Portail Vasculaire de la SFMV - n° 27 La lettre · 2016. 3. 1. · à vos attentes, à vos questions, l’information sur les vicissitudes ou les joies de l’actualité professionnelle,

La lettredu médecin vasculaire

n° 27

congrès à libanon

le conseil Qualité est créé !

Fmc : Pathologies des artères rénales

congrès sFmv - montPellier

actualités du cnPmv(collège national ProFessionnel de médecine vasculaire)

un nouveau cap ?Une nouvelle rédaction,

Société Françaisede Médecine Vasculaire

la lettre du médecin vasculaire

la lettre du médecin vasculaire est le journal d’inFormation de la société Française de médecine vasculaire destiné à ses membres, et comPlète le vecteur web de la sFmv (www.portailvasculaire.fr).

la revue contient 4 Parties

1. La première traite des actualités de la SFMV2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures.4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire

organisation

Rédacteur en chef : Christophe BONNIN

Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)

Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest), Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble), Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie), Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)

Graphisme : Jérôme Durand ([email protected]), crédit photo : Thinkstock

charte de la revue

Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.

nous contacter

[email protected], [email protected], [email protected]

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°27 - Juin 2014

“ Mieux rassembler pour mieux partager ”Gilles PERNOD (Président) ([email protected])

Pascal GIORDANA (Secrétaire Général) ([email protected])

Le Conseil d’Administration de la Société Française de Médecine Vasculaire a désigné en Mars dernier son nouveau bureau. Celui-ci nous a nommé comme Président et Secrétaire Général pour une durée de trois ans. Nous souhaitons pour cette prochaine mandature « mieux rassembler pour mieux partager ». La Médecine Vasculaire telle que nous la connaissons entre dans sa treizième année. Le travail des présidences précédentes a permis cette société puissante et reconnue, même si tous les écueils n’ont pu être surmontés. La SFMV est, et doit rester, une société savante. Une structure tout d’abord qui rassemble, au travers de valeurs communes, et qui devra faire fît des clivages et front unique face aux enjeux qui nous attendent. Une meilleure intégration des jeunes, cadres de la Société de demain, et une meilleure interface avec les régions qui parfois ont du mal à se positionner, doivent être priorisées. La SFMV a participé, grâce entre autre à son implication dans des ouvrages de référence (Traité de Médecine Vasculaire, Traité d’Explorations Vasculaires), à imposer une entité incontournable. Elle est la seule société à défendre ainsi, et continuer à affirmer, l’unicité de la discipline de la Médecine Vasculaire dans ses différentes composantes. Elle continuera à assumer cette responsabilité. Car la SFMV,

en tant que société savante, a déjà largement fait ses preuves. Elle affiche son dynamisme au travers de son congrès, lieu d’échange de haut niveau. Interlocuteur récurrent des autorités de santé, elle doit profiter de sa force de cohésion pour aller de l’avant et partager son savoir avec d’autres. Ainsi, elle s’est orientée vers d’autres sociétés sœurs du pourtour méditerranéen, et devra tourner son destin de demain vers l’Europe. Au contraire d’une discipline d’organes, elle se trouve à l’interface de nombreuses autres spécialités, et se doit d’échanger, voire de confronter ses avis à d’autres. Ce sera le challenge de nos prochaines années.

« Savoir écouter, c’est posséder, outre le sien, le cerveau des autres ».

Léonard De Vinci

Éditorialnuméro 27

La Lettre du Médecin Vasculaire n°27 - Juin 2014 02 - 03

Une nouvelle rédaction,une nouvelle LMV ?Christophe BONNIN ([email protected])

Après plusieurs années passées aux avant-postes du navire LMV, Michel Fesolowicz a souhaité transmettre la barre. Sous sa direction, nous avons voyagé sur toutes les mers de la Médecine Vasculaire. Rendons hommage au capitaine qui a su diriger son bâtiment dans les eaux calmes et certaines plus agitées. Chaque trimestre, il a été concepteur et artisan de la transmission des actualités bonnes ou moins bonnes de la Médecine Vasculaire, d’une formation médicale continue à travers des dossiers de qualité, de la soumission à votre sagacité d’analyses bibliographiques pertinentes, de l’apport des outils concourant à la qualité de notre vie professionnelle. Rendons également hommage à son équipage, comme un nombre multiple de seconds aguerris à la manœuvre, apportant leur expérience dans la proposition, la construction et la réalisation de l’aventure commune. Vous les connaissez tous, ils sont nommés en figure de proue du navire.

La capitaine ayant changé, l’équipage a été renouvelé. La route sera-t-elle modifiée pour autant ? Pourquoi changer le cap quand les étapes habituelles du voyage permettent de remplir les cales des nourritures intellectuelles attendues ? Le nouveau cap sera donc parallèle au précédent, avec pour objectifs la réponse à vos attentes, à vos questions, l’information sur les vicissitudes ou les joies de l’actualité professionnelle, la transmission fidèle et régulière des données de la science, et sans doute encore quelques pages d’humeurs de quelques-uns de nos meilleurs représentants. Peut-être, enfin, le nouvel équipage vous fera-t-il également découvrir dans les numéros qui arriveront quelques

nouveautés (une devinette, une page d’histoire, ...)Quoi qu’il en soit, le nouveau capitaine tient à remercier ses pairs de lui avoir donné leur confiance pour suivre les traces de son prédécesseur et vivre cette aventure qu’il entrevoit sans doute intense et enrichissante.

Vive la LMV et vive la médecine vasculaire !


MichelRomain JACQUET ([email protected])

Il est des hommes dont la discrétion pourrait évoquer de la timidité, dont la douceur de voix pourrait évoquer un manque de caractère, dont la lenteur et l’économie de gestes pourraient évoquer un manque d’esprit de décision, mais pour qui, en fait, il n’en est rien.

Michel FESOLOWICZ fait partie de ceux-là. Il y avait beaucoup d’émotion en cette fin de mercredi après-midi au fond de ses yeux d’un bleu transparent, lorsqu’il nous a doucement annoncé qu’il abandonnait la Lettre du Médecin Vasculaire, qu’il nous a dit du bout des lèvres, presque dans un souffle, presqu’à remords, qu’il nous en laissait la responsabilité.

Il nous l’a présentée comme une amante capricieuse, mais nous avons alors bien compris qu’il nous la confiait en fait comme sa fille adorée, à nous, devenus prétendants involontaires, qui ne savions même pas si nous serions à la hauteur de cette responsabilité.

Eh oui, Michel, car c’est bien de ta fille dont il s’agit, la fille dont tu nous as remis la destinée. La fille qui a grandi sous ton regard bienveillant, dont tu as guidé les premiers pas incertains, dont tu as lâché la main quelques secondes pour le premier pas sans toi, comme une première douleur, mais pour qu’ensuite elle puisse mieux venir se jeter dans tes bras, les siens grand ouverts. La fille dont tu as veillé jalousement le sommeil, soigné les premières fièvres et les suivantes, dont tu as essuyé les premières larmes d’adolescente et dont tu as toujours su qu’il faudrait un jour la laisser vivre loin de toi.

Ce jour est venu, sans que quiconque ait eu à le décider. Car il en est ainsi de tous les enfants. On croit pouvoir les garder encore un peu avec nous, encore quelques mois, quelques semaines, quelques jours, mais chacun comprend en silence que l’heure de la séparation, de l’émancipation a définitivement sonné.

Ta fille est dorénavant avec nous, Michel. Nous la regardons rire, danser, nous l’écoutons chanter. Nous la voyons parfois pensive et nous savons alors que ses pensées te sont destinées.

Et puis aujourd’hui, pour la première fois depuis votre séparation, nous la ramenons chez toi, avec un peu d’appréhension, dans l’espoir que ton jugement ne sera pas trop sévère, que ce qu’elle est devenue sera conforme à ce que tu attendais d’elle, aux principes que tu lui as inculqués et à ce que tu lui as donné de liberté pour qu’elle devienne adulte.

Alors, quand tes mains parcourront doucement son visage, dans ce même geste que tu as fait pendant tant d’années, nous saurons enfin dans l’approbation attendue de ton doux regard si nous sommes dignes de la confiance que tu nous a accordée.

Alors et alors seulement, nous pourrons prétendre à ce qui fait la grandeur des hommes: la certitude du devoir accompli. Le tien d’avoir mené ses pas dans la bonne direction. Le nôtre, d’avoir accompagné fièrement et selon tes préceptes les premiers pas de sa vie d’adulte.La certitude du devoir accompli.


Formation médicale continue

P.20actualités dans la Pathologie des artères rénalesi. gonse, m. dadon

les actualités

P.09le conseil Qualité est créé.jn. Poggi

P.11 actualités cnmPvjP. laroche

P.14montPellier 2014. le Fil rouge. d. brisot, jP. laroche

P.16 6ème congrès de la société libanaise de chirurgie vasculaireP. giordana, e. Kassabian, o. Pichot

Sommairenuméro 27

bibliograPhie

P.31etude coral c. seinturier

P.33 utilisation des Produits de contraste ultrasonograPhiQue P. giordana, o. Pichot et le gt ultrasons

P.37le seuil des d-dimères ajusté à l’âge Pour éliminer l’embolie Pulmonaire : l’étude adjust-Pe. g. tisserand

médecin vasculaire

P.40Pharmacovigilance a. lacoste

P.42 « j’ai Fait un rêve luther …ou une asPirine Pour la médecine vasculaire »jP. laroche

P.44 comment choisir un aPPareil d’échograPhie « vasculaire » ?jP. laroche

P.46 charader. jacquet

P.47Quizz m. dadon


P.09le conseil Qualité est créé.jn Poggi

P.11 actualités cnmPvjP laroche

P.14montPellier 2014, le Fil rouge. d brisot, jP laroche

P.16 6ème congrès de la société libanaise de chirurgie vasculaireP giordana, e Kassabian, o Pichot

Les Actualitésnuméro 27


Le Conseil Qualité est créé !Jean-Noël POGGI ([email protected])

Le Conseil Qualité est créé. Il remplace le Conseil DPC qui a migré vers l’ODPC de Médecine Vasculaire, qui avait succédé au Conseil FMC.

Son rôle : assurer le maintien et la promotion de la FMC au sein de la SFMV. Ses objectifs : garantir, d’une part, le respect des critères qualité au travers de l’organisation des ateliers des 2 congrès nationaux, de l’évaluation des sessions du congrès de la SFMV et de l’organisation des Journées JP Chantereau, définir d’autre part un nouveau mode de fonctionnement tourné vers les ARMV, tout en respectant leur autonomie.

Ce conseil est constitué de 9 membres titulaires justifiant tous d’une expertise en pédagogie, et de membres associés, représentant chaque ARMV. Il a pour vocation de pérenniser la transmission des savoirs.

Notre prochaine échéance est l’organisation de l’évaluation des sessions du congrès de Montpellier. Le comité d’évaluation sera constitué cette année d’Anne-Sophie DEBUSE et Amélie LACOSTE pour le Conseil Qualité, et de membres issus des ARMV organisatrices du congrès précédent : Sophia BENSEDRINE et Christophe BONNIN pour MARSEILLE 2013, et du

congrès suivant : Gérard BRAVETTI et Alix MARTIN-BERTAUX pour NANCY 2015. Comme à l’accoutumée, vous serez sollicités en amont de la manifestation, et une synthèse sera publiée dans une prochaine LMV.

Les journées JP Chantereau se tiendront le dernier week-end de novembre à Toulouse, avec une formation axée FMC au profit des cadres des Régions, autour de thèmes comme la gestion d’une ARMV, l’animation, la pédagogie, l’utilisation d’outils informatiques, la recherche documentaire et la lecture critique. La convivialité sera évidemment au rendez-vous, comme d’habitude.

J’espère que ce Conseil connaîtra les mêmes succès que ses prédécesseurs.


le cnPmv a été renouvelé le 20 mars dernier

conFormément à ses statuts. jean-louis guilmot,

Président sortant, a réalisé un travail remarQuable

Pendant 3 ans, et nous le remercions de son

engagement Pour la cause de la médecine vasculaire.

a l’unanimité, jean louis reste dans le cnPmv comme

conseiller tant sa connaissance des dossiers et son

imPlication seront les bienvenues dans cette Période

de doute Quant à l’avenir de la médecine vasculaire.

