Polychondrite chronique atrophiante : états des lieux

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Revue Marocaine de Rhumatologie

Disponible en ligne sur

www.smr.ma

La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une connectivite rare, qui se caractérise par une inflammation récidivante du cartilage de l’oreille, du nez, du larynx et de l’arbre trachéobronchique, et qui entraîne à terme son endommagement, voire sa destruction ou parfois sa dégénérescence [2,3]. D’autres atteintes systémiques peuvent survenir comme l’atteinte articulaire, l’atteinte oculaire, audio vestibulaire, cardiovasculaire et cutané. Elle peut survenir à tout âge avec une légère

prédominance féminine. Le traitement repose avant tout sur la corticothérapie. Les immunosuppresseurs sont réservés aux formes graves. Cet article propose une revue générale sur la PCA.

EpiDémiologiE

La PCA affecte surtout l’adulte d’âge moyen, avec une légère prédominance féminine [4]. Des observations sont décrites aux âges extrêmes de la vie. Elle touche toutes les

RésuméLa polychondrite chronique atrophiante (PCA)

est une affection rare, qui correspond à une

inflammation du cartilage de l’oreille, du nez,

du larynx et de l’arbre trachéobronchique.

C’est une affection qui évolue par poussées

rémissions parfois suivies de dégénérescence

et de déformation du cartilage. D’autres

manifestations beaucoup moins évocatrices

peuvent survenir comme une polyarthrite,

une atteinte respiratoire ou laryngée, une

épisclérite et qui peuvent retarder le diagnostic.

L’étiologie immunitaire est actuellement

retenue. Le diagnostic est clinique. Il peut être

aidé par les critères de Michet [1]. Le traitement

de la maladie n’est pas codifié. Il est adapté,

en fonction de l’activité et de la sévérité de la

maladie. Il est en générale au cas par cas. La

corticothérapie reste la base du traitement.

Les immunosuppresseurs sont utilisés

dans les formes respiratoires ou vasculaires

sévères ou en cas de corticorésistance ou

corticodépendance.

mots clés : Polychondrite chronique atrophiante;

Maladie auto immune; Corticothérapie;

Immunosuppresseurs; Traitement biologique.

Abstract

Relapsing polychondritis (RP) is a rare disorder

characterized by recurrent inflammatory

episodes involving the cartilage of the ear,

nose, larynx and the tracheobronchial tree.

Other initial manifestations are various and

less evocative: polyarthritis, laryngo-tracheal

symptoms, episcleritis which can delay the

diagnosis. Nowadays, it is considered to be an

autoimmune disease. The diagnosis is clinical.

It can be based on the criteria of Michet [1].

Treatment of the disease is not codified. It i

depends on the activity and the severity of the

disease. Corticotherapy is the cornerstone of

the treatment of RP. The immunosuppressive

therapy is used in the severe forms and in

the corticoid-resistant or corticoid-dependent

forms.

Key words : Relapsing polychondritis;

Auto immune disease; Corticotherapy;

Immunosuppressive therapy; Biological

treatment.

FmC

Polychondrite chronique atrophiante : états des lieux.Relapsing polychondritis : an update.

Nessrine Akasbi, Fatima Ezzahra Abourazzak, Taoufik Harzy.

Service de Rhumatologie, CHU Hassan II, Université Sidi Mohammed ben Abdellah, Faculté de médecine et de pharmacie, Fès - Maroc.

Rev Mar Rhum 2015; 33: 14-9

Correspondance à adresser à : Dr. N. Akasbi Email : [email protected]

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ethnies. L’incidence annuelle de la PCA a été évaluée à 3,5 par million d’habitants aux États-Unis [5]. Il n’y a pas de formes familiales ni de transmission maternofoetale de la maladie [6].

physiopAthologiE

Les mécanismes physiopathologiques qui conduisent à l’inflammation du cartilage sont mal connus. Les biopsies cartilagineuses montrent un infiltrat lymphocytaire et macrophagique associé à des néovaisceaux [7]. L’hypothèse actuelle est celle d’une réaction auto-immune dirigée contre certains antigènes du cartilage, également exprimés par d’autres tissus habituellement touchés par le processus inflammatoire au cours de la PCA (les yeux, les parois vasculaires..).

