisation de la technologie de l'information pourl'action et la mise en œuvre de la SIMR à tous les niveaux.

25

2. L'éradication de la poliomyélite

Les Comores ont souscrit à l'initiative mondiale de l' éradication de la poliomyélite. Les cas dePFA font l'objet d'une surveillance depuis 2002. Les comités Polio (CNC, CNEP) ont été crées en2002 et sont fonctionnels. Le résultat d' analyse en 2009 a été de 9 cas de PFA et montre que:

3,1 pour 100000 taux de PFA non polio100% des cas notifiés sont enquêtés avant 48 heures78% des échantillons ont été prélevés avant 14 jours du début de la maladieZéro cas de poliovirus sauvage identifié par l'Institut Pasteur de Madagascar (laboratoire deréférence Polio)100 % de complétude de la notification de routine

Pour renforcer le statut immunitaire des enfants la CNPEV a planifié l'introduction du vaccin Polioinjectable (VPI) à partir de 2014.

3. Le contrôle de la rougeole

Le pays a été indemne d'épidémie de rougeole de 1996 à 2004. En 2005, 766 cas ont été recensésavec zero décès enregistré. La confirmation des cas a été effectuée au laboratoire de KEMRI(Kenya). Depuis 2007, le laboratoire national du pays est apte à confirmer les cas de rougeole etaucun cas suspect n'a été confirmé.

De 2006 à 2012, la tendance de la couverture vaccinale est de, des campagnes locales devaccination couplées à la supplémentation en vitamine A ont été organisées en 2001 et 2006 àAnjouan, 2002, 2003 et 2006 à Mohéli, 2002 et 2005 à la Grande Comores et deux campagnesnationale ont eu lieu dans les 3 îles en 2007 et 2013.

26

Tableau 8 : Récapitulatif des résultats issus de la campagne nationale de vaccinationantirougeoleuse au niveau des trois îles en 2010 ainsi que la supplémentation en Vitamine A.

Iles et Population Population % des enfants Population Nombre % desannées de la cible de de total des de 6 à 59 mois cible Vit A d'enfants enfants ayantcampagne 6 mois à 59 enfants vaccinés ayant reçu la reçus la Vit

mois vaccinés contre la VitA Arougeole

Anjouan 31 807 36998 116% 31 807 30325 95%2007Mohéli 4094 5 109 125% 4094 3407 83%2007Grande 39309 41 759 106% 39309 38549 98%Comore2007Source: Rapport de la campagne de vaccinauon nationale

4. Surveillance des autres maladies cibles du PEYAux Comores, 20 maladies dont 9 maladies cibles du PEV sont sous surveillance. Il s'agit duTétanos Maternel et Néonatal, de la Poliomyélite, de la Diphtérie, de la Coqueluche, de laRougeole, de la Tuberculose, l'Hépatite B et les infections liées à l'hémophilus influenza de type B(Méningite bactérienne, Pneumonie).

Suite à une enquête réalisée en 2009 sur le Tétanos Maternel et Néonatal, le pays a été certifiécomme ayant éliminé le Clostridium tétanie.Pour les autres maladies, les cas et décès sont notifiés dans les fiches de rapport mensuelsynthétique. Il faut noter que la surveillance se fait de manière passive.

D. Communication

Le pays connaît actuellement un vaste réseau de média publiques, privées et communautaires. Desactivités ponctuelles (campagnes) de sensibilisation de la population à travers les médias sontorganisées par certains médecins de districts et la Direction de la Promotion de la Santé (DPS). Desréunions regroupant les leaders d' opinion sont aussi tenues dans les villages portant sur lesavantages de la vaccination avant et pendant les campagnes de vaccination.

Cependant, le PEV ne dispose pas d'un plan de communication.

Les ressources humaines impliquées dans les activités de communication sont limitéesqualitativement et quantitativement. Il y a lieu de noter qu'une implication de la communauté dansle financement des activités de mobilisation sociale est enregistrée. Gestion du programme et cadreinstitutionnel

La Coordination Nationale du Programme Elargi de Vaccination relève de la Direction de la Luttecontre la Maladie et est dirigée dans la pratique par un Coordonateur National. Il bénéficie d'uneligne budgétaire depuis 2006.

Depuis 2012, la CNPEV a été dotée d' un cadre normatif de travail matérialisé par la mise en placed'une commission dotée d'un manuel de procédures de passation de marché,

27

La Coordination Nationale du PEV coordonne l'ensemble des activités de vaccination dans les 3îles. A ce niveau intermédiaire, 3 responsables du PEV coordonnent les activités des districts où ily a un responsable des activités de vaccination qui cumule avec d'autres activités du centre desanté. Ce qui ne permet pas souvent une implication totale de ces agents de santé dans les activitésde vaccination à temps plein.

l. Coordination et partenariat

Au niveau de la coordination, il existe un Comité de Coordination Inter Agences (CCIA) au niveaucentral créé par arrêté ministériel en date de 2000. Ce comité multisectoriel est présidé par leMinistre en charge de la Santé dont son secrétariat est assuré par la Coordination Nationale duPEV. Les membres de ce comité sont: le Ministère des Finances, Secrétaire Général Ministère dela Santé, Directeur National de la Santé, Directeur de la Planification, Commissariat à la Santé desîles, Directeur de la Santé Famailiale, Commissaire Général au Plan, les Représentants de l'OMS,de l'Unicef, de l'UNFPA, les Directeurs Régionaux des îles, Directeur de Lutte contre la Maladie.Le CCIA se réunit 4 fois par an à raison d'une réunion ordinaire par trimestre.

Il convient de noter que les ORS, leur participation à ces réunions n'est pas effective en raison demoyens financiers.

L'absence de ces derniers constitue un sérieux handicap pour la coordination et le suivi desactivités.

Un comité technique restreint au sein duquel se retrouvent les diverses agences partenaires duPEV, se réunit souvent pour débattre de tous les aspects techniques liés à la gestion du programme.Les propositions faites par cette organe sont validées par le CCIA. Ressources humaines, le Programme Elargi de Vaccination (PEV) dispose de deux postes des fonctionnaires: leCoordonnateur et le logisticien. Depuis 2013, avec l'appui de RSS-GAVI, la CNPEV estrenforcée par un personnel d'appui réparti comme suit:1. Un gestionnaire des données du PEV2. Un responsable administratif et financier.3. Un responsable du monitorage4. Un assistant de direction5. Un responsable de la planification6. Un responsable de suivi et Evaluation7. Un chauffeur mécanicien et coursier.

De 2003 à 2009, des activités de renforcement des capacités ont été réalisées sur place au profit desagents des structures / formation sanitaires et communautaires dans le domaine du MLM (260), duSMT (15), de la gestion des incinérateurs (10) et en ACD (110).

Actuellement, au niveau des îles autonomes, sous la supervision du Directeur Régional de la Santé,les activités du PEV sont exécutées par un infirmier d'Etat, ou sage femme d'Etat. Au niveau dudistrict, c'est un infirmier ou une sage femme qui, entre autres, coordonne les activités du PEV.

Cependant, le personnel de santé se trouve confronté à une grande mobilité rendant difficile lesuivi des agents formés.

28

En résumé, il y a lieu de souligner que le PEV confronte des difficultésen capacités de coordination et de gestion du programme et les ressources humaineslimitées à tous les niveaux.

2. Supervision / Monitoring / Evaluation et DQS.

La CNPEV dispose d'une grille de supervision diffusée aux responsables du PEV de chaque île.Cette supervision s'effectue semestriellement du niveau central vers les régions et districts;trimestriellement de la région vers les districts et mensuellement des districts vers les postes desanté.

A ce jour, le monitoring n' est pas effectif à tous les niveaux. Il se fait à travers la collecte,l'analyse, l'interprétation, la diffusion et la rétro information. Il existe au niveau national etrégional des outils informatiques permettant le traitement des données. Une fiche de monitoragedes données de vaccination est à la disposition des régions et districts mais son utilisation n'est pasencore effective par insuffisance de supervision. Les postes de santé sont dotés de supports decollecte et d'analyse des données. Les responsables ont été formés et sensibilisés à l'utilisation desfiches, mais leur remplissage correct n'est pas encore effectif dans certaines formations sanitaires.

L'analyse et l'interprétation des rapports de vaccination à tous les niveaux permettent d'apprécierles indicateurs de gestion du programme. On note cependant une irrégularité dans la rétroinformation.

Le programme est évalué à travers les revues semestrielles et annuelles organisees par lecommissariat au plan et auxquelles sont conviés tous les secteurs de développement y compris leministère de la santé.

Dans le cadre de la validation de la qualité des données du PEV, le pays a introduite depuis 2011l'auto évaluation de la qualité des données. A cet effet 17 personnes ont participes a la formationsur l'initiation du DQS

3. Intégration

La supplémentation systématique en vitamine A dans le PEV de routine a commencé en 2002.L'intégration de l'administration d'un antiparasitaire dans le calendrier vaccinal s'est faite en 2006lors de la campagne de vaccination contre la Poliomyélite.

