Politique et démarches deGestion des Risques

Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2015IFSI – semestre 4

1

OBJECTIFS DE LA FORMATION

2

SOMMAIRE

3

4

La sécurité des patients

5

Elle vise à réduire à un niveau acceptable les

risques d’événement indésirable associé aux soins

reçus (ou à l’absence de soins)

� Quels sont ces événements indésirables ?

� Quelles fréquences ?

� Quelles conséquences ?

Les erreurs médicales

6

11 janvier 2009 : Philippe Juvin , Hôpital Beaujon, anesth ésiste réanimateur lance un pavé dans la mare

� Les erreurs médicales seraient à l’origine de « 300 000 à 500 000 événements indésirables graves et surtout pas moins de 10 000 morts par an en France » (chiffres confirmés par R. Bachelot 2 jours plus tard)

� Cela équivaut à 192 morts par semaine

� Soit un crash d’A320 hebdomadaire

Sur le terrain …

7

� Même contenant� Trois produits différents

Sur le terrain …

8

� Trois contenants différents� Un seul produit

Exemples d’erreurs rencontrées

9

1. Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois supérieure à la dose prescrite ; le patient décède.

2. Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade.

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

10

� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les quantités et dosent les traitements des flacons multidoses

� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables

11%

21%

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

11

Les changements à apporter au système :

� Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins

infirmiers

� Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation

des doses de traitement

� Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien

� Tous les médicaments assemblés par le pharmacien

� Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation

� Installer un système de contrôle par code-barres

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

12

� Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site = 0.01% ?• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000

� Pourcentage de chirurgiens de la main qui admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois

21%

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

13

Les changements à apporter au système� Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list

� Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant l’anesthésie ou la sédation

� Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la procédure d’intervention prévue et au site d’intervention

� effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure

� S’assurer que les procédures de vérification sont suivies

Des faits … aux enseignements

14

� Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :� Leur analyse� Leur traitement� La surveillance des actions correctricesGrâce à des démarches de gestion des risques

� Prise en compte au travers d’une Politique de Gestion des risques

SOMMAIRE

15

16

Rappel des définitions

Pot de fleur en Pot de fleur en hauteur hauteur

(bord de fenêtre)(bord de fenêtre)

�������� DangerDanger

PrPréésence dsence d ’’un un passant sous le passant sous le

pot de fleurpot de fleur

�������� Situation dangereuseSituation dangereuse

ArrivArriv éée e dd’’un un

passantpassant

++�������� AccidentAccident

Sur la tête du passantSur la tête du passant

ouou

�������� EIGEIG

++Coup de Coup de

ventvent

�������� PresquPresqu’’accidentaccident

Chute du pot Chute du pot de fleurde fleur

A côtA côtéé du passant du passant

17

Définition : DANGER

� Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …

� Objet : virus, dispositif médical, …

� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients

� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …

DANGER ?

18

Définition : SITUATION DANGEREUSE

� Etat du système en présence d’un danger(le système pouvant être le patient, le service, l’ét ablissement, un équipement …)

Situation dangereuse

Événement contact

+ ⇒

3

DANGER

1

2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition

SYSTEME

19

≅ facteur de risque

Définition : ACCIDENT

� événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.

Situation dangereuse

+ ⇒Accident

ÉvénementAmorce4

3

5

Événement qui met le système au contact du danger= facteur d’initiation de la dangerosité

20

Définition : Scénario d’accident

� Enchaînement ou combinaison d ’événements aboutissant à l’accident

Situation dangereuse

Événement contact

+

+

⇒

⇒ Accident

Conséquences

ÉvénementAmorce

1

4

3

2

5

6

DANGER

SYSTEME

21

Définition : Risque

Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident

= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident

C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice

�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré(+ ses conséquences)

22

Le risque, le danger et l’accident

Réalité

Le danger La situation dangereuse

L’événementamorce

L’événementredouté

Dommages

temps

Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque

Virtualité

Le risque, le danger et l’accident

23

24

Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :

� d’assurer la sécurité des patients, � et en particulier de diminuer le risque de survenue

d’événements indésirables associés aux soins.

� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle, � d’un programme d’actions évolutif,� établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les

priorités retenues.

Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique

HAS, 2012

25

Définition : gestion des risques

26

Processus régulier, continu, coordonné et intégré àl’ensemble d’une organisation, qui permet :

�l’identification�l’analyse�le contrôle�l’évaluation

des risques et des situations à risques qui ont causéou auraient pu causer des dommages à une personne ou des biens

(ISO 9000, version 2000)

De la méthode

« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont

ma vie dépende, je passerais:

- 40 minutes à l’analyser

- 15 minutes pour en faire la revue critique

- 5 minutes pour le résoudre »

Albert EINSTEIN

27

28

Le recensement : trois modes d’action

� La gestion a posteriori :� REX : Revues mortalité - morbidité,…

� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques,….

� La gestion op érationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…

29

Choix de la démarche

30

� Approche a posteriori :� Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance

réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure

� Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue

� Approche a priori :� Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances

potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné

� Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge

Choix des outils

31

� La gestion a posteriori :� Exemples d’outils a posteriori :

� Consultations d’experts internes et externes� Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables� RMM, arbre des causes, Analyse des causes racines, CREX� Fiches de recueil des événements indésirables� Vigilances� Plaintes et réclamation� Analyse des rapports de garde

� La gestion a priori :� Exemples d’outils a priori :

� Visites de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs� Retour d’expérience� AMDEC, HACCP, APR, …arbre des défaillances

Mise en œuvre du processus de gestion du risque

32

En se posant les bonnes questions

� Quels sont les risques de l’activité ?� Identification� Analyse, évaluation et hiérarchisation

� Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ? � Traitement

� Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilitédans le temps ?� Suivi

Identification des risques de l’activité

33

� Risques identifiés par des experts extérieurs � Les rapports des inspections

� Les visites de risque des assureurs

� Les rapports de certification

� Risques identifiés par les professionnels de l’établissement

� La déclaration des événements indésirables

� Les vigilances

� Les rapports d’audits interne, de diagnostics

� Les accidents du travail

� Les revues de Mortalité Morbidité

� Risques identifiés par les patients ou leurs proches � Les lettres de réclamations, les plaintes

On constatel’incident ou

l’accident

A posteriori

Identification des risques de l’activité

34

La stratégie à adopter

Que doit-on déclarer ?

� tous les événements indésirables

� des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)

� une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles)

On constatel’incident ou

l’accident

A posteriori

Identification des risques de l’activité

35

La réalité terrainSous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :

�définition trop floue (absence de consensus)�Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement�Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence�Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable

Attention : le signalement ne doit pas servir à tout�« Limites » du système :�mauvaise ergonomie des systèmes de signalement�Pas de retour aux déclarants�Culture de la sécurité insuffisante

Identification des risques de l’activité

36

Les méthodes d’identification et d’analyse a priori

�AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de

leurs Effets)

�AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de

leurs Effets et de leur Criticité)

�HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)

�APR (Analyse Préliminaire des Risques)

On anticipel’incidentl’accident

A priori

Identification des risques de l’activité

37

Cette étape s’appuie sur :� Une cartographie des dangers sanitaires

� Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée

� Une connaissance des secteurs à risque� Vue globale et réglementaire� États des lieux / Bilan des EI

� Des démarches d’analyse de processus sur ces secteurs

A priori

38

L’analyse

� Cette étape consiste à :

� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences

� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave

39

L’analyse : quelques pièges

� S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,

� Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,

� Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,

� Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement

� Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)

40

L’analyse

41

� C’est se poser la question :�

A quoi sont dus ces événements ?

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

Analyser le risque

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

� Type d’erreurs ou défaillances� Actives (ou patentes)

� Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)

� Latentes� Erreurs consécutives à des défaillances

d’ordre technique ou organisationnelle

42

Les erreurs actives ou patentes

43

� Les erreurs de routine

� Les erreurs d’activation de connaissance

� Les erreurs de possession de connaissance

65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines.

Modalités de survenue d’un accident

44

� Les barrières de sécurité défaillantes (modèle de Reason)

Modalités de survenue d’un accident

45

Modalités de survenue d’un accident

46

Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique

47

48

L’analyse : la méthode ALARM

� Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori� How to investigate and analyse clinical incidents, Vincent C., BMJ

2000

� Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C.

� Créé par un groupe de recherche coopératif

� Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé

� Méthode utilisée dans le Guide RMM de la HAS

La méthode ALARM : les étapes

� Première étape : reconstitution chronologique

� Deuxième étape : identification des défauts de soins

� Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération

� Quatrième étape : proposition de mesures correctives

49

Première étape : reconstitution chronologique (1)

� Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)

� Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexam ètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est recommandée.� Qu’est-ce qui est arrivé ?

� Quand est-ce arrivé ?

� Où est-ce arrivé ?