Actualités du CNPMV (collège national Professionnel de médecine vasculaire)


“ Un comité est une réunion de gens importants qui, pris séparément, ne peuvent rien faire

mais qui, ensemble, décident que rien ne peut être fait ”

Fred Allen*

Un Conseil National Professionnel est une structure fédérative, régie par une double gouvernance scientifique et professionnelle, qui réunit des professionnels issus des différents organismes représentatifs de la spécialité. Le CNPMV a pour but de faciliter les échanges entre les associations constitutives, de les représenter au sein de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) et, le cas échéant, de coordonner leurs actions dans leur responsabilité commune de veiller à la qualité des soins dans le domaine de la Médecine Vasculaire en France, en particulier par la qualité des formations universitaires et postuniversitaires et l’adéquation du statut de la discipline et des médecins vasculaires avec leur rôle dans le système de soins. Le CNPMV joue un rôle d’interface entre la spécialité et les autres institutions.

C’est ainsi que le CNPMV fédère : la Société Française de Médecine Vasculaire ( 3 représentants : G Pernod, G Miserey, JP Laroche), le Collège Français de Pathologie Vasculaire (1 représentant : P Priollet), le Syndicat National de Médecine Vasculaire (3 représentants : MA Boulesteix , B Guilbert, P Goffette), l’Association des Médecins Vasculaires Hospitaliers (G Boge), le CNU ( 3 représentants : A Bura-Rivière, C Boissier, J Constans) et le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire (1 représentant : P Lacroix). La parité publique-privé est la règle.

LE NOUVEAU BUREAU Président : Jean-Pierre LAROCHE (SFMV)Vice-Présidente : Alessandra BURA-RIVIERE (CNU)Secrétaire Général : Bruno GUILBERT (SNMV)Trésorière : Gudrun BOGE (AMEVAH)Conseiller spécial : Jean-Louis GUILMOTReprésentants du CNPMV à la FSM : Gilles MISEREY et Jean-Pierre LAROCHELes MISSIONS actuelles du CNPMV sont multiples et sont dominées par la quête de la Médecine Vasculaire : sa reconnaissance, son existence, sa place sur l’échiquier de la Médecine et enfin l’observance du DPC.

LES DOSSIERS URGENTS QUE LE CNPMV DOIT TRAITER

• La mise en place par la CNAM, en accord avec le CNOM, d’un numéro d’identification qui nous permette de sortir du numéro 01, généraliste.• La possibilité de mettre en place des ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) propres à la Médecine Vasculaire, ce qui serait possible avec un numéro d’identification spécifique. Ces 2 points concernent les Médecins Vasculaires libéraux qui sont installés.


QUID D’UNE SPECIALITE DE MEDECINE VASCULAIRE ? Les travaux de la CNIPI 2 proposent un CO DES Cardiologie / Médecine Vasculaire. Ceci pourrait être possible aux conditions suivantes qui ont été actées par le CNU de Médecine Vasculaire et son bureau :

• Formation qui, après un socle commun, donne accès à 2 options distinctes permettant l’exercice exclusif de l’une ou de l’autre ;• Organisation et maîtrise de l’enseignement de chaque option sous la responsabilité de la discipline hospitalo-universitaire correspondante (dans notre cas, la Médecine Vasculaire), les 2 coordinateurs dirigeant conjointement le socle commun.• Le flux de formation devant être défini par les pouvoirs publics au moment de la filialisation de chaque option.• Ces conditions devant être clairement notifiés dans les textes fixant la mise en place de ce type de formation bicéphale.Un ODPC de medecine vasculaire unique a été obtenu au niveau de la FSM.

RENCONTRE CNPMV / CNOM / CNAMLe CNPMV a rencontré le Jeudi 10 Avril 2014 le Conseil National de l’Ordre des Médecins. Etaient présents à cette réunion : MA Boulesteix, B Guilbert, JL Guilmot et JP Laroche. Réunion cordiale de 2h avec 9 conseillers nationaux. La rencontre a été chaleureuse. Pour faire simple fin, en 2013 une réunion tripartite CNPMV, CNOM et CNAM a tenté de faire le point sur un numéro d’identification commun aux Médecins Vasculaires à exercice exclusif. La CNAM a été d’accord, mais avec l’aval du CNOM, qui de son côté n’a pas donné son accord lors de cette réunion. Le CNOM désirait en effet avoir un avis de son service juridique sur cette question. L’objet de la réunion du 10 Avril était donc une réponse à la demande de la CNAM. Le CNOM, dans un premier temps, ne comprenait pas pourquoi la CNAM souhaitait son avis. Après une longue discussion, il a été convenu que le CNOM allait faire une lettre à la CNAM, signée de son Président le Dr BOUET, afin de savoir ce que la CNAM attendait du CNOM…… Notre demande est claire, simple, et nous avons focalisé notre action uniquement sur un point : un numéro d’identification CNAM différent de celui des médecins généralistes. Ce numéro devrait par

ailleurs nous donner une accessibilité aux ROSP. La réticence du CNOM tient au fait qu’il ne veut pas que ce numéro CNAM soit de fait, une manière indirecte de nous donner une spécialité, ce qui n’est pas du tout le cas. Alors WAIT and SEE…. Le CNPMV poursuivra son travail et ses actions avec tous les membres du directoire, dans la transparence et avec une grande visibilité. Nous maintiendrons la pression auprès des autorités. Chaque fois que le CNPMV participe à une réunion, une action, etc…, il sera toujours accompagné par un Universitaire, caution majeure et indispensable. Le CNPMV dispose d’un site internet (http://cnpmv.fr) qui sera actualisé rapidement. Vous y trouverez toutes les news.

MERCI à toutes celles et ceux qui continuent à œuvrer pour la Médecine Vasculaire : il faut de l’opiniâtreté, de la disponibilité, de la volonté, de l’envie pour y croire, avec une certaine dose d’optimisme et d’aspirine : nous les avons, alors on continue !Le CNPMV regroupe toutes les instances de la Médecine Vasculaire. A ce titre, il est le rouage principal de toutes nos actions pour notre métier de Médecin Vasculaire d’aujourd’hui et de demain. Aujourd’hui, c’est une identification CNAM spécifique. Demain et pour les générations à venir, un DES, un CO DES ou autre chose, mais un exercice de spécialité. « Suite au fait que lundi tombe un mardi ce mercredi, notre réunion du jeudi se tiendra vendredi ce samedi car dimanche est un jour férié. » Red Skelton, that’s the spectacle des négociations.

Jean Pierre LarochePrésident du CNPMV

*Ndlr : Fred Allen (1894-1956), comédien et homme de radio américain. Red Skelton (1913-1997), acteur comique américain.


Fil rouge13ème congrès SFMVMontpellier 2014Dominique BRISOT ([email protected]),

Jean-Pierre LAROCHE ([email protected])

LES THèMES DU CONGRèS DE MONTPELLIER : PRéVENTION ET DéPISTAGE.Le Fil Rouge est consacré au depistage comment ça marche ? À partir du Portail Vasculaire et de l’espace SFMV vous disposez d’un accès direct en un clic au Fil Rouge.


QU’EST-CE QU’ON Y TROUVE ?5 enquêtes de dépistage en ligne : - AAA et recherche d’anévrismes périphériques- Sténose carotidienne chez un polyvasculaire- Association TVP au décours d’une TVS- Typologie des patients consultant pour varices- Capillaroscopie et mégacapillaires

A QUI S’ADRESSENT CES ENQUETES ?A tous les patients que vous voyez en consultation et qui sont concernés par une ou plusieurs de ces enquêtes.

EST-CE QUE JE DOIS REALISER UN EXAMEN SUPPLEMENTAIRE ?NON, il s’agit d’enquêtes qui correspondent en fonction du contexte clinique à votre approche diagnostique habituelle.

COMBIEN DE TEMPS CA ME PREND ?1 à 2 minutes maximum, vous pouvez faire la mise en ligne à la fin de votre consultation ou au décours de la consultation.

MAIS A QUOI CA SERT ?Tout simplement à comparer nos données de la « vraie vie » aux données épidémiologiques.

ET LES RESULTATS : QUAND ?Au cours du congrès, ils seront présenté en introduction des séances PREVENTION et DEPISTAGE.

A-T-ON DEJA UNE IDEE DES RESULTATS ?Un premier résultat, à ce jour plus de 150 AAA ont été inclus.

ET CA DURE JUSQUE QUAND ?Fin Juillet 2014. MERCI d’avance de votre implication +++. Une 6° enquête sera mise en ligne d’ici quelques semaines consacrée à l’AOMI.(Cf mode d’emploi ci-dessus)

LES QUESTIONNAIRES SUIVANTS SONT DISPONIBLES :

Dépistage : Sténose carotide interneModule dépistage : Anévrismes artériels périphériques en cas d’AAAModule dépistage : TVP au décours d’une TVSDépistage : Varices (épidémioscopie)Dépistage : Capillaroscopie et megacapillaires

CLIC 2

CLIC 3

CLIC 1


Pour la troisième fois, la SFMV a participé de manière active au congrès international de la Société Libanaise de Chirurgie Vasculaire (LSVS). Cette collaboration, enrichissante et conviviale, permet d’apprendre les uns des autres et de confronter des pratiques qui ne sont pas si différentes.

Cette année, le congrès s’est rapproché de Beyrouth, offrant aux participants un amphithéâtre plus confortable et permettant la participation de nombreux exposants qui attestent de la croissance de cette jeune société. Le programme était organisé sur 3 demi-journées avec trois thématiques : l’hyper-tension réno-vasculaire (session transversale qui a rassemblé chirurgiens et médecins vasculaires, radiologues, néphrologues) ; la pathologie vasculaire abdominale ; l’insuffisance veineuse superficielle et

la pathologie thrombo-embolique. S’y ajoutait une session communications libres. La LSVS associe une large majorité des chirurgiens vasculaires et les rares médecins vasculaires libanais. On peut s’étonner d’une forte majorité masculine et d’une « double identité » qui reflète le cursus des médecins (formés à l’école française ou américaine puis souvent à l’étranger), qui exercent dans des structures francophones (l’hôtel Dieu de France ou l’université Saint Joseph) ou anglophones. Dans tous les cas, l’excellence scientifique est au rendez-vous. Qui plus est, ce congrès est validant pour la formation médicale continue libanaise (8 CME) et complète des réunions médicales mensuelles. Participation internationale restreinte cette année, mais riche elle aussi avec notamment de brillantes présentations des avancées technologiques développées à Houston par l’équipe d’Alan

Bienvenue au 6ème congrès annuel de la Société Libanaise de Chirurgie VasculairePascal GIORDANA ([email protected]),

Elie KASSABIAN ([email protected]),

Olivier PICHOT ([email protected])


Lumsden. Malheureusement, la situation géopolitique régionale a conduit au désistement de certains partenaires Européens et d’un orateur Jordanien, comme elle a restreint la venue de certains participants des pays voisins. Plusieurs discussions entre les sessions nous ont révélé l’inquiétude qui règne chez nos confrères Libanais devant la catastrophe humanitaire qui se déroule actuellement à leurs pieds. Le Liban, peuplé de 4 millions d’habitants, accueille depuis peu, dans des camps ou au sein de la population libanaise, 1 million de personnes déplacées arrivants de la Syrie voisine, soit une augmentation brutale de 20% de la population habituelle du pays, et jusqu’à 50% de la population de Tripoli, ville du nord Liban. Il va de soi que les moyens manquent de façon dramatique : pénurie d’eau, coupures d’électricité…

L’activité des hôpitaux, et notamment des hôpitaux frontaliers, augmente démesurément, confrontée quotidiennement à une chirurgie de guerre avec une pathologie vasculaire traumatique sévère, réalisée sans moyen humain ou matériel supplémentaire. Il reste heureusement des havres de paix ou l’accueil et la convivialité restent des valeurs essentielles. Comme nous avons pu le constater depuis maintenant 3 ans, le congrès est toujours aussi riche d’échanges et nous souhaitons continuer voire renforcer cette collaboration. De plus, nous ne pouvons que reconnaître un grand mérite à nos Amis Libanais d’avoir organisé un tel congrès dans une situation aussi difficile. Un grand Merci et un énorme BRAVO à nos amis libanais.


AgendaLISTE DES CONGRES VASCULAIRES

19-21 MARS 2014

• Paris, Maison de la Chimie

• 48 ème Congrès du Collège Français

de Pathologie vasculaire

• Site : www.cfpv.fr

31 MARS - 1ER AVRIL 2014

• Lyon, Ibis Lyon Pardieu Les halles

• Cours de formation à la Microcirculation

• Information : www.portailvasculaire.fr

8-10 JUIN 2014

• Nice

• Meet 2014 : Multidisciplinary European

endovascular therapy

• Site : www.meetcongress.com

20-23 juin 2014

• Bordeaux

• XXIXème Congrès

de la société de chirurgie vasculaire

de Langue Française

• Site : www.vasculaire.com

10-14 août 2014

• Sydney, Australie

• 26ème Congrès Mondial de l’union

internationale d’angiologie

• Organisation : Pr. J. FLetcher

• Site : www.iua2014.org

1- 4 OCTOBRE 2014

• Montpellier, Corum

• 13ème Congrès de la SFMV

• Thème : dépistage et prévention

en médecine vasculaire.