E. Le Financement de la santé et de la vaccination

Le principal défi à relever pour l'amélioration de la Santé de la population comorienne est la priseen charge financière des services par le budget de l'Etat. En effet aux Comores, le secteur de lasanté est fortement dépendant de l'aide extérieur. De 2007 à 2012, le financement de l'Etatconsacré au secteur de la Santé a connu une nette régression de 594 millions; environ 80% de cemontant est consacré au paiement du personnel de santé.

Une importante part des dépenses de santé des populations comoriennes est supportée par laCommunauté appuyée par la Diaspora comorienne résident en France qui investit beaucoup dans laconstruction des formations sanitaires. La Communauté locale contribue également à travers lerecouvrement des coûts dont le montant a été évalué à millions de francs comoriens en 2011 .

29

Le programme de vaccination n'échappe pas à la dépendance extérieure. Les vaccins et matérielsd'injection ainsi que toute la logistique et le matériel sont financés sur des ressources extérieures(OMS, UNICEF, GAVI, UNFPA, CARITAS, JICA et la Communauté). Il en est de même qu'auxactivités opérationnelles de terrain.

Ce n'est qu'à partir de 2006 que l'Etat s'est engagé à financer un montant de 20 millions defrancs comoriens pour le PEV et tout ce qui concerne les actions à visée sociale dont en particulierle cofinancement pour l'achat des vaccins.

En effet, la loi des finances 2006 a créée au niveau du budget national une ligne spécifique pour lePEV. En plus des 20 millions qui sont prévus chaque année, cette ligne a permis de financer lacampagne de vaccination contre la rougeole de 2007. C'est dans ce même cadre que legouvernement a pu contribuer au cofinancement de l'achat des nouveaux vaccins à hauteur de 2,5millions de francs comoriens et au financement de la campagne contre la rougeole aux titres desannées 2010 et 2013.

30

=o-~rI1

=o...........~=...........rI1

~-

...Q,ì

<Il'Q,ì.......s:::=...I.oe,o..o

;:l"O<l);:l

:Eo,~i...... <l)

§ E- <l)

~ E<l)

<l) >t ;:lo ou...0/l

O)-oc~o.C::l

O)-o oO) cü roc cO) O)

.~ Ex '(;;jw E

(/)O)::l0-e..cos

rJJWUo:::O¡:..,

O)

'u'ö/).s:c::l-o-O)."';::!

~P-.oe rog_ô..(/)EO 8

rJJWE­Z<rJJOQ.,

:;OU

-<!.Í(/) ::;~ g,_ ::l~ Ec Eo o.~ uE~,_ O)

cS-oc (/)c:o oO) ::;Ü.oc .¡:O) .....(/)c.o o<t: ü

c -O)o::;'ii:í roo.§.~ E1:: Ero oc, ü

.....c ;::s

0000o .:; 00c ..... 00 .....

o 00 II) I ;::s00 II) "O ,ro II)

[fJ ~ 2 01) I .¡:E .~¡.;¡ ..... v ~ > 'II)o II) X <.lÌU ..o U 00 E ,Q.) <1) <1) .:::~ c o-«

~ro <1) E c 00 u

Z Ci "O C ro <1) oc ro .::: ro¡.;¡ u 00 o 00 "O >:; II) <C II) II)II) c roc 00 II) c 00

"O U E 'C;¡ .:; "O a. II) <1)

<1) ~ E ..c o .'!l '<1) t:: "O..... ro o ..... .- "Oro .....;::s Sn roa.;::s <1) a.ro..... <1) a."O ..ca. ..... t::;::s ..... o- ro o 00 (.)

c:.::: ~..... II) :o ,_ o <1) roa."O a. '"- "o::.....

[fJ¡.;¡r--z;:;¡r-a:Oc,c..O

2II) 00 E.::: 00 ~ II) II)ro II) o "O Eo.-0;:: "O <1) 00 <1) E :c 00 ¿ c .....ro ;::s ,ro ro00 ro o ;::s

Öa..- E <1) "O ->00 ..... ..... ..... o cc c ro o ;::s ..... c,.::2 II) .5 00<1) .5 00 -~$: u ü.¡: .5 -:[fJ o ~ ::..... (.)

¡.;¡ EP ro '5 (.)> c 00 ro c,[fJ o c <1) .~ c > :r:[fJ o.,=. 00 "O II) ro¡.;¡ "O ..... "O X CIÎ00 <1)

00 00 ;::s ;::s...;¡ <1) ;::s II) II) t:: ..... ro ;::s"O "O ;::s .:::= o"u II) II) II)._ ._ > > >- ~ z > ~ E-« o ..... o ;::s ;::s roo ;::s <1) V) o II) o Ö... N a.oo M (.) _:¡ C .....

II) c '"- II) ~ vx [..Ll .....x II) II) c;::s 00 II) ..... II) S¿ ro II) 2..... "Oro 'C;¡ .!!:! "O 00II) II) ;Z t.=< ...... II).::: "O .-0;:: VJ - 00 "- e c

II) <Û c II) ¿ ;::s <1) ~ ;::s II) cC "O 01) -"O (.) ro o 'II) ..o ::..... VJ E .g <.lÌ[fJ 00

VJ ro VJ E ..... ro II) II) <1)2 .~ VJ¡.;¡ <1) ..... 00 II) ...... E ..... OI)a.u E.~ VJ II) C VJ .5c E II) ro .- e .....U ;::s "O o VJ II) > ~ &cS oa: > .~ 'ë u E o ro..... o c (.) '" ..... o 'II) "O C

<1) ..... <1) ......O VJ ,ro .g ¿ E ;::s ro s::: c ,ro t; :o 'ô x... '" '-cS > c o ;::sII) c u o II) o u C II) 8t;'::: ro"O o c :§:n cS VJ "O 'Vi v .::2 "O E.~ ''¡:; VJ II) 'II) c II)<1) ä) VJ ~ E"O ro.-0;:: .~ II) ;::s II) > '" .-0;:: "O;::s .5 "O ..... "O g.~ o .5 .5 g .~ <1) c~ u VJ <1) ~ '- u u C o..o > a.(.) ê"1I) 'C;¡(.) C "O o o- (.) a.'- ro o ;::s II) a.ro ro ..cc.J ro ..... <C > Uv '<1)> VJ II) 00 a.", > u '-

!3[fJ .....¡.;¡ ~ '"r- <Il ~,~ "O '"Z c.; cc.; ~ o-« ~ ,_ <=[fJ ::::O ..... ~,_ ,_ .....

<Ilc.. :::: ~ ~~ '" ;.- ,_

,~ :::: a.O ;<::: oc.;U ::::

o-¡.;¡

<1)"O

<1)"O

.~;::s"O2a.

II)VJ.€II)a.xII)

<1)"O'II)'-01)'II)

E

c,9.....~,_~,~....c-

(1)

"O

ë(1)

E(1)VlVl'@U'(1)"O(1)"O viX (1):::l :::l2'l o-ro(1) Vl

:0"0._ s:::~<8

(1)ë VlOjëVl (1)

¡:::: E~ ~.E gb(1) s:::,_ (1)

o xu :::l~ OJs::: to 8...~ 0-u e2 ,_~~

s:::o.~.Eu

(1) us::: OJCil >._ OJ--

(/)¡.¡E­Z<(/)oQ..

~ou

(1)"O

ªs:::oO­Vl

6

Vl (1)(1)"0

"O .EEl (1)'(1) Vl

-QJ <Il<Il CQJ .S:..c_c,¡ <:'l... ;..QJ o'5 cQJ .S~

-QJ

=CC~....¡".

=-~c~-~="O~..........~QJ.-:1..co......QJ

Co....ri)....;,

~-=eo:!ri)oQ.,

6ou

vêorJ)HQ)c,;::l"d

N N

s::o.~o'2;:laaooIl)'"Clr/J1::::oc,§<r/JIl)'"ClIl);:lO"§¿

~Il)

,~

ti,....roas::oZ

+-'Il)

s::,~+-'Il)I-<

EIl)

'"ClIl);:lO"s::ro¿

Il)'"Cl......Il)

~s::'ug;>I-<Il)'C'"Cls::Il)

~o;:l'"ClIl)o§r/Jr/J'~

§oos::oZ

'"~.....=eo:'"oe,8ou

'"~ d >-~ .9 P-.CI ..... .......O t\J >~.... ¡::.... .C)~ P-.CI U ::ct\J'" >- (Il~,~.... C) ;::s.... "d l-<-O (Il

.;;.... C) t\J- U .....Q. ...... O.... >- N l-< :-9l-<~ C) ....... ~'" (Il O O~ (Il N ..... ~ c.t:1¡::8 C) ¡:: C) N C).~ "d C) 6 ....... "d

15 (Il ~O

t\J 6 N C)o ¡::

O o, O t\J ¡:: ~ '@- ..... 00 ..... ~ ~ C) NQ. ¡:: O N ~ ....... ...c:

C) •t\J ¡:: ....... 00 ~ O Ui>< ~ C) (Il O N ,C)

:= r'ì \O ...c: ~4-i l-< ¡:: N <;»c: O ;::s 'C) ¡:: ¡:: ti") ¡:: U C)Q. C) 00 C) l-<.... ¡:: .¡:: U C) O <;»

~t\J "d

~ t\J .~ 6CI (Il ~ >- ~ r'ì C)

C) O .~'í: ;::s .S x ..q-~ ¡:: CO ti") ~'C) o, .....