Divers arguments plaident en faveur du mécanisme immunologique: la susceptibilité accrue chez les sujets porteurs du HLA-DR4 à développer la PCA, la fréquente association à certaines maladies dysimmunitaires (la vascularite, le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Gougerot-Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde, les thyroïdites et le diabète), la mise en évidence de dépôts d’immunoglobulines et de complément au sein des lésions chondrales, la présence d’anticorps anticartilage dirigés contre la matriline -1 et les collagènes de type II, IX et XI, l’élévation élective de certaines cytokines (Monocyte Chemoattractant Protein-1(MCP-1), Macrophage Inflammatory Protein 1(MIP-1), Interleukin 8 (IL-8)) qui stimulent la lignée monocyte-macrophage, la réponse lymphocytaire T spécifique de peptides du collagène II et enfin, l’efficacité fréquente des corticoïdes [8, 9].

CliniquE

L’atteinte du cartilage notamment auriculaire est la manifestation la plus caractéristique au cours de la PCA, mais elle apparait généralement avec retard par rapport aux autres manifestations systémiques. Le diagnostic est porté généralement à postériori.

les chondrites

Les chondrites caractérisent la PCA. EIles sont indispensables pour retenir le diagnostic. L’atteinte inflammatoire récidivante du cartilage peut conduire à son atrophie, sa déformation et sa dégénérescence.

a- Chondrite de l’oreille externe

La chondrite du pavillon de l’oreille est la plus spécifique de la PCA. Elle survient chez 90 % des patients au cours de l’évolution. Il faut toujours éliminer une cause locale

ou infectieuse [3]. Elle se manifeste par une tuméfaction rouge, parfois violacée, chaude, douloureuse au moindre contact, atteignant tout le pavillon de l’oreille mais respectant le lobule non cartilagineux (figure1). Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Les récidives sont fréquentes. Les poussées inflammatoires répétées aboutissent à la destruction du pavillon qui devient mou et se replie vers le bas, donnant à l’oreille en aspect en chou-fleur. Une surdité de transmission peut survenir en cas d’obstruction du conduit auditif externe par l’œdème.

b- Chondrite nasale

La chondrite nasale peut révéler la PCA, mais peut survenir chez 65 % des patients au cours de l’évolution. L’inflammation du nez est moins marquée que celle du pavillon. L’inflammation récidivante peut conduire à une déformation du nez « en pied de marmite » ou « en selle », qui reste indolore mais définitive [3].

c- Chondrites laryngées et trachéobronchiques

Elles surviennent au cours de l’évolution chez 50 % des patients. Elles doivent être systématiquement recherchées

Polychondrite chronique atrophiante : états des lieux.

Figure 1: Chondrite aiguë auriculaire au cours de la polychondrite chronique atrophiante.

(avec l’aimable autorisation du Dr. Puéchal)

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FmCN. Akasbi et al.

[10]. La chondrite laryngée est responsable d’une dysphonie avec raucité de la voix et parfois une aphonie transitoire. Les poussées évolutives laryngées peuvent conduire à une laryngomalacie ou à une sténose définitive responsable de dyspnée inspiratoire et pouvant nécessiter une trachéotomie en urgence.

L’atteinte des cartilages trachéobronchiques peut entraîner une dyspnée souvent expiratoire, parfois accompagnée de douleurs, de toux ou des infections broncho-pulmonaires à répétition et qui peuvent être sévères avec un risque d’insuffisance respiratoire obstructive [11].

d- Chondrites costales

Elles se manifestent par des tuméfactions chondrocostales douloureuses et qui restent exceptionnelles [3]. L’imagerie fonctionnelle par tomographie en émission de positons utilisant le fluorodesoxyglocose (TEP-scan) peut montrer une hyperfixation évocatrice et qui est réversible sous traitement.

manifestations extra chondritiques

a- Signes généraux

Ils accompagnent les poussées de la PCA : fièvre, asthénie, anorexie, et amaigrissement.

b- Atteinte articulaire :

Elle révèle la maladie dans près de 30 % des cas et survient au cours de l’évolution chez 80 % des patients. L’atteinte rhumatologique évolue indépendamment des chondrites [12].