• Organisation : dominique Brisot,

jean-Pierre laroche

et l’armv languedoc-roussillon.

JUIN 2014

• Grenoble

• Master Class sur l’endovasculaire

• Site : www.portailvasculaire.fr

P.20 ACTUALITÉS DANS LA PATHOLOGIE DES ARTÈRES RÉNALESI Gonse, M Dadon

FormationMédicale ContinueNUMÉRO 27



P. Giordana a démarré la session en détaillant l’intérêt et les limites de l’Echo-Doppler des Artères Rénales (EDAR), examen de première intention dans le diagnostic et le suivi d’une sténose des artères rénales, devenu plus performant : faisabilité proche de 100%, sensibilité et spécificité tout à fait acceptables (respectivement 68 à 98% et 78 à 98%). Les reins reçoivent 25 % du débit cardiaque et ont pour fonction le maintien d’une homéostasie hydro-électrolytique parfaite. L’EDAR n’a pas pour seul objectif le dépistage de sténose de l’artère rénale. De par les renseignements obtenus, il peut donner des informations précieuses sur le rein et la fonction rénale. Les index de résistance (IR) permettent en effet d’analyser la vaso-réactivité rénale devant des pathologies organiques ou des voies excrétrices. Ils sont aussi essentiels, associés aux mensurations des reins dans le suivi des patients diabétiques. Si une valeur supérieure à 0,8 n’a pas forcément un caractère péjoratif quant au résultat d’une revascularisation, il semble qu’un IR inférieur à 0,75 soit de bon pronostic. L’EDAR permet de quantifier la perte de la charge sanguine dont le rein est victime et d’avoir une approche assez fiable de sa fonctionnalité et de ses mécanismes régulateurs (système sympathique, système rénine-angiotensine). Il apparaît que les critères de sténose utilisés depuis des années avaient tendance à surestimer les lésions, ce qui pourrait expliquer les résultats controversés des

diverses études (ASTRAL, STAR, CORAL). La mesure du gradient de pression trans-lésionnel a trouvé pertinence car elle permet d’isoler un sous-groupe de répondeurs potentiels à un geste de revascularisation lorsqu’on observe une chute des pressions post-sténotiques supérieure à 10 % (20 mmHg). En comparaison à ces valeurs, les critères de vitesse ont été revus à la hausse et l’on retient maintenant une VMS > 285 cm/s, une VTD > 75 cm/s et un RRA > 3,7- 3,8 pour une sténose > 60% en diamètre (Fig. 1). Ces critères se rapprochent de ceux utilisés pour une resténose post angioplastie/stenting : VSM > 280 cm/s et RRA > 4,5 pour W. Mohabbat (1)(Fig.2). Enfin, l’utilisation des produits de contraste ultrasonographique (PCUS) n’a pas un intérêt notable pour le diagnostic positif des sténoses devant l’amélioration des techniques, de la méthodologie et des machines. Ils permettent de mieux visualiser les flux lents au sein du parenchyme et donc de mettre en évidence des infarctus périphériques, corticaux par exemple. Ils ont aussi une utilité dans le suivi des greffons et des fistules artério-veineuses (FAV) intra-rénales. En conclusion, l’EDAR ne doit pas se cantonner à la seule étude des artères, mais il doit aussi permettre une analyse fine du rein et du parenchyme rénal, voire de l’appareil urinaire. Les données hémodynamiques associées à cette analyse rénale permettent une approche fiable de la pathologie réno-vasculaire, analyse primordiale pour le clinicien.

Actualites dans la pathologie des arteres renales Compte-rendu de la session SFMV. 48ème congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire (CFPV).

Jeudi 20 mars 2014.

Rédacteurs : Isabelle GONSE ([email protected]), Michel DADON ([email protected])

QUOI DE NEUF DANS L’EXPLORATION DES ARTERES RENALES ? CRITERES DE STENOSE, PRODUITS DE CONTRASTE, VASOMOTRICITE.P. Giordana (Nice)


A. Azarine a rappelé que le « combat » entre l’angio-IRM et l’angio-scanner durait depuis plus de trente ans.L’angio-scanner des artères rénales obtient une bonne performance pour la détection des sténoses significatives des artères rénales, avec une sensibilité et une spécificité supérieures ou égales à 94 %, ceci grâce à l’analyse des images par différents algorithmes : MPR (multiplanar reformation), MIP (maximum intensity projection), algorithmes de segmentation ou reconstructions curvilignes. C’est un excellent examen pour détecter les artères rénales accessoires et pour faire le bilan lésionnel des autres branches de l’aorte abdominale. La résolution spatiale est meilleure qu’avec l’IRM, mais ses principaux inconvénients sont l’irradiation, la néphrotoxicité du produit de contraste et la présence de calcifications. Avec l’angio-IRM, pour mieux évaluer une sténose, il est préférable de réaliser une injection

de produit de contraste (chélates de gadolinium), synchronisée à l’acquisition de l’image grâce à un système de détection de bolus, comme en scanner, pour obtenir un contraste angiographique. Néanmoins, même si une approche hémodynamique est possible, la résolution spatiale reste inférieure à celle de l’angio-scanner, et l’analyse intra-stent est impossible en raison des artéfacts. En pratique, c’est l’angio-scanner qui est à utiliser en première intention. L’angio-IRM sera surtout utilisée en cas d’insuffisance rénale et pour le suivi de maladies chroniques (dysplasie fibromusculaire, Takayashu…).

ANGIO-IRM OU ANGIOSCANNER DES ARTERES RENALES ? A. Azarine (Paris)

VMS > 320 cm/s (VPP : 57%)VTD > 75 cm/s (VPP : 62%)RRA > 3,8 (VPP : 92%)

VMS > 285 cm/s (VPP : 81%)RRA > 3,7 (VPP : 85%)

Drieghe B (European Heart Journal 2008; 29:517-24)Staub D (Ultraschall Med, 2007 Feb; 28 (1): 45-51)Gross CM (Radiology 2001, 220,751-756)

AbuRahma AF (J Vasc Surg 2012;56:1052-60

GRADIENT DE PRESSION TRANS-LÉSIONNEL (Ao/post lésionnel)Une chute des pressions post-sténotiques supérieure à 10% (20 mmHg)permet de sélectionner les patients répondeurs à une revascularisation

Figure 1 : Critères ED d’une sténose > 60% sur artère native


STENÉNOSE > 60%

VMS > 280 cm/s

RRA > 4.5

SENSIBILITÉ

93%

83%

SPÉCIFICITÉ

100%

89%

VPP

99%

42%

VPN

99%

98%

Figure 2 : Critères ED d’une resténose > 60% sur artère stentée

W.Mohabbat W. (Journal of Vascular surgery, April 2009, vol, n°4, 827-837)

M. Sapoval a limité son intervention aux sténoses de l’artère rénale athéromateuses. En 2003, une revue Cochrane (2) basée sur les précédentes études DRASTIC, EMMA, Scottish (3), conclut que l’angioplastie trans-luminale (ATL) doit être considérée pour les patients avec sténose modérée à sévère et hypertension artérielle mal contrôlée. En 2008, une réactualisation de cette revue constate que dans la plupart des cas, l’ATL était réalisée sans stenting, et que la possibilité de “cross-over” après 2 mois (27% dans l’étude EMMA) transforme l’objectif de comparaison ATL versus traitement médical en comparaison ATL systématique versus ATL sélective orientée cliniquement (étude DRASTIC en particulier). En 2014, l’étude CORAL (4) étudie le bénéfice de l’ATL-stenting chez 947 patients avec SAR > 60%, présentant une HTA non contrôlée avec au moins une bithérapie (dont un ARAII) ou une insuffisance rénale, et traités avec une statine et de l’aspirine. Elle retrouve peu (ou pas) de bénéfice à la revascularisation en ce qui concerne un critère de jugement primaire composite (décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale progressive). La conclusion en est alors que le traitement médical est préférable pour la majorité des patients avec SAR athéromateuse.

Néanmoins, il faut noter les limitations du traitement médical : traitement à vie, effets secondaires possibles et modeste observance (traitement stoppé après 6 mois chez 50-80 % des patients). L’étude récente de Dinic (ESH, 2014) retrouve toutefois de bons résultats en terme de pression systolique et diastolique ainsi que de nombre de drogues antihypertensives, chez les patients avec HTA résistante. Un PHRC est ainsi en cours dans cette indication. « Aujourd’hui, nous manquons de preuves pour dilater les sténoses en présence d’HTA contrôlée par le traitement médical et/ou coexistant avec une insuffisance rénale stable. Mais cette prudence ne doit pas dispenser d’un suivi serré de ces patients pour ne pas rater l’heure de l’angioplastie », estime M. Sapoval. Il est nécessaire de revoir le patient chaque année pour vérifier l’observance médicamenteuse et rechercher des facteurs de dégradation rénale : mesure de la pression artérielle (MAPA au mieux), protéinurie, dosage de la créatinine et écho-Doppler par des mains entraînées pour mesurer la taille du rein. M. Sapoval conclut à l’instar de Ritchie (5) que l’ATL est indiquée en cas d’OAP flash, et doit être proposée en cas d’HTA résistante, d’IEC nécessaires et mal tolérés, de dégradation rapide de la fonction rénale, sans oublier les sténoses par dysplasie fibromusculaire.

QUELLES STENOSES DES ARTERES RENALES FAUT-IL DILATER ?M. Sapoval (Paris)

Aujourd’hui, seules 5 % des revascularisations de l’artère rénale se font par chirurgie. La chirurgie reste surtout indiquée dans les lésions complexes de l’enfant et de l’adulte jeune : dysplasies et anévrismes au-delà de la bifurcation de l’artère rénale, FAV à gros débit, dysplasies compliquées de dissection chronique étendue aux branches, occlusions chroniques longues, lésions complexes associées aortiques et rénales, et rares échecs primaires d’angioplastie ou dégradation d’une procédure endovasculaire. Les résultats de la chirurgie sont excellents, avec une mortalité actuellement proche de 0% pour les dysplasies, une perméabilité primaire

qui se situe autour de 95% à 1 an et qui avoisine 90% à 10 ans ; mortalité opératoire située entre 4 et 6% pour la chirurgie combinée des lésions aortiques et rénales athéromateuses, avec une perméabilité primaire comprise entre 81 et 95% à 5 ans.De nombreuses équipes ont délaissé ce type d’activité, avec une perte du savoir-faire chirurgical, ce qui est regrettable car les méthodes percutanées ne peuvent pas tout traiter et leurs échecs sont à gérer. « Il serait souhaitable de créer des centres de référence dédiés aux pathologies non éligibles à l’angioplastie et un guide de bonnes pratiques », a estimé X. Barral.

QUELLE PLACE POUR LA CHIRURGIE DES ARTERES RENALES ? X. Barral (St Étienne).


La dysplasie fibromusculaire (DFM) est une artériopathie systémique non inflammatoire et non athéroscléreuse qui touche les artères musculaires de petit et moyen calibre. Elle concerne principalement les artères rénales et carotides exo-crâniennes, respectivement 80 et 74% des cas dans le registre américain (Olin) (6). La prévalence des sténoses artérielles rénales cliniquement manifestes est estimée à 0,4%, et sont 4 fois plus fréquentes chez la femme. On distingue deux phénotypes clinico-radiologiques : le type multifocal (au moins 2 sténoses, 80 % des cas), spécifique de la DFM médiale, et le type unifocal (sténose unique), sans spécificité histologique (Fig. 3). L’atteinte rénale est le plus souvent multifocale, bilatérale dans 50% des cas. Dans sa série, Olin retrouve une HTA dans 64 % des cas et des céphalées dans 58%. Le diagnostic de SAR peut être réalisé par l’écho-Doppler, sous réserve d’une bonne méthodologie et d’un opérateur entraîné. Toutefois, la distalité est difficile à examiner ainsi que la quantification des sténoses, mais le retentissement hémodynamique

reste accessible. L’angio-scanner est l’examen non invasif avec les meilleures sensibilité et spécificité. La prise en charge thérapeutique a pour but de contrôler l’HTA (bloqueurs du système rénine angiotensine), la protection néphronique et la prévention des AVC. Les indications de revascularisation (par angioplastie, classiquement sans stent) retenues par Olin sont l’HTA résistante, l’HTA d’apparition récente, la mauvaise observance ou des intolérances médicamenteuses, la diminution de la taille du rein. La guérison de l’HTA est possible dans 30 à 50% des cas, ce d’autant que le patient est jeune (7). La chirurgie est maintenant un traitement de deuxième intention.Il faudra attendre les résultats du suivi de la cohorte PROFILE, qui vient de démarrer, et qui a pour objectifs d’estimer la prévalence et les facteurs de risque de l’atteinte multifocale, d’identifier les facteurs étiologiques et de progression de la DFM, pour pouvoir éventuellement dans un deuxième temps comparer l’efficacité d’un traitement médicamenteux et de l’angioplastie.

