POLYTRAUMATISME:DEFINITION,

ÉVALUATION ET ORIENTATION

Dr ALI MAJDOUB

GÉNÉRALITÉS

Première cause d’années de vie perdues

Première cause de décès chez les 15-35 ans

Décès des Traumatisés graves : 0-1 h: 50%

30 % décès auraient pu êtres évité si une évaluation et orientation correcte

DÉFINITION

QUELLES DÉFINITIONS POUR QUEL

PATIENT ET DANS QUELLES SITUATIONS ?

Un polytraumatisé est un patient qui a

souffert d’un traumatisme VIOLENT,

quelles que soient les lésions apparentes

ÉVALUATION SUBJECTIVE ET NON REPRODUCTIBLE

Ce qui est violent pour moi peut ne pas l’être pour un autre

les critères de Vittel !!

SUR UNE SERIE DE 339 PATIENTS

L’analyse multivariée retenait comme critères indépendants pour prédire une

lésion traumatique grave au SCE : le score de Glasgow inférieur à13, le trauma

pénétrant et le remplissage supérieur à 1 L de colloïdes.

Sur les seuls éléments cliniques, 164 patients n’auraient pas eu de scanner, ou un

scanner ciblé

Oui mais !!

En préhospitalier

et pour

l’orientation

ET POUR LES SCORES DE GRAVITÉ ?

SCORE ISS = INJURY SEVERITY SCORE

en intrahospitalier et après bilan ?

Patients ayant un ISS > 15 avec deux régions dont AIS >2 pourrait être considérer

comme polytraumatisé

INCLUSION DE 28,212 PATIETS

- AGE MOYEN 42,9

- 72% HOMMES

- 28% FEMMES

- ISS MOYEN 30,5

Un polytraumatisé est un blessé présentant :au moins deux lésions dont L’AIS ≥ 3 associé à au moins une des conditions suivantes

- PAS ≤ à 90 mm Hg

- un GCS ≤ 8

- déficit de base ≤-6

- trouble de coagulation avec INR ≥ 1.4

- âge ≥ 70 ans

ÉVALUATION

CAUSES DE DÉCÈS PRÉCOCE

40%

51%

4% 1%4%

DTRESSE NEUROLOGIQUE

Detresse hemodynamique

Neuro+Hémo

Defaillances multiples

Autres

Sauaia et al.J Trauma 1995

ENJEUX DU POLYTRAUMATISE La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se

multiplie!!

Sous estimation = piège mortel…

Le temps perdu ne se rattrape pas…

« GOLDEN HOUR »

STAY AND PLAY vs SCOOP AND RUN

LES DÉCÈS ÉVITABLES CHEZ LES POLYTRAUMATISÉS

Sur une série de 246 traumatisés avec une taux de décès de 21%

Les principales causes évitables était

Indication chirurgicale non posée 48%

Délais avant chirurgie trop important 40%

Erreurs de réanimation 10%

Lésion méconnue 8%

Kreis JR DJ.JTrauma 1986;26:649-654

LÉSIONS RENCONTRÉES

-Hémorragie (HED,HSD,HIP, méningé)

-Fracture face

Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire,

fractures de côtes, contusion myocardique, isthme

aortique

-Traumatisme organe plein

(rate foie rein) de contusion à

hémorragie active

-Perforation organe creuxfracture du bassin

Fractures (fermées/ouvertes)

Lésion vasculo-nerveuses

•Orthopédiques =85%•Crane = 60 %•Thorax = 45%•Abdomen =30%Toutes les associations lésionnelles sont possibles

•Si Rachis Crane = 45 %•Si crane Rachis = 8 %

65% DES TRAUMATISMES CRANIENS

58% DES TRAUMATISMES THORACIQUES

81% TRAUMATISME DES EXTRIMITES ( 37% fractures ouvertes)

LES INTERFÉRENCES LÉSIONNELLES

Effet de sommation (association)

alors que chaque lésion seule n’est pas grave

Le pc vital est mis en jeu par l’association

hémorragie de plusieurs étiologies exp fx tibia +fx rate

Effet d’occultation (masquer)

