Politiques Vieillesse

Joël Ankri, J.C. Henrard

GH Ste Périne (AP-HP)

UVSQ

Avant 1960 Il n ’existe pas de politique d ’action sociale

spécifique

la seule politique publique est celle de l ’assistance aux pauvres (dont beaucoup de personnes âgées)

quelques associations caritatives développent des aides aux malades isolés et âgés sous forme d ’une aide ménagère.

Le financement est assuré par l ’aide sociale départementale.

En 1960 Le Premier ministre crée la commission

d ’étude des problèmes de la vieillesse présidée par Laroque (un des pères fondateur de la Sécurité Sociale)

chargée de faire un bilan des charges liées au vieillissement démographique, de ses conséquences et de dégager des lignes directrices d ’une politique de la vieillesse.

Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [1] Travaux de la Commission Laroque (1962,

composition) Enquête d’opinion et visions de la vieillesse :

misérabilisme, vieux travailleurs rendement insuffisant, situation inacceptable

Travail des médiateurs transformation de perception de la vieillesse

situation de marginalité et d’exclusion = catégorie sociale avec propriétés propres liées à l’âge

+ nouveau cadre de référence centré sur autonomie et participation à vie sociale

Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [2]

Inscription sur agenda politique et formulation d’une politique propre propositions pour faire face au vieillissement

démographique par gestion mode de vie des personnes âgées avec finalité du maintien des personnes âgées

dans société

Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [3]

Politique sociale et médico-sociale spécifique centrée sur soutien à à domicile globale pour éviter exclusion et relégation en

institution préventive touchant ensemble de population

âgée gammes d’institution et ouverture des hôpitaux partage des responsabilités décisionnelles et

financières

Mise en oeuvre Innovations locales dans années 60 : gamme de projets

variés ayant en commun même conception globale et but prolongation de l’autonomie.

Développement aide à domicile, foyers restaurants règlement intérieur respectant la dignité des vieillards dans les

hospices, renforcement des soins médicaux rénovation des hospices

Premiers programmes nationaux de mise en œuvre : - programme finalisé du VIe plan 1970-74 (éviter l’entrée en

institution grâce aux services d’aide à domicile coordonnés dans secteur)

- programme d’action prioritaire du VIIe plan n° 15 (idem + participation des retraités et amélioration de l’habitat), crédits de formations des gestionnaires des programmes afin de faciliter coordination.

Mise en œuvre [2] Dispositif législatif et réglementaire transformant les hospices

Loi hospitalière (70) excluant les hospices du secteur sanitaire et cadre juridique pour leur transformation

Décret de 1977 sur sections de cure Loi sur institutions sociales et médico-sociales (75) (y

compris SSIAD). Loi de 1978 et unités de long séjour

Bilan des mesures prises : Faiblesse de l’exécution des 2 programmes ; quelques

réalisations de coordination entre structures existantes : développement des services les moins coûteux dont aides ménagères

Double secteur d’hébergement.

Evaluation et reformulation Fin 1970s problèmes de emploi fin politique du 3ème âge. Rapport Vieillir Demain (1982) : Constat : absence de traduction des priorités dans mise en

œuvre des nouveaux moyens et dysfonctionnements liés à des facteurs structurels.

Propositions : - distinction entre retraités et personnes âgées, vieillesse

hétérogène - engagement de État + adapté dans programmation des

équipements et responsabilité des communes en matière d’action sociale et de coordination des décisions d’équipements

- dispositif souple d’intervenants intégrant plusieurs secteurs : logement, services, établissements, structures intermédiaires, insertion des PA dans vie sociale

La parenthèse gérontologique (1981-2) Création d’un Secrétariat d’État spécifique et la définition

d’une politique locale gérontologique. Dispositif de mise en œuvre.

Plan gérontologique départemental, Comités représentatifs de personnes retraitées et âgées. Le développement des services d’aide à domicile; L’accélération de la transformation des hospices.