Q. .sr ;::s ti") O~ l-< "d ¡::C) t\J 00 o ,C) ;::s '(3 C)

'" :o l-< ::c \O~ ;::s <1) '--' t\J <:» (Il

c.t:1 >-"O ;::s 1::: >- o::: >- I

f-< (Il,C)

;::s U l-<

CIo, C) O <r:: C) f-< <r::

¡:: C) o,>- "d ...... "d(Il ¡:: (.)

O C) ;::s > Cl > (.)C).... (Il C) (.).... l-< O (Il C) t\J ¡:: ¡::

Q. '@ (.) C) ¡:: (.) ¡:: ¡:: >-.... ..... "d C) ...... C) C) '@ t\J- '2 C) ¡:: >- X ...c: ¡::~ ¡:: C) l-< C) C) ª (.) <1)

'" t\J ;::s .9 "@ C) "@ ..- .....t\J ¡::~ (Il ..... ..... ¡:: (Il ¡:: ¡:: C) ~Q (Il ¡:: (.) O X O O >- '@

¡:: O ;::s ...... ;::sO"ª ""ª

;::s C) 6O (Il "d ~ t\J O "d.~ ..... O ¡:: 'C) ¡:: ¡:: ¡:: ] ~(.) l-<

ê .¡:: ..... C) .~ C) C) C) C).S l-< .......... l-< l-< "d l-<..... ;§ ,C) "d(Il ;::s ;::s ;::s ¡:: .....

c.8 :.a .......... 1::: 1::: 1::: t\J ,C)(Il (Il O 6 .....¡:: C) (Il C) C) o,ª .~(Il (Il >- >- >-C) C) t\J C) ;::s

"d "d "d;::s (.) ;::s ;::s

~ "'5O (.) O O "d

~ ~ l-< (.) t\J U (.) '<1) bJ);::s <1) <1) C) C)

..... ..... ,C)

o-. ....... <1) ;::s (Il l-<

00 ..q-~ ..... :o :o :o :o ¡:: ;::s ¡::¡:: '@ '@ '@ '@ .....r'ì o-. <1) O '<1) Or'ì N ......:¡ ~ ~ ~ ~ Z > Z

'"c: CI

'" O~ - ........ .... ....CI ~ c:....c: '" '"'" .~~O ~ -Q. ~ Q.

8 c: '"~O - ~U - "O:= ~

'" -,~ :=.... ........ -:= ~O" ....~ :=

O~

~ ,~"O ....~ .¡:.. o .- N M N"O .¡:..o Cl.

¡::::: C/)(]) I-<

;:::lC/) ~......¡:::::(]) (])

8 '"dro ¡:::::u;a .S

ri:! ,(]) ......~ C/)- ~ (])eo:: co= C/)

~o (]).- '"d....eo:: "E (])= '"dri:! ,..l:),~ u ¡:::::.... -< o.¡:

'"d .'ªo.- I-<.. (]) coCl. ~ ,(]).......... I-< .5~ ......¡:::::ri:! (]) -~ (]) u8 ,(]) I-<

I-<~ ;:::l

~ b!l o,(]) c,..c ...... (])o .5 I-< ,(]).. ......Cl. ¡::::: ¡::::: ......

¡:::::o (]) ro~ '(il Q) C/):= .;;:eo:: § (])Cl. I-< '"d(]) U.~ o.. c.8= ;:::l C/) ::J(]) ,(]).- C/)

.~ ~........ (]) 8 ¡:::::

Cl. '"d I-< 8 -< roro C/)

ri:! - ro U~ .- ¡:::::I-<

(])

"O ...... (]) b!l ~ '"d;:::l t::= o o C/)ro I-< ,ro ¡:::::o - o.. o.. (]) .S.-.... (]) (]) ...... ......Cl. '"d C/) ¡::::: ¡:::::.- '"d ~ ro (]).. ¡::::: C/) :>-~ .S (]) ~ri:! I-< ...... I-<~ ...... '"d (]) 4-< (])

ro ;:::l ......Q ro .5~ u C/)

C/)

(]) .5 C/).- ¡::::: I-<...... o (]) (]);:::l ;:::l I-<8 b!l ......'"d '"d ro ªo ~,(]) (]) u u C/)......"(3 u ui o ~¡::::: C/) ......ro (]) (]) C/)

o.. ...... (]) 8 u'"d (]) (])ro C/) '"du 'R 8 :>-C/) (]) ro

~ (]) ¡::::: ro uI-< C/)

..o ¡::::: o b!l ro ¡:::::'(il o 'a o o.. (])

Z::J I-< C/) ;J~ o.. iJ..l

ri:!~....=eo::ri:! =oCl. o.-o ....8 eo::..o ellU ,~....=-

ui......c(])

8ri:!

(])

~ eo- roeo:: co= ¡::::: ,(])o (]) .......- ;x: ¡:::::.... roeo:: ª C/) C/)= I-<

;:::l ~ri:! t:: (]),~ o 'C ,ro.....- o, ,(]) ,(]).. ......§< ;x: ......o ;:::l.- I-< (]) ro..

I-< C/) ¡:::::Cl. ro (]) ;:::l.... c, I-< 8~ '(il

(]) ¡::::: 8ri:! ......~ ¡::::: (]) o8 ro t uC/) ro,~ ~ c, ~- 4-<..c > ;:::l C/) (])o C/) (]) '"d.. iJ..l .5 '"dCl. (])o.... ...... I-<~ (]) ¡::::: ,(])

;:::l I-< (]) 'u:= ro o 8eo:: u ¡:::::Cl. C/) ¡::::: (]) ro,(]).- ;:::l (]) "(il ¡:::::~ ...... t;::;= ..9 ,(]) o.- ...... ...... ,(]) ¡:::::.. "(il ¡::::: C/)

Cl. ro '"d .- .S...... C/) ¡::::: "(il ......ri:! ro ~ (]) ;:::l ;:::l >~ ...... o.. ..oiJ..l ......"O (]) '(]) u 'C iJ..l- '"d ro o....= '"d ,(]) ......o (]) I-< C/) I-< ¡:::::

;:::l.- '"d ;:::l Q) ¡::::: o '"d.... uCl. C/) (]) ê o ......'"d ...... ~.- u ¡::::: ¡:::::.. ¡::::: (]) .S (]) I-< (])~ c.8 C/) ;:::l 8ri:! ...... I-<~ ;:::l

~,(]) C/) (])

Q C/) ro 'u ¡::::: u(])'"d (]) I-< ¡::::: .S ¡:::::...... ro ro4-< I-<

'(il C/) ¡::::: ...... ¡:::::;a ¡::::: ro...... t;::; 8 t;::;I-< ,(]) .-ro b!l u ,(]) I-< ~...... '"d u ;E c.8...... ro¡::::: ;:::l :>- :o .5 I-<(]) ..o C/)

;:::lro C/)8 ¡::::: (]) .;;: '"d ,(])

(]) .S '"d (]) ......C/) ...... "E (]) u "3C/) ro '"d ¡:::::'(il u ,..l:) u(]) ~u ..9 u ¡::::: C/),(]) ro ro ..o 4-<

Cl ~ .....:¡ íi: -< 5

~..ri:! ,~~ .-.... ~= =eo:: eo::ri:! =o ¡;::Cl. ,~o ....8 .--.-o ..cU eo::.->

Q,j

"'O 'Q,j-Q,j .....I-. I-."'O .S: N No ~

'"Q,j-eo:I:O.....-eo:I:'"'Q,j-'CO.....I-.Q.-Q,j'"Q,jS~.t:lOI-. ,o.)Q. ......~ ¡::

='c;j

eo:r/J

Q. c.~ (].)

I:¿ (].)

..... o..s::I-. ...... UQ.

...... ¡....U (].)

'"c;j..s::

Q,j ...... U"'O (].) (].)

(].)¡....

I: ..s:: (].)O u'"O.....- ¡.... (].)Q.

(].)..s:: ¡....

'C -(].)U

o~~ ~'"Q,j (].) El~ '"O ¡::

§ (].),(].)o. o~

c Uc;j::s c,'"O

c;jU

(].) (].)U '"O¡::(].) (].)...... ::sr/JOx c:r'¡::(].) c;j,5¿I:O.....-'" eo:

Q,j ;;.-- OI: I:eo: I:'" .....O -Q. Q,j

O Q,j

S ..c:O ~U I-.

