Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2008) 7, 203—206

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14e CONGRÈS NATIONAL DE LA SFAP

Polyvalence et ambivalence du psychologueen soins palliatifs�

Psychologist in palliative care: Polyvalent or ambivalent?

Cyrille Le Jamtel

E.M.S.P, centre régional de lutte contre le cancer Francois-Baclesse, avenue duGénéral-Harris, 14076 Caen cedex 05, France

Recu le 28 mai 2008 ; accepté le 28 mai 2008Disponible sur Internet le 3 août 2008

MOTS CLÉSPsychologue ;Prescription ;Modalitésd’intervention ;Binôme ;Prise en chargeindividualisée

Résumé La pratique du psychologue en soins palliatifs, qu’elle soit inscrite dans le cadred’une équipe mobile de soins palliatifs, d’une unité fixe ou d’un réseau, n’est jamais isoléeet s’envisage toujours dans des modes d’interventions auprès du patient, des proches et deséquipes qui questionnent la place du psychologique dans la fin de vie et, d’un point de vueéthique, la place du psychologue afin que la polyvalence de son rôle ne devienne pas ambi-valence. Dans un contexte interdisciplinaire que nous définissons et dans lequel l’interventiondu psychologue et des équipes de soins palliatifs peut parfois être associée à une prescriptionmédicale, nous verrons que le psychologue peut conserver son autonomie professionnelle, touten participant au même titre que les autres intervenants à un dispositif commun au profit dupatient. Nous analysons ici les modalités d’intervention du psychologue, autour de deux pra-tiques complémentaires, tant sur le plan fonctionnel que chronologique ; l’entretien en binôme(du psychologue avec un professionnel médical ou infirmier) et la prise en charge individuelledu patient, lorsque celui-ci est en demande et en capacité de la poursuivre.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPsychologist;Prescription;Methods ofintervention;

Summary Practice of the psychologist in palliative care, either within the framework of apalliative care mobile team, unit or network, is never isolated and will always be considered inmethods of intervention with patients, relatives and care teams, which question the place ofpsychology in the end of life and, from an ethical point of view, so that the place of the psycho-logist will be polyvalent but not ambivalent. In an interdisciplinary context that we define, andin which the intervention of the psychologist and the teams of palliative care can sometimes be

� 14e Congrès de la SFAP. Nantes, 19, 20 et 21 juin 2008. Cultures et soin : diversité des approches, complexité des réponses.Adresse e-mail : c.lejamtel@baclesse.fr.

1636-6522/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.medpal.2008.05.013

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Binomial;Individualpsychological aid

associated with a medical prescription, we will see that the psychologist can preserve his pro-fessional autonomy, while taking part, as well as the other professionals, in a common plan ofaction to the profit of the patient. We analyse here the methods of the psychologist’s interven-tion, from two complementary approaches, as well both the functional level and chronological;binomial (that of the psychologist with a doctor or a nurse) and individual psychological aid ofthe patient, when he is in request and capacity to continue it.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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ntervenant au cœur de situations mettant en jeu des sujetsonfrontés à la maladie et la fin de vie, le psychologue enoins palliatifs met en place un cadre d’intervention spéci-que en marge des pratiques de psychothérapie ou de toututre type de médiation psychologique.

La prise en charge des patients en fin de vie,de leurs proches et parfois conjointement des

équipes de soins, confronte le psychologue à unquestionnement éthique sur la validité et

l’utilité de sa pratique et l’oblige à cerner ledéplacement possible de sa place de polyvalente

à ambivalente.