Approbation par retraités et personnes âgées lors de leur Assises Nationales (mars 1983)

Bilan. Amélioration des services qualitativement et

quantitativement. Développement des innovations Pas de réforme de la tarification des soins aux personnes

dépendantes, pas de légalisation de l’aide ménagère.

Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance

Le tournant de 1983 lié aux difficultés économiques.

Priorité à la maîtrise des dépenses de protection sociale. des moyens financiers et alternatives à l’hospitalisation ;

bases des expérimentations de gardes à domicile et de placement familial.

Lois de décentralisation = institutionnalisation de la dichotomie sanitaire et sociale schéma gérontologique sous responsabilité du département

Alternatives à hospitalisation, associations mandataires et exonérations fiscales aux aidants et des cotisations aux employeurs âgés d’une employée de maison.

Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance [2] Priorité à la prise en charge des PA dépendantes. Dès 1979 rapport Arreckx distingue personnes âgées

dépendantes comme catégorie sociale Rapport Benoist puis commission d’Etudes sur PA

dépendantes (Braun) principe d’une assurance autonomie.

Financement de la dépendance. Rattraper retards tout en maîtrisant des dépenses : loi sur

accueil des PA par particuliers, à leur domicile (juillet 1989) ; places de SSIAD, section de cure et de long séjour ; recours à ACTP ; promoteurs privés

Commissions sur dépendance des PA Commissariat Général du Plan et Parlement ; proposition d’allocation dépendance débattue à plusieurs reprises au Parlement (1992-96). Expérimentation de allocation dans 10 départements (1995).

De la PSD à l’APA Loi de janvier 1997 : PSD pour payer service ou

aidant informel : logique assistance, financement et gestion confiés aux

conseils généraux.

Attribution et montant fonction bilan par équipe médico-sociale (grille AGGIR) chargée mise en oeuvre plan de soins personnalisé et suivi.

- Problèmes : critères d'attribution et place par rapport aux services et prestations existantes ; gestion par conseils généraux inégalité prise en charge : différents tarifs selon type de prestataire, recours aux formules les + économiques.

De la PSD à l’APA [2] Nouvelle tarification établissements : tarif hébergement, 6

tarifs dépendance (aide/surveillance nécessaire à accomplissement actes essentiels de la vie), 6 tarifs soins (prestations médicales et paramédicales nécessaires pour affections somatiques/psychiques et soins liés à dépendance). Maintien confusion entre dépendance et aides et soins

qu’elle génère (lie tarifs de soins au degré de dépendance). Autres calculs de groupes iso-ressources (exemple RUGs) reposant sur caractéristiques cliniques/types de soins, distinguent les groupes de patients (s’excluant mutuellement).

Loi de juillet 2001 création de APA : - + généreuse (pas aide sociale et aussi pour PA moins

dépendantes) et équitable (Etat assure péréquation) - mais reste exclue de protection sociale + problèmes des

critères attribution et mise en oeuvre du plan de soins ET pour abonder son financement

APA Mise en place à partir du 1.1.02 Financé par l’état, les départements et les

Caisses de sécurité Sociales Apporte à domicile

Une allocation d’un montant calculé en fonction du degré d’autonomie et des ressources

Finançant un plan d’aide

En institution Finance les dépenses liées à la prise en charge de la

dépendance Permettant à ‘établissement de mettre davantage de

personnels et de moyens

Dépendance selon les indicateurs

Indicateurs Domicile Institutions Total

ColvezNiveau 1 et 2Niveau 1à 3Niveau 1

 

405 0001 053 000 

 

223 000364 000

 

628 0001 417 000225 000

KatzIncapacités pour 2 AVQIncapacités pour 6 AVQ

 

447 000 

250 000 

700 00080 000

AGGIRGIR 1 à 3GIR 1 à 5GIR 1

 

292 000870 000

 

240 000286 000

 

532 0001 156 00069 000

APA au 30/06/03 1 390 000 dossiers déposés fin juin 03 dont 5%

classés sans suite

97% des dossiers complets ont fait l’objet d’une décision Favorable dans 83% des cas dont 15% sont des

renouvellements ou révisions

723 000 bénéficiaires fin 2ème trimestre 03 Soit 158 pour 1000 sujets de 75 ans et plus 54% des bénéficiaires sont à domicile

19 000 personnes perçoivent encore la PSD

APA La part des GIR4 est de 44% soit un peu

plus de la moitié des bénéficiaires à domicile et près d’un quart de ceux vivant en institution.