� Participation active des intervenants impliquésIdéalement à chaud, le plus tôt possible (biais de d éformation)50

Rassembler l’ensemble des données et reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits

� Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique

� Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste

� Vérification des procédures en place

� Recherche bibliographique : recommandations de bonnes pratiques

Première étape : reconstitution chronologique (2)

51

Deuxième étape : identification des causes immédiates

� Objectif : Identification du ou des problèmes rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins

� Questions :� Comment est-ce arrivé ?

� Quels sont les problèmes rencontrés ?

� Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?� Y avait-il une alternative à la prise en charge?

52

Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération

� Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation

� Questions pour chaque problème rencontré :� Pourquoi cela est-il arrivé ?

� Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?

� Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ? Qui a vu, compris et réagi ?

53

Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins (diagramme d’Hishikawa)

54

Défaut de soins

Tâches Conditions

Travail OrganisationnelInstitutionnel

Patient IndividuelEquipe

Santé

Communication

Personnalité

Social

Protocoles

Examens complémentaires

Données

Niveau Intervenants

Charge travail

Transmission Lieu Matériel

Organisation

Moyens personnel

Relations

Moyens locaux, matériel

Stratégie

Financement

Social

Gestion personnel

Encadrement

Communication

Relations Savoir

Savoir faire

Savoir-être

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)

� Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

� Questions :� Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?

� Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?� Évitent-elles la récidive ?

� Comment les suivre et les mettre en œuvre ?

55

Les mesures correctives1. Mise en œuvre appuyée par la direction.2. Définition d’indicateurs de suivi.3. Mise à jour des modes opératoires et autres

organisations dans la base documentaire

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)

56

L’exemple de Madame Anne…Les faits

57

� Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.

� Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :� Acuité visuelle à droite de 6/10� Acuité visuelle à gauche de 4/10.

L’exemple de Madame Anne…Les faitsA J0 :� Le 15 Avril, Me Anne est admise en fin d’après-midi pour

opération de la cataracte programmée le lendemain.� Le personnel soignant lui demande de prendre une

douche avec de la polyvidone iodée.

A J1 :� La patiente est opérée en deuxième position sur le

programme opératoire, après une intervention pour chalazion.

� L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème particulier dans une salle d’opération réservée àl’activité d’ophtalmologie durant la vacation opératoire.

� Les suites post opératoires immédiates sont simples.

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J2 :

� Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.

A J3 :

� La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.

A J4 :

� Elle constate une aggravation locale, marquée par une absence totale de vision avec rougeur et douleur.

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J5 :

� Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.

� Le praticien constate l’absence totale de vision àgauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.

� L’hospitalisation en urgence est organisée. Un traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant en évidence un staphylocoque aureus Béta lactamase(multi résistant).

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la patiente :

� A l’étape pré opératoire :� Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification

de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.

� A l’étape per opératoire :� La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de

la patiente en salle d’opération.� Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une

intervention pour un chalazion.

� A l’étape post opératoire :� Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une� information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit

précisant la conduite à tenir en cas de problème.

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs

� Facteurs individuels� Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne

connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opérépour une chirurgie OPH.

� Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.

� Facteurs liés à l’équipe� Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant

et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires différents.

� Insuffisance de communication entre les soignants titulaires du secteur d’hospitalisation et les soignants intérimaires.

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs

� Facteurs liés aux actes de soins� Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de

l’opéré pour une chirurgie OPH.� Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré

avant son départ vers le bloc opératoire.

� Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.

� Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opérésur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs

� Facteurs liés à l’organisation� Absence de programme d’intégration et de supervision des

personnels intérimaires.� Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc

opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.

� Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire, notamment le paragraphe relatif à l’ordre de passage des patients dans la programmation opératoire.

� Programme opératoire journalier non validé par un médecin anesthésiste.

Quelle est la cause de l ’accident ?

65

Autre m éthode : l’arbre des causes

• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

• La recherche des causes puis des actions àréaliser

Les deux phases de l’analyse d ’un accident

66

La méthode de l’arbre des causes

Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.Ce fait doit être décrit de façon :

- objective (observable)- précise (quantifiable)

EXEMPLE :« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »

et non pas« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement

67

L’arbre des causes : le recueil des faits

• LES FAITS « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; d ans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrena ges. »

• L’ARBRE

?

?

Ouvrier se déplace

Ressortpar terre

Tombe brasen avant

Engrenagesdécouverts

Machineen marche

ACCIDENT

?

?

68

Un exemple de construction progressive d’arbre des causes

Se poser les bonnes questions!Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés

Commencer les questionnements par:1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?