À un moment où les processus mortifères de désorgani-ation physique et psychique rendent très difficiles, voirempossible, toute élaboration du traumatisme engendré para maladie, le psychologue est pourtant souvent convoquéans un dispositif palliatif, dans lequel la mort est iné-uctable. Dans certains cas, la question d’une interventionsychologique n’est posée que tardivement, ne permet-ant pas au patient d’instaurer une relation transférentiellevec le psychologue, dans d’autres cas, cette dernière,ar défaut d’élaboration préalable fera effraction dans laphère de l’intime et du privé d’un patient déjà en grandeouffrance ; dérive évoquée par le psychanalyste Robert Hig-ins dans la revue Esprits : « les psys, mobilisés au chevetu mourant peuvent apparaître à un autre niveau, plusondamental, comme les préposés à la privatisation de laort, comme des instruments essentiels dans l’opératione conversion de la mort en un problème psychologique etne affaire privée » [1].

Nombre de patients pourtant motivés par l’entourage ou’équipe soignante vont refuser une prise en charge psycho-ogique qui n’aura selon eux aucun bénéfice compte tenue leur mort prochaine. D’autres patients mettront en jeues représentations défensives associées classiquement à’intervention d’un « psy », objet anxiogène, associé alorsotamment à l’idée de folie. La pratique du psychologuee renvoie donc à une indispensable collaboration avec unequipe de soins d’une part, et une équipe de soins palliatifs,’autre part, que ce soit en unité, équipe mobile ou réseau,fin que son aide ne soit pas vécue comme intrusive pour leatient.

La proximité réelle et fantasmatique de la mort va

lors interroger une certaine redéfinition de cette inter-ention du psychologue, en apparence plus restreinte duoint de vue temporel mais tout aussi utile au regardu soulagement évoqué par les patients. Les modalitésratiques d’intervention, ainsi que le cadre thérapeutique

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u psychologue correspondent ici à la définition même desoins palliatifs qui n’est plus de guérir le patient mais de luipporter un soulagement de sa souffrance, envisagée depuisicely Saunders de manière globale. La mort, omniprésente,ant dans les chambres que dans le discours des différentscteurs de la situation de soins palliatifs (patients, proches,oignants) est envisagée ici par toute l’équipe dans un posi-ionnement très ambivalent, à mi-chemin entre processusaturel et réalité pathogène et induirait une souffrance àous les niveaux de lecture de l’être humain. Pour faire faceses souffrances si envahissantes, l’équipe va recourir à un

rand nombre de professionnels intervenant dans le cadree dispositifs simplement pluridisciplinaires ou plus ciblésuisque interdisciplinaires. L’interdisciplinarité, en matièree prise en charge globale, pouvant être définit commeun dialogue et l’échange de connaissances, d’analyses, deéthodes entre deux ou plusieurs disciplines. Elle impliqueu’il y ait des interactions et un enrichissement mutuelntre plusieurs spécialistes » [2]. Cette collaborationécessaire avec des acteurs du champ médical va rapide-ent aboutir en soins palliatifs à l’élaboration de savoirs

ommuns, à la mise en place de dispositifs d’interventiononjoints mais aussi à la création implicite d’un champe référentiels communs aux différents membres de cettequipe. Pour illustrer cette idée, nous pouvons évoquer’exemple des entretiens en binôme (médicopsychologiquesu paramédico-psychologiques) qui concernent bon nombre’équipes de soins palliatifs. Ces dispositifs, à mi-cheminntre acte médical et consultation psychologique peuventonstituer un véritable outil dans la relation au patient.

En associant, volontairement ou non, sa pratique à unispositif commun, le psychologue répond aux nécessités’une approche interdisciplinaire de la situation palliative,ême si la relation de nature psychothérapique permettrae dépasser ce paradigme initial et d’affranchir la pratiqueu psychologue auprès du patient, d’un tiers médicalu infirmier. En effet, il est à rappeler l’engagementéontologique des psychologues en faveur du libre accèses usagers à leur pratique : « Il n’intervient qu’avec leonsentement libre et éclairé des personnes concernées.éciproquement, toute personne doit pouvoir s’adresserirectement et librement à un psychologue » [3].

