PNEUMOPATHIE

Dr AL Simonet-lamm

définition

« Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire

avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine

Le plus svt due à un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite), mais peut-être aussi liée à inhalation de toxiques, traumatisme thoracique, allergie, médicament,…

généralités

Environ 10% des patients hospitalisés pour pneumonie décèdent

17500 décès/an en France, 95% >65ans, germe le plus souvent impliqué = streptococcus pneumoniae

Quand y penser?++++

Association des signes suivant: Fièvre>37.8°C, svt d’apparition brutale Signes Fonctionnels respiratoires:

toux expectoration dyspnée douleur thoracique

Signes auscultatoires: Foyer de crépitants souffle tubaire matité

Tachycardie>100 Impression globale de gravité

Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)

65 Age ≥ 65

Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg

Respiratory rate ≥ 30/min

ConfusionCe score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital)

Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

Prise en charge

Signes de gravité: Cliniques: cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence

respiratoire, signes de chocs (hypotension, marbrures, tachycardie…), fièvre élevée

Autres: atteintes pluri-lobaire, nécessicté de remplissage, nécessité d’amines, nécessité d’assistance respiratoire,…

Facteurs de risque d’évolution défavorable: Comorbidités : insuffisance respiratoire chronique, cancer,

âge>65ans, immunodépression,… Complications: épanchement pleural, abcédation, SDRA

Examens complémentaires

Orientés par la clinique le terrain le contexte épidémique (grippe,…)

Prélèvements respiratoires avec recherche virus respiratoires (grippe, VRS, rougeole,…)

Biologique: NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique hémocultures Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire (pas

systématique) +/- ECBC

Radiologique: RxP Face et profil attention au décalage radio-clinique +/- scanner

Quels agents infectieux responsables? Bactéries

G+: streptococcus pneumoniae +++ staphylococcus aureus ++ enterococcus actinomyces nocardia asteroides

G-: Haemophilus influenzae ++ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Moraxella catarrhalis Acinetobacter baumanii

Quels agents infectieux responsables? Bactéries (suite)

Anaérobie Atypique:

Chlamydia (psittaci, hominis) ++ Mycoplasma pneumoniae ++ Légionella pneumophila ++ Mycobactérie ++ Coxiella burnetti Bordetella pertussis

Quels agents infectieux responsables? Virus

Myxovirus influenzae+++ Rougeole, VZV, HSV VIH VRS, CMV,EBV

Champignons (aspergillus fumigatus,…) Parasites (pneumocystose, cryptococcose,

…)

Rechercher les éléments pouvant orienter vers un pathogène particulier Vaccination (pneumocoque, haemophilus) Contexte épidémique (grippe,…) Notion de contage Profession (animaux, inhalation toxiques?) lieu de vie :foyers ( mycobactérie, mycoplasme, chlamydia,

pneumocoque) animaux : chats, bétails (coxiella burnetti), oiseaux (chlamidia

psitacci), rongeurs (francisella tularensis) voyage récent (tuberculose, parasitose) Air conditionné (légionelle) Facteurs de risque d’inhalation (fausse route, démence,

convulsion,OH…) (germes anaérobies) Signes associés: éruption cutanée, herpès labial…(rougeole,

varicelle,…)

Éléments d’orientation

Spilf 2010

Signes radiologiques

Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique

Syndrome intestitiel Aspect de miliare Caverne ….

PFLA (syndrome alvéolaire)

Pneumopathie bilatérale

Syndrome interstitiel

Miliaire tuberculeuse

Greffe aspergillaire

Aspergillome

Distinguer bactérien/viral

Bactérien: Fièvre élevée Apparition brutale Baisse état général Douleur thoracique,

polypnée, condensation pulmonaire

Signes extra-respiratoires: Dlr abdo, syndrome méningé

Radio: Opacité alvéolaire systématisée +/- épanchement pleural

Bio: Hyperleucocytose à PNN, VS-CRP élevées

Viral Fièvre <39°C Apparition progressive État général conservé Rhinopharyngite, toux

syndrome bronchique Signes extra-respiratoires:

