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en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2019
Memoire n°*
présenté et soutenu publiquement à Paris le ??* septembre 2019
par
Constance JEGO
pour l’obtention du
Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Diagnostic et prise en charge osteopathique d’une dysautonomie chez le
patient atteint de paralysie cerebrale
Directeur de mémoire : Guillaume BEAUVALOT, Osteopathe D.O et enseignant
Président de Jury* Prénom NOM, titre éventuel
Assesseurs* Prénom NOM, titre éventuel
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Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2019
Memoire n°*
présenté et soutenu publiquement à Paris le ??* septembre 2019
par
Constance JEGO
pour l’obtention du
Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Diagnostic et prise en charge osteopathique d’une dysautonomie chez le
patient atteint de paralysie cerebrale
Directeur de mémoire : Guillaume BEAUVALOT, Osteopathe D.O et enseignant
President de Jury* Prénom NOM, titre éventuel
Assesseurs* Prénom NOM, titre éventuel
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REMERCIEMENTS
Mes sincères remerciements à M. Guillaume BENHAMOU pour le temps
consacré dans la mise en œuvre de ce mémoire, ainsi que toute ma reconnaissance envers
les patients de cette étude sans qui rien n’aurait été possible.
Un grand merci à Mme Sabah LAUNAY, Fondatrice de l'Institut Mécénal
d'Accompagnement en Neurotraitements, pour sa confiance et nos perspectives de projets
futurs.
À M. Louis DEBOUZY, Fondateur de la société Amabilis (agence d’aide au
maintien à domicile auprès de personnes en situation en handicap).
Je souhaite exprimer toute ma gratitude envers l’equipe pédagogique de l’Institut
Dauphine d’Ostéopathie, ainsi que celle du Centre Ostéopathique des Halles, aussi bien
pour la richesse d’enseignement que pour les nombreuses approches pratiques qu’ils
m’ont proposées au cours de mon cursus, afin d’exercer au mieux la profession
d’osteopathe.
Tout particulièrement M. Clément LANDES, Ostéopathe D.O, M. Jordan
PORTELA, Ostéopathe D.O, ainsi que M. Christophe PASTEUR Ostéopathe D.O.
À ma famille et mes proches, pour leur soutien indéfectible tout au long de cette
grande et belle aventure, et plus particulièrement à Arthur CHRIST Ostéopathe D.O, Inès
El AMRANI ostéopathe, Manon CARLEBACH, Chloé LE BLOCH et Florian
MONFROY praticiens au Centre Ostéopathique des Halles.
Enfin, je tiens à exprimer toute ma reconnaissance envers mon maître de
mémoire, M. Guillaume BEAUVALOT, Ostéopathe D.O pour ses précieux conseils, sa
méthodologie ainsi que sa pédagogie.
SOMMAIRE
1. Introduction ............................................................................................................... 7
1.1. Définition de la paralysie cérébrale................................................................... 8
1.2. Actualité anatomo-physiologique du système nerveux autonome .................. 11
1.3. Mode d’action des techniques et mécanismes physiologiques ....................... 14
1.4. Revue de la littérature ..................................................................................... 16
1.5. Problématique et hypothèses ........................................................................... 18
1.6. Intentions de l’etude ........................................................................................ 20
2. Matériels et méthodes ............................................................................................. 21
2.1. Lieu, promoteur, directeur............................................................................... 21
2.2. Protocole expérimental ................................................................................... 21
2.3. Technologie pratique ....................................................................................... 25
3. Statistiques de la population ................................................................................... 32
3.1. Statistiques de l’etude ..................................................................................... 32
3.2. Sous étude sur la corrélation de l’importance du handicap par rapport au
pourcentage de dysautonomie ..................................................................................... 37
4. Discussions .............................................................................................................. 38
4.1. Discussion technique ............................................................................................ 38
4.2. Discussion ostéopathique ..................................................................................... 39
Conclusion ...................................................................................................................... 41
Annexes ........................................................................................................................... 42
Bibliographie ................................................................................................................... 47
Table des illustrations ..................................................................................................... 50
Table des matières ........................................................................................................... 51
« Permettre à la fonction vitale interne de manifester sa puissance infaillible, plutôt que
d'appliquer une force aveugle venue de l'extérieur. »
W.G. SUTHERLAND
7
1. INTRODUCTION
L’homeostasie, définie comme étant un « Processus de régulation par lequel
l'organisme maintient les différentes constantes du milieu intérieur (ensemble des liquides
de l'organisme) entre les limites des valeurs normales. »1 est l’un des trois grands
principes de l’osteopathie avec la globalité et la relation de structure à la fonction
permettant une approche du corps dans son ensemble.
Cette régulation est majoritairement permise par le système nerveux autonome
de par son activité constante agissant sur les fonctions vitales du corps ainsi que sur son
équilibre physiologique.
De nombreuses études ont été conduites en ostéopathie sur les dysautonomies
présentes ou potentielles au sein de différents types de population (Stress2, burn-out3...)
ainsi que différents axes de traitements afin d’aider l’organisme à tendre vers une
équilibration de la fonction végétative.
L’optique de cette étude résidera dans le fait d’objectiver la présence d’une
dysautonomie potentielle chez les patients atteints de paralysie cérébrale puis
d’investiguer l’influence des techniques ostéopathiques sur le système nerveux autonome
chez ces mêmes patients.
1 LAROUSSE, Homéostasie, 2006, 464. 2 SAINT-LOT, Effet d’un traitement osteopathique general (TOG) sur les douleurs liees au stress
psychologique, 2012. 3 DAHAN-ZEITOUN, Traitement osteopathique de la dystonie neurovegetative et du stress
chronique, 2017.
8
1.1. Définition de la paralysie cérébrale
La paralysie cérébrale englobe les troubles du système nerveux survenant aux
périodes pré, péri ou néonatale. Elle se caractérise par une atteinte du mouvement et de
la posture secondairement liée à une lésion cérébrale.
En 1955, le professeur Guy TARDIEU introduit le terme Infirme Moteur
Cérébraux (IMC) puis en 1969, il en élabore la définition suivante comme étant la :
« conséquence d’une lésion pré, péri ou postnatale précoce », pouvant « s’accompagner
d’atteintes sensorielles et d’atteintes partielles des fonctions supérieures à l’exception
d’une déficience intellectuelle ».4
Dr ROSENBAUM ainsi que ses collaborateurs élaborent à leur tour une nouvelle
définition de la paralysie cérébrale en 2006 comme étant un « ensemble de troubles
permanents du développement du mouvement et de la posture, responsables de limitation
d’activite, imputables à des atteintes non progressives survenues sur le cerveau en
développement du fœtus ou du nourrisson. Les troubles moteurs de la paralysie cérébrale
sont souvent accompagnés de troubles sensoriels, perceptifs, cognitifs, de la
communication et du comportement, par une épilepsie et/ou par des troubles musculo-
squelettiques secondaires ».5
En décembre 2017, la fondation paralysie cérébrale publie un dossier de presse
en exposant les différents chiffres soit « 1ère cause de handicap moteur chez l’enfant, 1
nouveau-né toutes les six heures, 4 naissances par jour, 125 000 personnes en France, 17
millions de personnes dans le monde ».6
4 FÉDÉRATION POUR LA RECHERCHE SUR LE CERVEAU, La paralysie cérébrale. 5 ROSENBAUM et coll, The definition and classification of cerebral palsy, 2006, 8-14. 6 LA FONDATION PARALYSIE CÉRÉBRALE, Seul acteur français de la recherche sur la paralysie
cérébrale, dossier de press 2017,1.
9
1.1.1. Étiologie de la paralysie cérébrale
La prématurité : entre la 33ème et la 36ème semaine il s’agit de la petite
prématurité, entre la 32ème et la 28ème, grande prématurité, enfin les naissances survenant
entre la 26ème et la 27ème semaine d’amenorrhee correspondent à l’extrême prématurité.
De plus, 15% des grands prématurés seront atteints de paralysie cérébrale anciennement
appelée infirmité motrice cérébrale. Surviennent ensuite :
- Les infections materno-fœtales, ou néonatales.