TC +T. abdom = pas de réaction péritonéale

Effet d’amplification

Aggravation réciproque ( cercle vicieux)

T. thoracique T. cérébral

L’OBJECTF DE L’EVALUATION

• PATIENT STALE

• PATIENT STABILISÉ

• PATIENT INSTABLE

PATIENT INSTABLE

DETRESSE HEMODYNAMIQUE

DETRESSE RESPIRATOIRE

DETRESSE NEUROLOGIQUE

±

±±

DETRESSE HEMODYNAMIQUE

CLINIQUE :

• Pâleur, Tachycardie (précoce)

• Chute tensionnelle (longtemps masquée par la réaction adrénergique)

• Marbrures cutanées

• Agitation, Confusion, Prostration, Tachypnée

FACTEURS AGGRAVANTS : acidose ,hypothermie, trouble de la crase

CAUSES DE LA FIBRINOLYSE: HRP, TC SÉVÈRE, CP SÉVÈRE

LES PIÈGES : choc obstructifs

contusion myocardique

saignement parfois sous estimé plaies du cuir chevelu, épistaxis

ATTENTION A L’EXPANSION VOLUMIQUE

Objectifs hémodynamiques : si TC associé PAS :

110-120 mm Hg si non PAS entre 90 et 80

OBJECTIFS BIOLOGIQUESHb > à 8g/dl

Plaquettes >50 000 mm³

TP > 50%

Fibrinogène > 1 g/l

Hématocrite acceptable entre 20 et 30 %.

Sur une periode de 18 mois , 89 patients

Courbe ROC prouvr que le score TICCS a une

valeur desriminante avec une aire sous la

courbe = 0.98; 95% CI: 0.92 to 1.0). Un cutoff

of de 10 montre la meilleure

Sensitivité (100%; 95% CI: 53.9 to 100) et

specificité (95.9%; 95% CI: 88.2 to 99.2). VPP

72.7%, ET une VPPN 100.0%

DETRESSE RESPIRATOIRE

CLINIQUE:

Dyspnée

Sieurs

cyanose

Signes de lutte

CAUSES:

Troubles de la commende centrale

Obstruction des VAS

Épanchement pleural compressif

Lésions de la paroi thoracique

Atteinte parenchymateuse

Dans tous les cas il faut éliminer et en urgence

un épanchement pleurale suffocant nécessitant

un drainage en urgence

INDICATIONS D’INTUBATION CHEZ UN PATIENT TRAUMATISÉ

- Arrêt respiratoire ou apnée

- Insuffisance respiratoire aigue avec hypoxie hypercanie et non ameliorer par un

apport d’oxygene

- Traumatisme cranien grave (eg, Glasgow Coma Scale score [GCS] < 8)

- Incapacité de protection des VAS(eg, loss of gag reflex, depressed

level of consciousness)

- Traumatisme thoracique grave (eg, flail chest, pulmonary contusion,penetrating

trauma)

- obstruction des VAS (eg, crushing facial or neck injuries)

DETRESSE NEUROLOGIQUE

Le diagnostic est fait après correction de la fonction respiratoire et

hémodynamique !!

CLINIQUE :

GCS

SNL

état des pupilles

CAUSES

Traumatisme crânien

Traumatisme médullaire

Traumatisme périphérique

(pas prioritaire)

Tout patient comateux est un blessé médullaire

Au terme de l’examen clinique initial il faut :

Évaluer les détresse vitales et déterminer un

ordre prioritaire de prise en charge initiale

Examen très important mais limité

TRAUMATISME OUVERT OU

BALISTIQUE ET PATIENT

INSTABLE

BLOC REANIMATION ET

EXPLORATION

TRAUMATISME FERME ET

PATIENT INSTABLEFAST ECHO AU BLOC

Si signes physiques évoquant une traumatisme

thoracique grave,tamponnade,contusion myocardique,

rupture de l’isthme

Estimation de la volémie

Echographie transoesophagienne

PATIENT STABILISÉ

CONCLUSION

« Il y a plus de vieux ivrognes que de vieux

médecins»François Rabelais

1489 1553