Le montant moyen d’un plan d’aide à domicile est de 478 €/mois

Le nombre de bénéficiaires de l’aide ménagère de la CNAV a été diminué.

Répartition des bénéficiaires de l’APA selon le degré de dépendance

Domicile

54%

Établissements 46%

Ensemble

GIR 1 4 18 8

GIR2 20 40 27

GIR 3 23 18 21

GIR 4 53 24 44

Ensemble 100 100 100

Mais l ’APA S’est en effet substitué à l’aide ménagère

N’a pas tenu compte de l’existant

Disparité régionale des services

pérennité du financement ?

Rendant encore une fois des réformes nécessaires….

Autres mesures récentes Mesures d ’accompagnement CLIC

Plan pour prise en charge de la maladie d’Alzheimer : médicalsation des EHPAD, hébergement temporaire, consultations mémoire et centres d’accueil de jour, centres d’études et de recherches (circulaire, avril 2002)

Développement de la gériatrie hospitalière

Fonds de modernisation de l’aide à domicile et Décret sur la formation et professionnalisation des aidants sociaux

Mise en œuvre ?

Evolution du nombre de bénéficiaires âgés de 60 ans + en services et établissements

Services ou établissements

Nombre de bénéficiaires (milliers)

1968 1980 1990 1999

Aides ménagères 70 340 500 442

Services infirmiers (N places) 0 1,8 42 61,5

Clubs 1,3 15 20 nd

Foyers restaurants 0,54 4 nd nd

Logements foyers 33 95 143 159

Etablissements sociaux

Dont section de cure(Nplaces)263

0

302

7

330

96

416

151

Hospitalisation + 6 mois

Dont long séjours

59

0

94

43

85

58 84

Total établissements 355 491 558 659

Sujets âgés : 60 ans +

dont 75 ans + (millions)

9,4

2,4

10,0

3,1

11,3

3,8

12,5

4,5

Questions soulevées Pourquoi émergence au début des années 1960 de

formulation d’une politique sociale spécifique ?

Quels facteurs à l'origine des décalages observés entre formulation et mise en oeuvre fin de politique qualifiée d'intégration sociale du "troisième âge" ?

Pourquoi nouvelle politique vieillesse inscrite sur agenda politique limitée à prise en charge des personnes âgées dépendantes ?

Pourquoi tant de difficulté pour mise en application ?

Facteurs favorables à l'émergence de la politique vieillesse. Nouvelles aspirations population :

solidarité = droit assistance = dégradante, enfermement = inadmissible.

consommation du fait essor économique face faible niveau de vie population âgée + d’aisance pour retraités

Commission Laroque médiateur d’une mutation culturelle - retraite = temps d'accomplissement. vieillesse catégorie sociale dans parcours de vie et

propriétés propres à âge - formulation politique vieillesse : finalité maintien

personnes âgées dans société.

Facteurs favorables à l'émergence de la politique vieillesse. [2]

Transformation au long cours des rapports entre générations = rendre personnes âgées autonomes et libérer enfants de aide aux parents.

Nouvelle problématique vieillesse de l'État : - Ve République renforce pouvoir exécutif et

technostructure ; - désajustement secteur vieillesse par rapport aux

autres ; - affaiblissement contrôle sur système des retraites

déplacement sur mode de vie des personnes âgées.