’entretien en binôme dans la relation

’aide en soins palliatifs

orsqu’un service de soins, dans lequel est hospitalisé unatient, fait appel à une équipe de soins palliatifs, unenité ou un réseau, elle sollicite toujours l’intervention de

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Polyvalence et ambivalence du psychologue en soins palliati

professionnels dans le but de soulager un ou des symp-tômes. Venant de la part de soignants, cette demande sefera donc sur la base d’un schéma en trois temps (données,actions, résultats) : schéma auquel s’ajoute une indispen-sable réévaluation des symptômes à traiter. On est doncici dans une objectivation du symptôme qui cadre malavec la souffrance psychologique pouvant être engendréepar une maladie évolutive. Néanmoins, l’intervention dupsychologue pourra s’accommoder de ce problème de défi-nition et pourra prendre place, lors d’un premier entretien,par exemple, dans le cadre d’une collaboration avec lemédecin ou l’infirmier de l’équipe. On parlera alors derelation d’aide interdisciplinaire prenant la forme d’unentretien en binôme. Cet entretien, réalisé le plus souventau lit du patient permettra d’évaluer de manière détaillée,l’ensemble de ses difficultés et les demandes qu’il va y asso-cier.

Lorsque ce dernier est efficient, le binômepermet de potentialiser l’intervention isolée

d’un infirmier, d’un médecin ou d’unpsychologue.

À l’inverse, il peut aboutir à l’effacement d’un profes-sionnel au profit de son collègue. Cet outil demande rigueur,complicité professionnelle et mise en œuvre de capacitésd’écoute qui s’ouvrent au-delà du patient et de ses prochesvers l’autre professionnel. Même s’il demande beaucoup detemps, ce dispositif plus économique en moyens mais aussipour la parole du patient n’est bien sûr qu’une étape préli-minaire à une prise en charge individualisée du psychologue,notamment, mais il constitue une collaboration adaptée aumode d’intervention en soins palliatifs. Néanmoins, le psy-chologue doit se prémunir de la systématisation de ce typed’intervention conjointe, qui pourrait rapidement se trouverprescrite par le corps médical.

La prescription : métaphore del’intervention du psychologue en soinspalliatifs

Convoqué auprès de patients en fin de vie,qui peuvent, malgré la précarité de leur état,élaborer une demande d’aide, le psychologueintervient dans des modalités similaires pourl’équipe soignante à celles d’une prescription

médicale (d’antalgiques, par exemple).

Dans un positionnement décrit comme individualiste etparfois décrié comme faisant obstacle à un esprit d’équipe,le psychologue aura parfois des difficultés à accepterl’assimilation de son intervention à celle d’un soignant.La plupart d’entre eux, par exemple, ne souhaitent pasreconnaître cette analogie de nature à amener une confu-

sion identitaire aux yeux des patients et des soignants,qui assimilent parfois différents intervenants « psy ». Lesdébats suscités au sein de la profession par le port de lablouse ; uniforme médical ; témoignent bien de cette diffi-culté de certains psychologues à endosser un uniforme et

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rejoindre ce qu’on pourrait alors qualifier de bataillone soignants. Cette métaphore guerrière, très active, nouse savons, notamment dans le domaine de la cancérolo-ie amène patients et soignants à s’envisager mutuellementomme « alliés » dans une « bataille » qui les opposent à unennemi » commun. Pour autant, le psychologue n’est pasdéserteur » de ces champs (de bataille ?), mais la ques-ion de son statut faisant débat, on peut se demander s’ileut être ici qualifié de personnel « soignant ». Pas au mêmeitre que les soignants médicaux ou paramédicaux dirontertains, Emmanuel Hirsch dans son ouvrage Le devoir deon-abandon introduit l’ingénieux concept de « prise enoin » [4] du patient qu’il substitue à celui de prise enharge et qui concerne aussi, selon nous, le psychologue.ous pouvons mettre en lumière ici un véritable paradoxe de

