ATELIER 4

Infections virales respiratoires - fréquence des agents étiologiques

syndromegrippal

rhino-pharyngite

laryngitebronchitebronchiolite

pneumopathie

InfluenzaA - B

++++

+

+

Para-Influenza

+

+

++

++

VRS

+

+

++++(nourrisson)

++

Adenovirus

+

+++

++

Autres

+

RhinovirusCoronavirus

Coronavirus Rhinovirus

Parapneumovirus

RougeoleCMVHSVVZV

virus

VRSAdenovirus type 7

Influenza virus

CMV

VZV

HSV

Rougeole

terrains favorisants

nourrissonjeune enfant

insuffisant cardiaqueinsuffisant respiratoiresujet âgégrossesse

immunodéprimé

immunodépriméadultenouveau-né

immunodépriméréanimationexplorations respiratoires invasives

immunodéprimésujet dénutri

Les pneumopathies virales graves

Prélèvements :Aspiration nasopharyngée +++Ecouvillonnage pharyngéLBA (sujets en réanimation)

Diagnostic rapide :EIA : Grippe A ou VRSIF sur lame : Grippe A, Grippe B

Parainfluenza 1, 2, 3VRS, Adenovirus

Diagnostic direct :Cultures sur MDCK (grippes)

sur Hela (VRS)Identifications – Ac Mc - IFPCR grippe A, B, A(H1N1)v, rhino …PCR multiplex : grippe, parainfluenza, VRS, adenovirus, metapneumovirus, rhinovirus

Diagnostic indirect

INFECTIONS VIRALES RESPIRATOIRES

• HEMAGGLUTININE– fixation à l’acide sialique (récepteur de surface des

cellules)– pénétration du virus dans le cytoplasme de la cellule

hôte (fusion de la vésicule d’endocytose avec la membrane de l’endosome)

– induit la synthèse d’anticorps neutralisants

• NEURAMINIDASE– lors de la libération du virion après sa réplication, clive la

liaison -cétosique entre l’acide sialique et le D-galactose ou D-galactosamine

– déterminant antigénique majeur

Les Variations Antigéniques des Virus Influenza Humains

Glissements Cassures

Types Types A et B Type A

Mécanismes Mutations ponctuellesDérives antigéniques progressives (0.5-1%/an)

Réassortiment de gènes (virus animaux)Changements majeurs des gènes de NA et HA

Modifications antigéniques Mineures Majeures

Conséquences

Taxonomiques Apparition de nouveaux variants

Apparition de nouveaux sous-types A

Immunitaires Immunité croisée entre deux variants consécutifs

Pas ou peu d’immunité croisée entre deux sous-types A

Épidémiologiques Épidémies annuelles Pandémies

6/10/09 6

H5N1

DIAGNOSTIC

PrélèvementsAspiration nasaleEcouvillonnage pharyngé…

Diagnostic rapideEIA - Grippe A et BIF - Grippes A et B

IdentificationsCultures sur MDCK

Typage de l ’hémagglutininePCR (technique validée A(H1N1)v)

SérologiesELISA IgM (FC - IHA)

• Choix des souches revu annuellement (OMS)

• Trois types ou sous types dans le mélange vaccinal : 1 souche A (H1N1)

1 souche A (H3N2)

1 souche B

Vaccin saisonnier

Vaccin saisonnier 2009-2010

Vaccin A(H1N1)v 2009- Souche analogue à A/California/7/2009

- Souche analogue à A/Brisbane/59/2007 (H1N1) (inchangée)

- Souche analogue à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) (inchangée)

- Souche analogue à B/Brisbane/60/2008 (nouvelle)

Vaccin saisonnier 2010-2011

- Souche analogue à A/California/7/2009 (H1N1) (inchangée)

- Souche analogue à A/Perth/16/2009 (H3N2) (nouvelle)

- Souche analogue à B/Brisbane/60/2008 (inchangée)

Cas clinique 1

Mme P. , 43 ans, présente en décembre, une fièvre élevée (39,8 °) d’apparition brutale associée à des myalgies, des courbatures lombaires et des céphalées rétro-orbitaires. La patiente se plaint également d’une douleur pharyngo-laryngée avec dysphagie. Vous retrouvez à l’inspection une injection conjonctivale avec catarrhe des voies aériennes et une toux. L’examen clinique est pauvre : quelques râles sous-crépitants à l’auscultation, et rougeur diffuse du pharynx.

1 - Quel agent viral suspectez-vous ?

2 - Comment confirmez-vous votre diagnostic ?

Cas Clinique 2

Monsieur L., 35 ans, présente un syndrome grippal caractéristique. Monsieur Achille L. n’était pas vacciné contre la grippe et n’a jamais été vacciné. Il est surpris car avait eu l’année précédente grippe typique et pensait être protégé.

1 - S’il s’agit bien d’une grippe, comment pouvez-vous expliquer cette nouvelle pathologie ?

2- S’il ne s’agit pas d’une grippe, quels sont les autres virus à suspecter ?

3 - Quels examens demandez-vous ?

Femme de 29 ans enceinte du 2e trimestre présente en janvier une fièvre à 39.5°, céphalées, myalgies, rhinorrhée.

Malgré la prise d’oseltamivir (Tamiflu), apparaissent le lendemain une toux sèche non productive et des dyspnées.

