Pneumothorax spontané de l'adulte - urgences-serveur.fr · Pneumothorax spontané de l'adulte Mise en condition - Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine Bilan : NFS, plaquettes,

Pneumothorax spontané de l'adulte

Extrait du Urgences-Online

http://urgences-serveur.fr/pneumothorax-spontane-de-l-adulte,1099.html

Pneumothorax spontané de

l'adulte- Protocoles - Hospitalier - Cochin - Hôtel Dieu - Pneumologie -

Date de mise en ligne : vendredi 18 janvier 2013

Copyright © Urgences-Online - Tous droits réservés

Copyright © Urgences-Online Page 1/11




MESSAGES IMPORTANTS

Les signes cliniques sont variables : douleurs thoraciques, dyspnée, emphysème sous-cutanés, sensation demouvement intra-thoracique, toux, toux aux changements de position, diminution du murmure vésiculaire et desvibrations vocales

Ne jamais prescrire un cliché de thorax en expiration sans s'être assuré de la normalité du cliché en inspiration La recherche d'une pathologie pulmonaire favorisante et l'analyse radiologique du poumon controlatérale doivent

être systématiques La gravité du pneumothorax est principalement liée au caractère bilatéral, au pneumothorax sous tension, à l'état

respiratoire sous jacent et en cas d'hémothorax associé (hémopneumothorax) Le pneumothorax sous tension est une urgence vitale. Les signes évocateurs sont des signes de détresse

ventilatoire et de choc cardiogénique. Le déplacement médiastinal sur la radiographie thoracique en inspiration n'estpas à lui seul un signe de pneumothorax sous tension. La mise en relation de la cavité pleurale avec l'extérieur pourfaire chuter la pression intrathoracique doit être rapide par l'insertion d'une aiguille de gros calibre en intercostal. Unremplissage vasculaire doit lui être associé Signes radiologiques de PNO compressifs (entree d'air avec phénomène de soupape) :

<a href="IMG/png/pno_soupape.png" title='PNG - 372.8 ko' type="image/png">

1 - Classification des Pneumothorax :

Le pneumothorax est dit spontané lorsqu'il survient en dehors de tout contexte traumatique. Il est spontané etidiopathique s'il ne s'accompagne d'aucune maladie respiratoire cliniquement et/ou radiologiquement identifiable.




<a href="IMG/jpg/pno_classification.jpg" title='JPEG - 97.5 ko' type="image/jpeg">

Principales pathologies pulmonaires à l'origine de pneumothorax

<a href="IMG/png/pno_secondaire_categorie.png" title='PNG - 381.9 ko' type="image/png">




- La recherche d'une pathologie pulmonaire favorisante et l'analyse radiologique du poumon controlatéraledoivent être systématiques Eléments évocateurs de l'origine secondaire du pneumothorax

- Dissociation entre la sévérité clinique et la taille du pneumothorax

Antécédents : pneumothorax, asthme, endométriose, EP, toxicomanie, HIV

Intoxication tabagique > 20 PA

Présence de signes généraux (fièvre frissons) et/ou clinique (sibilants, hémoptysie, anomalie pariétale cutanée)

Anomalies radiologiques (syndrome interstitiel, syndrome alvéolaire, épanchement pleural)

2 - Appel téléphonique :

Réponse par le sénior. Conseiller d'appeler le 15, en cas de dyspnée importante de pathologie respiratoire chronique Orientation vers le SAU le plus proche pour confirmation diagnostique et prise en charge thérapeutique

3 - Tri IAO :




L'évocation du diagnostique peut se faire dès l'IAO sur l'anamnèse et les antécédents

• Niveau 1 : Signes de choc (TAS < 90, pouls > 120, marbrures,..), signes de détresse respiratoire (FR > 30,contraction SCM, SaO2 < 95%, ..)

• Niveau 2 : Tous les autres cas en prévenant le médecin Sénior de l'évocation de ce diagnostic

4 - Règles génarales de prise en charge thérapeutique

<a href="IMG/jpg/pno_prise_en_charge.jpg" title='JPEG - 67.6 ko' type="image/jpeg">

Il est parfois necessaire de recourir au TDM pour mettre en evidence un pneumothorax non visible à la radio(pneumothorax anterieur)




le pneumomédiastin est une forme localisée et partielle de pneumothorax au niveau de la plèvre médiastinale(image en double contours comme sur l'image ci-dessous)

<a href="IMG/png/pno_medastin.png" title='PNG - 1.2 Mo' type="image/png">




5 - Prise en charge en box de consultation

Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage Niveau 2 : prise en charge en box

IDE INTERNE / SENIOR




Mise en condition

- Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine

Bilan :

NFS, plaquettes, TP, TCK

(autres examens seulement en fonction du contexte avec notamment groupe Rh si suspicion

d'hémopneumothorax).