- Les souffrances néonatales par anoxie ou hypoxie cérébrale.
- Les accidents vasculaires cérébraux.
- Les traumatismes crâniens (syndrome du bébé secoué, chutes).
1.1.2. Sémiologie de la paralysie cérébrale
Les signes cliniques dépendent essentiellement de la localisation ainsi que du
degré d’atteinte. Il existe une classification en quatre catégories pour la paralysie
cérébrale en fonction de la localisation de la lésion 7 :
- La forme spastique, représentant la forme la plus répandue (70%), correspond à
une lésion du cortex moteur ou du tractus pyramidal ou encore à des dommages
corticaux dits généraux, entraînant : une hypertonie spastique avec exagération
des réflexes tendineux, des contractures avec forte probabilité de déformations
articulaires ainsi que des dysarthries et dysphagies.
- La forme athétoïde appelée également dyskinésique, représentant 6% des
atteintes, correspond à une lésion des ganglions de la base, également appelés
noyaux gris centraux, ou à une atteinte du tractus extra-pyramidal entraînant des
mouvements involontaires lents touchant les extrémités proximales ou le rachis.
- La forme ataxique, représentant également 6% des atteintes, correspond à une
lésion essentiellement cérébelleuse s’accompagnant de troubles de l’equilibre et
de tremblements.
7 LA FONDATION PARALYSIE CÉRÉBRALE, Seul acteur français de la recherche sur la paralysie
cérébrale, dossier de press 2017, 5.
10
- La forme dite mixte, représentant le pourcentage restant, soit 18%, correspond à
l’atteinte simultanée des différentes structures de commandes motrices du
cerveau.
Figure 1 : Les différents sièges lésionnels de la paralysie cérébrale 8
1.1.3. Les troubles associés
On retrouve divers troubles associés :
- Troubles sensoriels : visuels, auditifs et verbaux.
- Troubles orthopédiques : liés à l’hypertonie spastique (risque de déformations
articulaires).
- Troubles viscéraux : gastro-intestinaux en lien avec les reflux gastro-œsophagiens
et la constipation, ainsi que respiratoires par infection des voies aériennes.
- Troubles sphinctériens : dysurie, incontinence.
Outre les troubles directement objectivés, il existe de nombreuses plaintes
subjectives concernant hypersensibilité et émotivité exagérée, la respiration, le transit
intestinal, le rythme cardiaque permettant d’envisager un déséquilibre présent ou
potentiel du système nerveux autonome.
8 FRANC et THIBERT, Paralysie cérébrale : un peu moins d’enfants touchés par ce handicap, 2017
Et illustrée par JACOPIN.
11
1.2. Actualité anatomo-physiologique du système nerveux autonome
Le système nerveux autonome permet d’assurer l’action ainsi que la régulation
des fonctions vitales de l’organisme. Il possède également une action sur les viscères, sur
l’appareil cardio-pulmonaire ainsi que sur la peau.
Le système nerveux autonome est lui-même composé de deux divisions
anatomiques auxquelles s’ajoute une contingente entérique permettant l’homeostasie du
corps et plus précisément un dynamisme stabilisé des fonctions physiologiques :
1) Le système sympathique permet l’action du corps lors de la fuite ou de la peur. Il
possède une action ergotrope. Il permet de s’adapter aux changements de rythmes
et à l’urgence. il augmente le travail cardiaque et provoque une bronchodilatation
permettant l’utilisation d’une quantité importante d’oxygène.
Il est composé de neurones cholinergiques avec un corps cellulaire situé au niveau
de la corne antérieure de la moelle en regard des régions thoraciques et lombaires,
il possède également des neurones dits adrénergiques dont la localisation du corps
cellulaire se trouve dans les ganglions sympathiques.
2) Le système para-sympathique a une action trophotrope. Il intervient dans les
fonctions métaboliques et nutritionnelles. Il permet de diminuer le travail
cardiaque et d’augmenter la fonction de digestion en activant les sécrétions
enzymatiques et de sucs gastriques et intestinaux ainsi que l’augmentation de la
contraction des parois musculaires viscérales. Ce système est composé de
neurones cholinergiques dont le corps cellulaire se situe au niveau du pont pour
la région céphalique avec les nerfs crâniens III, VII, IX, X, puis dans la région
distale du rachis au niveau du sacrum par les racines sacrées S2, S3, S4. À noter
qu’il existe une contingente sympathique dans la région sacrée avec la présence
du ganglion impar.
3) Le système nerveux entérique, nouvelle entité découverte plus tardivement,
qualifié de deuxième cerveau9, permet le contrôle digestif. Il est composé de
neurones moteurs possédant un potentiel excitateur ou inhibiteur et également de
neurones sensoriels : mécanorécepteurs et chémorécepteurs qui sont sensibles aux
9 SIMONETTO, Le système nerveux entérique ou deuxième cerveau, 2011, 1-7.
12
déformations mécaniques et aux substances chimiques. Différents
neurotransmetteurs sont présents à cet endroit : sérotonine, acétylcholine,
noradrénaline. Il est organisé selon un réseau ganglionnaire contenant le corps
cellulaire des neurones entériques. Ces derniers réceptionnent les informations
afférentes du système nerveux central en ayant pour effet une modulation aussi
bien sur le système sympathique que parasympathique.
Figure 2 : Activité des systèmes sympathique et parasympathique 10
1.2.1. La dysautonomie
La dysautonomie est le reflet d’un déséquilibre d’action entre les systèmes
nerveux sympathique et parasympathique.
En l’absence de perturbations, ces deux systèmes travaillent en harmonie afin
d’assurer l’homeostasie du corps. Lorsque le système nerveux végétatif se dérègle, il se
retrouve en état de dysautonomie. Cet état peut être fortement influencé par des facteurs
externes comme l’anxiete, la fatigue ou certaines pathologies.
10 LENOTRE, Syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS), 2015.
13
La physio-pathologie de la dysautonomie dépend de l’etiologie, il en existe trois
catégories :
1) Les dysautonomies primitives congénitales.
2) Les dysautonomies acquises : résultantes de pathologies dégénératives pouvant se
limiter à l’atteinte du système nerveux végétatif ou bien être liées à une atteinte
du système nerveux central par atrophie de la région pinto-olive-cérébelleuse. La
dysautonomie peut être également acquise sans atteinte du système nerveux
central correspondant à la dysautonomie pure, par exemple l’hypotension
orthostatique idiopathique.
3) Les dysautonomies secondaires : leur prévalence est supérieure aux primitives et
surviennent à la suite de traumatismes du système nerveux central ou périphérique
comme dans le syndrome de Guillain-Barré. Nous pouvons supposer que les
patients atteints de paralysie cérébrale se retrouvent avec cette dysautonomie.
Symptomatologie :
- Troubles cardio-vasculaire : troubles du rythme (tachycardie/bradycardie),
troubles ventilatoires, hypotension orthostatique, vertiges.
- Troubles cutanés : troubles de la sudation (hyper ou anydrose), syndrome de
Raynaud, syndrome sec.
- Troubles digestifs : diarrhées, constipation, ballonnements.
- Troubles urinaires : rétention, incontinence.
Il existe des tests cliniques permettant d’argumenter en faveur d’une
dysautonomie :
- La variabilité de la fréquence cardiaque.
- La manœuvre de Valsalva : manœuvre à glotte fermée entraînant une variation de
la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.
- La pression des globes oculaires.
14
1.3. Mode d’action des techniques et mécanismes physiologiques
Lors d’une atteinte du système nerveux central, il peut apparaître une altération
du système nerveux autonome par atteinte directe ou indirecte du tronc cérébral. En
proposant des techniques en lien avec la base du crâne et techniques crâniennes
spécifiques, M. Alexis VAUDRON, Ostéopathe D.O, a montré une action sur le système
nerveux autonome par des manipulations ostéopathiques sans préjuger des mécanismes
physiologiques impliqués spécifiquement dans la réponse au stimuli.
