La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 | 17

EVIDENCE-BASED MEDICINEHépatologie

L’albumine est largement prescrite chez le patient cirrhotique, mais son coût est élevé. Différents colloïdes de synthèse et vasoconstricteurs ont été testés comme alternatives moins onéreuses. Une méta-analyse portant sur 17 essais randomisés vient de conclure sans équivoque à la supériorité de l’albumine par rapport à ces thérapeutiques alternatives pour réduire la dysfonction circulatoire, l’hyponatrémie et la mortalité associées aux grandes ponctions évacuatrices.

Ce qu’il faut retenirChez les patients atteints de cirrhose, la perfu-sion d’albumine a 3 indications validées : la ponction d’ascite évacuatrice, l’infection du

liquide d’ascite (pour un sous-groupe de patients à haut risque) et le syndrome hépato-rénal de type 1. En termes de volumes de prescription, la ponction d’ascite est de loin prédominante. Dans cette indi-cation, la perfusion d’albumine vise à prévenir la survenue d’une dysfonction circulatoire post-ponc-tion (PCD). En effet, une ponction évacuatrice de grand volume (≥ 5 litres) s’accompagne souvent d’une baisse des résistances vasculaires périphériques et d’une activation des systèmes rénine-angioten-sine-aldostérone et nerveux sympathique, alors même que les patients cirrhotiques avec ascite présentent déjà des altérations hémodynamiques marquées. Par convention, la PCD est défi nie par une augmentation de l’activité rénine plasmatique de 50 % ou plus. Cette complication serait associée à une récidive plus rapide de l’ascite, à une augmen-tation de l’incidence de l’hyponatrémie et de l’insuf-fi sance rénale, et à une diminution de la survie (1). Il a été démontré qu’une perfusion d’albumine, à la dose de 7 ou 8 g par litre d’ascite soustrait, permet

de prévenir la PCD. Cependant, le coût de l’albumine est élevé, et de nombreux essais ont comparé l’effi ca-cité de thérapeutiques alternatives moins onéreuses – colloïdes de synthèse ou vasoconstricteurs – à celle de l’albumine. Une méta-analyse de ces études vient d’être publiée (2).Dans cette méta-analyse, M. Bernardi et al. ont inclus 17 essais randomisés (1 225 patients) publiés entre 1988 et 2010. Les critères de jugement retenus étaient la PCD, l’hyponatrémie et la mortalité. Comparativement aux thérapeutiques alternatives, l’albumine diminuait signifi cativement l’incidence de

Ponction d’ascite évacuatrice : la supériorité de l’albumine est confi rméeArnaud Pauwels, Gonesse.

centre de transplantation en l’absence d’améliora-tion. Parallèlement, et de façon indépendante, une évaluation addictologique doit être réalisée par un médecin spécialiste. C’est dans le centre où le patient est régulièrement suivi qu’elle peut se faire au mieux. Seules les rechutes alcooliques sévères impactent la survie à long terme des patients transplantés (3, 4). On estime qu’elles concernent 10 à 20 % des patients transplantés pour maladie alcoolique du foie (1), et leur effet est désastreux, tant sur les acteurs de la transplantation que sur l’opinion publique. L’ob-jectif de la prise en charge addictologique est donc d’offrir au patient une aide au sevrage, de lui éviter si possible une TH, ou sinon de mettre en place le suivi qui permettra de l’accompagner avant et après

niveau de preuve 1

Questions non résolues

» Comment mieux identifi er les patients à haut risque de rechute alcoolique au décours de la greffe ?

» Quel suivi addicto-logique optimal leur proposer ?

la greffe, mais aussi de repérer une alcoolo-dépen-dance majeure qui restera réfractaire à tout projet thérapeutique. ■

Références bibliographiques1. Lucey MR. Liver transplantation in patients with alcoholic liver disease. Liver Transpl 2011;17(7):751-9.2. Burra P, Senzolo M, Adam R et al. Liver transplantation for alco-holic liver disease in Europe: a study from the ELTR (European Liver Transplantation Registry). Am J Transplant 2010;10(1):138-48.3. Pfi tzmann R, Schwenzer J, Rayes N et al. Long-term survival and predictors of relapse after orthotopic liver transplantation for alcoholic liver disease. Liver Transpl 2007;13(2):197-205.4. Faure S, Herrero A, Jung B et al. Excessive alcohol consumption after liver transplantation impacts on long-term survival, whatever the primary indication. J Hepatol 2012;57(2):306-12.

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la PCD, avec un odds-ratio (OR) à 0,39. Toutes les analyses de sous-groupes donnaient des résultats comparables (OR compris entre 0,26 et 0,43), quel que soit le soluté de remplissage alternatif testé (i.e. dextran, gélatine, hydroxyéthylamidon et sérum salé hypertonique). De même, la survenue d’une hyponatrémie était moins fréquente avec l’albumine (OR = 0,58). Enfi n, chez les patients qui avaient reçu de l’albumine, la mortalité était signifi cativement plus faible que chez ceux ayant reçu un autre trai-tement (OR = 0,64). Ces résultats démontrent la supériorité de l’albumine par rapport aux différentes thérapeutiques alternatives évaluées jusqu’à présent pour réduire la morbidité et la mortalité associées aux grandes ponctions d’ascite.Quelle en est la raison ? Dans cette méta-analyse, l’incidence de la PCD était de 72 % en l’absence de traitement, de 31 % avec les solutés de remplissage autres que l’albumine, et de 15 % avec l’albumine. Cela suggère que, à côté de l’effet d’expansion

volémique, d’autres mécanismes doivent être envisagés. De fait, l’albumine possède un ensemble de propriétés physiologiques, notamment anti-oxydantes, anti-infl ammatoires et de protection endothéliale, qui sont susceptibles d’améliorer la dysfonction circulatoire et la contractilité cardiaque (3). De nombreux travaux sont en cours afi n de mieux comprendre le potentiel thérapeutique de l’albumine chez les patients cirrhotiques. ■

Références bibliographiques1. Ginès A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111(4):1002-10.2. Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology 2012;55(4):1172-81.3. Quinlan GJ, Martin GS, Evans TW. Albumin: biochemical proper-ties and therapeutic potential. Hepatology 2005;41(6):1211-9.

Questions non résolues

» À côté de l’effet d’ex-pansion volémique, quels sont les autres méca-nismes d’action (vascu-laires, myocardiques) de l’albumine ?

» Comment peut-on optimiser son utilisa-tion (dose, répétition de l’administration) ?

Objectif oncologie

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Avec le soutien

institutionnel deDirecteur de la publication : Claudie Damour-Terrasson

Rédacteur en chef : Pr Jean-François Morère

Sous l’égide de

Dr Sébastien ALBERT, Pr Béatrix BARRY, Pr Bertrand BAUJAT, Pr René-Jean BENSADOUN,Dr Philippe CÉRUSE, Dr Catherine CIAIS, Dr Sylvie CLAUDIN, Pr Sandrine FAIVRE,Pr Joël GUIGAY, Dr Frédéric KOLB, Pr Jean-Louis LEFEBVRE, Dr Frédéric PEYRADE,Dr Patrick SOUSSAN, Dr Stéphane TEMAM, Dr Alain TOLEDANO, Dr Gérald VALETTE

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