Partisans et adversaires de la politique vieillesse Soutiens :

responsables de la Vieillesse du MAS - innovateurs sociaux médiateurs des demandes population

âgée émergence de la notion de 3ème Age Faiblesse des appuis sociaux pour mise en œuvre :

partenaires sociaux = raccourcir vie de travail ensemble professionnels de santé et d’action sociale peu

concernés voire hostiles autres secteurs administration/gestionnaires services

d’action/aide sociale favorables au principe mais hostiles à actions coordonnées

caisses de retraite jalouses de leur autonomie ; autorités locales : pas priorité/activités traditionnelles

paternalistes et d’assistance ; intégration des retraités non perçue comme participation à ensemble vie sociale

Importants décalages

Obstacles à la politique vieillesse Mesures de politique publique affectées :

par structure et fonctionnement du dispositif de soins et aides préexistant

par cadre de référence globale de société et contexte économique du moment

Système existant et son adaptation à évolution problèmes influencés par facteurs sociaux et politiques prenant racine dans

valeurs culturelles et histoire de chaque pays. Appréhender obstacles à mise en oeuvre d'une politique =

prendre en compte : facteurs caractéristiques du système et de son

fonctionnement facteurs liés au contexte général de la période facteurs socioculturels et politiques.

Obstacles liés au système de soins et aides

Au niveau des « décideurs »

Fonctionnement bureaucratique ensemble des circuits de décision centraux et locaux obstacle à politique globale et coordonnée

Fragmentation responsabilités en matière de financement et d’organisation = concurrence entre départements ministériels et gestion des services locaux inégalités allocation des moyens entre secteurs + inégalités tarifaires

Zone de non décision : absence de texte législatif dans domaine maintien à domicile ; caractère incitatif des programmes spécifiques

Obstacles liés au système de soins et aides 2 Au niveau des prestataires Fragmentation : dichotomie sanitaire et sociale, domicile et

institution, somatique et psychiatrique etc. ;

Conséquences Concurrence entre clientèles différentes définitions des besoins pour même problème, difficultés de coordination entre services et intervenants

autour de la personne cliente inégalités tarifaires comportements pervers

Deux niveaux de fragmentation double logique, difficile concertation

Obstacles de nature générale

Changement de référentiel global et ralentissement de croissance économique. contraintes financières et nécessité de redéployer logique gestionnaire aux dépens de réponse aux

besoins

Absence de médiateur dominant = pas de construction image de référence unique de la

vieillesse, champ libre laissé aux gériatres politique de la vieillesse à la marge politiques

essentielles : PSD assistanciel résiduel + rhétorique sur créations d’emplois (nouveau décret)

Obstacles socio-culturels

Conception du vieillissement réduit à décrépitude du corps confié à médecine. Importance de l’apparence liée à urbanisation, culte de la jeunesse

Médiation des gériatres dans cadre conception biomédicale de santé : médicalisation du grand âge, sans recours à solutions médico-sociales ou de prévention collective (par ex aménagement de l’environnement)

Notion du 3ème âge autonome transfert de responsabilités sur personnes âgées +/- services liens familiaux et dépenses socialisées

Obstacles socio-politiques Relations entre État, individus et corps intermédiaires (société

civile) commandent pouvoir Etat, régime de protection sociale et mode de médiation sociale.

Etat rôle fort à travers pouvoir de la technostructure = définition de projets globaux rationnels mais technocratiques (pas prise en compte intérêts acteurs de terrain et réponses aux besoins) retard dans mise en œuvre.

Protection sociale compromis régime étatiste/corporatiste : problèmes des inactifs pris en charge principalement par familles (principe de subsidiarité) ; financement incomplet soins et aides aux PA dépendantes.

Obstacles socio-politiques |2] Système de médiation sociale commande

évolution du dispositif de soins et aides - En France, élites administratives face aux professions

(cf. gériatres) censés répondre scientifiquement aux problèmes sociaux mais professionnels défendent leurs intérêts

- Ce corporatisme professionnel limite mise en œuvre politiques globale mesures bureaucratiques de coordination formelle et blocages au niveau acteurs de terrain processus de sédimentation = nouvelle allocation spécifique additive, compliquant le dispositif et stigmatisante.