De plus, en venant travailler la sphère abdominale, une action végétative peut
être observée sans pour autant prétendre connaître les mécanismes permettant cette
action.
Selon E. MARLIEN, Ostéopathe D.O : « Les influx transitant par les nerfs
vagues gauche ou droit peuvent être perturbés par des tensions faciales locales qui
résultent des dysfonctions de mobilité des articulations entre occiput et l’atlas ou entre
l’atlas et l’axis ».11 C’est la raison pour laquelle il serait intéressant de vérifier la validité
de ce postulat par un procédé expérimental en proposant une technique sur la charnière
C0-C1.
D’après W.G. SUTHERLAND, « Le cerveau normal vit, pense et bouge a
l’interieur de son propre mécanisme articulo-membranaire spécifique. »12
L’utilisation de la technique des membranes de tensions réciproques permettrait
de favoriser les fluctuations du liquide céphalo-rachidien ainsi que la mobilité du système
nerveux central tout en ayant une action sur les différents échanges circulatoires.
Le travail sur les membranes de tensions réciproques permet par la suite
l’introduction de la technique de compression du 4ème ventricule.
Le 4ème ventricule se situe entre le tronc cérébral à sa partie antérieure et le
cervelet à sa partie postérieure, il correspond à une dilatation de la cavité épendymaire. Il
se compose d’un toit situé entre la partie cérébelleuse antérieure et la partie postérieure
des pédoncules cérébraux permettant un lien entre le tronc cérébral et le cerveau et d’un
11 MARLIEN, Le Système Nerveux Autonome De La Théorie Polyvagale Au Développement
Psychosomatique : Applications Thérapeutiques Et Ostéopathiques, 2018, 222. 12 SUTHERLAND, La coupe crânienne, Texte fondateur de l’osteopathie dans le champs crânien, 1939,
132.
15
plancher continuant le noyau des crâniens IV à XII. La fonction du quatrième ventricule
est la circulation du liquide céphalo-rachidien.
Ce liquide circulant entre les méninges permet de protéger le système nerveux
central ainsi que de lui assurer un rôle nutritif. Le liquide céphalo-rachidien est sécrété au
niveau du système ventriculaire au sein des plexus choroïdiens. Il circule ensuite dans
l’espace situé entre la pie-mère et l’arachnoïde : espace sous arachnoïdien, en passant par
le foramen latéral de Luschka et médial de Magendie appartenant au 4ème ventricule.
Le liquide céphalo-rachidien étant continuellement en mouvement, il peut
fluctuer selon différents paramètres, d’après E. MARLIEN13 :
1) Fluctuations latérales en faveur d’une activation parasympathique.
2) Fluctuations antéro-postérieures pour l’activation du système sympathique.
Figure 3 : Coupe sagittale des éléments de passage du liquide céphalo-rachidien14
« C’est une manifestation de la vie en mouvement, un signe extérieur des mécanismes
d’autoregulation et d’auto guérison fondamentaux existant au sein du corps. »15
R. BECKER
13 MARLIEN, Le Système Nerveux Autonome De La Théorie Polyvagale Au Développement
Psychosomatique : Applications Thérapeutiques Et Ostéopathiques, 2018, 203. 14 NETTER, Circulation du liquide cérébro-spinal, 2015, 108. 15 BECKER, The Stillness of Life, 2000, 13.
16
1.4. Revue de la littérature
Suite à une étude sur les troubles du système nerveux autonome, Dr James
Graham MC LEOD et coll16 concluent que les troubles inhérents à ce dernier peuvent être
la résultante d’une affection du système nerveux central par dégénérescence des colonnes
de cellules intermédiaires-latérales.
Dr Harinder JASEJA 17 propose une stimulation du nerf vagal dans le but
d’ameliorer la qualité de vie des patients cérébro-lésés. Les résultats révèlent une
amélioration de la neurocognition ainsi qu’une réponse plus favorable lors des crises
habituellement résistantes aux traitements.
Dr Stéphen PORGES18 expose une nouvelle théorie, la théorie dite poly vagale.
Cette dernière établit un lien direct entre le corps et l’esprit tout en soulignant l’impact
des différents ressentis sur le fonctionnement du système nerveux autonome. Il n’existe
pas deux mais bien trois contingentes au système nerveux autonome : une branche
sympathique et deux branches parasympathiques. La branche vagale dorsale, la plus
ancienne, est responsable des fonctions primitives tandis que la branche vagale ventrale,
apparaissant plus tardivement au cours du développement, a pour fonction de réguler les
actions des différents organes crânien, cervicaux et thoraciques et serait responsable du
système d’engagement social.
Cette même année, bien que son travail n’ait pas fait l’objet d’une étude
expérimentale, Éric MARLIEN, Ostéopathe D.O expose l’efficacite de certaines
techniques crâniennes : la technique de roulement synchrone des temporaux aurait une
action de stimulation du système sympathique tandis que la technique de compression du
quatrième ventricule engendrerait une diminution du système parasympathique chez les
patients décrits en para-sympathicotonie.19
16 Mc LEOD et coll, Disorders of the autonomic nervous system: Part 1. Pathophysiology and clinical
features, 1987. 17 JASEJA, Vagal nerve stimulation: Exploring its efficacy and success for an improved prognosis and
quality of life in cerebral palsy patients, 2008. 18 PORGES, The polyvagal theory and the Pocket Guide, 2017. 19 MARLIEN, Le Système Nerveux Autonome De La Théorie Polyvagale Au Développement
Psychosomatique : Applications Thérapeutiques Et Ostéopathiques, 2018, 205.
17
En 2018 également, Louis GIFFORT et Mick THACKER physiothérapeutes
évoquent la fonction du système nerveux autonome sur son action neuro-endocrino-
immunologique par activation hormonale et métabolique par différents organes comme
le thymus, la moelle osseuse et les tissus lymphoïdes, entre autres, pouvant ainsi agir sur
les mécanismes de l’inflammation.20
Concernant le mode de vie et la prise en charge des patients atteints de paralysie
cérébrale, Dr Wilbert NIEUWSTRATEN et coll. rapportent que 66% des patients atteints
de paralysie cérébrale ressentent des besoins non satisfaits en termes de mobilités
fonctionnelles et des soins de santé.21
Dr Else ODDING et coll. exposent, après une enquête sur le mode de vie des
patients atteints de paralysie cérébrale, que plus d’un quart souffre de douleurs et que la
moitié présente des troubles gastro-intestinaux.22
En 2011, Dr Vincent REYNIER énonce, au travers de sa thèse sur la paralysie
cérébrale, les troubles à redouter comme étant sur le plan digestif : la constipation, les
reflux gastro-œsophagiens pouvant entraîner de nombreuses complications comme la
survenue de fécalomes, d’ulcérations ou de sténoses œsophagiennes.23
Concernant l’evaluation du système nerveux autonome, Dr Laurent SCHMITT
examine par le biais de la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) la manière
d’optimiser l’entraînement des différents athlètes en fonction de leur équilibre neuro-
végétatif.24
Dans le domaine ostéopathique, Olivier SAINT-LOT25, Ostéopathe D.O, puis
Lisa PONTI26, Ostéopathe D.O, exposent les effets de la pratique du TOG sur le système
20 GIFFORT ET THACKER, A clinical overview of the autonomic nervous system, the supply to the gut
and mind–body pathways, 2018. 21 NIEUWSTRATEN et coll, Unmet needs and health care utilization in young adults with cerebral palsy,
2009. 22 ODDING et coll, The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors, 2009. 23 REYNIER, Étude rétrospective de 68 cas d’hospitalisation non programmées de paralysiés cérébraux à
la polyclinique médicale, 2011. 24 SCHMITT, Effets de l'entraînement en hypoxie et suivi de l'activité du système nerveux végétatif mesurée
à partir de la variabilité de la fréquence cardiaque chez des athlètes de haut niveau en endurance, 2007 25 SAINT-LOT, Effet d’un traitement osteopathique general (TOG) sur les douleurs liees au stress
psychologique, 2012. 26 PONTI, Effet d'un Traitement Osteopathique General (TOG) sur le systeme nerveux autonome, 2016.