LA DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTERES RENALES : EPIDEMIOLOGIE, EXPLORATION ET TRAITEMENT.L. Amar (Paris)

Savard S et al, Circulation 2012;126:3062

DFM : DEUX PHÉNOTYPES

MULTIFOCAL, 276 FOCAL, 61 p

HOMMES 47 (17%) 19 (31%) 0,02

AGE AU ∆, Y 49 [42, 58] 30 [25, 39] < 0,01

BILATÉRALE 171 (62%) 13 (21%) < 0,01

PETIT REIN 19 (10%) 16 (33%) < 0,01

INTERVENTIONS 50 (35%) 28 (90%) < 0,01

Figure 3 : Les phénotypes clinico-radiologiques (d’après L. Amar)


P.F. Plouin a centré sa présentation sur les résultats des essais cliniques comparant revascularisation et traitement médicamenteux dans les sténoses de l’artère rénale athéroscléreuses (SARA). Une méta-analyse de six essais randomisés totalisant 1206 patients porteurs d’au moins une SARA, a montré que la revascularisation avec ou sans stent n’était pas supérieure au traitement médicamenteux pour contrôler l’HTA ou stabiliser la fonction rénale (8). Cela s’explique par l’atteinte du parenchyme rénal d’aval, quasi constante, et probablement aggravée par la revascularisation, et par l’atteinte athéroscléreuse des gros vaisseaux, responsable d’une perte de la compliance aortique qui maintient une HTA systolique. Les résultats des essais ASTRAL (9) et CORAL (4) ont été critiqués sur l’absence de différence de résultat entre les sous-groupes spécifiés au protocole (SARA ≤ ou > 80%, présence ou non d’une ischémie globale). ASTRAL a également été critiquée sur le manque d’expertise des opérateurs et la possibilité pour le

groupe témoin de bénéficier secondairement d’une revascularisation (cross-over : 6% dans ASTRAL vs 0.7% dans CORAL). Or, avant même la publication de ces résultats, le nombre d’angioplasties dans cette indication avait déjà fortement diminué (moins 70% en Grande Bretagne entre 2006 et 2010). Une SARA ne se réduit pas en effet à une maladie rénale : le risque d’évènement coronaire ou cérébrovasculaire est dix fois plus élevé que celui de passage en hémodialyse et ce risque n’est pas modifié par la revascularisation. La prévention cardio-rénale par la combinaison aspirine, statine et antagonistes du système rénine angiotensine (IEC et ARA2) doit donc être au premier plan. La résistance au traitement, l’œdème aigü pulmonaire (OAP) et l’insuffisance rénale aiguë sous IEC sont aujourd’hui considérés comme étant les indications résiduelles de la revascularisation (Fig.4). En attendant les résultats d’un prochain essai contrôlé consacré aux HTA résistantes.

PRISE EN CHARGE DES STENOSES ATHEROSCLEREUSES DES ARTERES RENALES ;P.F. Plouin (Paris)

Figure 4 : Algorithme décisionnel (d’après PF Plouin)

IEC, statine, aspirine

SAAR auscan/IRM SURVEILLER

HTA +

haute probabilité de SAAR

OUI

OUI NON

NON > 60%

< 60%HTA résistanteDFG sous IEC, OAP

ABSTENTION STENTDFG

ou taille du rein

SAAR connue, DFG stable, HTA contrôlable


D. Stephan a débuté son intervention en précisant que la maladie rénovasculaire athéroscléreuse (MRVA) n’est plus seulement synonyme d’HTA réversible induite par une SAR mais de néphropathie ischémique irréversible (Fig.5). La prévalence de la MRVA augmente et a été multipliée par 4 entre 1990 et 2005. Elle atteint 15 % dans les groupes à risque d’atteinte vasculaire et 4 % pour les SAR bilatérales et/ou les occlusions rénales. 95 % des sténoses artérielles rénales (SAR) sont d’origine athéroscléreuse, touchant surtout des patients de plus de 60 ans, polyvasculaires à fonction rénale altérée. La découverte peut se faire dans un contexte d’HTA d’apparition tardive, d’aggravation récente ou de résistance au traitement, lors de l’exploration d’un souffle abdominal, ou encore suite à un œdème aigü du poumon (OAP flash) ou un angor instable. « Pour lever l’hypertension, il ne suffit pas de traiter la sténose artérielle rénale, car celle-ci provoque des dommages tissulaires d’abord

réversibles, puis irréversibles. La mortalité n’est pas réduite par la revascularisation, mais par les statines et les bloqueurs du système rénine-angiotensine », a-t-il souligné. Les études STAR, ASTRAL et CORAL ont montré que la revascularisation rénale n’apportait pas de bénéfice en terme de réduction tensionnelle, de fonction rénale, d’évènements cardiovasculaires et de mortalité par rapport au traitement médical optimisé. L’angioplastie avec ou sans stenting des SAR doit donc être discutée au cas par cas. L’IRM fonctionnelle permet d’identifier les reins présentant une ischémie réversible et de sélectionner les patients candidats à la revascularisation. Un traitement par antiagrégants plaquettaires, statines et bloqueurs du système rénine-angiotensine constitue la trithérapie de référence dans le traitement et la prévention de la MRVA. Les mesures d’hygiène de vie et de prévention contre le tabac, le diabète et l’hypercholestérolémie restent essentielles.

LA MALADIE RENOVASCULAIRE ATHEROSCLEREUSE : COMMENT LA DIAGNOSTIQUER ET SURTOUT LA PREVENIR ?D. Stephan (Strasbourg)

Figure 5 : La maladie réno-vasculaire (d’après D. Stephan)

Textor SC. Am J Hypertens. 2010, Eirin A. Physiology 2013

STÉNOSE ARTÉRIELLE RÉNALE ATHÉROMATEUSE

Athérosclérose rénale

Stress oxydatif, inflammation, apoptose,raréfaction microvasculaire

Déficit angiogénique, fibrose interstitielle

Hypoxie, nécrose cicatricielle

SAR asymtomatique«incidentalome»

Néphropathie ischémique

Activation du SRA

HTA rénovasculaire


L’hypertension artérielle résistante (HTAR) concerne 0,7 cas pour 100 personnes suivies par an. Elle concerne la moitié des patients en insuffisance rénale chronique. L’échec des traitements antihypertenseurs par voie orale chez ces patients a stimulé l’intérêt pour des approches invasives, comme la dénervation rénale par voie endovasculaire, présentée par M. Azizi (Paris). Cette nouvelle technique utilise un courant de radiofréquence ou des ultrasons pour réaliser une ablation des fibres sympathiques afférentes et efférentes qui cheminent dans l’adventice des artères rénales. À ce jour, elle a été évaluée dans des essaies

Améliorer le taux d’hypertendus contrôlés à 70 % en 2015, alors qu’il plafonnait à 50 % en 2012, telle est la finalité des recommandations de prise en charge de l’HTA publiées par la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) en janvier 2013. L’originalité de ces recommandations, présentées par C. Mounier-Vehier, est de rationaliser la prise en charge de l’HTA en proposant aux professionnels et aux patients 3 étapes (phase initiale, plan de soins à 6 mois et à plus long terme), avec des messages rendus accessibles aux patients. Avant de débuter le traitement, la SFHTA recommande de confirmer le diagnostic d’HTA par des mesures ambulatoires (automesure et MAPA 24h), d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques, de réaliser un bilan initial « minimaliste » et de prendre le temps d’organiser une consultation d’information et d’annonce, sachant que l’HTA est rarement une urgence. Le plan de soins cherchera à contrôler la PA en utilisant un médicament parmi les 5 classes d’antihypertenseurs (diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2). Si la monothérapie échoue au bout de 4 semaines, les bithérapies synergiques (association fixe de préférence pour renforcer l’observance) seront privilégiées. En cas de non contrôle tensionnel (PA > 140/90 mmHg en consultation, > 135/85 mmHg en automesure), l’objectif est d’instaurer une trithérapie entre 3 et 6 mois (IEC/ARAII, diurétique thiazidique

randomisés ouverts ou au cours d’études de cohorte incluant un nombre limité de patients hautement sélectionnés. La réponse tensionnelle à la dénervation rénale est très variable d’un individu à l’autre et le rapport bénéfice / risque de cette procédure reste encore mal connu. En 2014, les indications de la dénervation doivent être celles retenues par la conférence de consensus français (www.sfhta.org), en attendant les résultats de l’étude française DENER-HTN, attendus en juin 2014 (et alors que les résultats récents de l’étude SYMPLICITY HTN-3 ne retrouvent pas de bénéfice de la dénervation).

ou apparenté, IC). Au-delà des 6 premiers mois, si la PA reste non contrôlée, après vérification de l’observance, un avis d’expert est préconisé. Après 80 ans, il est désormais recommandé de ne pas trop traiter : l’objectif est une PAS < 150 mm Hg, sans dépasser 3 traitements anti HTA. Il faut dépister l’hypotension orthostatique et évaluer les fonctions cognitives (test MME), car les traitements peuvent être source de confusion. Les recommandations de la Société Européenne d’HTA publiées en juin 2013, (http://eurheartj.oxfordjournals.org/cotent/34/28/2159.extract), sont plutôt destinées aux spécialistes de l’HTA. Elles ne font pas la promotion des mesures ambulatoires de PA pour tous, mais recommandent une recherche des facteurs de risque cardiovasculaire et d’atteinte des organes cibles au moins tous les 2 ans. Elles proposent une bithérapie soit d’emblée, soit après échec d’un ou plusieurs essais de monothérapie.

“Le savoir scientifique est quelque chose de vivant, en perpétuelle croissance. Il faut s’en servir, car c’est une denrée périssable.”Laurence M. Gould* (La Science et l’humanisme de notre temps)

*Ndlr : Laurence McKinley Gould (1896-1995), géologue et explorateur américain.

DENERVATION RENALE :LA PRUDENCE EST TOUJOURS NECESSAIREM. Azizi (Paris)

ACTUALITES DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLEC. Mounier-Vehier (Lille)

“ La vérité scientifique est dynamique. Elle naît de l’erreur et n’est jamais définitive”

Laurence M. Gould *


RÉFÉRENCES :

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Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N

Engl J Med. 2009 Nov 12;361(20):1953-62.

1.POUR UNE STÉNOSE > 60% EN DIAMÈTRE, LES CRITÈRES VÉLOCIMÉTRIQUES ACTUELS À RETENIR SONT :

A. PSV > 200 CM/S ET RRA > 3,3B. PSV > 250 CM/S ET RRA > 3,5C. PSV > 285 CM/S ET RRA > 3,8

2.EN CAS DE LÉSIONS CALCIFIÉES, LA MEILLEURE TECHNIQUE D’IMAGERIE EN COUPE EST :

A. L’ANGIOSCANNERB. L’ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

3. EN CAS DE STENT DE L’ARTÈRE RÉNALE, LA MEILLEURE TECHNIQUE D’IMAGERIE EN COUPE EST :

A. L’ANGIOSCANNERB. L’ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

4.ACTUELLEMENT, LA CHIRURGIE DES ARTÈRES RÉNALESCONCERNE ENCORE :

A. 2% DES PATIENTSB. 5% DES PATIENTSC. 10% DES PATIENTS

5. EN CAS DE DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTÈRES RÉNALES, LES LÉSIONSSONT MULTIFOCALES DANS :

A. 20% DES CAS,B. 50% DES CASC. 80% DES CAS

6. EN CAS D’ANGIOPLASTIE D’UNE STÉNOSE SIGNIFICATIVE PAR DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTÈRES RÉNALES, LA GUÉRISON DE L’HTA SANS TRAITEMENT EST POSSIBLE DANS :

A. 20 À 30 % DES CAS,B. 30 À 50 % DES CASC. 50 À 60% DES CAS

7. L’ÉTUDE CORAL COMPARANT ATL ET TRAITEMENT MÉDICAL DES STÉNOSES ATHÉROMATEUSES DES ARTÈRES RÉNALES RETROUVE :

A. UNE ABSENCE D’AMÉLIORATION DE LA FONCTION RÉNALEB. UNE AMÉLIORATION DE LA MORTALITÉ CARDIO-VASCULAIREC. UNE AMÉLIORATION DU CONTRÔLE DE L’HTA

8. LA DÉNERVATION RÉNALE PAR RADIOFRÉQUENCE A ÉTÉ PROPOSÉE CHEZ DES PATIENTS AVEC HYPERTENSION ARTÉRIELLE RÉSISTANTE (HTAR) ; CELÀ CONCERNE

A. 0,7 CAS POUR 100 PERSONNES SUIVIES UN ANB. 2 CAS POUR 100 PERSONNES SUIVIES UN ANC. 5 CAS POUR 100 PERSONNES SUIVIES UN AN

9. LE TAUX D’HYPERTENDUS CONTRÔLÉS PAR TRAITEMENT EST ACTUELLEMENT DE :

A. 50% B. 60%C. 70%

Tests(QUESTION À CHOIX SIMPLE)

RÉPONSES1(C), 2(B), 3(A), 4(B), 5(C), 6(B), 7(A), 8(A), 9(A).


