POLITIQUE RÉGIONALE DES RÉSEAUX

EN PAYS DE LA LOIRE :

ETAT DES LIEUX ET PRÉCONISATIONS

Karelle LE GLEUTDr Gaud MALLARD

ICONES

Novembre 2007

INTRODUCTION

Etude réalisée, à la demande de la MRS, par le bureau d’études ICONES spécialisé en santé publique

Objectifs Etat des lieux et adéquation organisationnelle et

stratégique Préconisations pour l’avenir

pouvant servir de base à l’élaboration, par la MRS, de ses futures orientations.

Contexte Circulaire mars 2007 – Rapport IGAS FIQCS

MÉTHODOLOGIE

22 entretiens menés en vis-à-vis ou par téléphone (exploitation anonyme) :

Acteurs institutionnels régionaux ou locaux : Mr Hélie, Mr Pérocheau, Mr Busson (URCAM) ; Mr Paille, Mme Mollard-Blanzaco, Mr Duvaux et Mme De Cadeville (ARH) ; Dr Simon (DRASS) ; Dr Gasser (URML) ; Dr Dubin (ELSM 49) ; Mr Raud (CPAM 72) ; Dr Meslet (DDASS 49) ; Mr Dupont (DDASS 72)

et hors région : Dr Berdaï et Mme Larmoir (ARH)

Personnes référentes : Pr Lombrail, Mr Schweyer

Coordonnateurs de réseaux en région : Dr Lacroix (Onco PL), Dr Branger et Dr Winer (Sécurité Naissance), Dr Meyer (Diabète 53) et Dr Dano (Althéa 85) et hors région : Mme Ducouret (réseau du Bessin) et Dr Godet (Arcade).

Etude documentaire :

Fonctionnement et activité de la MRS : rapports d'activité MRS, DRDR, priorités régionales de financement, …

Programmes régionaux et priorités de santé publique : PRSP, SROS, PRC.

10 réseaux financés par la DRDR : dossiers de demande de financement, rapports d’activité, …

Tableau descriptif de l’ensemble des réseaux : objectif principal, population, activité, budget, …

RÉSULTATS

LES RÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR :

Montée en charge, Thématiques et territoires couvertsAdéquation avec les priorités régionales de santé

LE RÔLE ET L’ACTION DE LA MRS : dans les différentes phases d’instruction, de suivi et d’évaluation

LA POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT :pistes pour l’avenir

L’étude porte sur :

RÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR

Nombre de nouveaux projets déposés en augmentation (hormis en 2006)

Taux de projets jugés recevables en baisse (hormis en 2006)

Nombre de nouveaux projets financés en hausse puis en baisse

Pourcentage d’utilisation des fonds par les promoteurs en baisse (avec enveloppes annuelles disponibles en hausse jusqu’en 2004 puis stagnation)

Montée en charge et utilisation des ressources

Nb de nouveaux projets déposés

Nb de nouveaux projets recevables soumis au CRR

(1)

Décision des financements

annuels

Cumul du nombre de projets financés

depuis 2002

2002 3 nouveaux 3

(2) Dotation DRDR utilisée / dotation DRDR disponible(3) Pourcentage plus faible lié à un décalage de financement sur début 2007

(1) CRR : Comité Régional des Réseaux

49% (3)

28 projets dont :7 nouveaux

32

35

dont 32 "actifs" 2006 29 17 (59 % ) 2 nouveaux

Utilisation

des fonds (2)

100 %

2005 44 17 (39 % )

69%21 (72 % )28 projets dont :

15 nouveaux

64%

292004

15

25

15 réseaux dont :12 nouveaux

14 (82 % )172003

Répartition des 32 réseaux financés par thématique

et territoire d’intervention

Cancer 1 2 3

Périnatalité 1 1

Soins palliatifs 1 1 1 1 4

Maladies chroniques 2 4 1 2 1 10

Personnes âgées 1 1

Addictions 1 1 2

Santé mentale 1 1 2

Handicap 1 2 3

Système d'information 1 1

Autres 2 1 3

Permanence des soins 1 1 2

TOTAL 8 12 5 3 2 2 32

Hors réseaux mais financés sur la DRDR

Réseaux en attente de financement

Thématique TOTALRégionalLoire-Atlantique

(44)Maine et Loire

(49)Sarthe

(72)Vendée

(85)Mayenne

(53)