18
nerveux autonome par le biais de la variabilité de la fréquence cardiaque ainsi que de la
pression artérielle. Il en résulte notamment une diminution du stress, de la pression
artérielle diastolique ainsi que de la fréquence cardiaque.
À son tour, Florent FOURNIVAL 27 , Ostéopathe D.O, par le biais des
manipulations structurelles (HVBA), démontre un impact sur les constantes cardiaques
après manipulation de la charnière C7/T1 à l’aide d’un tensiomètre. Au regard des valeurs
obtenues avant et après traitement, le résultat est significatif avec une « valeur p »
inférieure à 0,05. En effet, la manipulation de la charnière cervico-thoracique entraine
une modification de la pression artérielle diastolique par stimulation des chaînes
sympathiques.
Emmanuelle DAHAN-ZEITOUN28, Ostéopathe D.O exposait un effet sur une
hyper-sympathicotonie des patients sur le court et moyen terme grâce à l’outil de mesure
PHYSIONER® de la société CODESNA. Il apparaît que « le traitement semble d’autant
plus efficace que la sympathicotonie initiale du patient est importante. »
En 2018, Thomas ZOUZAC29 et Alexis VAUDRON30, Ostéopathes D.O, ont
révélé respectivement l’influence des technicités viscérales, structurelles et crâniennes
sur le système nerveux autonome grâce au même outil de mesure cité précédemment. Il
en résulte une diminution de l’activité sympathique tendant à rééquilibrer la fonction
végétative.
1.5. Problématique et hypothèses
L’osteopathie semble avoir un impact sur le système nerveux autonome, du
moins sur les dysautonomies essentiellement fonctionnelles. Dans cette même logique, le
propos de cette étude entend démontrer l’efficacite d’un traitement ostéopathique sur les
troubles du système nerveux autonome chez les patients atteints de paralysie cérébrale.
27 FOURNIVAL, Les effets neurovégétatifs d’une manipulation structurelle en C7-T1, 2016. 28 DAHAN-ZEITOUN, Traitement osteopathique de la dystonie neurovegetative et du stress
chronique, 2017. 29 ZOUZAC, Influence des manipulations ostéopathiques viscérales sur le système nerveux autonome,
2018. 30 VAUDRON, Influence des techniques craniennes et fascials sur le systeme nerveux autonome, 2018.
19
1.5.1. Existe-t-il une dysautonomie chez les patients atteints de paralysie
cérébrale ?
De nombreuses études conduites, notamment celle de James Graham MC
LEOD31 en 1987, ont prouvé que des atteintes du système nerveux central pouvaient
conduire à une altération du système nerveux autonome par dégénérescence des cellules
intermédiaires-latérales.
De plus, avant de mettre en place ce protocole expérimental, un questionnaire de
18 questions fut rempli par 40 patients atteints de paralysie cérébrale. Les réponses
allaient en faveur d’un déséquilibre neuro-végétatif avec comme résultats pertinents :
85.7 % des patients présentant des tensions musculaires, 77.1% une émotivité exagérée,
71.4% une fatigue, 57.1% des remontées acides et 65.7% présentent des troubles du
transit et plus précisément 60% en faveur d’une constipation.
C’est la raison pour laquelle, il serait préférable d’objectiver et de
quantifier à l’aide de mesures, l’eventuel déséquilibre végétatif ressenti par les patients
en lien avec les différentes plaintes rapportées.
1.5.2. L’osteopathie a-t-elle un impact sur la dysautonomie des patients
atteints de paralysie cérébrale ?
Emmanuelle DAHAN-ZEITOUN32, Alexis VAUDRON33, Thomas ZOUZAC34
ont montré au travers de leurs expérimentations une action régulatrice sur la balance
sympathique/parasympathique.
Dans cette même logique, l’intention de cette étude entend évaluer l’effet d’un
traitement ostéopathique sur la dysautonomie des patients atteints de paralysie cérébrale.
31 Mc LEOD et coll, Disorders of the autonomic nervous system: Part 1. Pathophysiology and clinical
features, 1987. 32 DAHAN-ZEITOUN, Traitement osteopathique de la dystonie neurovegetative et du stress
chronique, 2017. 33 VAUDRON, Influence des techniques craniennes et fascials sur le systeme nerveux autonome, 2018. 34 ZOUZAC, Influence des manipulations ostéopathiques viscérales sur le système nerveux autonome,
2018.
20
1.6. Intentions de l’étude
Objectif patient : proposer une nouvelle prise en charge complémentaire aux
autres thérapies déjà existantes afin d’ameliorer l’etat physiologique global du patient.
Objectif ostéopathique : évaluer les effets des techniques crâniennes et viscérales
chez les patients atteints de paralysie cérébrale afin d’evaluer les effets sur l’etat de
dysautonomie et tenter de comprendre les effets physiologiques.
Enfin, permettre d’integrer la pratique ostéopathique dans une prise en charge
pluridisciplinaire au sein des différentes structures de soin.
21
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Lieu, promoteur, directeur
Cette étude a été conduite sur une période de 6 mois, débutant le 20 octobre 2018
et prenant fin le 30 avril 2019 sur 21 patients volontaires hommes, femmes, enfants, âgés
de 5 à 49 ans, atteints de paralysie cérébrale.
Cette même étude a été supervisée par le département de recherche de l’Institut
Dauphine d’Ostéopathie et encadrée par M. Guillaume BEAUVALOT, Ostéopathe D.O,
enseignant à l’Institut Dauphine d’Ostéopathie situé à Paris.
La randomisation des patients a été réalisée par M. Guillaume BENHAMOU.
Les mesures CODESNA ont été effectuées puis relevées par Florian
MONFROY, étudiant ostéopathe.
Les tests de routine ainsi que les techniques liées au traitement ont été réalisées
par Constance JEGO, Ostéopathe.
2.2. Protocole expérimental
2.2.1. Processus de réalisation de l’etude
Le recrutement des patients a été réalisé sur la base du volontariat par le biais de
différents réseaux sociaux auprès de personnes atteintes de paralysie cérébrale en
répondant à un questionnaire, disponible en annexe avec les différents résultats dans un
premier temps, puis en acceptant la prise en charge ostéopathique dans un deuxième
temps.
Le samedi 20 octobre 2018 : début des premières mesures ainsi que des
différents tests et traitement. Les patients ont été répartis en trois groupes après
randomisation :
- Groupe expérimental
- Groupe témoin
- Groupe placebo
22
Organisation de trois séances par patient et de 6 prises de mesures pour les
groupes expérimental et placebo ainsi que d’une consultation avec deux prises de mesures
pour le groupe témoin :
- Mesure 0 : avant tout traitement et après randomisation et sera considérée comme
mesure pré-traitement 1.
- Mesure 1 : immédiatement après le premier traitement afin d’eviter les éventuels
facteurs pouvant modifier les mesures et sera considérée comme la mesure post-
traitement 1.
- Mesure 2 : 7 jours après le premier traitement et sera considérée comme la mesure
pré-traitement 2.
- Mesure 3 : immédiatement après le second traitement afin d’eviter les éventuels
facteurs pouvant faire varier les mesures et sera considérée comme la mesure post-
traitement 2.
- Mesure 4 : 1 mois après le traitement 1 afin d’observer les effets à moyen terme.
- Mesure 5 : immédiatement après le troisième traitement viscéral.
2.2.2. Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion ont été les suivants :
- Patient consentant adhérant à l’etude sur la base du volontariat.
- Patient atteint de paralysie cérébrale type infirmité motrice cérébrale.
- Dysautonomie objectivée par le CODESNA supérieure ou égale à 14 % en faveur
du sympathique.
- Conditions expérimentales similaires à tous les participants de l’etude : heure fixe,
même endroit, à température constante de 18°C, à distance du repas (2h), absence
de stimulation visuelle, olfactive ou auditive.
23
2.2.3. Critères d’exclusion
Afin de limiter les biais et permettre un recueil de données plus précis, il apparaît
important d’exclure un maximum de facteurs pouvant perturber l’etat neuro-végétatif du
patient (sources iatrogènes, pathologies, états douloureux et anxieux) :
- Patient en période algique avec EVA cotée à plus 5/10.