’intervention psychologique en soins palliatifs qui emprunteertains modes opératoires aux intervenants médicaux etaramédicaux, tout en rejetant les valeurs intrinsèques’efficacité et d’objectivation. La relation d’aide que ten-era d’instaurer le psychologue tiendra compte de variablesédicales et hospitalières tout en aménageant un espace

ymbolique et temporel propre à son action. Le « soin psy-hique », proposé par le psychologue au patient ou auxroches, est donc une proposition singulière et inédite, quiartage, malgré tout, deux caractéristiques avec la pres-ription médicale : il est « facilement mobilisable » par leatient ou son entourage et « efficace rapidement », car il’inscrit dans une démarche pragmatique de soutien psy-hologique de proximité. Proximité du patient, dans unentervention clinique (au chevet du patient), proximité aussiu traumatisme (travail d’abord sur l’actualité de la maladiet sur ses répercussions). Ainsi, le soulagement rapide desremiers symptômes évoqués par le patient, généralementiés à l’angoisse de mort, tend à le soulager et avec lui entou-age et l’équipe, qui en restera parfois à ce premier niveau’intervention du psychologue. Ce n’est que par le biais d’unontrat passé entre le patient et le psychologue que pourraar la suite s’instaurer une prise en soins plus longue, quiendra à reformuler du sens à cet événement-maladie etapporter un soulagement plus durable mais toujours sur

n mode précaire compte tenu de la dégradation physiquenéluctable.

Cette similitude aboutit donc parfois à une assimila-ion de l’intervention ou du psychologue lui-même à unerescription médicale, la proposition d’intervention étantarfois avalisée par le médecin responsable du patient, dansa plupart des structures. Le psychologue doit alors pou-oir élaborer un espace intermédiaire entre la prescriptionarfois inadaptée de sa pratique par le corps médical et vel-éités d’indépendance se manifestant pas son isolement dueste de l’équipe. De déserteur présumé, il devient alorsbjecteur d’inconscient et assure un service différent maisout aussi nécessaire.

En résumé, la relation d’aide proposée en soins palliatifsar les psychologues est un domaine de sa pratique assez dif-cile à définir et à cerner. Comme dans bien des domaines,

l est un intervenant singulier au regard des interactions eneu dans la fin de vie. Sollicité à différents niveaux, il tient à

istance la tentation d’omniprésence, contrôle les tensionsnstitutionnelles mais surtout analyse son implication parne attitude éthique d’humilité et de renoncement, fami-ière aux soins palliatifs. Par cette attitude, il se retrouve

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insi au contact des autres soignants dans une philoso-hie de soins qu’ils partagent. Sa pratique est singulière,omplémentaire mais désormais nécessaire. Le travail thé-apeutique du psychologue ne pouvant que difficilementtre qualifié de psychothérapie, tant le cadre surmédica-isé de la fin de vie y fait souvent obstacle, il n’est pason plus un simple soutien psychologique et peut prendrees formes variables. Quoiqu’il en soit, le psychologue auraoujours à cœur que sa pratique soit lisible et utile tant auatient qu’au reste de l’équipe. Son approche centrée sur

e sujet patient et ses rapports avec sa maladie se trouveralors complémentaire de la pratique soignante centrée sura maladie. En aménageant autour du patient la possibilité’entrevoir de manière réciproque les rapports conflictuelsntre sujet et maladie, le psychologue participe ainsi à une

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C. Le Jamtel

rise en charge globale du patient, cohérente, éthique etdaptée à la singularité de la situation palliative.

éférences

1] Higgins R. L’invention du mourant, violence de la mort pacifiée.Esprit 2003;1:139—41.

2] Morin E. Sur l’interdisciplinarité. Bulletin interactif du centreinternational de recherches et études transdisciplinaires. Paris;

1994.

3] Code de déontologie de psychologues. Titre I-1 : Respect desdroits de la personne; 22 mars 1996.

4] Hirsch E. Le devoir de non-abandon. Pour une éthique hospita-lière et du soin. Paris: Éd du Cerf; 2004.