Q,j..c:~Q,jp:::

B. La Vision.

L'Union des Comores a souscrit en l'an 2000 à la Déclaration des Nations Unies sur les Objectifsde Développement du Millénaire et fait sienne les objectifs contenus dans la GVAP (GlobalVaccination Action Plan) Vision et Stratégie Mondiales pour la Vaccination 2006-2015 dont lafinalité est de parvenir à l'atteinte des Objectifs N°4 et N°S de Développement pour le Millénaireainsi qu'au delà de 201S(SCA2D) à savoir:

Réduire de deux tiers d'ici 2015 la mortalité infantile par rapport à son niveau de 1990Réduire de moitié la mortalité maternelle

Dans ce contexte la vision du PPAC est de parvenir d'ici 2019 à une amélioration significative dela Santé des couches les plus vulnérables de la population que sont la femme enceinte et l'enfant etde créer les conditions propices pour protéger par la vaccination au-delà de l'enfance.

C. Objectif Général

Contribuer d'ici 2019, à la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies évitablespar la vaccination chez les enfants de moins de cinq ans.

D. Objectifs spécifiques et stratégies du Plan Pluriannuel Complet

Au regard des faiblesses relevées dans le cadre de l'analyse de situation, les objectifs spécifiquesdu PPAC 2014-2019 de l'Union des Comores s'articulent autour des principaux axes suivants:

1. Engagement pour l'immunisation à travers la législation et la bonnegouvernance

1.1. Objectif stratégique

1.2. Objectifs spécifiques

Mettre en place une unité de gestion opérationnelle au sein du PEV ;Redynamiser la coordination et l'échange entre les parties prenantes du PEV ;Renforcer les capacités du PEV en personnel qualifié en Maintenance; .Renforcer les capacités du PEV en personnel qualifié en Logistique;Améliorer la collaboration avec le secteur privé en termes de maintenance;100% des structures sanitaires fournissent des données complètes, fiables et à temps d'ici2019 ;Doter 90% des structures qui vaccinent en moyen de déplacement d'ici 2019;Renforcer les capacités humaines des parties prenantes du PEV y compris les Douaniers etles Transitaires en gestion de vaccin et en MLM ;Augmenter à 85% d'ici 2019, les districts qui ont effectué plus de 6 supervisions par an;Augmenter à 90% d'ici 2014, les rapports de supervision qui existent dans les formationssanitaires;Atteindre d'ici 2014, 90% de promptitude;Diffuser les données du PEV dans 100%des districts d'ici 2019 ;

40

100% des structures sanitaires fournissent des données complètes, fiables et à temps d'ici2019 ;Rendre opérationnel l' outil informatique de gestion des vaccins SMT au niveau central,régonal et districts;Augmenter de 18% à 83% les districts qui éliminent sans danger les matériels injectables,d'ici 2019 ;Réduire de 46% à 30% les taux de pertes pour les vaccins Lyophilisés, d'ici 2019.

1.3. Stratégies

Renforcement des capacités des districts pour la mise en œuvre de l'approche ACD.Renforcement des capacités nationales en matière de gestion logistique des vaccinsMaintenance préventive et curative de la chaine de froidDéveloppement des capacités nationales en matière de gestion des déchets biomédicauxRenforcement des capacités techniques des districts pour la gestion du PEVEquipement des DRS en matériels et fournitures nécessaires à l'envoi des échantillons)Actualisation des textes portant organisation et gestion du PEV au niveau des îlesRenforcement des capacités nationales en matière de gestion des donnéesAudit sur la qualité des données

2. Demande croissante à travers l'amélioration de la compréhension de lacommunauté sur l'importance et la valeur ajoutée des vaccins.

2.1. Objectif stratégique: Augmenter la couverture nationale vaccinale de 87% à 90% pourtoutes les antigènes d'ici 2019

2.2. Objectifs spécifiques

Augmenter l'accessibilité aux structures de vaccination de 38% à 60% d'ici 2019 ;Porter de 65 % à 90% d'ici 2019, la proportion des districts avec une couverture vaccinaleen DTC-HepB-Hib3 supérieure ou égale à 80% ;Augmenter à 100% d'ici 2019, les districts qui utilisent les agents de santé communautairesde nutrition pour les besoins du PEV ;Réduire de 35% à 0% les districts ayant un taux d'abandon DTCHépBHibl-DTCHépHibB3> 10% d'ici 2019;Assurer la surveillance de PFA chez les enfants de moins de 15 ans;Assurer la surveillance d'éruptions fébriles non rougeoleuses chez les enfants de moins de15 ans;Assurer la surveillance des cas de Tétanos Néonatal;80% des responsables des enfants de moins de un an comprennent l'importance de lavaccination de routine, d'ici 2019 ;Vacciner 90% des enfants de moins de 5 ans contre la rougeole et la polio;Augmenter la Couverture en déparasitage et en vitamine A à 88%, d'ici 2019.

2.3. StratégieAugmentation des postes de santé offrant la vaccination en stratégie fixe de 25% à 40%.Surveillance à base communautaireCampagne de suivi de POLIO chez 90% des enfants de moins de 5 ansDéveloppement des capacités nationales en matière de communication

41

3. Equité sur I'Accès et la Couverture des Prestations

3.1. Objectif stratégique

3.2. Objectifs spécifiques

Ramener de 20% à 0% les formations sanitaires publiques n'offrant pas les services devaccinationRéduire de 35% à 10% les districts qui ont une couverture vaccinale inférieure à 80%Assurer le renouvellement et la dotation en équipements de la chaine du froid d'ici 2019

4. Intégration

4.1. Objectif Stratégique:

4.2. Objectifs spécifiques

Renforcer la planification conjointe des programmes et l'organisation d'appui intégré;Définir le cadre juridique régissant la collaboration entre la CAMUC et les programmesAugmenter les capacités de stockage de la CAMUC de 1500 à 3000 m3Définir un cadre juridique régissant les districts et les agents de santé communautaires dansla vaccination, d'ici 2019 ;

4.3. StratégiesVaccination antitétanique en milieu scolaireDéveloppement du partenariat entre santé scolaire, éducation et va ccination;Surveillance intégrée

5. Viabilité Financière

5.1. Objectif Stratégique:

5.2. Objectifs spécifiques

Augmenter de 7% à 60%, les fonds du budget de l'Etat alloués au PEV pour l'achat desvaccins et de la maintenance de la chaine du froid, d'ici 2019 ;Plaider auprès des Partenaires au développement pour la prise en charge des frais récurrentslors des achats des équipements de la chaîne de froidMobiliser la communauté y compris la Diaspora pour l'orientation et l'utilisation de leurscontributions financières en faveur du PEVMobiliser des nouveaux partenaires au développement de financement en faveur du PEV

5.3. Stratégies

42

Plaidoyer et mobilisation des fonds auprès des parties prenantes au secteur de la santé;Mise en place d'un cadre de concertation fonctionnel entre l'administration sanitaire et lescommunautés pour une meilleure gestion/utilisation de contribution communautaire.

6. Recherche et innovation

6.1. Objectif Stratégique: Développer la recherche et l'innovation en système de santé

6.2. Objectifs spécifiques

Développer un plan de recherche et action en collaboration avec l 'Université des Comores;Renforcer les capacités du personnel en recherche y compris le PEV.

6.3. Stratégies

Surveillance et recherche active des casIntensification de la recherche activeRenforcement de la recherche active des perdus de vue à tous les niveaux

43

ri]CIJ~oeou

00-ON~~~--~---+---+-+---+-+---+---+---+---+---+---4--~~~~~~cO'Cz­OO~N

::=Ul.£l-ON

ri]CIJ"O

=o.-=~r­-

CIJ(Jr::::('1:1r::::...CIJ>::soClCIJr::::r::::o.c('1:1

o:Q)

88~

C/lQ)"d

.....CIJr::::o.....('1:1fi)

Cl'CIJ('1:1

eCIJ>('1:1........

,('1:1

r::::o~('1:1fi)

r::::::sEE...::soQ......r::::CIJECIJCl('1:1Clr::::W

tr¡-oN

rJJ¡;.;¡f-->¡:u<

VJIl)u';;,_Il)VJVJ

~,_Il)»:::lc,c,CIl....:::lOc,

>< >< >< >< ><

>< >< >< >< ><

>< >< >< >< ><

>< >< >< >< >< >< >< >< >< ><

00-CM

.....;:lCf)

.....;:lCf)

.....Q)

Q)~=~.....l­oe.S....'"-l­=Vl'Q).....=~==sso~~-Q)"'O

=o....Vl=Q)..c::'Q,ll­e.So~~-Q)"'O

=o.........~l­o....-'Q)s~'"-

00-ON

~tOEro O

E

c:roeol-

O

c:Oo.¡::roc:o()ro>

l­Q)(f)

c:roeol-

O

c:roeol-

O

x x

x x

x x x x x x

xxx

.....::loo..

~.....::loo..c:o.~

oc:o.~.~c:

::lEEOo(])-o

c:::lEEOo(])-oc:ro

o..c:::l-o ::l-oc:o.~.....o..D~,(])

-o

c:o.~:2

(])-o......~ .....