P.31 EtudE CORAL C Seinturier

P.33 utiLiSAtiOn dES PROduitS dE COntRAStE uLtRASOnOgRAPhiquE P giordana, O Pichot et le groupe de travail ultrasons

P.37 LE SEuiL dES d-dimèRES AjuSté à L’âgE POuR éLiminER L’EmbOLiE PuLmOnAiRE : L’étudE AdjuSt-PE. g. tisserand

BibliographienuméRO 27

Le débat sur l’angioplastie des sténoses d’artère rénale athéromateuses (SARA) n’est pas clos. Cette technique très en vogue dans les années 90 et 2000 a été mise à mal par les résultats d’essais récents (AStRAL notamment en 2009) qui n’ont pas montré de bénéfice de l’angioplastie-stenting sur le contrôle de l’htA ni sur l’évolution de la fonction rénale. AStRAL a cependant été très critiquée pour son biais de sélection (exclusion de patients pour lesquels les cliniciens pensaient l’angioplastie nécessaire). Les auteurs américains de cet article ont mené une étude randomisée multicentrique contrôlée en ouvert afin de comparer un traitement médical optimisé seul ou associé à une angioplastie-stenting, chez des patients avec une htA et/ ou une insuffisance rénale chronique.

mEthOdOLOgiELe niveau d’htA était représenté par une PA systolique ≥ 155 mm hg malgré ≥ 2 antihypertenseurs. Les SARA devaient être comprises entre 80 et 100% (définition angiographique) ou entre 60 et 80 % avec un gradient d’au moins 20 mm hg en angiographie. L’insuffisance rénale chronique était définie par une clairance de la créatinine < 60 ml/mn et le seuil supérieur de créatinine était à 354 µmol/l. Les patients avec dysplasie fibro-musculaire étaient exclus. tous les patients bénéficiaient d’un traitement médical

associant un bloqueur de l’angiotensine ii (candesartan) +/- hydrochlorothiazide, une association amlodipine-atorvastatine et un antiplaquettaire. dans le groupe stenting, un stent Palmaz genesis® était placé. Le critère de jugement primaire était un critère composite associant la survenue d’un événement cardiovasculaire ou rénal : décès de cause cardiovasculaire ou rénale, AVC, idm, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, progression de l’insuffisance rénale (diminution de plus de 30% de la clairance de la créatinine) ou nécessité de dialyse. Les critères secondaires incluaient les composants du critère primaire ainsi que la mortalité toutes causes confondues.

RESuLtAtSL’étude a duré 5 ans et 947 patients ont été inclus, suivis en moyenne 43 mois. La moyenne d’âge était de 69 ans avec un Sexe Ratio de 1. La PA systolique moyenne était de 150 mmhg, la clairance de la créatinine de 58 ml/mn. Le groupe traitement médical et angioplastie-stenting comportait 32 % de diabétiques et 26 % de coronariens (34% et 30% dans le groupe médical). Le degré de sténose moyen était de 67 % dans les deux groupes. dans le groupe angioplastie-stenting, 434 patients ont bénéficié d’un stent (94.6%) et onze dissections ont eu lieu.il n’y a pas eu de différence significative dans la

Stenting et traitement médical des sténoses athéroscléreuses de l’artère rénale. Etude CORAL.Cooper Cj, murphy tP, Cutlip dE, jamerson K, henrich W, Reid dm et al. Stenting and medical therapy

for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. n Engl j med. 2014, 370 : 13-22. dOi: 10.1056/nEjmoa1310753

Analyse par Christophe SEintuRiER ([email protected])

www.portailvasculaire.fr La Lettre du médecin Vasculaire n°27 - juin 2014

survenue du critère primaire entre les deux groupes ni sur la survenue des composants du critère primaire (tableau). La PA systolique moyenne a diminué dans les deux groupes (groupe stenting de 16.6+/- 21.2 mm hg ; groupe médical de 15.6 +/- 25.8 mm hg) avec une augmentation dans chaque groupe du nombre de thérapies anti-hypertensives (de 2.1 +/- 1.6 à 3.3 +/- 1.5 dans le groupe stenting et 3.5 +/- 1.4 dans le groupe médical, p = 0.24).

diSCuSSiOntous les patients recevaient un traitement anti-athéromateux (ARA 2 +/- thiazidique, amlodipine, atorvastatine et un antiplaquettaire) et bénéficiaient d’un suivi clinique avec ajustement des traitements antihypertenseurs. tous les patients inclus avaient une sténose de l’artère rénale de plus de 60 %, objectivée dans la majorité des cas par angiographie. dans un quart des cas cependant, la quantification de la sténose reposait sur l’écho-doppler avec un seuil de vitesse systolique à 300 cm/s. dans le sous-groupe intitulé ischémie globale (SAR bilatérale ou SAR sur rein unique, 140 patients), il n’y avait pas de bénéfice non plus au stenting. Enfin, il est à noter la faible incidence au cours du suivi de dégradation de la fonction rénale (16.8 % dans le groupe stent vs 18.9% dans le groupe traitement médical seul). Cet essai répond à la question de la prise en charge de la majorité des

SAR diagnostiquées. il ne permet cependant pas de répondre pour ce qui concerne des cas plus particuliers tels les htA résistantes (>3 antihypertenseurs à pleine dose dont un diurétique) et les OAP flash. L’angioplastie est une technique sûre (très peu de complications, 2.2 % de dissections) mais dont les indications restent à préciser.

COnCLuSiOnEn conclusion, les résultats de cette étude plaident pour une prise en charge médicale exclusive des patients avec une sténose artérielle rénale supérieure à 60 %. Ces sténoses se révèlent en effet plus comme un marqueur de la maladie systémique athéromateuse que comme une maladie hémodynamique rénale. il convient de vérifier en pratique que nos patients ont un traitement anti-athéromateux optimisé à l’instar des autres localisations athéromateuses telles les sténoses carotidiennes asymptomatiques. L’angioplastie doit être réservée à des cas particuliers et des essais chez les patients avec htA résistante devraient voir le jour.

Références

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renal artery stenosis. n Engl j med. 2009 ; 361 :1953-62.

Stenting et traitement médical (n = 459)

161 (35%)

20 (4.4%)

12 (2.6%)

30 (6.5%)

27 (5.9%)

68 (14.8%)

4 (0.9%)

0.94 (0.76-1.17) 0.58169 (35.8%)

20 (4.2%)

16 (3.4%)

27 (5.7%)

26 (5.5%)

77 (16.3%)

3 (0.6%)

critère primaire compoSite

décèS de cauSe cardiovaSculaire ou rénale

avc

idm

HoSpitaliSation pour pouSSée d’inSuffiSance cardiaque

inSuffiSance rénale progreSSive

dialySe

traitement médical Seul

(n = 472)

Hazard ratio

p

tableau : Critère de jugement primaire et ses composants

La Lettre du médecin Vasculaire n°27 - juin 2014 31 - 32

Les produits de contraste ultrasonographique (PCu) sont constitués de microbulles dont le calibre se situe entre 1 et 7 µm. insonisées, les microbulles entrent en vibration et rehaussent ainsi le signal rétrodiffusé. La qualité et la durée du rehaussement dépendent non seulement des caractéristiques physiques des microbulles, mais aussi des modalités d’injection et des modes échographiques utilisés. Les PCu qui restent cantonnés au secteur intra-vasculaire (contrairement aux autres produits de contraste en imagerie qui diffusent dans l’interstitium) permettent d’améliorer la visualisation des vaisseaux de gros calibres, mais aussi de visualiser dans de bonnes conditions les vaisseaux présentant des flux lents et la vascularisation tissulaire. Leur utilisation permet de reculer les limites de l’échographie et du doppler pulsé ou couleur (1).

il n’existe pas de recommandation spécifique pour l’utilisation des PCu en pathologie vasculaire. Les recommandations de l’European Federation of Societies for ultrasound in medicine and biology (EFSumb) et des autres sociétés savantes concernent leur utilisation en général et essentiellement leur application à l’étude des tumeurs hépatiques.

1. utiLiSAtiOn En PAthOLOgiE VASCuLAiRE

En pathologie vasculaire, les produits de contraste tendent à être utilisés de plus en plus fréquemment avec notamment la reconnaissance de leur utilisation dans le suivi des endoprothèses aortiques, comme technique de recours en cas de contre-indication à l’ARm ou à l’angioscanner. dans la littérature, l’échographie de contraste permet le diagnostic des endofuites avec une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 96% et 100%. Ces valeurs sont superposables à celles de l’ARm, un peu supérieure à celles de l’angioscanner (Sen 83%, Spé 100%) et largement supérieures à celle de l’écho-doppler standard (Sen 58%, Spé 93%) (2). La supériorité de l’échographie de contraste par rapport à l’angioscanner a été confirmée par plusieurs équipes et l’usage des PCu pourrait trouver une place de plus en plus importante dans le suivi des endoprothèses aortiques (3, 4, 5, 6). L’échographie de contraste permet de mettre en évidence les flux même très lents, d’étudier le sens et la vitesse du flux au sein du sac anévrysmal. Les limites de cette technique sont liées à la réflexion des ultrasons par les composants métalliques de la prothèse, la présence de calcifications importantes, l’obésité et le météorisme abdominal.

Utilisation des produits de contraste ultrasonographique (PCU) • EFSUMB study group : Guidelines for the use of contrast Agents in Ultrasound.

ultraschall in med 2004 ; 25: 249-256.

• EFSUMB study group : Guidelines and good clinical Practice Recommendation for Contrast Enhanced

ultrasound (CEuS)- update 2008. ultraschall in med Feb 2009; 29 (1):28-44.

• WFUMB -EFSUMB with AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS : Guidelines and good clinical Practice

Recommendation for Contrast Enhanced ultrasound (CEuS) in liver update 2012. ultrasound in med & biol

2013 FEb; 39 (2): 187-210.

• HAS : Rapport complémentaire: Evaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées

pour le traitement des Anévrismes de l’Aorte Abdominale sous-rénale. 7 juillet 2009.

gROuPE dE tRAVAiL uLtRASOnS dE LA SOCiEtE FRAnCAiSE dE mEdECinE VASCuLAiRE

Responsables : Pascal giORdAnA ([email protected]), Olivier PiChOt ([email protected])


dans cette indication, les PCu peuvent être utilisés de deux façons :

• Pour simplement rehausser le signal Doppler couleur et pulsé en cas de réalisation difficile d’un écho-doppler standard. dans ce cas, ils permettent essentiellement d’enregistrer les flux au niveau de la lumière artérielle du corps de l’endoprothèse et de ses branches et d’analyser les vitesses circulatoires. (Fig. 1).

• En imagerie dédiée, non linéaire, pour visualiser les zones circulantes et donc les endofuites avec une résolution bien supérieure à l’écho-doppler standard, notamment en cas de petite fuite (7). Cette technique permet aussi de se libérer des artéfacts (blooming et artéfacts liés à l’endoprothèse). (Fig. 2)

2. utiLiSAtiOn En PAthOLOgiE nEuROVASCuLAiRE

En pathologie neurovasculaire, ils seront utilisés pour optimiser l’écho-doppler couleur trans-crânien (EdtC) lorsque la fenêtre acoustique est mauvaise ou que les structures anatomiques sont mal visualisées en mode b. ils permettent de réaliser une analyse exhaustive des axes artériels intracrâniens et de ce fait, de rechercher des sténoses intracrâniennes associées aux lésions extra-crâniennes, de visualiser le polygone de Willis, d’en apprécier la configuration (variantes anatomiques fréquentes) et d’analyser les systèmes de suppléance (1) (Fig. 3a et 3b).