→ Le fait A2. Le fait A est-il nécessaire?

→ Si non, on propose un autre fait→ Si oui, on passe à la question 3

3. Le fait A est-il suffisant?→ Si non, on passe à la question 4→ Si oui, on reprend à la question 1

4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?→ Le fait B

... et ainsi de suite69

La construction de l’arbre des causes

IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)

Asphyxieper-partumAsphyxie

per-partumEchec

réanimationEchec

réanimation

Absencede

compétences

Absencede

compétences

MauvaiserécupérationMauvaise

récupération

Troublesdu RCF

(rythme cardio fœtal)

Troublesdu RCF

(rythme cardio fœtal)

ConduiteinadaptéeConduiteinadaptée

Anomalieinopinéedu RCF

Anomalieinopinéedu RCF

Risque nonidentifié

Risque nonidentifié

IndisponibilitéIndisponibilitéMauvaise

interprétationMauvaise

interprétation

ETET

OUOUOUOU

OUOUETET

70

Exemple de clinique d’arbre des causes

QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?

Choix des cibles� Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et

les combinaisons ont conduit à l'accidentFormulation des actions de prévention� Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux

s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences néfastes

71

• DéfinitionArborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.

• ObjectifsClasser les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.

Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.

• Description5 étapes :

- Préciser le problème

- Identifier les causes- Construire le diagramme

- Exploiter le diagramme

- Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles

Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets

72

Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement

Cause Racine

1

!

Cause secondaire 1

Risque

non conformité

Cause secondaire2

73

Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets

MATIERELes données d’entrée d’un

processus de prise en charge (« le patient »,

consommables…)

MILIEUenvironnement, sécurité, air,

eau, gaz

METHODESProtocoles,

recommandations, procédures, guides,

supports, réglementation

MOYENSlocaux,

équipement, instruments, informatique

MOYENS HUMAINS / Managementtoute personne

intervenant dans le cadre de la prise en charge

PROBLEME

Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA

Les 5 M

74

SOMMAIRE

75

76

La déclaration des événements indésirables� il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :

� pour les produits de santé, les infections nosocomiales, les accidents de travail….

� Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.

� Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements indésirables concernant :� Risques liés aux traitements et aux actes médicaux,

chirurgicaux, anesthésiques,� Risques liés à l’organisation,� Risques liés aux personnes.

77

La déclaration des EINécessite :

� Une procédure de signalement et de traitement� Un document « Fiche de déclaration » accessible� Une analyse standardisée des FEI� Un plan de communication sur le dispositif� La formation des professionnels

� En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances

78

La déclaration des EI

79

� Concerne l’ensemble des domaines� Médicaux� Logistiques …

� Couvre l’ensemble des événements� L’ensemble des dysfonctionnements� L’ensemble des accidents avérés

� Concerne l’ensemble des personnes et des biens� Les patients� Les professionnels� Les visiteurs� Les biens et équipements

80

81

QUI ETAPES COMMENT

Tout professionnel du

CHU

Déclarant

Formulaire de déclaration Accessible sur postes de travail CHU

Déclarant

Via Obsys

Responsable du service

Responsable du service

En prenant contact avec le déclarant Analyse et proposition d’actions lors de la réunion de service

Déclarant

Via Obsys

Via Obsys

L’accusé se fait automatiquement dès que la déclaration est prise en compte per le référent de gestion des risques Voir logigramme ci-dessous

Déclarer l’EI

Evènement I ndésirable (EI) survenu

Transmettre au référent de gestion des risques

Transmette simultanémment au référent du service

Emettre un accusé de réception au déclarant et

au référent du service

Enregistrement de la déclaration

Traitement si

nécessaire ?

Action correctrice

no

oui

Déclaration de l’évènement indésirable à traiter

82

83

QUI ETAPES COMMENT

Référent de gestion de risques

Formulaire de déclaration

Référent de gestion de risques

Compléter le formulaire de déclaration Via Obsys

Coordonnateur de la CRI* ou CRP* ou CRTE*

Lors de la réunion de la cellule

Coordonnateur de la cellule concernée

Identifier les indicateurs de mesure d’efficacité Au COGR

Le COGR

Compléter le formulaire de déclaration

Coordonnateur de la cellule concernée ou Référent du service concerné

En Informant les acteurs des actions

Coordonnateur de la cellule concernée

En mesurant l’indicateur d’efficacité

Référent de gestion de risques

Identifier la sit uation de signalement

Transmettre la déclaration à la cellule concernée

Réaliser une analyse de cause(s)

Proposer si nécessaires action(s) corrective(s)

Valider ?