.~

oIf)

Q\ X X,....oM

00,.... X XoM

~~~ r- X X,....~oM

eo ~z ,.... x xo o~

M

::t:u li) x x x x x x,....oM

-.:ro X X X X X X,....oM

C/lc:ooro> c:X::l oro ()(]) ro> >::l ::lo ro c:c: (])

C/l > ()o: (]) ::l o~ -o (]) o ro¡... c: c: >- o (]) C/l (]) ::l;> •.¡:;:; c: (]) ro

o c: ,(]) ..... (])- ::l o c: ::l >¡... :-2 c: o ::l-o o o.. C/l oU o..... -o -o c: c: c:~ ..... -o ir: o ~c: ro o(]) •.¡:;:; ()- :2 -o ro ro .....

..... o (]) E > ::lC/l::l <.I:l ..... x() ,(])O ~ c.8 ::l .....o.. (]) CI:! c:

c: -o Ö (]) (]) roO (]) () -o > C/l

:.a c: (]) C/l ::l (]).@ -o ~ O -o

C/l c:O ..c: C/l ::l C/l

C/l .....o.. () -o (]) c:O ~

•.¡:;:; O (])..... ::l E ..... /;)Do.. ..... O (]) roro (]) C/l C/l c: C/l-o (]) ~ c: (])..... c: ..... O(]) ro ..... (]) .~ .......... E (]) (])O C/l .......D E o.. (]) Ero > ro () .....

O ,(]) -o ,(]) Oiii u ~ <r:: ~ .....

rJ) x C/l~

~ ::l ::lro .....- (])._ ~í-' > > U::l I .....

~ O ~ (])¡... c: .ö. (])~

~C/l CI:! ::l(])¡:¡., cr"-o ~ O

¡... c:> ()OrJ) O¡:¡., E._ >-<

0'--' ::l::l C/l (])-o c: c:O ._ ¡:¡.,..... ()..... ()c: ro- >

v"O

v"O

00-<:>N"":;:;-e~r---r---r---+---'_--~---+----~--~r---r-~e"oZo~Xr--+---+--~--~--4---+-----r--4---+-+-1U

III-<:>N..".-<:>N

vuc:~oc,E::.........;:::!Vl

v'v.....~'v.Svuc:~v>.....;:::!(/J

0\- X X X<:>N

00- X X X<:>N

"":; t-- X X X:; <:><: N~e"o \J:)z - x x xo <:>

N~XU

III- X X X<:>N

..".- X X X X<:>N

.....;:::! c:oVl c, 09"Oc: C ~

r.8 c:v °üv E u"O v <tic: c: >.....o > v ~0';::; u..l ><ti c, ;:::! -<tio~ o Vl;:::! öll 'v..D "O ;:::!o c: ;:::! ..9(/J "OE o -;;;"" ... Vl

E- ~ Vl -v Vl- V ..... "O..... öll c,> ;:::! c:;:::! r.8- O~ ~E- c, -ee ..... VlU ..... v v<: v Vl >-. "O>-. v oo ... "O Vlc: C"O ~ o@o@ Vl o.. v

o.. !..;::; E4-;:::! V V

V Vl "O Vl"O Vl

Vl c: > o@c vu 09 u..l uv ..... c: o... 'vE ;:::! "Oo ;:::! ;:::! Vl;:::! Vl 'v "O vu Vl .....o v v C "O"O .....

Vlc: v 02:c: v ;:::! E;:::! ;:::!"O ..... v (/J..... ..... v uv 2 Vl c: ~..... °2 ~o u

..D 12 ~ c: ve!lt.;::; .....~ 4- o@W <r: O~ u...

.....Vl

;:::!v"O Üc:

r.8 v(/J Vl

"" Vl ;:::!- v ~e" "O Vl

c: v"" o CE- 'v0';::; <ti ...<: ~ c: c:~ â v <ti

..... Vl

E- ..D o..~(/J o Vl -Eo!!:!(])

t::"O... <ti~ o..v Vl>-.V0"0"O Vl

~ -v.....o... o..

;:::!~

0\-ON

QO-ON

If)-ON"""-ON

¡;;¡;J

:t!::to<N~r-+-----+-~~--~----+-------~-----+--~cO'CZ:;~N

~~~---+--+---+---~~-----+----~~U

x X

X X

...,Q)

U

.D::lo.</).....::lQ)

tíQ)</)

Q)

.bs::Q)

"til'C~s::Q)

t~o.s::::l

=C.......~;0-e==....

tr:Cl)'"Cl

o:,--., Cl)U ;....z..oU ~

E

0\-oN

œ-oN

If')-oN

"'"-oN

c:o.-....,cu::l-cu>-O)....,O).->::lCf)

.->

O

(I)

..........'"c,

~OO

(I)c:::s (I).... '(I):::s cO c0..'"("")

(I) C"O O~'B<(I) '".... '(I).... ....<r:: u

(I) C"O Ot ._¡:;O '"o..E0.. ....

~<£

Cl)(.)r::::C'CSr::::lo..Cl)>~O(!)Cl)r::::r::::OIIIC'CS._Cl)

r::::O

(!)::c00\-,~oCM=~

O O O Oc cO OZ c,

ir:

~OO

(I):o

lo..~Oa.._r::::Cl)

ECl)ClC'CSClr::::W

(I)"OcrJc.:2c:::s'(I)

o::: crJcrJ C(I) O"O."ª~ C..o;.aE ....O Oz 8

(I)u

lfj §c cc (I)O ......crJ C....'@g_E

o:(I)

E(I)......

crJ crJ(I) (I)'-"o:::s ............cu '":::s crJ.!= crJcrJ ccrJ ....(I) :::s~<£O lfj'-2.!:::O '"o.. ."'=O Cct ~

crJ(I)'(I)ccO"O

(I)"OC(I)>-.oEc(I)......c(I)cuu'":>.::;crcrJ

~:::sO\............uo201tn'ücrJ;,""(1)"0"O ......

~ ~O E0\ (I)

....g(I)...... o..o '(I)0"0

.;!l''¡::~(!)._,..QO

(I) c (I) c (I)"0(1)"0(1)"0(I) crJ'- (I)..o '(I)

E EO ....z<£

.t,~ '§E E Eo .... Oz <£ u

......(I)

cO'"ª >Cw-eO-.o ::l0"0u

'"

COm>,_O)c,::lm

O

m_t:: O)O ::lo..mo..Cro O)cG E

mt::Oc,c,rocG

O) C"'O Oen .~

~ Cm (.)C (.)O) roE >

O) C"'O OmO) ~::l Cm (.)C (.)O) roE >

¿f(OO

¿f(OO

¿f(OO

ON

~oO

C CO O20..

m

mC t)O .;:t::-;ng_:aO m,_ O)0..."'0

~....(.)~.....,..cO

::l"'O

O)"'O::l

.<:::.....c,EO,_c,O)"'O

m.....o.~"'OmO)"'O

¿f(OO

mCro"'O

>Wc,::l"'OmO),O)CCO"'Om20-,_-0)0mN;2 .-<.¡...; o

a"'O

mO),O)CCO"'OmO)"'O

m~m O)O) ....."'O~¿f( o,O EO O- (.)

mO)"'O

mCooro>m2,_::lOc,mO)t::O)c,O)"'OX::lro.....mO)

....Q,)Q,)(.)I:ca~oCoE'­:::lIJ)

'Q,)....:::lcaI::::lEEo(.)

caQ,)"CI:oIJ)I:Q,).s::::'Q,)'-CoEo(.)

caQ,)"CI:o:¡:;ca'-o

O)

O)::l(f)CO)

¿

O)

O)::s(f)cO)

¿

O)::l(f)CO)¿

o

::s-o(!)::s2>mwto...oc,o.mo::

~ooo

~oo ~oo

o

c:o«l.) ',c-o êen ._O) U.....Uen mo >o.m0)­-O .....CC m.~ ~t o8..'Bo c:,_ mo.. en

.¡!¡'':(JQ)._,.QO

NQ)..£::o

><!::Ia)"'Oen ena) s::en ro::Io-

~Q)::ss::s::<t:

~-s::t .2:l a)Eo (a) a)o.. ::I ta) 50..0'" _ro s:: 0·-~ ~ E~

ou

a)::IO'".~c,

Q) s::"O ot ...::;o ¡gp..­p'uro ucG ~

'ò'Z0000

~;:::::~~.....,,.Qo

Q) ~;:l o§ .~w .st:: uo uo..ro0..>­ro Q)~"O

~oo-~oo-

'ò'Zoo

~o00

~;:::::~~.....,,.Qo

Q)~;:l

~Q)

coO"ª_0'\0-"O~

00V)

(])"Cl

ir:Q)olà.5¡.¡...Q)""Oo....J

(])"Cl ê;j

~1§c oo (.)U

ooo(')

ooli")o o o

("'")ac(])(])

a::s"O>

:=....()()._,..Qo

0\lE)