- Perte récente d’une personne proche.
- Annonce récente d’une pathologie.
- Opération chirurgicale programmée.
- Prise d’anxiolytiques, antidépresseurs, somnifères, corticoïdes ou autres
stimulants (café, boisson énergisante).
- Prise de médicaments dits chronotropes (anti-arythmiques...).
- Addictions (tabac, drogues, alcool).
- Pathologies endocriniennes :
o Pathologie surrénalienne (maladie d’Addison, dérèglement de l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien).
o Pathologie d’hyper-sécrétion corticosurrénale (maladie de Cushing,
adénome hypophysaire).
o Pathologies thyroïdiennes.
2.2.4. Étude randomisée en trois groupes
Groupe expérimental :
- Prise de la mesure du système nerveux autonome avant traitement, patient assis.
- Patient en décubitus dorsal sans stimulation extérieure pouvant influencer son
état.
- 3 séances de 45 minutes à J1, J7 et J30.
- Prise immédiate de la seconde mesure du système nerveux autonome après
traitement.
24
Ce groupe permet d’objectiver l’impact des techniques et des différents
paramètres de palpation induits afin de faire varier le pourcentage de dysautonomie.
Groupe témoin :
- Prise de mesure du système nerveux autonome avant expérimentation, patient
assis.
- Patient en décubitus dorsal sans stimulation extérieure pouvant influencer son
état.
- 2 séances de 45 minutes, patient en décubitus dorsal à J1 et J30.
- Prise immédiate de la seconde mesure du système nerveux autonome.
Ce groupe permet d’objectiver si le simple fait de rester allongé provoque une
variation du pourcentage de dysautonomie.
Groupe placébo :
- Prise de mesure du système nerveux autonome avant traitement placebo, patient
assis.
- Patient en décubitus dorsal sans stimulation extérieure pouvant influencer son
état.
- 3 séances de 45 minutes à J1, J7 et J30 avec une durée de techniques similaires au
groupe test sans induire les différents paramètres.
- Prise immédiate de la seconde mesure du système nerveux autonome après le
traitement placebo.
Ce groupe permet de voir si c’est le simple fait de poser les mains sur le patient
qui influe ou si au contraire c’est le fait d’induire différents paramètres de palpation qui
permettent une modification des pourcentages de dysautonomie.
25
Figure 4 : Schéma de l’etude dans le temps
2.3. Technologie pratique
2.3.1. Protocole tests pour les consultations 1 et 2
Le protocole de test s’effectue en trois temps :
- Temps 1 : Test de charnière C0-C1.
- Temps 2 : Test d’ecoute globale du crâne.
- Temps 3 : Test d’ecoute spécifique de la sphère postérieure du crâne.
Figure 5 : Photographie du protocole tests
2.3.2. Techniques ostéopathiques
A la lumière des travaux effectués dans le domaine ostéopathique, il semblerait
que les techniques crâniennes et viscérales puissent avoir un impact sur le système
26
nerveux autonome. L’approche crânienne ostéopathique induite par W.G
SUTHERLAND (1873-1954) repose sur cinq piliers fondamentaux :
1) La motilité du système nerveux central.
2) La fluctuation du liquide céphalo-rachidien.
3) Les membranes de tensions réciproques.
4) La mobilité des os du crâne : W.G. SUTHERLAND remarqua la présence de
biseaux au niveau des structures du crâne qui pouvaient leur conférer une fonction
de mobilité.
5) La mobilité du sacrum entre les iliaques.
Ces cinq facteurs permettent ce qu’on appelle le mouvement respiratoire primaire
dit MRP.
Ce MRP pourrait se retrouver affecté si l’un de ses facteurs venait à manquer.
Technique de déroulement analytique de la charnière C0-C1 :
Figure 6 : Photographie technique C0-C1
Paramètres : une fois placé, le praticien va rentrer en densité en rapprochant
ses mains l’une de l’autre, ensuite il exercera une contraction isométrique des doigts
ainsi qu’une traction jusqu’à l’etage C0-C1 afin de rentrer dans le paramètre de
tension, puis suivra le déroulement dans ses mains jusqu’à relâchement des tensions
constatées.
27
Techniques des membranes de tensions réciproques :
Figure 7 : Photographie technique membranes de tensions réciproques
Paramètres : une fois positionné, le praticien va rentrer en densité en comprimant
le crâne vers le centre, ensuite il exercera une contraction isométrique des doigts afin de
rentrer dans le paramètre de tension, puis suivra le déroulement dans ses mains jusqu’à
relâchement des tensions constatées.
La technique s’effectue en quatre temps :
- Temps 1 : action sur la faux du cervelet.
- Temps 2 : action sur la tente du cervelet.
- Temps 3 : action sur la faux du cerveau.
- Temps 4 : action sur la crista-galli suivie d’une synthèse globale.
- Temps 4 bis : synthèse globale.
Technique de compression du quatrième ventricule :
Figure 8 : Photographie technique de compression du 4ème ventricule
28
Paramètres : contacter la base du crâne en prise bi-manuelle sous occipitale en
regard de la suture occipito-mastoïdienne et se synchroniser avec les rythmes crâniens de
l’occiput puis encourager le mouvement d’extension du crâne postérieur jusqu’à
l’obtention d’une diminution progressive des ondes jusqu’à la survenue du « Still-point »
associé par la suite à une libération de chaleur et une diminution de la densité du crâne.
2.3.3. Protocole tests pour la consultation 3
Le protocole test s’effectue en deux temps :
- Temps 1 : Test de mobilité du diaphragme thoraco-abdominal.
- Temps 2 : Palpation abdominale globale puis palpation des 9 cadrans.
2.3.4. Techniques ostéopathiques
Technique de déroulement global du diaphragme thoraco-abdominal :
Figure 9 : Photographie technique de déroulement du diaphragme
Paramètres : se synchroniser avec les rythmes respiratoires du patient puis
rentrer dans la densité afin de contacter les tissus puis effectuer une tension isométrique
des doigts pour mettre le paramètre de tension. Le déroulement s’opère jusqu’au point
d’equilibre : « Still-point » associé par la suite à un grain de mobilité du diaphragme.
29
Technique de déroulement global de la sphère abdominale :
Figure 10 : Photographie technique de déroulement global abdominal
Paramètres : se synchroniser avec les rythmes respiratoires du patient puis
rentrer en densité afin de contacter les tissus puis effectuer une tension isométrique des
doigts pour mettre le paramètre de tension. Le déroulement s’opère jusqu’au point
d’equilibre : « Still-point » associé par la suite à un grain de mobilité au niveau de la
sphère viscérale.
2.3.5. Évaluation, outil de mesure
Test avec le Physioner35 :
Le Physioner est un logiciel permettant de mesurer la variabilité de la fréquence
cardiaque par un protocole respiratoire sur une durée de deux minutes. Technicité
indolore, associée à une bonne fiabilité et reproductibilité.36
35 CODESNA, PHYSIONER PRO, le système d’evaluation du Stress Chronique
et du déséquilibre du Système Nerveux Autonome, 2018. 36 DAHAN-ZEITOUN, Traitement osteopathique de la dystonie neurovegetative et du stress
chronique, 2017.
30
Pour la réalisation de ce test, l’appareil est composé d’une tablette numérique
contenant le logiciel, ainsi que deux pinces de type ECG liées à des capteurs, à appliquer
au niveau des deux poignets.
Le reflet de l’activité du système nerveux autonome est représenté par une
donnée exprimée en pourcentage :
- Un pourcentage à 0 exprime une parfaite équilibration du système nerveux
autonome.
- Un pourcentage en valeur positive, supérieur à 0, représente un déséquilibre en
faveur sympathique. De plus, un pourcentage > à 14% reflétera un résultat
fortement positif.
- Un pourcentage en valeur négative, inférieur à 0 représente un déséquilibre en
faveur parasympathique. De ce fait, un pourcentage < à -14% reflétera un résultat
fortement négatif.