L’EdtC peut être utilisé dans le suivi des anévrysmes intracrâniens, des malformations artério-veineuses ou des spasmes artériels. L’apport des produits de contraste ultrasonographique améliore nettement sa performance dans ces indications. Enfin, l’EdtC avec injection de produit de contraste a aussi une indication plus rare dans la recherche des lésions drépanocytaires (recommandation de type A, classe 1 de l’American Academy of neurology).

Figure 1 : Endofuite de type ii à partir d’une artère lombaire (flèche blanche). il existe une petite plage circulante en avant du double manchon aortique (flèche jaune).

Figure 3a : Artère cérébrale moyenne gauche difficile-ment visualisée au doppler énergie.

Figure 3b : Polygone de Willis visualisé chez la même patiente après injection de Sonovue® 2,5 ml, en di-minuant les gains afin de limiter le blooming dans un premier temps.

Figure 2 : Visualisation de l’endofuite à gauche en mode non linéaire. Le sac est alimenté par une artère lombaire (flèche blanche). il existe une large plage circulante an avant des deux manchons de l’endopro-thèse aortique (flèches jaunes). L’image de droite, en mode b, permet de rester centré sur la zone d’intérêt.


3. AutRES utiLiSAtiOnS

d’autres utilisations concernant la pathologie réno-vasculaire ou rénale pure ont été décrites dans la littérature, notamment la visualisation en imagerie d’harmonique des ischémies rénales périphériques, l’analyse d’une zone de pénombre autour des fistules artério-veineuses post biopsie rénale, les pyélonéphrites aiguës (8). Le simple rehaussement du signal doppler couleur peut aussi être utile en cas d’exploration difficile. (Fig. 4)

4. AVEniR dES PCu

Les produits de contraste ultrasonographique ont aussi un avenir dans d’autres indications.

• L’étude de la néo-vascularisation de la plaque athéroscléreuse, où ils permettent de mettre en évidence les néo vaisseaux au sein des plaques, avec un rehaussement proportionnel à la densité des micro-vaisseaux. L’intensité du rehaussement de la plaque athéroscléreuse après injection de produit de contraste est corrélée au risque cardiovasculaire et neuro-vasculaire (9-15) (Fig. 5).

• Les PCU pourraient aussi avoir un intérêt dans le diagnostic et le suivi du caractère évolutif de l’activité inflammatoire des parois artérielles dans les vascularites des gros vaisseaux, comme la maladie de takayasu ou la maladie de horton (16, 17).

• Autre indication neuro-vasculaire, l’étude de la perfusion cérébrale, encore au stade de la recherche.

• Enfin, l’addition d’anticorps ou d’adjuvants thérapeutiques au PCu va permettre de rendre ces examens encore plus spécifiques des lésions analysées, ou de délivrer in situ des principes actifs après éclatement des microbulles en regard des lésions (18, 19).

5. En PRAtiquEEn France, le seul produit de contraste ultrasono-graphique à disposition est le Sonovue® (bracco SA), qui consiste en un lyophilisat d’hexafluorure de soufre (8µl/ml). L’injection est réalisée par une voie veineuse périphérique à l’aide d’un cathéter placé à l’avant-bras du patient. Le cathéter est relié à une courte tubulure sur laquelle est placé un robinet à 3 voies. Après mélange du lyophilisat et de son solvant dans la seringue pré remplie à cet effet et agitée afin de bien dissoudre la suspension, le produit de contraste est injecté à partir de l’accès se situant dans l’axe de la tubulure et il est rincé à l’aide de 5 ml de sérum physiologique par la troisième voie du robinet. L’analyse du rehaussement est réalisée de manière dynamique en direct. La durée de circulation du produit de contraste, dépend des techniques d’exploration utilisées. Le Sonovue® est un produit à élimination respiratoire. une deuxième injection est réalisable lors du même examen. Les produits de contraste ultrasonographique, de par leur propriétés, augmentent les effets biologiques des ultrasons. bien que peu d’accidents soient à relever, les PCu seront donc à utiliser avec précaution chez les femmes enceintes, lors d’examens pouvant concerner des organes sensibles (cristallin par exemple), chez les patients en insuffisance cardiaque stade ii et iV, dans les suites immédiates d’un syndrome coronaire aigü (7 jours), ou encore chez un patient ayant bénéficié récemment d’une intervention coronaire ou dans les 24 heures précédent une cardioversion. ils sont aussi contre-indiqués chez les patients présentant un shunt droit-gauche, une htAP sévère ou une htA systémique non contrôlée.il n’y a pas d’interaction médicamenteuse avec les PCu, et aucun traitement ne doit être interrompu. il existe de rares cas de malaise vagal lors des injections, très peu d’accidents allergiques (20). Cet examen ne nécessite pas de bilan biologique préalable et notamment pas d’analyse de la fonction rénale. il existe certaines précautions d’emploi en pathologie vasculaire périphérique (tab. 1).

Figure 4 : Aspect du parenchyme rénal en imagerie d’harmonique révélant un infarctus cortical non perfusé par les microbulles.

Figure 5 : Rehaussement au sein d’une plaque caroti-dienne signifiant une microvascularisation intra-plaque.


PRéCAutiOnS d’EmPLOi du SOnOVuE® En PAthOLOgiE VASCuLAiRE PéRiPhéRiquE

• Une surveillance de l’électrocardiogramme doit être réalisée chez les patients à haut risque. une attention particulière doit être apportée au suivi des patients porteurs d’une maladie ischémique cardiaque, car, chez ces patients, les réactions de type allergique et/ou de vasodilatation peuvent mettre en jeu le pronostic vital. un matériel d’urgence et du personnel spécialisé doivent être immédiatement disponibles.

• Une attention particulière sera apportée lors de l’administration de Sonovue® chez les patients porteurs de maladie pulmonaire cliniquement significative, notamment bronchopneumopathie chronique obstructive sévère. une surveillance médicale étroite du patient est recommandée au cours de l’administration de Sonovue® et au moins pendant les 30 minutes qui suivent cette administration.

• Le nombre de patients porteurs des pathologies suivantes et ayant reçu Sonovue® au cours des essais cliniques étant limité, la prudence est donc recommandée pour l’administration du produit en cas d’endocardite aiguë, de prothèses valvulaires, de maladie inflammatoire systémique aiguë et/ou sepsis, d’états d’hypercoagulation et/ou d’accident thrombo-embolique récent, de stade terminal de maladie rénale ou hépatique.

• Sonovue® n’est pas adapté aux patients sous assistance respiratoire ni à ceux souffrant de pathologie neurologique instable.

Les recommandations internationales préconisent un certain niveau d’expertise pour réaliser de tels actes. Considérant les 3 niveaux définis par l’EFSumb, ce type d’examen est autorisé pour les niveaux 2 et 3. Les critères définissant ces niveaux sont :• Une formation initiale dans des centres expérimentés• L’assurance d’utilisation d’un matériel adapté• La réalisation d’un nombre minimal d’examen par an• La connaissance du produit, de ses indications et contre-indications.

Au regard des standards de qualité de la SFmV, l’utilisation des produits de contraste ultrasonographique correspond à un examen de niveau 3, examen pouvant se suffire à lui seul pour poser une indication thérapeutique, ou destiné à compléter un examen d’imagerie radiologique non contributif.

RéFéREnCES

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Corréas jm, bouakaz A. Ed Springer-Verlag. Paris, 2007. p 265-72.

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[18] Kaddur K et al. transfert des drogues et de gènes par microbulles

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[19] Sennoga C et al. microbulles ciblées pour l’imagerie ultrasonore

ds tranquart F, Corréas jm, bouakaz A. Ed. Springer-Verlag. Paris,

2007 : p 321-8.

[20] utilisation des produits de contraste en imagerie médicale.

information du patient en radiologie (www.sfrnet.org).


intROduCtiOndevant une suspicion d’embolie pulmonaire (EP), le dosage des d-dimères est une étape importante pouvant permettre d’écarter le diagnostic en dessous de 500 ng/ml, chez des patients à probabilité clinique faible ou intermédiaire. Chez les sujets âgés, le niveau des d-dimères tend à augmenter, ce qui réduit la pertinence de ce test dans cette population, les d-dimères n’étant inférieurs à 500 ng/ml que chez 5 % des sujets âgés de plus de 80 ans avec suspicion d’embolie pulmonaire [1]. des études rétrospectives ont montré que l’utilisation d’un seuil adapté à l’âge permettait d’augmenter la proportion de patients pour lesquels l’EP peut être écartée, sans augmenter le nombre de faux négatifs [2]. Les auteurs de cet article ont mené une étude prospective multicentrique, testant le seuil des d-dimères ajusté à l’âge chez des patients suspects d’EP avec une probabilité clinique faible ou intermédiaire, afin de conforter leur utilisation en pratique clinique.

mEthOdOLOgiELes critères d’inclusion étaient les patients ambulatoires admis aux urgences avec suspicion d’EP.

Les critères d’exclusion comprenaient les patients recevant un traitement anticoagulant pour une autre indication, une clairance de la créatinine < 30 ml/mn selon la formule de Cockroft-gault, une allergie aux produits de contraste, une grossesse en cours ou encore une espérance de vie < 3 mois. La probabilité clinique était définie par le score de genève révisé ou le score de Wells. Le dosage des d-dimères était réalisé chez les patients ayant une probabilité clinique faible ou intermédiaire, et interprété comme suit : chez les patients de moins de 50 ans, la négativité était retenue en dessous de 500 ng/ml ; chez les patients de plus de 50 ans, le test était considéré négatif si la valeur des d-dimères était inférieure à l’âge multiplié par 10 (exemple : patient de 75 ans, seuil à 750 ng/ml). Aucun autre examen n’était réalisé chez les patients avec d-dimères négatifs, et aucun traitement anticoagulant n’était prescrit.Le critère principal d’évaluation était le taux d’échec de la stratégie diagnostique, défini par la survenue lors des 3 mois du suivi d’un évènement thrombo-embolique veineux adjudiqué chez les patients à d-dimères négatifs.

Le seuil des D-Dimères ajusté à l’âge pour éliminer l’embolie pulmonaire : l’étude ADJUST-PE. Righini m, Van Es j, den Exter PL, Roy Pm, Verschuren F, ghuysen A et al. jAmA 2014 ; 311 : 1117-24.

Analyse : guillaume tiSSERAnd ([email protected])


RESuLtAtS3324 patients (56,8% de femmes) ont été inclus entre janvier 2010 et Février 2013, avec un diagnostic d’EP retenu dans 19% des cas. L’âge médian était de 63 ans. 766 patients étaient âgés de 75 ans ou plus. 2898 patients ayant une probabilité clinique faible ou intermédiaire (87% de la population de l’étude) ont eu un dosage des d-dimères, s’avérant négatif chez 1154 d’entre eux (39,8%) selon le seuil ajusté à l’âge : 817 patients (28,2%) avaient un taux < 500 ng/ml et 337 patients (11,6%) avaient un taux entre 500 ng/ml et le seuil ajusté à l’âge. Le suivi à 3 mois montrait la survenue d’un cas d’EP non fatale parmi les 810 patients (7 patients exclus secondairement) ayant un taux de d-dimères inférieur à 500 ng/ml (0,1%), et d’un autre cas d’EP parmi les 331 patients (6 patients exclus secondairement) ayant un taux de d-dimères entre 500 ng/ml et le seuil adapté à l’âge (0,3%). Aucun décès lié à un évènement thrombo-embolique n’était retenu. Chez les 1539 patients avec d-dimères positifs pour lesquels le diagnostic d’EP n’avait pas été retenu, 7 évènements thrombo-emboliques ont été retenus à 3 mois, soit 0,5 %.Parmi les 766 patients âgés de 75 ans ou plus, 673 avaient une probabilité clinique faible ou intermédiaire. 200 patients avaient des d-dimères négatifs : ils étaient inférieurs à 500 ng/ml chez 43 patients (43/673 = 6,4%), et entre 500 ng/ml et le seuil ajusté à l’âge chez 157 patients (157/673 = 23,3%). Aucun évènement thrombo-embolique à 3 mois n’était noté chez ces 200 patients.

diSCuSSiOnCette étude prospective renforce l’intérêt d’interpréter le taux de d-dimères en tenant compte de l’âge chez les sujets ayant une suspicion d’EP avec probabilité faible ou intermédiaire. Chez les patients de plus de

75 ans, la proportion de patients ayant des d-dimères négatifs passe ainsi de 6,4 à 29,7% dans l’étude. Cette stratégie diagnostique n’entraîne pas de faux négatifs supplémentaires, le taux d’évènement thrombo-embolique à 3 mois étant similaire à celui des patients à d-dimères inférieur à 500 ng/ml ou à celui des patients à angiographie pulmonaire négative. Cet intérêt chez les sujets âgés est important en pratique clinique en raison de l’altération fréquente de la fonction rénale pouvant limiter l’utilisation de produit de contraste. La possibilité d’exclure rapidement le diagnostic d’EP peut aussi faire espérer une diminution du temps de séjour aux urgences et limiter l’utilisation de traitement anticoagulant.