'<lJ~ ~ '<lJ.... .... <lJ ~:º .C::;¡v v :.a Q) Q)"O ;:::s ;:::s ::l ::lO ê ê O s:: s::.í: .í: s:: s::

'<lJ <t: <t: '<lJ <' <~ ~

~ ;:::s ;:::s ~ Q) Q)<lJ "O <lJ"O ~ 1:: "O "O ~ "O Q) "O s::

<lJ ... <lJ ,..c: O~ '<lJ O <l) > 1::> ~ '<lJ t: 0 t: op<lJ = 0..0- <lJ = ..... O c;j~ = 0..0 ¡.r.:¡ O¡.r.:¡ ~ = O Q)

0..8¡,. O CIl s::: p.. o..p.. ¡,. o o..,..c:0..0 0.. .....:: ~ ~ CIl ê' :: ~ c;j Q) ~c.8O s::: O

rJJ t;:: ~ 00. o::: .....

o o

<lJ::c.-U~,~ Q=N=~

o

vêOUl...<l)c,;:::s"'dtr:

'(1).....·uCIlo,CIl °ü>Ul¡.r.:¡~p..

o:oCc,ElOo

VIII.Analyse des coûts et du financement du Programme

A. Profil des coûts du programme pour l'année de base.

B. Le principal défi du programme de vaccination aux Comores est la pérennité financièredu programme eu égard à sa forte dépendance vis-à-vis de l'extérieur. Globalement le coûtdu programme en 2009 était de 552 849 USD répartis entre la routine qui a coûté au total454 807 USD soit environ 82,27% des coûts totaux du programme et la campagne devaccination anti rougeoleux qui a coûté 98042 USD soit 17,73% des coûts totaux duprogramme.

c.Les vaccins et matériels de vaccination représentent 45,8% du coût total du programme. L'Uniondes Comores a obtenu le soutien de GAVI pour le financement du Renforcement du Système deSanté (RSS-GAVI) en 2012.

Les rubriques qui ont été le plus grand poste de dépenses de la vaccination en 2009 étaient:la rubrique « Véhicules, 42% » qui englobe aussi les coûts liés à l'entretien de la chaine defroid, des bâtiments, ceux liés à la gestion du programme, la mobilisation sociale, laformation et la surveillance des maladiesla rubrique « Vaccins nouveaux et sous-utilisés, 36% ».

Cette forte proportion se justifie par l'importance des formations qu'il a fallu réaliser au niveaulocal notamment pour l'introduction du nouveau vaccin contre les infections à Hib mais aussi àl' entretien de la chaine de froid de certaines formations sanitaires.

60

Profil des Coûts (Année de base -Routine)*

42% 3(;0/0

IlEI vaccins de baseI

i IEIl'VI:ltérield'InjectionI O TransportII [] \A:)hiculesLlEIAItres coûts en capital

[] vaccins nxet SOUS-utiliS~-1.. PersonnellEIAItres coûts récurrents

O Chaîne du Froid I.. campagnedevaccinati~

Figure 4 :profil des coûts de la vaccination en 2009 aux Comores par rubrique

D. Lefinancement du programme pour ['année de base.

Le problème de décaissement des fonds de l'Etat a eu pour conséquence majeure, le sousfinancement du programme par le budget de l'Etat. Les 22% de financement qui représente ici, lapart du Gouvernement (cf. figure N°S), ne couvrent que les dépenses de salaires du personnel et lescoûts d'entretien des bâtiments ainsi que le cofinancement à l'achat du vaccin pentavalent.

Le reste des dépenses du programme, par contre, est entièrement supporté par les partenaires,notamment l'OMS, l'UNICEF et GAVI. Il en est ainsi des dépenses liées aux vaccins et matérielsde vaccination qui ont été entièrement supportés par l'UNICEF pour ceux traditionnels et GAVI(en cofinançant à 95% pour le Pentavalent). Une partie du personnel des centres de santé ainsi queles chauffeurs du niveau central sont également pris en charge par les partenaires commel'UNICEF, l'OMS et les ONG comme CARITAS, AMA, IIRO ...

La Communauté finance une partie des dépenses de vaccination à travers le recouvrement descoûts des autres actes médicaux.

61

Profil du FinancerS�nt (Année de base -Routine)*

50%

00/0

11%

.avsoJICA• jljFOIlIllUNFPAIW

II D CoU\emement national lEICou\emement localD UNICEF I\!il <?A\A

ID Kl--VVPFFI Fa\lDAllCl'J I\!il CPRITAS.IEICCJv1VlJNJUTES IWPROJET SlINTE IIIIIIIIW'f\ ti] IRO

L~ _

Figure 5 : Profil dufinancement de la vaccination aux Comores par source

E. Les Coûtsfuturs du programme de 2014 à 2019.

En raison des défis de l'augmentation de la couverture vaccinale et de l'introduction du vaccincontre le Pneumocoque, les coûts du programme vont connaitre une nette hausse au cours desprochaines années.

La stratégie pour l'augmentation de la couverture vaccinale va dépendre de trois axes principaux.• L' augmentation du nombre des structures de santé offrant les services de vaccination qui va

passer de 25 à 40. Cela suppose la dotation de ces postes en matériels de la chaîne de froidet en personnel,

• Le renforcement des capacités des districts pour la mise en œuvre de l'approche ACD. A cejour, tous les districts ont été formés sur cette approche.

• L'utilisation de la Stratégie avancée pour atteindre les villages difficiles d'accès, ce quisuppose la dotation des infirmiers chefs de poste en matériel roulant (Motos) et portesvaccins mais aussi en carburant.

La mise en œuvre de ces différentes stratégies a conduit à un quasi-doublement des coûts duprogramme sur sa durée.

62

Comme on peut l' observer sur la figure N°6, le renforcement et la systématisation de la stratégieavancée à partir de 2013, vont peser sur le coût total de la vaccination de routine. Ce coût va passerd'environ 700 000 USD en 2011 à environ 1,2 million USD en 2013 dès l'introduction du nouveauvaccin contre le Pneumocoque.

Coûts par S1ratégie**

$1,4

}1,2

j1,0

$0,8

$0,6

$0,4

$0,2

$0,02011 2012 2013 2014

-- -ID campagnes

D 'va=ïnation de Routine (Stratégie Fi>e)

IIi!!I 'va=ïnation de Routine (StratégieAvancée)

Ii!!I Stratégie IVbbile)

Figure 6: Evolution des coûts de la vaccination par stratégie aux Comores de 2014 à 2019

Le montant des ressources nécessaires pour la période du plan (2014-2019) est estimé à 4 088331 USD avec un montant annuel moyen de 1 022 083 USD. Les besoins annuels accusent unenette hausse en 2013 à cause des 2 campagnes de vaccination (Polio et VAR) prévues durant cetteannée; La vaccination de routine nécessite une part importante des ressources (environ 97% desressources totales nécessaires) comme on peut le voir dans le tableau N° 13

Tableau 11: Projection des besoins annuels en ressources (en USD) par stratégie

Année 2014 2015 2016 2017 2011 à 2018 %

Vaccinationde routine 591 177 1 013437 1 053 303 1 273 581 4484347 96,6

Campagne 55533 - 101 300 - 156833 3,4

Besoins enressources $646710 $1 013437 $1 154603 $1 273581 $4641 180 100

Dans la figure N°7, se trouvent les projections des besoins en ressources par rubrique. Les coûtsrécurrents sont les plus couteux à cause surtout des vaccins nouveaux et matériels d'injection.

63

Projection des Besoins en Ressources**$1,4

,~1,2

::?!$1,0

so.a

so.e

ro,4

soz

$-2011 2012 2013 2014 2015

i- - ¡¡¡¡¡ \tarons de base([]l\.I8térield'InjectionD TransportD\ëhirules

~----~---- - ---------- -- --lD vaccins nxet sous-utilisés I1& Personnel¡¡¡¡¡ Artres coûts récurrentsD Chaînedu Froid1& Campagne de vaccinationIìlliArtres coûts en capital

D Coûts partagés---_--~--------- --- -_!

Figure 7: Projection des besoins en ressources pour la vaccination aux Comores de 2014 à 2019

Dans le tableau suivant on peut voir que le poids des coûts des vaccins dans le coût total duprogramme passe en fait de 36% en 2009 à 59% en 2012 à cause de l'introduction du vaccincontre le pneumocoque qui représente plus de 90% de ce coût à partir de 2012,

Tableau 12 : Evolution des coûts du programme et des vaccins de 2014 à 2019 ($US)

Année 2012 20114 2015 2016 2017 2018 2019

Coût total du 552849 646710 1013 1154 1273581programme 437 603

Vaccins 196828 229 184 600 on 585 155 858092Vaccins de 29572 32473 33799 37566 47 118baseNouveaux 167256 196711 566278 547 589 810974vaCCInS

CoûtsVaccins/coût 35,6% 35,4% 59,2% 50,7% 67,4%total (%)Coûts 85% 86% 94% 94% 95%nouveaux

64

vaccins/coûtsvaccins(%)

NB : ce tableau est sensé a une projection jusqu 'en 2016.