Adéquation entre priorités régionales et réseaux financés :

étude documentaire et résultats des entretiens

Priorités régionales (du PRSP notamment) globalement prises en compte

Disparités géographiques au détriment de la Mayenne, de la Sarthe et de la Vendée

Sous-représentation de certaines thématiques : addictions, santé mentale, personnes âgées

″Filière soins ″ privilégiée par rapport aux projets dits de ″Santé Publique ″

Analyse : à partir des thématiques affichées par les réseaux

à partir des réseaux financés par la DRDR uniquement

RÔLE ET ACTION DE LA MRS

Forces :

Qualité de l’accompagnement de la MRS Sélection de projets aboutis Rôle important des institutionnels locaux Existence d’outils types

Faiblesses : Durée jugée excessive par certains promoteurs ou

trop courte par quelques instructeurs Problème de compétences des instructeurs sur

certains dossiers (notamment en ″Santé Publique″ et secteur social)

Projets innovants non favorisés Usagers peu représentés dans les instances.

Instruction des dossiers et décision de financement 1

Propositions d’amélioration de la procédure :

Délocalisation des appels à projets et de l’instruction

″Dispositif régional d’accompagnement″ : équipe mobile de techniciens de l’URCAM apportant une aide aux promoteurs dans les différentes phases

Deux commissions d’instruction différentes : ″Filière soins″ et ″Santé Publique″

Professionnalisation de l’expertise des dossiers

Intégration des usagers dans la future instance d’instruction des dossiers réseaux du FIQCS

Instruction des dossiers et décision de financement 2

Forces :

Accompagnement de l’URCAM jugé globalement satisfaisant Trois cahiers des charges thématiques réalisés et un en

projet Référents thématiques régionaux Professionnels de terrain impliqués dans l’élaboration des

cahiers des charges thématiques et dans l’auto-évaluation de leur réseau

Ateliers ″évaluation″ des journées régionales des réseaux appréciés

Faiblesses : Manque de moyens humains et de reconnaissance du temps

passé dans les institutions (surtout locales) Manque de référents sur certaines thématiques Manque d’expertise technique pour l’évaluation Cahiers des charges nationaux en attente Cahier des charges n’existant pas sur tous les thèmes Difficultés futures d’application de la circulaire

Suivi et évaluation des dossiers 1

Propositions d’amélioration de la procédure :

″Cellule″ dédiée au suivi et à l’évaluation : ajustement et élaboration de cahiers des charges thématiques, accompagnement des promoteurs, mise en place des évaluations triennales, …

Renforcement des moyens humains et reconnaissance des missions au niveau régional et surtout local

Poursuite de l’évaluation des réseaux existants

Suivi et évaluation des dossiers 2

POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT : PISTES POUR L’AVENIR 1

Présentation d’une palette d’actions possibles à combiner entre elles sous condition d’un dynamisme local favorable

Politique de la MRS : plus interventionniste en améliorant l’amont et l’aval

Appels à projets ciblés sur les manques thématiques et géographiques

Etudes de besoins : En amont de l’élaboration de tout projet de réseaux Etat des lieux prospectif :

- Des besoins et ressources du secteur- Des difficultés lors de la prise en charge ″classique″

Evaluation approfondie des réseaux existants déjà engagée et à systématiser : mesure de la plus-value optimisation de l’allocation des ressources

Logique de développement à privilégier

Combiner les logiques :

Par pathologie : déploiement large (département? région?), par exemple pour le

cancer, la périnatalité, la prise en charge de la douleur, les maladies rares, …

Par population: par exemple pour les personnes âgées avec soins palliatifs, maladies chroniques (diabète), …

Par territoire : mise en place de réseaux de santé pluri-thématiques décrits par plusieurs personnes interrogées comme une "logique d’avenir".