COnCLuSiOnLes résultats de cette étude redonnent une place à l’utilisation des d-dimères chez les sujets âgés en prenant un seuil adapté à l’âge (âge x 10), ce qui laisse espérer une amélioration de la qualité des soins et du rapport coût/efficacité qui reste toutefois à démontrer.

Références

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d-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism

in older patients: a retrospective analysis of 3 large cohorts. bmj

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P.40-41 Pharmacovigilance a lacoste

P.42-43 « J’ai fait un rêve luther…ou une asPirine Pour la médecine vasculaire »JP laroche

P.44-45 comment choisir un aPPareil d’échograPhie « vasculaire » ?JP laroche

P.46charader Jacquet

P.47 Quizz m dadon

Médecin Vasculairenuméro 27

www.portailvasculaire.fr la lettre du médecin vasculaire n°27 - Juin 2014

definitions

la pharmacovigilance est la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet indésirable résultant de leur utilisation, potentiel ou avéré. elle s’exerce sur les médicaments et produits à finalité sanitaire à usage humain lors d’une utilisation conforme mais aussi non conforme.elle s’appuie sur une base règlementaire nationale et européenne : lois, décrets, directives, bonnes pratiques, publiés par arrêté.ce système s’intègre dans une organisation européenne de pharmacovigilance et d’évaluation du médicament depuis 1995, entretenant des échanges avec des institutions internationales telles que l’oms ou d’autres autorités de santé (usa, Japon).

sur Quoi rePose- t- elle ?

elle repose sur :• Le recueil de notification spontanée et sans délai des effets indésirables par les professionnels de santé, les patients, associations agrées de patients et les industriels• L’enregistrement puis la validation de ces informations• La mise en place d’enquêtes ou d’études• L’appréciation du profil de sécurité d’emploi du médicament• La prise de mesures correctives et communication vers les professionnels de santé et le public• La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité de l’emploi du médicament• La participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse

Quels en sont les acteurs ?

le système de pharmacovigilance comprend :• Un échelon national : ANSM (Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé)• Un échelon régional : 31 centres régionaux de pharmacovigilance (crPv)les autres acteurs sont :• Les professionnels de santé• Les patients et/ou associations de patients depuis Juin 2011 (ils peuvent directement déclarer un effet indésirable sans passer par un professionnel de santé)• Les entreprises du médicament.

Quels chamPs d’aPPlication ?

la pharmacovigilance repose avant tout sur le signa-lement sans délai, par les professionnels de santé, des effets indésirables susceptibles d’être dus aux médicaments ou produits.un effet indésirable comprend les réactions nocives et non voulues liées à un médicament que ce soit :• Dans le cadre d’utilisation conforme ou non conforme aux termes de l’amm, y compris le mésusage, l’abus, le surdosage et l’exposition professionnelle,• Ou résultant d’erreurs médicamenteusesces déclarations sont ensuite validées, évaluées et enregistrées par les centres régionaux dans une base informatique située à l’ansm qui coordonne l’ensemble du système.

Que declarer ?

tout effet indésirable doit être signalé, de l’incident mineur à l’accident grave.

Pharmacovigilance : de la definition au mode d’emploiamélie lacoste ([email protected])

la lettre du médecin vasculaire n°27 - Juin 2014 40 - 41

en médecine vasculaire, cela concerne :

1. effets indésirables liés à un traitement anticoagulant oral ou injectable, avK ou naco, antiagrégant plaquettaire

2. effets indésirables secondaires à un acte de scléro-thérapie liquide ou mousse : • Scotomes, phosphènes, amaurose• Céphalées, migraines, paresthésies, vertiges, perte de connaissance, état confusionnel, perte de conscience, ait, avc• Palpitations• TVS, TVP, embolie pulmonaire, spasme artériel, collapsus circulatoire (propriétés arythmogènes du lauromacrogol)• Dyspnée, sensation d’oppression thoracique, toux• Nausées• Dermatite allergique, urticaire de contact, érythème, hyper-pigmentation de la peau, asthme, choc anaphylactique • Infection

3. effets indésirables du laser endoveineux ou du traitement par radiofréquence :• TVP, TVS des branches restées en place, embolie pulmonaire• Troubles sensitifs du nerf saphène• Infection• Allergie à l’anesthésie locale• Malaise vagal• Ecchymoses• Pigmentation de la peau et matting• Fistules artério-veineuses en cas de rupture de la fibre optique ou de la sonde et largage de guide.

mode d’emPloi

dès qu’un professionnel de santé soupçonne un lien entre un effet indésirable et un médicament, même s’il n’est pas certain, une déclaration doit être effectuée auprès du centre de pharmacovigilance de sa région.

comment déclarer un effet indésirable ?

1. contacter son crPv régional. 31 centres régionaux de Pharmacovigilance sont à votre écoute ! cherchez le vôtre !! 2. se rendre sur le site « ansm.sante.fr » et télécharger l’imprimé cerfa n°10011. celui-ci comprend :• Les données concernant le patient, âge, antécédent et facteurs ayant pu favoriser la survenue de l’effet indésirable• Le nom du médicament soupçonné, sa voie d’administration, sa posologie, le début de son utilisation, la fin, l’indication• La description de l’effet indésirable, la date, sa durée, sa description propre, sa gravité, son évolution, ses conditions de survenue• Joindre les copies des pièces médicales disponibles (résultats biologiques, compte-rendu d’hospitalisation).

Pour signaler un effet indésirable d’un dispositif médical, le signaler à une adresse particulière : [email protected] ou 01.55.87.37.03.

site « anms.sante.fr » : ses dossiers Qui interessent le medecin vasculaireoutre les informations relatives aux règlementations et les imprimés de déclaration, vous pouvez trouver sur ce site dans l’onglet « dossiers », des documents destinés aux professionnels de santé mais aussi aux patients sur, par exemple, les avK, les anticoagulants, les pilules œstroprogestatives et le risque thromboembolique, le traitement hormonal substitutif, le diabète, les appareils d’automesure de la Pa, les interactions médicamenteuses…

Centres régionauxde PharmaCoVigilanCedéPartements

02/60/80

49/53/72

25/39/70/90

24/33/40/47/64/97

29/56

14/50/61

03/15/43/63

21/58/71/89

38

59/62

19/23/36/87

01/07/26/69/73/74

04/2A/2B/13/84

11/30/34/48/66

54/55/57/88

44/85

06/05/83

75001/014/015/016/92

77/94

75 002/009/010/017

75 018/019/78/95

75 005/008/013/28

75 003/004/011/012

75 020/93

75 006/007/91

16/17/79/86

08/10/51/52

22/35

27/76

42

67/68

09/12/31/32/46/65

81/82

18/37/41/45

Ville

amiens

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Besançon

Bordeaux

Brest

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05.61.25.51.12

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02.47.47.37.37

acte 1après une soirée bien alcoolisée, au milieu de mes rêves et des volutes d’un bon cigare, un des de médecine vasculaire devient devint réalité. Quel en fut est le changement immédiat ? rien, vraiment rien de rien dans un premier temps. Pour la relève oui, tout devient devint clair. voilà une nouvelle spécialité attractive, qui suscitera très certainement des vocations. Pour nous médecins vasculaires installés, si nous voulons être spécialistes, deux voies : le passage devant une commission multipartite (université, société savantes, syndicats) au sein du cnom afin d’être « spécialisé », ou alors une vae (validation des acquis de l’expérience). c’est bien la vae. sur le plan pratique, une fois « spécialisé », notre façon de travailler ne changera pas, car nous avons déjà le profil de spécialiste. nos honoraires non plus. Par contre, cette reconnaissance nous permettra enfin d’être considérés par les tutelles comme de vrais spécialistes, d’être présents dans les filières de soins, dans le parcours de santé des patients au sein des ald par exemple. nous disposerons d’un cnu à part entière. les services hospitaliers seront des services de médecine vasculaire autonomes et non rattachés à…. autre chose, et les universitaires égarés en médecine vasculaire regagneront leur spécialité initiale afin de laisser la place à des professeurs de médecine

vasculaire intrinsèquement vasculaires, c’est le cas pour la plupart. nous aurons enfin une identité, nous les ni ni, ni médecin généraliste et ni spécialiste 10 h du mat, le réveil sonne (grasse mat’ puisque je suis spécialiste). au travail ! Pas spécialiste encore tout à fait, mais prêt comme chaque jour à faire le job de spécialiste, car chacun fait ce qu’il lui plaît, plaît, plaît…et moi, c’est la médecine vasculaire qui me plaît.

acte 2a mi-chemin entre le rêve et le cauchemar. après une soirée calme, un sommeil profond, le rêve se fait réalité. nos amis cardiologues décident du nombre de médecins vasculaires éligibles à cette spécialité. mais alors les cardiologues ne seront feront plus que cardiologie, et non cœur et maladies vasculaires. auront-ils vraiment la volonté de se mutiler ? a voir… c’est pourquoi cette solution certes intéressante est une solution difficile à comprendre sur le plan conceptuel. c’est une rupture dans leur identité pour nous en donner une, alors que depuis tant d’années nous sommes en conflit sur ce sujet. ce choix peut cependant devenir réalité s’il existe une volonté politique affirmée. tu vois luther, tous les rêves méritent d’être rêvés. on trouve la femme ou l’homme politique providentiel et on y croit très fort. c’est vrai qu’une spécialité de médecine vasculaire

« J’ai fait un rêve Luther……… ou une aspirine pour la Médecine Vasculaire ».Pièce en 3 actes.

auteur : Jean-Pierre laroche ([email protected])


issue de la cardiologie c’est bon à prendre. alors rêve ou cauchemar ? rêve si les règles du jeu sont écrites et suivies, cauchemar si en fin de compte, tout cela n’est que chimère. mais tu vois luther, peut être que notre sort dépendra de nos amis cardiologues. What else ? 6 h du mat le réveille sonne… ce matin, je fais ce qui me plaît, plaît, plaît… c’est toujours la médecine vasculaire qui me plaît.

acte 3en plein milieu de la nuit, en sueurs, assis sur mon lit : luther, je suis redevenu médecin généraliste ! mon nom est dans la liste de la permanence des soins, mes cotations ont disparu, me voilà paumé dans un système qui n’est plus le mien. Que faire ? une solution : devenir technicien en écho-doppler. il paraît qu’il y a des passerelles entre le médecin vasculaire d’avant et le technicien d’aujourd’hui. mais alors luther, que vont faire nos patients ? les 8 millions que l’on examine chaque année, à quelle porte vont-ils frapper ? en fait tout a été prévu : plus de médecin vasculaire égal (?) pour marisol notre chef suprême, plus d’affections vasculaires… tu vois luther, toi qui avait rêvé à un monde où blancs et noirs seraient égaux, moi, mon rêve, c’est que demain matin en me réveillant la médecine vasculaire existe encore. toi, tu as réussi ton rêve, il est devenu réalité. moi, je suis en plein doute, et pourtant, entre ton rêve et le mien, y’a pas photo. ton rêve était inaccessible, le nôtre est à portée d’intelligence des gens qui nous gouvernent, mais il y a si peu d’intelligence. 5 h du mat le réveille sonne, je me prépare, j’actualise dans ma tête toute la médecine générale, et à 8 h premier patient : docteur je ne me sens pas bien …attention ! Burn out assuré. Mais comme dit la chanson, chacun fait ce qui lui plaît, plaît, plaît … c’est encore la médecine vasculaire qui me plaît. une aspirine luther, je vais craquer.notre destin aura-t-il la force d’accéder à nos rêves ?

toutes celles et ceux qui œuvrent contre la cause vasculaire doivent, comme luther le souhaitait, devenir nos amis et embrasser notre cause : peace and love !chers amis, notre quête de reconnaissance est décidément un feuilleton à rebondissements, avec des héros récurrents, des drames, des ruptures, des réconciliations, des alliances, des convictions, des excès, des doutes. mais la plupart des feuilletons finissent en Happy end mais aussi en Happy Birthday, puisque cela fait maintenant 14 ans que le cnu de médecine vasculaire est né. alors luther, qu’est-ce qu’on fête aujourd’hui ? no milk today et rien d’autre my dear.alors que devons-nous faire ? si demain un des ou un co des ou un petit des ou un des-like ou un des a minima voit le jour, alors disons oui, oui, mais pas à n’importe quel prix. nous devons garder une certaine dignité. une autre aspirine luther ! dans le cas contraire, si la formation en médecine vasculaire se résume à 6 mois, alors ce sera la guerre, et on vaincra, on peut au moins s’en convaincre. 5 h du mat j’ai des frissons, je claque les dents et je monte le son….

a 8 h je suis en forme pour redevenir médecin vasculaire, car chacun fait ce qui lui plait, plait, plait… c’est toujours la médecine vasculaire qui me plait.tu sais luther, tu répétais toujours “tout le monde peut être important car tout le monde peut servir à quelque chose.” est-ce que tu penses, luther, qu’on pourra servir à quelque chose en faisant de la médecine vasculaire. Je pense que ton pote JfK a la réponse : « ne sacrifiez jamais vos convictions politiques pour être dans l’air du temps ». notre conviction, c’est de rester médecin vasculaire, quoi qu’il arrive. alors on ne sacrifiera pas la médecine vasculaire, tu peux en être sûr John !tchao luther !


le PriX c’est celui que vous vous êtes fixés. vous avez un budget et il faut s’y tenir. schématiquement, on trouve des appareils neufs entre 20.000€ et 150.000 €. ecart justifié ? injustifié ?

le financement le louer, l’acheter avec ou sans prêt… tout est possible, mais éviter des systèmes où vous vous trouvez pieds et poings liés en cas de revente. il est nécessaire lors de l’achat de se faire expliquer ce que contient le bon de commande, notamment les petits alinéas que l’on ne lit jamais, à tort.

un aPPareil neuf ou d’occasion ou recyclé ? l’important, c’est qu’il soit garanti par le constructeur et non par un revendeur.

contrat d’entretien ? Pas systématique, inutile la première année ; ensuite, tout est discussion ou alors tout est compris dans le prix d’achat.