F. Lefinancement du programme de 2014 à 2019

Le financement assuré baisse à partir de 2014 en raison du fait que les programmes de coopérationavec les principaux partenaires (notamment l'OMS) arrivent à terme en 2011. A partir de 2012, denouveaux programmes de coopération seront signés avec ces partenaires. Lorsque ce documentsera approuvé, les financements probables pourront se transformer très rapidement en financementsassurés à partir de 2012.

Tableau 13 : Evolution du financement du programme de 2014 à 2019.

2014 2015 2016 2017 2018 2019Total des Besoins en $1013 $1154 $1273ressources $646710 437 603 581

Financement assuré $599791 $422488 $209083 $45708

% écart financier 7% 58% 82% 96%

Financement des écarts financiers:

Les vaccins et matériels d'injection sont assurés par l'Unicef, GAVI et le gouvernement jusqu'en2011.Pour l'achat des vaccins nouveaux et sous utilisés, le gouvernement aura à cofinancer 6,59% en2011 pour le pentavalent, 10,26% en 2012, 12,43% en 2013 et 14,14% en 2014 et cela de façonassurée en utilisant les fonds de la ligne budgétaire du PEV et autres activités sociales.

65

Projection du FinancerJEnt Assuré**

$0,8

$0,6

$0,4

$0,2

$0,02011 2012 2013 2014 2015

I-~~:~-..ëmemeñt nabonal-- -- B~y~~ementloCalI Ili! GA..\A o JICA

ID KJ-l.tIOJIFFl FCNDAllCN Ili! CARITAS• AlFO lEICOVJVUNAlJTES

IliD PROJET SANTE III !lD UNFPAliD AI\t)l\ Œl IIRO

1 : é"",o±_ç;..,.-=",;-",,-,,--_~_~ ~ ~ ~ _

Figure 8: Evolution du financement assuré par source et du financement probable de 2011 à 2014

Une meilleure visibilité du financement de la vaccination ne pourra apparaitre qu'à partir de 2012après la mise en place d'un nouveau cadre de coopération avec L'OMS.

Le tableau ci après présente le financement assuré par partenaire.

Tableau 14: Evolution du financement assuré par partenaire de 2014 à 2019

~

2014 2015 2016 2017 2018 2019e

Gouvernement $128 108 $163799 $143 899 $25721OMS $72 286UNICEF $111 333 $43 799 $47566GAVI $221 515 $195579 500500JICA $9212KHADAFFI $38473FOUNDATION

Le financement de l'OMS n'est plus assuré à partir de 2012 car le programme de coopération avecce partenaire arrive à terme en 20Il.

Le tableau 15présente les financements probables par partenaire

66

Tableau 15 : Evolution du financement probable par partenaire de 2014 à 2019

~2014 2015 2016 2017 2018 20,19

eGouvernement $36200 $80000 $231 777OMS $84288 $94822 $92 498UNICEF $96272 $264 053 $168937GAVI

$596605 $601 771 $600889JICA $46920 $31 075

Le montant du financement probable noté en 2013 pour l'OMS est élevé car dû au financement des2 campagnes prévues (VAR et Polio) durant cette année.Ces campagnes ne sont pas prévues dans le budget OMS/Pays et nous comptons sur l'appui del'OMS/AFRO pour pouvoir les mener. Aussi n'ayant pas encore l'avis favorable nous ne pouvonsassurer ces fonds prévus.

La figure 9 suivante porte sur les écarts financiers par composante du programme. Ces écartsfinanciers sont constitués essentiellement des couts relatifs aux vaccins et matériel d'injection ainsiqu'à la logistique plus particulièrement en 2011 pour la préparation à l'introduction du vaccincontre le pneumo avec l' appui de JICA.

CorT1Jositiondes Ecarts Financiers*

2015

2014

2013

2012

2011

-20"/0 0% 40% 60% 80'''10 100%20"/0

Figure 9 : Composition des écarts financiers

lBVacans etmatériel d·injection

D Personnel

lBTransport

DMilité et autrecoûts récurrents

IIlILogistiques (\éhiaJles. chainedu froid....)

D Campagnede vaccination _j

67

IX. La viabilité du programme et les stratégies de mise en œuvre duPlan Pluriannuel Complet (PPAC)

Aux Comores, comme dans la plupart des pays pauvres, la situation de l'état de santé despopulations demeure toujours précaire à cause essentiellement des difficultés de financement dusecteur de la santé. Ceci fait de la définition d'une stratégie pertinente de financement la conditionsine qua none de la viabilité du PEV. Cette stratégie s'articulera sur deux composantesessentielles; le plaidoyer pour la mobilisation de financement additionnel et la mise en place demesures pratiques pour l'accroissement de l'efficacité des ressources mises à la disposition dusecteur de la santé.

A. Mobilisation de ressources additionnelles

a) Au niveau du gouvernement

i) Gouvernement central

Une loi des finances a été votée par l'assemblée nationale et une ligne spécifique a été créée auniveau du budget national pour le PEV et autres actions sociales. C'est dans ce cadre que legouvernement a pris l'engagement de contribuer au cofinancement de l'achat des nouveauxvaccins à partir de 2009. Un compte de sécurisation est ouvert à la SNPSF et un plaidoyer seramené à chaque loi des finances pour augmenter conséquemment ce budget au fur et à mesure.Par ailleurs, le gouvernement comorien a adhéré à la déclaration d' Abuja invitant les pays àaffecter 15% du budget de l'Etat à la santé. La politique de santé privilégie la prévention dont lePEV constitue l'un des éléments. A ce titre, une part de plus en plus importante du budget de lasanté devra être affectée au PEV.

Environ 20 millions de francs comoriens sont prévus chaque année pour soutenir le PEV enmatière de vaccins et consommables de vaccination, entre autres.Un plaidoyer sera mené pour porter la contribution financière de l'Etat au PEV à au momsquarante millions de franc comorien d'ici 2019.

Le plaidoyer auprès du gouvernement central aura pour objectif:

• D'assurer le décaissement effectif des fonds inscrits dans la loi des finances• D'assurer une augmentation progressive de la part du budget de la santé dans le budget

national de manière générale et plus particulièrement celle du PEV dans celui de la santé

Pour ce faire, les actions suivantes seront menées:

• Organisation d'une réunion gouvernementale pour le financement du PEV pilotée par leMinistre en charge de la santé

ii) Au niveau des îles

Compte tenu de la décentralisation administrative du pays, un plaidoyer sera mené auprès desautorités des îles autonomes pour leur contribution financière effective aux activités de vaccination.Un mécanisme de contribution progressive sera proposé à ces autorités pour un cofinancement del' achat des vaccins et intrants à travers les recettes communes.

68

Pour ce faire les actions suivantes seront menées:

• Engagement officiel par les gouvernements des îles autonomes sur le financement duPEV conformément aux orientations du PPAC

• Organisation d'une réunion de briefing entre le CClA et le gouvernement de chaque îleautonome

• Organisation d'une table ronde des partenaires potentiels du PEV au niveau de chaqueîle autonome.

b) Au niveau de la communauté

La communauté comorienne participe financièrement à hauteur parfois de 100% à la constructiondes formations sanitaires périphériques (transfert des fonds de la diaspora) et contribue en partie aufonctionnement des structures de santé publiques à travers le recouvrement de coût des soins desanté. Pour mieux rentabiliser cette contribution des communautés, les actions suivantes serontentreprises :

• Mise en place de mécanismes appropriés pour une meilleure utilisation de la contribution dela communauté. Celle-ci sera encadrée pour qu'une partie des fonds des grands mariagessoit utilisée pour le financement de certaines charges récurrentes du PEV (prise en chargede la maintenance préventive pour les réfrigérateurs et de carburant pour les véhicules pourla stratégie avancée).

• Une sensibilisation et un plaidoyer soutenu seront menés auprès de la diaspora pour orienterune partie conséquente des financements qu'elle fait au profit de la population sur desactivités prioritaires de la santé en général et plus particulière sur les activités du PEV.

• Un accent particulier sera mis sur la promotion des mutuelles et des activités génératrices derevenues. Un mécanisme approprié sera mis en place pour qu'une partie des ressources deces activités contribuent au financement des activités de prestations sanitaires, y compris lavaccination.

c) Au niveau du secteur privé de la santé et des Organisations NonGouvernementales

Le secteur privé et certaines ONG participent financièrement et sous d'autres formes auxcampagnes de vaccination organisée au niveau du pays.