Contexte• Sollicitation des professionnels par de multiples

réseaux• Sous densification médicale• Vieillissement de la population• Budgets MRS contraints

Proposition : un réseau unique plurithématique de proximité

Point de départ : un ou plusieurs réseaux monothématiques intervenant sur un territoire de proximité

Objectifs : utiliser et coordonner les ressources existantes au service des patients quel que soit leur parcours de soins

Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante1

Modalités de mise en œuvre : quelques pistes … Prise en charge plurithématique : personnes âgées,

vulnérables, maladies chroniques, cancérologie, … Déploiement géographique variable : département, pays,

canton ? Implication des établissements Structure juridique adéquate : GCS …

Plus-values Système d’information mutualisé Démarches qualité, amélioration des pratiques

professionnelles, évaluation Rupture de l’isolement des professionnels Expérimentation d’organisations innovantes : délégation de

tâches, nouveaux métiers (″éducateur soignant″), prévention, dépistage, …

Comité d’éthique / scientifique et représentation des usagers

Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante2

Incertitudes :

Budgets non pérennes et manque de visibilité sur les possibilités de financement de projets innovants

Complémentarité / concurrence avec les autres acteurs

Besoin d’adaptation du cadre législatif pour les organisations innovantes

Nécessité d’un terrain favorable pré-existant et d’une volonté forte des acteurs locaux

Approche territoriale : quelques exemples d’organisation innovante3

Les principaux atouts :

Confrontation des pratiques et coordination entre professionnels

Mutualisation des moyens humains et matériels

• Poste de secrétariat – coordination• Partage des dossiers informatiques

Formation continue facilitée

Meilleure organisation de la permanence des soins

Maisons de santé pluridisciplinaires

Une approche territoriale pouvant aussi répondre au problème de sous densification médicale.

Niveau 1 : Maisons de santé pluridisciplinaires patient sans pathologie complexe

Territoires de proximité

Niveau 2 : Réseaux de santé coordination des soins pour les situations difficiles

Territoire intermédiaire

Niveau 3 : Plateaux techniques pathologies complexes

Niveau régional ?Secteur sanitaire ?

Articulation des différents niveaux de prise en charge

Entre réseaux de thématiques différentes ou entre réseaux de même thématique.

Nécessitent :• Une impulsion régionale ou nationale• Pour les réseaux existants : étude préalable (auprès des

coordonnateurs) pour repérer les fonctions mutualisables• Pour les nouveaux réseaux : incitation à identifier les réseaux à

thématiques voisines• Pour le patient : repérage clair de sa pathologie• Une prise en compte du contexte local et des logiques

territoriales

Mises en garde :• Limite de compétence des coordonnateurs vis-à-vis d’autre(s)

thématique(s)• Pas de rapprochements systématiques ni imposés

Exemple de thèmes pouvant s’articuler :• Cancer - soins palliatifs - douleur• Addictions (tabac, alcool, toxicomanie) – Souffrances

psychiques

Mutualisations à promouvoir 1

Exemples de fonctions mutualisables :

Avec les établissements existants : hôpitaux locaux, généraux, cliniques, CHU, HAD, …

Pour les systèmes d’information : plateforme régionale de télésanté

Mutualisations à promouvoir 2

      Réunions de concertation      Protocoles, référentiels, outils      Harmonisation de la rémunération des acteurs

      Locaux, matériel      Réunions nationales, conférences      Formation

      Accueil      Veille documentaire      Systèmes d'information, logiciels

      Equipes soignantes      Mise en commun des projets, des difficultés      Secrétariat, astreintes téléphoniques

      Education thérapeutique      Evaluation des résultats      Coordination

     Communication

     Structure juridique, convention collective, gestion comptable, gestion du personnel

Spécifiquement entre réseaux d'une même thématique

Soit entre réseaux monothématiques intervenant sur un même territoire

soit entre réseaux d'une même thématique

Spécifiquement entre réseaux monothématiques intervenant sur un même territoire

Des points forts mis en évidence mais avec quelques dysfonctionnements pouvant être améliorés :

Inégalités géographiques et thématiques à prendre en compte

Phases d’instruction et de suivi à délocaliser au niveau départemental

Phase d’évaluation à perfectionner et à poursuivre (expertise, définition du rôle de l’évaluateur externe, mise en place éventuelle d’une ″cellule″ régionale, …).

AU TOTAL

Axes à retenir, approfondir et promouvoir par la MRS dans le cadre de sa politique future :

Etudes de besoins et d’opportunités en amont

Evaluation des réseaux existants

Recherche / incitation de mutualisations possibles

Réseaux plurithématiques de proximité (à partir d’exemples concrets)

Maisons de santé pluridisciplinaires