Conjonctivite, exanthème Radio: opacité alvéolo-

interstitielle, infiltrat inhomogène

Bio: leucocytes normaux ou diminués, VS-CRP +/- élevées

Distinguer pneumopathie franche/atypique PFLA :

comorbidités Fièvre élevée Apparition brutale Dlr thoracique fréquente Toux productive (purulent) Herpès labial Foyer radio-clinique

systématisé Hémocultures svt + Hyperleucocytose franche

>15000 GB/mm3 Pneumocoque+++

Atypique Plutôt jeune Fièvre modérée 38-39°C Apparition progressive Dlr thoracique + rare Toux sèche, quinteuse Pas de foyer systématisé, râles

bronchiques, syndrome (alvéolo-) interstitiel , bilatéral

Svt précédée de signes rhino-pharyngés

Nbreux SF: céphalée, myalgie,…

Hyperleucytose modérée Mycoplasme, chlamydia,…

PNP à pneumocoque

Terrain: >65 ans, OH, VIH, vaccination? Clinique: début brusque, >40°C, herpes

labial, expectoration rouillée Paraclinique: hyperleucocytose à PNN,

PFLA, Ag pneumocoque urinaire Traitement: Amoxicilline 10j

PNP à mycoplasme

Terrain: sujet jeune en collectivité Clinique: début progressif, toux persistante,

syndrome algique (céphalée, myalgies), rash cutané

Paraclinique: anémie hémolytique Traitement: cyclines 10-15j, macrolides

Légionellose

Terrain: tabac, OH,immunodépression, voyage, source de contamination hydro-aérique

Clinique: début rapide, fièvre élevée, troubles de conscience, troubles digestifs, pleurésie

Paraclinique: cytolyse hépatique, hyponatrémie, insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag légionelle urinaire

Déclaration obligatoire Traitement : macrolides, fluoroquinolone, rifampicine

(en association)

PNP grippale

Terrain: contexte épidémique, vaccination? Clinique: syndrome grippal intense, notion de

V grippal (aggravation secondaire à une amélioration avec réapparition de la fièvre ou fièvre persistante en plateau) faisant évoquer plutôt surinfection d’une grippe

Traitement: isolement masque chirurgical + gants; traitement symptomatique +/- ATB si surinfection

Tuberculose

Terrain: OH, immunodépression (VIH? Corticoïdes,..), milieu social défavorisé, précarité, toxicomanie, voyage

Clinique: altération de l’état général, sueurs nocturnes, toux productive, hémoptysie

Paraclinique: miliaire, caverne Déclaration obligatoire Traitement: Isolement+++ masque FFP2;

quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4 mois

SARS

Terrain: retour pays d’endémie ou contact avec un cas probable dans les 10j précédant le début des symptômes

Clinique: fièvre 38°C, atteinte respiratoire basse Paraclinique: leucopénie, lymphopénie, cytolyse,

CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel radiologique

Déclaration obligatoire Traitement: isolement++++ symptomatique + ttt des

complications

Pneumocystose

Terrain: immunodépression+++ (VIH, hémopathie,…)

Clinique: toux, dyspnée, apparition progressive

Paraclinique: syndrome interstitiel radiologique

Traitement: cotrimoxazole

complications

Générales Bactériémie, choc septique, déshydratation Localisations secondaires (méningite, arthrite,..) Décompensation de comorbidités Détresse respiratoire

Locorégionales Abcédation Empyème Pleurésie sero-fibrineuse, purulente

Traitement

En fonction de l’agent responsable suspecté ou identifié : Antibiotique + traitement symptomatique

Oxygénothérapie, kiné respiratoire Équilibration hydro-électrolytique Ponction drainage d’un épanchement pleural Traitement du choc, ventilation assistée ….

Traitement

Spilf 2010

Choix de l’antibiotique, patient ambulatoire>65ans, comorbidités, OH, pas de signes de gravité En 1ère intention:

Amoxicilline + acide clavulanique Ou C3G injectable Ou FQAP

En 2ème intention: FQAP

Prévention

Si étiologie virale suspectée: port masque + lavage des mains

Éviter les cas nosocomiaux! VACCINATION+++

Grippe Pneumocoque, haemophilus en fonction

comorbidités Coqueluche+++ surtout si enfant en bas âge dans

l’entourage!! Rougeole +/- varicelle

Conclusion

Pneumopathie Pathologie fréquente Signes respiratoires + fièvre Multiples germes possibles, orientation clinique +

contexte Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,…) Hospitalisation pas toujours nécessaire Il existe des moyens de prévention+++

(vaccination, masque, lavage des mains, gants)

sources

PILLY Recommandations SPILF 2010 Infectiologie.com SFTG Cours université Rennes 1