Pour la consolidation des ces acquis, il sera procédé:

Au développement d'un partenariat entre secteurs public et privé en faveur du PEV

d) Au niveau des partenaires au développement

Aux Comores, le nombre des partenaires au développement qui résident sur place est très limité.Ce qui pourrait rendre relativement facile la coordination de l'aide pour la santé. Cependant, il seranécessaire d'entreprendre les actions spécifiques suivantes pour assurer cette coordination etaccroitre le volume et l' efficacité de l' aide au profit du secteur de la santé:

• Organisation d'une réunion de briefing entre le CClA et le Comité National de la Santésur le PEV et le PPAC

• Organisation d'une table ronde des partenaires traditionnels et potentiels du PEV

69

• Mise en place d'un mécanisme de concertation régulière avec les partenaires audéveloppement du secteur de la santé. Une réunion semestrielle entre le Ministère encharge de la santé, les Commissaires en charge de la santé dans les îles autonomes et lespartenaires au développement sera instituée pour faire le point sur les programmes decoopération pour la santé en général et pour le PEV en particulier.

B. Stratégies d'accroissement de l'efficacité avec laquelle les ressourcesseront utilisées

Des efforts sont fournis actuellement à travers la supervision formative pour le calcul des taux deperte à tous les niveaux. Ces taux de perte seront ramenés de 46% à 30% pour les vaccinslyophilisés. Cela permettra d'économiser sur les fonds qui devraient être affectés pour lerenouvèlement des stocks. Pour ce faire les stratégies suivantes seront renforcées.

Dans le cadre de l'accroissement de l'efficacité et de l'efficience des ressources, un accent sera mispour permettre de :

mettre en œuvre des stratégies fixes et avancées et la stratégie porte à porte

renforcer les capacités des acteurs de terrain à tous les niveaux en gestion du programme,en planification, à la coordination, à la supervision formative et au monitoring intégrés;

renforcer le suivi des pertes en vaccins,

renforcer la communication en appui au programme en intensifiant et en recentrant lesactions des acteurs chargés de la mobilisation sociale envers les communautés pour lapromotion de la vaccination en général et l'introduction des nouveaux vaccins enparticulier.

élaborer le plan de maintenance des équipements de la chaîne du froid et procéder à sa miseen œuvre effective;

réduire les taux d'abandon par le renforcement du suivi des perdus de vue par les relaiscommunautaires (ONOs et Associations Villageoises)

signer des contrats de performances entre les associations, les services de santé et les radiostélé périphériques;

intégrer à la vaccination les interventions à haut impact pour la survie de l'enfant pouraméliorer les rapports coûts efficacité (vitamine A, déparasitage, moustiquaire imprégnéeetc.)

La diminution des pertes émanant de la mise en œuvre des ces actions permettra de faire uneéconomie non négligeable sur les fonds du PEV.

C. Prioritisation des stratégies de viabilitéfinancière:

La prioritisation des stratégies de mobilisation de financement additionnel et de mise en place demesures pratiques pour l' accroissement de l' efficacité des ressources mises à la disposition dusecteur de la santé, s'est basé sur les critères d'importance financière et programmatique,d'efficacité et de faisabilité.

70

Au niveau du gouvernement central

Stratégies Importance Importance Efficacité (en Faisabilitéfinancière programmatique rapport aux

coûts)

Engagement Forte Forte Forte moyenneofficiel pouraugmentation dubudget santé/PEVRéunion Forte Forte Moyenne Moyennegouvernementalesur le financementdu PEV pilotée parle Ministre encharge de la santé

Au niveau du gouvernement des iles autonomes

Stratégies Importance Importance Efficacité (en Faisabilitéfinancière programmatique rapport aux

coûts)

Engagement Forte Forte Forte Moyenneofficiel pouraugmentation dubudget santé/PEVréunion de Moyenne Forte Moyenne Fortebriefing entre leCCIA et legouvernement dechaque îleautonomeTable ronde des Moyenne Forte Moyenne Fortepartenairespotentiels duPEV au niveau dechaque îleautonome.

Au niveau de la communauté

Stratégies Importance Importance Efficacité (en Faisabilitéfinancière programmatique rapport aux

coûts)

Mise en place de Moyenne Moyenne Moyenne Moyennemécanismesappropriés pourune meilleureutilisation de la

71

contribution de lacommunauté.Sensibilisation et Forte Moyenne Moyenne Moyenneun plaidoyerauprès de ladiasporaPromotion des Moyenne Moyenne Forte Fortemutuelles et desactivitésgénératrices derevenues.

Au niveau du secteur privé et ONG/AssoCÍations

Stratégies Importance Importance Efficacité (en Faisabilitéfinancière programmatique rapport aux

coûts)

Développement d'un Moyenne Moyenne Moyenne Moyennepartenariat entresecteurs public et privéen faveur du PEV

Au niveau despartenaires au développement

Stratégies Importance Importance Efficacité (en Faisabilitéfinancière programmatique rapport aux

coûts)

Organisation d'une Moyenne Forte Forte Forteréunion de briefing entrele CCIA et le Comité

72

National de la Santé surle PEV et le pp ACOrganisation d'une table Forte Moyenne Forte Moyenneronde des partenairestraditionnels et potentielsduPEVMise en place d'un Forte Forte Forte Fortemécanisme deconcertation régulièreavec les partenaires audéveloppement dusecteur de la santé.

Par rapport aux ressources existantes

Stratégies Importance Importance Efficacité (en Faisabilitéfinancière programmatique rapport aux

coûts)

Réduction des taux de FOlie Forte Moyenne Forteperte

Sur base des critères de prioritisation énoncés dans les tableaux ci-dessus, les stratégies suivantesont été retenues:

Engagement officiel pour l'augmentation du budget santé/PEV aux niveaux central et desîles

Mise en place d'un mécanisme de concertation régulière avec les partenaires audéveloppement du secteur de la santé.

Réduction des taux de perte des vaccins.

73

x. Mécanisme de mise en œuvre et de suivi-évaluation du Plan

Le Plan sera suivi annuellement au travers d'une évaluation régulière des progrès accomplis et cesur la base des indicateurs du programme, il s'agit de mesurer les objectifs à partir de sourcesd'information et moyens de vérification identifiés dans le but de s'assurer que les activitésplanifiées sont menées et les objectifs atteints. Le système de suivi/évaluation qui sera mis en placese basera sur la collecte des données issue des rapports d'activités PEV des districts, sur lesrapports de supervision, les compte- rendus des réunions de monitorage et la mise en œuvred' enquête de couverture.

Les résultats seront présentés trimestriellement au cours des réunions du comité de coordinationinter-agence (CCIA) qui seront organisées désormais de manière à ce que les autorités des îlespuissent y prendre part pour créer un effet de stimulation à tous les niveaux. Ils pourront aussi êtreprésentés semestriellement lors des revues des programmes à mi-parcours et annuellement.

74

-+-'Q)

t::O.-ífJ.-;>

Q)

êenOaoUI-<roc,

Q)I-<..o8O¡:::¡:::'@tQ)U¡:::;::::ltOenen~

Q)

Cl

'Q)......'Q)

1::O¡:::O

."ªen'CO'Cc,Q)............Q)UI-<;::::lOc,

Q)I-<OUenQ)

~

O O

00-OC'l

r-.-OC'l

t::O.-~ir:.-t::;:j

88.­"........

;::::l"'O

~...........U enQ) ~:E'oO 8

Oxu;::::l enaQ)..... "'Og>'C ¡:.r.¡0.,0.,

X en;::::l 'Q)ro ."';:::0..1-<..... OU .....¡::: I-<..... o..I-<c,

o o o

Q)C:~...... (.)

.~ os.... .....o (/)Q)"O

c:Q)

c:Q)

c:Q)

"Eroo:~;:jo:.so.....oao

ª~c,

<­..........

o

......c Q)

.S ~E..6ï::: ~u.LJen oQ) I-<Cl c,

00.......oN

r--.......oN

V).......oN

~oo

r-----

o

O..-

~OO..-

O..-

~OO..-

O..-

O..-

00

~OO..-

[/J

o c§ ~'d) ~~ o...<1»'"Oz[/JO~OuOO

[/JO

~..----

VlO.5 _.;o Ia~'7

O00

Q)'"O

tr:too..§<u:

-

00-oC'l

o.n-oC'l

~oo

~ooC'l

~ooC'l

00

~ooM o

o

r/)Q)'"d

~1::Q)

5o(.)

...-<r--

~00\O

¡:::(].)

(].)

~¡:::o'~¡:::

~(].)

5oo(].)

:Of-<'8 <r:Ç.L.>

~0000

~olE)00

~o00

>U

~0000

~o00

>U

~oo00

~:x!ofijoo..... /\

¡:::o'~o::5.....::l

0100

......s::v8~V:>'"0::l .­o os::~V:-.

oooM

00.-<oN

r--.-<oN

\O.-<oN

If).-<oN .-<

o

..--.v

v ti:-. s::-g v()

.-<

.-<

o

.~:-. Vro"'@s:: :-.s:: V ......o t:: s::

Z ro vo..U

oooM

oooM

oooN

ooIf).-<

ooIf).-<

o

o

If)00

~.......>¡:.r..:¡

~oo.-<

~oo.-<

~oo.-<

~oo.-<

.-<

o

o

¡:::o.......~>­o¡:::¡:::.......

<o00

..--<

o..--<

o..--<

o..--<

o

o o

·,"j..... ,.. -.