ASSURANCE BRIS DE MACHINE ? oui, on ne sait jamais, les sondes sont fragiles…

les sondes idéalement 4 : une sonde barrette haute fréquence, une convexe « abdominale », une micro convexe haute fréquence et une sonde Phased Array (Transcrânien, abdomen difficile).si on opte pour 3 sondes : une sonde barrette haute fréquence, une convexe « abdominale et une sonde Phased array.

avant de signer le bon de commande, essayer l’appareil sur votre lieu de travail avec vos patients habituels, dans vos locaux et ce pendant au moins 3 jours.

LES PROGRAMMES EMBARQUéS c’est en fonction de vos souhaits, du type de recrutement que vous avez, etc.

• Ce qui est présent sur tous les appareils : mode B, mode couleur, mode Puissance, doppler Pulsé, tm, doppler large bande type B Flow, E Flow…• Ce qui peut être très utile : mode Doppler Continu couplé à la sonde d’échographie pour la quantification de sténose à vitesses très élevées. • La mesure de l’Epaisseur Intima Média automatisée : inutile dans l’état actuel de la littérature à ce sujet• Le mode panoramique : gadget pas déterminant.• Les programmes « produits de contraste » : oui si vous pratiquez ce type d’examen, ils sont alors indispensables pour chaque sonde utile dans cette indication.• La 3D, la 4D : gadget actuellement, rien de déterminant aujourd’hui, mais il est important de savoir si ce module existe chez le constructeur choisi ; ce qui est vrai aujourd’hui ne le sera peut-être pas demain. • L’élastographie : inutile en vasculaire aujourd’hui• Vos images sur votre smartphone : gadget. Attention ! tout a un coût, comme dans l’achat d’une voiture, c’est ce que l’on appelle les options : certaines sont utiles d’autres inutiles.• Mesure de la densité de la plaque en échelle des gris (gsm) : rien de bien certain à ce sujet.• Module informatique de compte rendu qui vous permet de faire le lien entre l’appareil d’échographie, votre Pc, votre tablettes : oui, à voir.

Comment choisir un appareil d’échographie « vasculaire » ?Quelques réflexions personnelles.

Jean-Pierre laroche ([email protected])

“ Il y a une certaine incompatibilité, voire un choix nécessaire, entre comprendre

et se faire plaisir. ”

Didier van Cauwelaert *


les oPtions materielles• Prise USB indispensable.• Graveur de CD moins indispensable, le support USB va remplacer le cd.• Les photos : fini l’imprimante de base noir et blanc, soit imprimante laser avec un programme qui intègre les photos avec votre compte rendu et une lettre, soit une connexion Wifi qui envoie les photos sur votre ordinateur, prêtes pour l’impression… tout est possible mais tout a un coût.attention aux appareils partagés au sein d’un même cabinet : c’est moins cher, mais les règles de disponibilité doivent être écrites.

renseignez-vous sur l’evolutivite de la machine : depuis quand est-elle sur le marché ? les appareils dans les cartons du constructeur, etc. demandez qui utilise cette machine et contactez les ++++.

attention le Point le Plus imPortant, le service aPres-vente : faites préciser les délais d’intervention etc. c’est là qu’une assurance perte d’exploitation peut être intéressante. le feeling avec les vendeurs, techniciens, ingénieurs, c’est personnel mais c’est important aussi, c’est de là que naît souvent la confiance.Quand changer d’appareil ? tous les 4 à 5 ans … si on le peut.attention aux miroirs aux alouettes : en général, le tout il est beau, tout il est gentil, dans vos rêves !

le grouPement d’achat : Pourquoi pas, se regrouper à plusieurs en commandant la même machine, cela a toujours une répercussion significative sur les prix. des « détails » auxquels il faut faire attention : le bruit des appareils, la chaleur dégagée (climatisation presque obligatoire dans la pièce où est installé votre appareil), l’encombrement de l’appareil par rapport à vos conditions d’exercice, enfin, sa maniabilité (le paramètre ergonomie est important).est-ce que l’échographe portable peut remplacer un fixe ? oui, aujourd’hui, utile si vous exercez dans plusieurs

lieux distincts. attention appareil échographe portable ne signifie pas appareil low-cost.

Pour resumeren pratique, l’achat d’un appareil d’écho-doppler nécessite toute votre attention. le point le plus important est votre budget. dans une gamme de prix, par exemple entre 30 et 50 000 €, les sondes que vous choisirez font toujours pencher le prix dans un sens ou un autre. autre point : si vous avez besoin d’un appareil pour le traitement endovasculaire des varices par exemple, vous n’avez pas besoin d’une « rolls » ou d’une « ferrari ». votre recrutement, le type d’examen que vous pratiquez au quotidien sont les paramètres qui vont vous guider, avec toujours en arrière-plan le coût. Pour évaluer le montant maximal de vos remboursements, le calcul est simple, nombre d’examens réalisés / mois, coût de vos charges, place de l’appareil d’échographie dans cet environnement. ne vous laissez pas attirer par le gadget qui ne sert à rien mais qui va vous séduire. restez vigilants et faites confiance au parc actuel d’échographie, les marques solides, depuis quand elles existent. cela ne veut pas dire que ce qui est nouveau n’est pas bon. faite aussi confiance à votre instinct. en tant que médecin, vous êtes capables de faire le partage entre le dit et le non-dit. analyser les choses et prenez votre décision comme on prend une décision clinique. si vous avez encore des doutes, renseignez-vous sur les parcs échographiques des hôpitaux, proches de chez vous. l’hôpital n’a pas la science infuse, mais les choix des services sont toujours quelque part instructifs. Quand des appareils manipulés chaque jour par différents médecins tiennent le coup, c’est un gage de fiabilité et de solidité.alors faites le bon choix !

la vocation de cette mise au point n’est pas de vous dire quel est le meilleur appareil - existe-t-il ? - mais de savoir choisir avec discernement. surtout, les essais dans vos conditions de travail habituelles, avec la présence de votre ancien appareil, sont souvent déterminants. les essais sur un stand, pour prendre contact : oui, pour décider : non.

*ndlr : didier van cauWelaert : écrivain français d’origine belge, né à nice en 1960. romancier de la « reconstruction ». Prix goncourt 1994 pour « un aller simple ».

“ Il y a une certaine incompatibilité, voire un choix nécessaire, entre comprendre

et se faire plaisir. ”

Didier van Cauwelaert *


solution page : 48

Mon premiermienne

Mon deuxièmesortie d’usine

Mon troisième fin de babillage

Mon quatrième non payé

Mon cinquième tient la bougie

Mon tout : partie essentielle de l’examen clinique à la recherche d’un syndrome du défilé thoraco-brachial

Charade vasculaire

romain JacQuet ([email protected])

Les JeUxdu Médecin Vasculaire


Quizz

Proposé par michel dadon ([email protected])

conteXte cliniQue :- femme 34 ans, 3 grossesses, syndrome de congestion pelvienne, insuffisance veineuse superficielle, pas d’atcd de mtev.Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

réponse page : 49

fig. 1 : coupe transversale au niveau de l’aorte sous-rénale.

Mon premiermienne

Mon deuxièmesortie d’usine

Mon troisième fin de babillage

Mon quatrième non payé

Mon cinquième tient la bougie

Mon tout : partie essentielle de l’examen clinique à la recherche d’un syndrome du défilé thoraco-brachial


Solution de Charade

romain JacQuet ([email protected])

solution :1 ma2 neuve3 (a)reuh4 dû5 chandelier

manœuvre du chandelierla manœuvre du chandelier constitue l’étape-clé de l’examen clinique à la recherche d’un syndrome du défilé thoraco-brachial, car elle possède la meilleure valeur diagnostique.

descriPtion : on l’effectue sujet debout, les bras en rotation externe et abduction à 90° (au-delà de 90°, pas de valeur diagnostique), avec les avant-bras en flexion à 90°. on demande au sujet de faire jusqu’à 30 flexions des doigts ; la symptomatologie doit apparaître pendant la première minute de la manœuvre.

interPrétation : • évocation d’une compression artérielle en cas d’apparition d’une pâleur de la paume de la main• évocation d’une compression veineuse en cas d’apparition d’une cyanose• évocation d’une compression nerveuse en cas de fatigabilité ou de difficultés à la flexion des doigts.

elle vient compléter l’examen clinique classique : palpation des pouls périphériques, palpation du creux sus claviculaire à la recherche d’un élément compressif (côte cervicale, apophysomégalie), recherche d’une masse battante sur les trajets artériels, auscultation et recherche d’un souffle sur les axes artériels notamment la région sous claviculaire le membre en abduction rotation externe, recherche d’une anisotension, test d’allen pour apprécier la circulation artérielle de la main jusqu’aux artères digitales, manoeuvre d’adson évocatrice d’une compression artérielle (abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation cervicale opposée).elle précède l’exploration écho-doppler du réseau veineux et artériel des membres supérieurs jusqu’à la circulation pulpaire.

références :sémiologie vasculaire : collège national des enseignants de médecine vasculaire.syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. emc. angiologie. 2007


Réponse du Quizz

Proposé par michel dadon ([email protected])

cette patiente présente une veine cave inférieure sous rénale double (prévalence 0,2-0,3%) avec une vci gauche de flux rétrograde en raison d’un nutcracker syndrome (compression de la veine rénale gauche (vrg) dans la pince aorto-mésentérique).dans le cas présent, il n’y a pas de connexion inter vci basse et le drainage de la vrg se fait donc à flux rétrograde vers la veine iliaque interne gauche, aussi de

flux rétrograde, puis vers le réseau pelvien, variqueux, en hyper pression (induisant le syndrome de congestion pelvienne (scP)).si le scP est invalidant, la prise en charge thérapeutique fera discuter un stenting de la vrg terminale, une transposition de la vrg ou un pontage remplaçant cette vrg distale.

fig. 2 : compression vrg

fig. 4 : veine iliaque interne gauche de flux rétrograde

fig. 3 : vci sous-rénale gauche de flux rétrograde


PARTENAIRES SILVERPARTENAIRE GOLDPARTENAIRES PLATINIUM

afin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l’adresse du secrétariat administratif (nadia dauzat), le formulaire de candidature.vous l’adresserez dûment rempli accompagné de :

• Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique de la médecine vasculaire (diplôme de capacité d’angiologie, de d.e.s.c. de médecine vasculaire, qualification en angiologie), et d’un bref curriculum vitae.

• Si vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la s.f.m.v. vous avez la possibilité de devenir membre associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la s.f.m.v.

votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du conseil d’administration et un courrier validant votre admission vous sera adressé.

seCrétariat administratif et fmC

nadia dauZatla gachetière / 66, rue des gabarres / 17430 CaBariot,tél : 05 46 83 77 30 - fax : 09 71 70 44 72e-mail : [email protected]

seCrétariat sCientifique et ComPtaBle

isabelle dauriaC,Chu rangueil / service de médecine Vasculaire1, avenue Jean Poulhès / tsa 50032 / 31059 toulouse Cedex 9tél : 05 61 32 29 45 - fax : 05 61 32 26 34e-mail : [email protected]

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