Les retraites

Pyramide des âges, France, 1961, 2001 et 2041Pyramide des âges, France, 1961, 2001 et 2041

Source : Projections démographiques de l’INSEE.

3 000 000 2 000 000 1 000 000 0 1 000 000 2 000 000 3 000 000

0-4

15-19

30-34

45-49

60-64

75-79

90-94

Âge

Effectif par groupe d'âges

204120011961

FemmesHommes

2000 2005 2010 2015 2020 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

2 707 2 744 2 475 2 118 871 827 409

2 622 2 563 2 533 2 170 1 667 565 490

3 3712 2 497 2 386 2 249 1 743 1 107 407

3 889 3 551 2 343 2 144 1 837 1 191 662

3 889 3 736 3 355 2 129 1 781 1 283 815

Projections à l ’horizon 2020 (en milliers)

Source : INSEE

Proportion des 65 ans et plus dans la Proportion des 65 ans et plus dans la population totale selon divers scénarios, population totale selon divers scénarios, France, 1961 à 2041France, 1961 à 2041

Source : Projections démographiques de l’INSEE.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Année de calendrier

Pro

por

tion

en

%

fécondité haute: 2,1 enfants par femme

fécondité basse: 1,5 enfants par femme

moyen: maintient des tendances passées pour chacune des composantes del'évolution de la population

Population de 85 ans et plus, France, 1961 Population de 85 ans et plus, France, 1961 à 2041à 2041

0

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

3 000 000

3 500 000

4 000 000

4 500 000

1961 1971 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041

Année de calendrier

Fra

nça

is

France

Sources : INED et ISQ.

Rapport de dépendance démographique total (%), Rapport de dépendance démographique total (%), France, 1961 à 2041France, 1961 à 2041

Sources : INSEE et ISQ.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1961 1971 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041

Année de calendrier

Rap

port

des

0-1

9 et

65+

sur

les

20-6

4 an

s en

%

France

Rapport de dépendance familiale Rapport de dépendance familiale (75-94)/(50-69) (%), de 1961 à 2041(75-94)/(50-69) (%), de 1961 à 2041

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1961 1971 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041

Année de calendrier

75-9

4 an

s / 5

0-69

an

s en

%

France

Sources : INSEE et ISQ.

Prestations sociales par risque et par type (2000)

Prestations en espèces Prestations en nature Total des prestations sociales

Types de risque %Milliards Mds de F Milliards Mds de F Milliards Mds de F d ’€ d ’€ d ’€

Santé, dont :MaladieInfirm., invaliditéAccidents dutravail

Famille/maternitéChômage/ré prof.Vieillesse surviePauvreté

Total

21,507,911,71,8

36

5,6

141527712

235

37

108,5101,86,71

12,4

71266844

81

136110

48281775,6

400

89472213042

316185115937

2624

34,0

12,0744,2

100

Les pensions de retraite 2 étages obligatoires

la pension de base : contribution proportionnelle au salaire, fonction de la durée du travail; il existe de nombreux régimes.

La retraite complémentaire, obligatoire pour les travailleurs salariés

les pensions de réversion versées au survivant d ’un couple selon des

conditions variables selon les régimes minimum vieillesse pour les personnes n ’ayant

pas de droits contributifs suffisants

Conséquences économiques Les retraites

Le vieillissement de la population va entraîner un déséquilibre entre le nombre de personnes âgées et retraitées et le nombre de personnes jeunes et actives.

Financement par répartition : solidarité entre générations : avenir?

Substitution par un système de capitalisation Les migrations de remplacement.

Conclusion Véritable enjeux pour les années à venir (éco) quel devenir pour le système d ’aide et de soins

professionnels dépenses de soins, efficacité des soins et

actions de santé création d ’un secteur médico-social et

financement d ’un système intégré de soins de longue durée

enjeu de la coordination repenser concrètement les institution

dans le respect de la dignité des personnes