Il s’agit le plus souvent d’une polyarthrite ou une oligoarthrite intermittente, migratrice, asymétrique non érosive et non destructrice touchant les grosses et les petites articulations et qui peuvent précéder l’apparition des chondrites de plusieurs années [12]. Plus rarement, il s’agit d’une polyarthralgie, de monoarthrite ou de polyarthrite chronique mimant une polyarthrite rhumatoïde. Des tendinopathies et des ténosynovites sont décrites occasionnellement. L’atteinte axiale est exceptionnelle.

c- Atteinte oculaire

Les manifestations oculaires sont fréquentes mais rarement sévères. Elles sont dominées par l’épisclérite, la sclérite et la conjonctivite. D’autres atteintes ont été signalées: la kératite parfois perforée, l’uvéite antérieure, la rétinopathie, la névrite optique et la cataracte non cortico-induite [3].

d- Atteinte audiovestibulaire

Elle est dominée par la surdité de perception, uni ou bilatérale, de survenue brutale et généralement non régressive, de mécanisme probablement vasculaire [12]. Elle doit être distinguée d’une hypoacousie de transmission secondaire d’une inflammation ou d’une sténose du conduit auditif externe.

On peut aussi observer des syndromes vestibulaires périphériques généralement réversibles. La présence de telles manifestations au cours d’une connectivite inclassée suggère l’éventualité d’une PCA [12].

e- Atteinte cutanéomuqueuse

Les manifestations dermatologiques représentent 20 à 40% des cas [13]. Les plus fréquentes sont les nodules des membres, le purpura infiltré, les papules, le livedo, les ulcérations et les nécroses distales en rapport avec une vascularite associée.

L’association possible avec une aphtose uni ou bipolaire, une hypodermite voire une panniculite et des phlébites superficielles évoquant une maladie de Behçet, a conduit à l’individualisation d’une entité appelé «M.A.G.I.C. syndrome» (Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilages) pour désigner cette intrication [14].

f- Atteinte cardiovasculaire

Les manifestations cardiovasculaires représentent 30 % des cas. Elles comportent des valvulopathies (principalement l’insuffisance aortique par dilatation de l’anneau aortique), des troubles du rythme et de la conduction, des anévrysmes qui siègent préférentiellement sur l’aorte thoracique et des sténoses des gros troncs artériels [15]. Les thromboses artérielles ou veineuses superficielles ou profondes sont parfois associées à la présence d’anticorps anti-phospholipides [12].

g- Atteinte rénale

L’atteinte rénale est rare. Il s’agit le plus souvent d’une glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune avec une prolifération épithéliale.

h- Atteinte neurologique

Les atteintes neurologiques sont rares, qu’elles soient périphériques ou centrales. Elles sont à type d’hémiplégie, de syndrome cérébelleux, de méningo-encéphalite aseptique, de myélite et d’atteinte de nerfs crâniens [16].

pARACliniquE

Un syndrome inflammatoire biologique important

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accompagne toujours les poussées de la maladie. La recherche d’anticorps antinucléaires est rarement positive à un titre significatif en l’absence de lupus associé. Le facteur rhumatoïde peut être parfois positif même en absence d’une polyarthrite rhumatoïde associée.

La présence d’ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) donnant surtout une fluorescence périnucléaire est parfois rencontrée.

Les anticorps connus contre certains constituants du cartilage (anti-collagène type II, anti-matriline-1) ne sont ni sensibles ni spécifiques. Ils ne peuvent donc pas être utilisés pour le diagnostic de PCA. Récemment, il a été montré sur une petite série que le taux d’anticorps sériques anti-COMP (cartilage oligomeric matrix protein) était corrélé à l’activité de la PCA [3].

Le bilan biologique est complétée par les examens morphologiques (scanner dynamique expiratoire, imagerie par résonance magnétique [IRM], la tomographie à émission de positons [TEP] scanner, l’échographie Doppler cardiaque) et des épreuves fonctionnelles respiratoires(EFR).

L’examen histologique n’est pas spécifique et est rarement réalisé en pratique [12].

DiAgnostiC

Le diagnostic de la PCA est clinique et souvent porté avec retard. Michet [1] et al ont proposé des critères de classification pour le diagnostic de la PCA et qui ont l’avantage d’éviter le recours systématique à la biopsie.