Gaz du sang si SaO2 < 95%

Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2

Thorax au lit ou en radio selon la tolérance

ECG

En cas de signe de mauvaise tolérance s'assurer de la disponibilité du matériel de drainage

Prescriptions

- Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS

ATCD en particulier respiratoire du patient

VVP, bilan biologique et RP

Avis réanimateur

Dès la mise en évidence de signes de mauvaise tolérance

Dans tous les cas après avoir confirmé le diagnostic

Signes de PNO compliqué sur la RP

Bride pleurale

Pleurésie abondante

Anomalie du parenchyme pulmonaire

Signes de PNO compressifs (refoulement du médiastin du côté opposé et

aplatissement du diaphragme)

Décollement controlatéral : recherche systématique

6 - USR

Niveau 1 ou Niveau 2 s'aggravant malgré ttt en attente de place en réanimation ou d'avis réa et par extension tous lespatients en l'absence de possibilité de transfert dès les box

7 - ORIENTATION

Le traitement immédiat d'un pneumothorax est guidé par la clinique, les atcd de pneumothorax et le seul cliché eninspiration. Lorsqu'une indication de drainage est posée celui-ci sera effectué dans un des services rompus à cettetechnique (réanimation, pneumologie ou chirurgie thoracique)

L'avis du réanimateur est la règle pour la prise en charge de ces patients

Réanimation médicale

Niveau 1 et Niveau 2 s'aggravant au cours de la prise en charge. Autres patients en fonction de la disponibilité deslits de réanimation.

Service de pneumologie

La mise en place d'un drain pleural peut également se concevoir en pneumologie en l'absence de disponibilité deslits de réanimation

Service de chirurgie thoracique

Le drainage chirurgical d'emblée est conseillé en cas d'hémothorax de bride pleuro-pariétale ou de troubles de




l'hémostase (et de pneumothorax suite à une plaie pénétrante) Les autres indications d'une prise en charge en chirurgie thoracique concernent les récidives de pneumothorax :

indication formelle en cas de récidive controlatérale et de 3e épisode homolatéral et parfois proposé dès la premièrerécidive homolatérale voire dès le premier épisode dans certaines professions (pilotes de ligne, plongeursprofessionnels, militaires)

Retour au domicile :

En l'absence de signes d'intolérance clinique et de pathologie pulmonaire sous jacente (annexe 1) unpneumothorax de petite taille (<3 cm et ne concernant que l'apex) et récent peut-être traité médicalement et un RADpossible. Une surveillance aux urgences d'une durée de 3 à 6 h et la réalisation d'une RP afin de s'assurer del'absence d'aggravation sont recommandées

<a href="IMG/jpg/pno_partiel.jpg" title='JPEG - 79.2 ko' type="image/jpeg">




Ce retour ne peut-être envisagé que sous certaines conditions Conditions propres aux conditions de vie du patient

- Fiabilité du patient et de son entourage familial

Accès rapide aux structures médicales d'urgence

Possibilité d'une surveillance clinique (médecin

traitant) et radiologique (radiographie de thorax dans

les 48 h) extrahospitalière

Remettre au patient la fiche conseil




Fiche patient

Lors de votre passage dans le service des urgences un diagnostic de pneumothorax partiel a été

retenu. Le médecin qui vous a pris en charge a jugé qu'un repos au domicile était possible.

Vous devez impérativement :

Consulter aux urgences ou appeler le 15 (SAMU, pompiers) en cas de récidive de la douleur (homo

ou controlatérale) et/ou de l'apparition d'un essoufflement

Eviter les efforts physiques jusqu'à 1 mois après votre guérison

Demander à un médecin de passer à votre domicile dans les 24-48 h suivant votre sortie de l'hôpital

Réaliser une radiographie de thorax dans les 48-72 h puis tous les 2 à 3 j afin de s'assurer de la

bonne évolution du pneumothorax

Prendre RDV de consultation avec un pneumologue dans un délai de 1 mois environ

Savoir qu'il existe une probabilité élevée de récidive de pneumothorax dans les années à venir (le

sevrage tabagique est impératif)

8 - BIBLIOGRAPHIE :

Sahn et al. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000 ; 342:868-74. Baumann et al. Management of spontaneous pneumothorax : an American College of Chest physicians Delphi

consensus statement. Chest 2001 ; 119:590-602. Hazouard et al. Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Muller's maneuvers : complication of

marijuana smoking. Ann Emerg Med 2001 ; 38:694-7. Bradley et al. The value of routine expiratory chest films in the diagnosis of pneumothorax. Arch Emerg Med 1991 ;

8:115-116.



Documents

Pneumothorax spontané de l'adulte - urgences-serveur.fr · Pneumothorax spontané de l'adulte Mise en condition - Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine Bilan : NFS, plaquettes,