Afin de permettre cette estimation, le logiciel effectue une analyse de spectre :
- Low frequency : < à 0,15 Hz associée à l’activite du système nerveux
sympathique.
Figure 11 : Photographie du logiciel PHYSIONER de la société CODESNA
31
- High frequency : > à 0,15 Hz associée à l’activite du système nerveux
parasympathique.
- L’estimation de l’equilibre entre les systèmes sympathique/parasympathique est
considérée par le ratio LF/HF.
Procédé de réalisation du test : patient assis, mains en supination reposant sur la
table.
Avant de démarrer le protocole, attendre que l’appareil révèle un tracé
d’electrocardiogramme stable puis suivre les mouvements indiqués sur la tablette : il
s’agit d’une colonne permettant de suivre le rythme respiratoire imposé. Le rythme
respiratoire se doit d’être conservé durant toute la durée du test.
32
3. STATISTIQUES DE LA POPULATION
Groupe
expérimental Groupe témoin Groupe placebo
Nombre de patients 7 7 7
Nombre d’hommes 2 4 4
Nombre de femmes 5 3 3
Ratio hommes/femmes 0,4 1,33 1,33
Moyenne d’âge 37 37 34
3.1. Statistiques de l’étude
Les résultats statistiques ont été réalisés par le site internet BiostaTGV ainsi que
par le logiciel Excel :
- En intragroupe entre différentes périodes à l’aide d’un test statistique de T-student
apparié.
- En intergroupe (expérimental, témoin, placebo) par un test statistique de T-student
non apparié.
L’etude est considérée statistiquement significative lorsque la valeur de p du T-
student (apparié ou non) est inférieure à 0,05.
La moyenne du pourcentage de dysautonomie des trois groupes avant la prise en
charge ostéopathique :
- Groupe expérimental : 27,6 %
- Groupe témoin : 23,8 %
- Groupe placebo : 25,5 %
33
3.1.1. Comparaison intragroupe
Groupe expérimental :
- Consultation 1 (entre T0 et T1) : valeurs correspondantes aux mesures effectuées
avant et après le traitement à J1 ; il existe une différence significative avec une
valeur de p à 0,0008 ainsi qu’une variation des moyennes de 3,6 points.
- Consultation 2 (entre T2 pré et post) : à J7, il existe également une différence
significative avec une valeur de p à 0.0003 ainsi qu’une variation des moyennes
de 5,4 points.
- Consultation 3 (entre T3 pré et post) : à J30, les valeurs sont de nouveau
significatives avec une valeur de p à 0,02 ainsi qu’une variation des moyennes de
14 points.
En comparant les données recueillies avant le premier traitement et celles après
le dernier traitement, donc de T0 à T3 post, nous obtenons une différence statistiquement
significative avec une valeur de p estimée à 0,01 associée à une variation des moyennes
de 16,6 points.
Cependant, entre les consultations 1 et 2 les moyennes restent stables tandis que
les résultats exposent à un effet rebond entre la consultation 2 et 3 avec une augmentation
de la moyenne de dysautonomie à T3 pré-traitement de 6 points.
La valeur de p entre les consultations 1 et 2 est de 0,7 donc statiquement non
significative. En revanche, entre les consultations 2 et 3 nous obtenons un résultat
significatif avec une valeur de p à 0,04.
Figure 12 : Courbe des résultats des dysautonomies du groupe expérimental
0.00%
12.50%
25.00%
37.50%
50.00%
T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
Groupe expérimental
Patient 1 Patient 2 Patient 3Patient 4 Patient 5 Patient 6
34
Groupe témoin :
Les résultats obtenus ne présentent pas de différences statistiquement
significatives du fait de valeur de p supérieure à 0,05. La première consultation révèle
une valeur de p 0,1 et la troisième à 0,5.
- Consultation 1 (entre T0 et T1) : valeurs correspondantes aux mesures effectuées
avant et après le traitement à J1 ; il n’existe pas de différences significatives avec
une valeur de p à 0,1 associée à une faible variation de 1,6 points entre les
moyennes.
- Consultation 3 (entre T3 pré et post) : à J30, le résultat reste non significatif avec
une valeur de p à 0,3 associée à une variation de 1 point.
À noter que les valeurs obtenues pour la troisième consultation prennent en
compte 5 patients au lieu des 7 initialement prévus. À J30, deux patients n’ont hélas
pu être mesurés du fait qu’ils présentaient plusieurs critères d’exclusion. C’est la
raison pour laquelle l’analyse est limitée pour la comparaison entre la consultation 1
et 3, afin d’eviter un biais supplémentaire.
Figure 13 : Courbe des résultats des dysautonomies du groupe témoin
0.00%
12.50%
25.00%
37.50%
50.00%
T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
Groupe témoin
Patient 1 Patient 2 Patient 3Patient 4 Patient 5 Patient 6Patient 7 Moyenne Linear (Moyenne)
35
Groupe placebo :
- Consultation 1 (entre T0 et T1) : valeurs correspondantes aux mesures effectuées
avant et après le traitement à J1 ; il existe une différence significative avec une
valeur de p à 0,001 ainsi qu’une variation de 4,6 points dans la moyenne.
- Consultation 2 (entre T2 pré et post) : à J7, il existe également une différence
significative avec une valeur de p à 0,01 associée à une variation de 4,1 points.
- Consultation 3 (entre T3 pré et post) : à J30, les valeurs sont de nouveau
significatives avec une valeur de p à 0,0001 associée à une variation de 10,6
points.
En comparant les données recueillies avant le premier traitement et celles après
le dernier traitement, donc de T0 à T3 post, nous obtenons une différence statistiquement
significative avec une valeur de p estimée à 0,0002 associée à une variation de 14,1 points.
Cependant, entre les consultations 1 et 2, la moyenne de dysautonomie augmente
de 2,4 points. Ce même phénomène est observé entre la consultation 2 et 3 avec une
élévation de la moyenne de la dysautonomie de 2,8 points.
La valeur de p entre les consultations n’est statistiquement pas significative
puisqu’elle est à 0,1 aussi bien entre les consultations 1 et 2 que pour les consultations 2
et 3.
Figure 14 : Courbe des résultats des dysautonomies du groupe placebo
0.00%
12.50%
25.00%
37.50%
50.00%
T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
Groupe placebo
Patient 1 Patinet 2 Patient 3 Patient 4
Patient 5 Patient 6 Patient 7 Moyenne
36
3.1.2. Comparaison intergroupe
Les valeurs de p n’apparaissent pas comme significatives étant donné qu’elles
révèlent des valeurs supérieures à 0,05.
Cependant si nous effectuons une comparaison des différentes moyennes des
trois groupes durant l’etude nous pouvons arriver à ce constat :
En considérant le groupe expérimental et le placebo par rapport au groupe
témoin de T0 à T1, soit à la première consultation, le groupe expérimental voit sa
moyenne diminuer de 3,6 points, le placebo de 4,6 points et le témoin de 1,6 points.
À la seconde consultation comportant le groupe expérimental et le groupe
placebo, nous pouvons constater une diminution de 5,4 points pour le groupe
expérimental contre une diminution 4,1 points pour le groupe placebo.
À la troisième consultation, en considérant le groupe expérimental et le groupe
placebo par rapport au groupe témoin, nous pouvons constater une diminution de 14
points pour le groupe expérimental contre une diminution de 10,6 points pour le groupe
placebo et de 1,2 points pour le groupe témoin.
L’analyse des résultats permet d’observer une faible évolution dans le groupe
témoin de T0 à T3.
De plus, en comparant les moyennes obtenues avant et après l’etude, nous
pouvons constater une variation plus importante dans le groupe expérimental avec une
variation de 16,6 points entre T0 et T3 post contre une variation de 14,1 points pour le
groupe placebo.
Figure 15 : Histogramme des résultats des différents groupes dans le temps
0.00%
7.00%
14.00%
21.00%
28.00%
35.00%
T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
Evolution des dystonies entre les groupes
Expérimental Placebo Témoin
37
La randomisation est considérée comme viable en considérant le pourcentage de
dysautonomie pour les trois groupes avec des résultats statistiques peu différents :
- La valeur de p entre le groupe expérimental et le groupe témoin est de 0,4.