Mettre en œuvre action(s) corrective(s)

Action Corrective efficace ?

Mettre en œuvre décision(s) du COGR

oui

non oui

non

Clôturer la déclaration

Evènement i ndésirable déclaré

PrPréésentation dsentation d’’un formulaire:un formulaire:

84

85

Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….� RMM : définition HAS 2009

� Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient.

� La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins

86

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique

87

� Organisation définie� Responsable

� Périodicité et durée des réunions

� Répartition des tâches

� Responsable de la RMM� Nommé par le chef d’unité� Concertation avec les chirurgiens seniors� 3 ans renouvelables

� Réunions� Q 2-3 mois� Durée : 1 à 2 heures� Lieu précisé� Professionnels participants :

Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes

� Rédaction d’une charte de fonctionnement

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique

88

� Modalités recueil et sélection des cas analysés :� Critères de sélection définis

� Procédures de sélection définies

� Critères de sélection :� les cas de décès � les morbidités en relation directe

avec les soins péri-opératoires� les évènements porteurs de

risque (EPR)

� Procédures de sélection� Base de données nationales

(Epithor)� Nombre total de dossiers à

discuter limité

La mise en place d’une RMM

Déroulement Bilan annuel

89

� Avant :� Rappel date et horaire� Ordre du jour� Actualisation tableau d’avancement des actions

d’amélioration

� Pendant :� Présentation � Recherche et identification des problèmes de soins� Recherche des causes et analyse de la

récupération� Proposition d’un plan d’action

� Après :� Compte-rendu anonyme� Liste de présence� Validation CR � Archivage

� Nombre de réunions

� Nombre et type des cas analysés

� Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices

� Liste des actions correctrices décidées

� Modalité suivi des actions engagés

La RMM� Par définition, une RMM

� c’est une analyse approfondie de cas exemplaires,

� ce n’est pas un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents

� elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs

� Les RMM : les écueils� Recherche de culpabilité individuelle

� Crainte d’une mise en cause juridique

� Conflit au sein de l’équipe

90

Rôle et fonctionnement du Comité REX

91

A partir d’un ordre du jour systématique :

� Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)

� Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis,

méritant d’entrer dans la base de données)

� Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi

� Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des

enseignements, des recommandations ou actions correctives)

� Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement

� Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.

� Communication

Le CREX est une instance de décision

Spécificités du CREX

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� Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives

� Impliquer chaque corps de métier

� Contribuer localement à la culture de sécurité

� Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective

� Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10 actions correctives par an)

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Objectifs Approches MéthodesBilan d’une pratique Approche par

comparaison à un référentiel

Audit cliniqueAudit clinique cibléRevue de pertinenceEnquête de pratiques

Améliorer un processus

Maîtriser les risques

Approche par processus

Analyse de processus Chemin cliniqueAMDEC

Traiter un dysfonctionnement

Analyser et traiter des EI

Approche par problème

MRPAnalyse des processus RMMAnalyse des causes

Surveiller Approche par indicateur

IndicateursMaitrise Statistique des Processus en Santé (MSP)

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98

Gestion des risques : éclairage de la certification

99

Gestion des risques : éclairage des indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)

100

Gestion des risques : éclairage des tableaux de bord LIN

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102

7 étapes vers la sécurité� Construire une culture de la sécurité

� Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité

� Identifier les risques (analyses de risque)

� Promouvoir le rapport d’incidents

� Communiquer avec les patients et le public

� Apprendre des incidents (analyse de causesracines)

� Proposer des solutions

Culture de l’erreur

� Approche négative� « Modèle du héros solitaire »� • infaillibilité et omniscience� • faute / culpabilité� • silence� • problème individuel� . Culture de l’erreur

� Approche positive ou systémique� • faillibilité, savoir limité� • erreur / victime� • publicité� • problème collectif

Quelques principes

� Savoir hiérarchiser les risques� Travailler en multidisciplinarité et savoir

communiquer� Rester simple et pragmatique

Politique de Gestion des Risques

� Politique institutionnelle� Dispositif de signalement des évènements indésirables� Formation aux méthodes Qualité Risque

� Expérience

� Autres leviers� culture de « non punition »

� Etablissement d’une charte de signalement

� Partage d’une boîte à outils institutionnelle� Accompagnement pour la mise en place dans les services

� Supports et documentation

Politique Qualité et Gestion des Risques

L’organisation interne de la gestion des risques

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� Direction et CME

� Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins

� Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques)

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