Hospitalisée avec toux, fièvre, difficultés respiratoire et cyanose (SaO2 = 90%)

intubation et ventilation mécanique.

Cas Clinique 3

1 - Quel agent viral suspectez-vous ? Comment confirmez-vous votre diagnostic ?

2 – Autres sujets à risque pour cette pathologie ?

Cas clinique 4

L’enfant J. , âgé de 3 mois, se présente en février dans votre cabinet médical pour un bronchospasme associé à une dyspnée aiguë et un encombrement pulmonaire modéré. L’examen confirme la présence d’une bronchiolite avec des signes de laryngite associés.

1 - Quel agent viral suspectez-vous ?

2 - Comment confirmez-vous votre diagnostic ?

Cas clinique 5

L’enfant R., 5 ans, présente au mois de mai une conjonctivite bilatérale avec des signes hémorragiques, associée à une pharyngite et à une fièvre modérée.

L’examen retrouve des adénopathies cervicales, mais pas d’éruption cutanée ou muqueuse.

1 - Quel agent viral suspectez-vous ?

2 - Comment confirmez-vous votre diagnostic ?

3 – Autre pathologie liée à cette famille de virus ?

Cas Clinique 6

Daniel, 11 mois, est hospitalisé pour bronchiolite sévère. Son état s’améliore rapidement. Trois jours après son admission, 9 cas de bronchiolite apparaissent chez des enfants hospitalisés dans le même secteur d’hospitalisation. Vous pensez à une infection nosocomiale.1 - Quel agent viral suspectez-vous en priorité ?2 - Comment confirmez-vous votre diagnostic ?3 - Quelles mesures préventives adopterez-vous ?4 - Quelles sont les conditions de transmission du virus suspecté ?

Cas Clinique 7

M. Y. 40 ans revient d’un voyage au Vietnam où il a visité les marchés aux oiseaux. Quelques jours plus tard, il présente une fièvre à 39°C, des douleurs rétro-orbitaires, un important catarrhe oculo-nasal, de la toux.

1 - Quel agent viral suspectez-vous en priorité ?

2 - Comment confirmez-vous votre diagnostic ?

3 - Quelles mesures préventives adopterez-vous ?

Comment se protéger ?Comment se protéger ?• « Isolement respiratoire » du patient« Isolement respiratoire » du patient

– Masque chirurgicalMasque chirurgical– Chambre seuleChambre seule

• Pour examiner le patient et effectuer un prélèvement naso pharyngé :

– Masque FFP2Masque FFP2– Lunettes, gants plastiques jetables, blouse

• Après l’examen :– Solution hydro-alcoolique pour les mains ou

alcoolisées pour le matériel– Sac poubelle plastique se fermant

hermétiquement

Cas suspect

SMITou

Réanimation

A l’hôpitalA domicile

Validation par InVS

Signalement à la DDASS

Si hospitalisation :SMIT

Allo Centre 15

Conduite à tenir en cas d’alerte Conduite à tenir en cas d’alerte au virus H5N1au virus H5N1

Identification

Isolement

Laboratoire de sécurité P3

Laboratoire de sécurité P3

1er agent viral de gastro

Virus à ARN nus

Responsable de plus de 1/3 des gastro dans le monde

800 000 décès par an dans le monde

Vaccin

Rotavirus

Adenoviridae

Virus à ADN double brinNus51 sérotypes :Sérotype 40 et 41 impliqués dans les gastro-entérites infantiles

Responsables d’infections oculaires, des voies aériennes supérieures, et digestives (2-6%)

Virus Rotavirus et PararotavirusAdenovirus (types 40 -41)Calicivirus (Norovirus type Norwalk …)AstrovirusCoronavirusEnterovirus

DiagnosticPrélèvements : sellesDiagnostic direct rapide :

EIA RotaEIA AdenoEIA Norovirus

Diagnostic direct : cultures : EnterovirusPCR : Calicivirus

Astrovirus Coronavirus

ATELIER 4

GASTRO-ENTERITES VIRALES

Rotavirus

Inconnu

Bactérie

Adénovirus

Calicivirus

Astrovirus

Agents responsables de gastroentérites dans les pays industrialisés

Rotavirus

Inconnu

Bactéries autres

Adénovirus

Calicivirus

Astrovirus

Parasites

E.Colientéropathogène

Agents responsables de gastroentérites dans les pays en développement

CAS CLINIQUE 8

D. 8 mois, est hospitalisé pour une gastroentérite fébrile sévère avec déshydratation. Plusieurs enfants de sa crèche ont également des troubles digestifs mais moins sévères. Son état clinique s’améliore rapidement. 4 jours après son admission, 9 cas de gastroentérite apparaissent dans le service chez des enfants hospitalisés ainsi qu’un cas parmi le personnel hospitalier. 1/ Quel agent viral suspectez-vous en priorité ?2/ Quels examens biologiques prescrivez-vous pour faire un diagnostic étiologique ?3/ Quelles mesures préventives adopter ?

4/ Quelle est l’évolution habituelle de ces gastroentérites virales ?

CAS CLINIQUE 9

L’enfant A. 2 ans vient aux urgences, il présente une diarrhée sans fièvre.

1/ Quels agents viraux suspectez-vous ?

2/ Quels examens biologiques prescrivez-vous pour faire un diagnostic étiologique ?