- La valeur de p entre le groupe expérimental et le groupe placebo est de 0,6.
- La valeur de p entre le groupe témoin et le groupe placebo est de 0,7.
3.2. Sous étude sur la corrélation de l’importance du handicap par rapport au
pourcentage de dysautonomie
Les patients présentant un déséquilibre supérieur à 15% en faveur du
sympathique n’etaient pas ceux présentant le plus de séquelles liées au handicap.
Certains patients ayant de lourdes séquelles ont également été mesurés et
présentaient un déséquilibre inférieur à 10%.
Le degré du handicap ne semble pas proportionnel au pourcentage de
dysautonomie.
38
4. DISCUSSIONS
4.1. Discussion technique
La randomisation en aveugle dans les groupes a permis d’eviter un biais de
sélection des patients.
Cette étude ayant été réalisée en dehors d’une infrastructure de soins, nous avons
essayé de reproduire les conditions similaires de prise en charge : température ambiante,
prise en charge à distance des repas, faibles nuisances visuelles et sonores.
Il est important de mentionner que la variabilité du système nerveux autonome
est fonction dépendante de la personne, de son état physique et psychologique.
L’etude dépendait donc d’autres facteurs externes comme les crises spastiques
ou encore la présence des différents intervenants de santé au sein du domicile du patient
: aides-soignants et assistants de vie.
Du fait de l’hypertonie spastique plus importante chez certains patients
entraînant de fortes rétractions musculaires et déformations articulaires, la position des
avant-bras et des poignets n’etait pas similaire pour tous, entraînant un obstacle à la
position initiale de référence lors du test.
En ce qui concerne la réalisation du test, le fait de maintenir un rythme
respiratoire sur deux minutes avec des inspirations et expirations prolongées, n’etait pas
une épreuve facile pour tous les patients. Il fallait s’y prendre à plusieurs reprises afin que
les patients se synchronisent avec la machine.
La faisabilité des techniques devait prendre en compte différents paramètres :
nombreux patients ayant eu recours à des interventions chirurgicales lourdes comme les
arthrodèses, neurotomies, dérogations osseuses, allongements musculaires. La réalisation
de certaines techniques ne pouvait pas être en adéquation avec tous les patients de cette
étude. Les techniques privilégiées étaient celles en décubitus dorsal, accessibles à tous et
permettant ainsi aux patients d’eviter de fournir de nombreux efforts lors du changement
de position durant la séance, permettant l’eviction d’un biais supplémentaire.
39
4.2. Discussion ostéopathique
Au regard de nos résultats, les interprétations tendent à montrer une efficacité
suite à la prise en charge ostéopathique. Cependant, nous ne pouvons conclure dans cette
étude que le viscéral seul puisse avoir un impact sur les résultats obtenus du fait des deux
séances précédentes axées sur un traitement crânien.
Pour mieux identifier les mécanismes permettant une diminution du pourcentage
de dysautonomie il serait judicieux de conduire une nouvelle étude en commençant par
une approche viscérale puis crânienne afin de voir s’il existe une variation potentielle.
Au sujet du groupe expérimental, nous pouvons constater une valeur tendant
vers un équilibre entre les deux séances crâniennes puis un effet rebond avec une
élévation du pourcentage à J30. Il serait intéressant de refaire une mesure à distance de la
dernière séance viscérale afin d’evaluer à nouveau le pourcentage et voir si la valeur tend
également vers un équilibre ou si au contraire elle se met à varier comme après la seconde
séance de crânien.
Suite à l’interpretation des résultats obtenus et des variations encourageantes, il
semblerait que le traitement viscéral soit davantage un traitement de choix afin de réguler
l’activité autonome des patients.
En ce qui concerne l’effet rebond entre les consultations, les facteurs à l’origine
d’une élévation du pourcentage de dysautonomie après la deuxième consultation restent
difficiles à analyser. De plus, en l’absence d’un pourcentage de mesure du handicap,
rendant ce dernier non quantifiable, nous ne pouvons effectuer un test de corrélation
Spearman et conclure sur un quelconque lien entre le degré de handicap et l’importance
du pourcentage de dysautonomie.
Il convient dès lors de se questionner sur le possible fait que les patients atteints
de paralysie cérébrale seraient susceptibles d’avoir une tendance perpétuelle au
déséquilibre. Nous ne pouvons pas l’affirmer dans cette étude. En revanche en partant de
ce postulat, l’osteopathie pourrait être considérée comme une démarche de prise en
charge palliative, du moins pour la régulation du système nerveux autonome.
Concernant l’approche globale du patient, il est important de préciser que le lien
qui se crée avec ce dernier peut être présenté comme un biais. La relation patient-praticien
40
reste un point déterminant lors d’une prise en charge et peut de ce fait influencer
l’expérimentation pour les groupes test et placebo.
De plus, il n’est pas dénué de sens de se poser la question de la barrière qui peut
se situer entre un traitement dit « placebo » et un traitement conventionnel. Étant donné
qu’il existe toujours une part d’effet placebo dans une démarche thérapeutique.
Dès lors, le fait d’integrer un groupe placebo à l’expérimentation permet de
déterminer l’efficacite ou non de la pratique ostéopathique dans cette étude.
Le pourcentage de dysautonomie ne varie pratiquement pas au cours de la
première et de la troisième consultation dans le groupe témoin, signifiant ainsi que le
décubitus dorsal prolongé n’influe pas de manière significative sur l’activité du système
nerveux autonome. Cependant, le fait de mesurer les patients à l’aide d’un logiciel basé
sur la respiration ainsi que l’obtention des résultats sont deux contingentes à prendre en
compte. Le patient prend dès lors conscience qu’il peut agir sur lui-même en modifiant
certaines habitudes, comme le fait d’être attentif aux signaux que son corps tente de lui
envoyer : respiration, sommeil, alimentation.
L’étude n’a hélas pu être conduite sur l’integralite des patients du fait de leur
participation à certaines thérapies notamment en Pologne ou en Espagne sur une durée de
2 semaines avec rééducation intensive ainsi que la verticalisation avec exosquelette
pouvant entraîner un biais important dans l’expérimentation limitant ainsi
l’expérimentation à 21 participants au lieu des 30 initialement prévus.
41
CONCLUSION
Le but de cette étude entendait démontrer la présence d’une dysautonomie chez
les patients atteints de paralysie cérébrale ainsi que de proposer une prise en charge
susceptible de palier cet éventuel déséquilibre. Pour ce faire, la population impliquée dans
cette étude a été repartie selon trois groupes : un expérimental, un témoin et un placebo.
Concernant nos problématiques et hypothèses préalables, nous pouvons tirer
plusieurs conclusions au regard des résultats obtenus :
- Les patients atteints de paralysie cérébrale sont susceptibles de présenter un état
de dysautonomie sans que cela soit un fait systématique.
- En ce qui concerne la prise en charge ostéopathique, bien que les résultats ne
soient pas tous considérés comme étant statistiquement significatifs, nous
pouvons observer une diminution avérée du pourcentage de dysautonomie suite
aux techniques crâniennes et une décroissance plus importante suites aux
techniques viscérales dans le groupe expérimental et le groupe placebo contre une
faible variation dans le groupe témoin.
- Les trois groupes voient les valeurs finales diminuées par rapport aux initiales.
Cette diminution observée pourrait être également liée à la prise de conscience du
patient sur son mode vie (respiration, alimentation, sommeil).
La prise de conscience sur certaines habitudes de vie serait-elle un premier pas
vers des résultats encourageants ?
Ce travail expérimental, s’inscrivant dans la continuité d’un certain nombre de
recherches dans le domaine ostéopathique, a pour but d’ouvrir une porte vers d’autres
études afin d’introduire cette pratique au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire dans
la même logique que les nombreuses démarches ostéopathiques dans le milieu du
handicap.