Evolution – pRonostiC

La maladie évolue par poussée-rémission avec des poussées de fréquence et de gravité variables. L’évolution de la PCA est grevée par des complications liées à la maladie et aux traitements notamment la corticothérapie.

L’activité de la PCA n’est pas modifiée par la grossesse et les enfants n’ont pas de manifestations néonatales [17].

Un score préliminaire d’activité clinico-biologique, le Relapsing Polychondritis Disease Activity Index (RPDAI), a été récemment proposé. Ce score pourrait être utilisé dans le suivi des patients et pour l’évaluation de la réponse thérapeutique au cours d’études cliniques [18].

Le pronostic de la PCA s’est amélioré, probablement en raison de la bonne connaissance de l’affection, du diagnostic précoce de formes mineures et d’une meilleure prise en charge thérapeutique.

tRAitEmEnt

Le traitement de la PCA est mal codifié en raison de la rareté de la maladie, il repose essentiellement sur la corticothérapie dans le but de limiter l’inflammation et de prévenir la survenue de complications.

les moyens thérapeutiques

a- La corticothérapie

La corticothérapie reste la base du traitement chez la plupart des patients. Elle est en générale commencée à la dose de 30 à 60 mg /j de prédnisone. Elle permet habituellement la régression des chondrites et des manifestations articulaires, oculaires et cutanées. Les bolus de 15 mg/kg par jour de méthylprédnisolone pendant 3 à 5 jours seront réservés en cas d’atteinte systémique sévère [19]. La corticothérapie est poursuivie sur une longue période pour éviter les rechutes, puis elle sera diminuée progressivement jusqu’à une dose minimale efficace.

b- La dapsone

Elle est parfois employée en complément de la corticothérapie, à des posologies croissant progressivement jusqu’à 100 ou 200 mg/j, associée à une supplémentation en acide folique. Une surveillance attentive est nécessaire pour dépister ses effets indésirables (la méthémoglobinémie, l’anémie hémolytique et la neuropathie périphérique). Son efficacité reste modeste [12].

c- La colchicine

La colchicine a été proposée à la dose de 1 mg/j pour le traitement des chondrites et des manifestations cutanées mineures.

d- Les immunosuppresseurs

Les immunosuppresseurs sont utilisés d’emblée dans les formes respiratoires ou vasculaires sévères ou secondairement en cas de corticorésistance ou corticodépendance. Le méthotrexate, à une dose hebdomadaire située entre 15 et 20 mg parait très intéressant. D’autres traitements immunosuppresseurs peuvent etre utilisés comme l’azathioprine, le mycophénolate mofétil et le cyclophosphamide.

e- Les biomédicaments

Le traitement par des anticorps monoclonaux (anti-CD4, anti-CD20) visant à la déplétion cellulaire [20], les médicaments anti-Tumor Necrosis Factor α (TNF α) (Infliximab, Adalimumab, Etanercept) [21], les inhibiteurs de récepteurs de cytokines des interleukines 1

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FmC

et 6 [22], de la costimulation T (abatacept) ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, est trop faible pour évaluer l’intérêt de ces biomédicaments dans le traitement de la PCA.

f- Traitement chirurgical

Certaines atteintes nécessitent un geste chirurgical notamment la trachéotomie, plus rarement la plastie ou la mise en place d’une prothèse endotrachéale, le remplacement valvulaire, la chirurgie artérielle et la plastie nasale.

ConClusion

La PCA est une connectivite rare caractérisée par l’inflammation récidivante des cartilages de l’oreille, du nez, du larynx et de l’arbre trachéobronchique et qui s’associe à des manifestations systémiques.

Le traitement est mal codifié en raison de la rareté de la maladie, mais repose surtout sur la corticothérapie.

DéClARAtion D’intéRêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

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N. Akasbi et al.

Tableau 1 : Critères de classification de Michet [1] pour le diagnostic de la polychondrite chronique atrophiante.

Critères majeurs• Chondrite auriculaire

• Chondrite nasale

• Chondrite laryngo-trachéale

Critères mineurs

• Inflammation oculaire (conjonctivite, kératite, épisclérite, uvéite)

• Hypoacousie

• Syndrome vestibulaire

• Polyarthrite séronégative

Le diagnostic est retenu si 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 2 critères mineurs.

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