« L’expérience est une observation provoquée dans le but de faire naitre une idée. »
Claude BERNARD, Introduction à la médecine expérimentale.
42
ANNEXES
Annexe 1 : Questionnaire
43
44
Annexe 2 : Résultats des mesures
Groupe Expérimental :
IDENTITÉ T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
P1 28.50 % 24.60 % 22.90 % 17.70 % 32.60 % 10.60 %
P2 46.00 % 40.20 % 33.00 % 25.60 % 39.40 % 15.30 %
P3 29.80 % 25.30 % 28.00 % 24.80 % 28.20 % 4.50 %
P4 25.20 % 22.90 % 23.40 % 19.10 % 23.50 % 11.60 %
P5 24.00 % 22.80 % 25.70 % 21.60 % 19.20 % 3.80 %
P6 17.60 % 14.70 % 16.50 % 11.40 % 14.00 % 2.30 %
P7 22.00 % 17.70 % 21.60 % 12.70 % 18.70 % 29.10 %
Figure 16 : Histogramme visualisant les variations de dysautonomie dans le groupe expérimental
0.00%
12.50%
25.00%
37.50%
50.00%
Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7
Variation dysautonomie groupe expérimental
T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
45
Groupe Témoin :
IDENTITÉ T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
P01 21.20 % 19.40 %
6.80 % 5.10 %
P02 25.50 % 22.10 % 10.30 % 8.50 %
P03 25.30 % 25.00 %
P04 22.40 % 20.90 % 16.30 % 12.50 %
P05 16.30 % 15.40 %
P06 41.80 % 37.00 % 29.10 % 26.60 %
P07 14.10 % 15.90 % 12.60 % 17.20 %
Figure 17 : Histogramme visualisant les variations de dysautonomie dans le groupe témoin
0.00%
12.50%
25.00%
37.50%
50.00%
Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7
Variation dysautonomie groupe témoin
T0 T1 T3 pré T3 post
46
Groupe Placebo :
IDENTITÉ T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
P001 33.30 % 26.20 % 32.40 % 29.80 % 26.30 % 16.50 %
P002 25.70 % 22.80 % 19.40 % 17.80 % 22.00 % 12.90 %
P003 29.30 % 26.20 % 28.90 % 25.10 % 29.10 % 16.00 %
P004 22.90 % 20.40 % 21.60 % 20.10 % 19.70 % 13.40 %
P005 14.00 % 8.10 % 15.90 % 5.60 % 12.10 % 2.30 %
P006 16.50 % 13.20 % 14.00 % 8.20 % 15.60 % 6.10 %
P007 36.50 % 29.10 % 30.60 % 27.90 % 29.10 % 12.60 %
Figure 18 : Histogramme visualisant les variations de dysautonomie dans le groupe placebo
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
Patient 1 Patinet 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7
Variation dysautonomie groupe placebo
T0 T1 T2 pré T2 post T3 pré T3 post
47
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50
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Les différents sièges lésionnels de la paralysie cérébrale .............................. 10
Figure 2 : Activité des systèmes sympathique et parasympathique ............................... 12
Figure 3 : Coupe sagittale des éléments de passage du liquide céphalo-rachidien ......... 15
Figure 4 : Schéma de l’etude dans le temps .................................................................... 25
Figure 5 : Photographie du protocole tests ...................................................................... 25
Figure 6 : Photographie technique C0-C1 ....................................................................... 26
Figure 7 : Photographie technique membranes de tensions réciproques ........................ 27
Figure 8 : Photographie technique de compression du 4ème ventricule ......................... 27
Figure 9 : Photographie technique de déroulement du diaphragme ................................ 28
Figure 10 : Photographie technique de déroulement global abdominal .......................... 29
Figure 11 : Photographie du logiciel PHYSIONER de la société CODESNA ............... 30
Figure 12 : Courbe des résultats des dysautonomies du groupe expérimental ............... 33
Figure 13 : Courbe des résultats des dysautonomies du groupe témoin ......................... 34
Figure 14 : Courbe des résultats des dysautonomies du groupe placebo ........................ 35
Figure 15 : Histogramme des résultats des différents groupes dans le temps ................. 36
Figure 16 : Histogramme visualisant les variations de dysautonomie dans le groupe
expérimental .................................................................................................................... 44
Figure 17 : Histogramme visualisant les variations de dysautonomie dans le groupe
témoin .............................................................................................................................. 45
Figure 18 : Histogramme visualisant les variations de dysautonomie dans le groupe
placebo ............................................................................................................................ 46
51
TABLE DES MATIERES
1. Introduction ............................................................................................................... 7
1.1. Définition de la paralysie cérébrale................................................................... 8
1.1.1. Étiologie de la paralysie cérébrale ............................................................ 9
1.1.2. Sémiologie de la paralysie cérébrale ......................................................... 9
1.1.3. Les troubles associés ............................................................................... 10
1.2. Actualité anatomo-physiologique du système nerveux autonome .................. 11
1.2.1. La dysautonomie ........................................................................................... 12
1.3. Mode d’action des techniques et mécanismes physiologiques ....................... 14
1.4. Revue de la littérature ..................................................................................... 16
1.5. Problématique et hypothèses ........................................................................... 18
1.5.1. Existe-t-il une dysautonomie chez les patients atteints de paralysie
cérébrale ? ............................................................................................................... 19
1.5.2. L’osteopathie a-t-elle un impact sur la dysautonomie des patients atteints
de paralysie cérébrale ? ........................................................................................... 19
1.6. Intentions de l’etude ........................................................................................ 20
2. Matériels et méthodes ............................................................................................. 21
2.1. Lieu, promoteur, directeur............................................................................... 21
2.2. Protocole expérimental ................................................................................... 21
2.2.1. Processus de réalisation de l’etude .......................................................... 21
2.2.2. Critères d’inclusion ................................................................................. 22
2.2.3. Critères d’exclusion ................................................................................ 23
2.2.4. Étude randomisée en trois groupes ......................................................... 23
2.3. Technologie pratique ....................................................................................... 25
2.3.1. Protocole tests pour les consultations 1 et 2 ........................................... 25
2.3.2. Techniques ostéopathiques ..................................................................... 25
52
2.3.3. Protocole tests pour la consultation 3 ..................................................... 28
2.3.4. Techniques ostéopathiques ..................................................................... 28
2.3.5. Évaluation, outil de mesure ..................................................................... 29
3. Statistiques de la population ................................................................................... 32
3.1. Statistiques de l’etude ..................................................................................... 32
3.1.1. Comparaison intragroupe ........................................................................ 33
3.1.2. Comparaison intergroupe ........................................................................ 36
3.2. Sous étude sur la corrélation de l’importance du handicap par rapport au
pourcentage de dysautonomie ..................................................................................... 37
4. Discussions .............................................................................................................. 38
4.1. Discussion technique ............................................................................................ 38
4.2. Discussion ostéopathique ..................................................................................... 39
Conclusion ...................................................................................................................... 41
Annexes ........................................................................................................................... 42
Annexe 1 : Questionnaire ............................................................................................ 42
Annexe 2 : Résultats des mesures ............................................................................... 44
Bibliographie ................................................................................................................... 47
Table des illustrations ..................................................................................................... 50
Table des matières ........................................................................................................... 51
Résumé
Après de nombreux travaux sur la prise en charge ostéopathique liée au système nerveux
végétatif, l’intention de cette étude entend démontrer dans un premier temps la présence
d’une dysautonomie chez le patient atteint de paralysie cérébrale puis dans un second
temps déterminer l’eventuelle influence d’un traitement ostéopathique dans ce domaine
par le biais de technicités crâniennes et viscérales.
Pour ce faire, 21 participants se prêtant à l’expérimentation ont été répartis selon trois
groupes : un expérimental, un témoin et un placebo.
La relevée des mesures autorisant l’obtention des résultats a été obtenue par le
PHYSIONER de la société CODESNA (logiciel permettant de calculer un déséquilibre
entre les systèmes sympathique et parasympathique).
Cette expérimentation a pour but de promouvoir l’approche ostéopathique et son apport
au sein des différents intervenants déjà acteurs de la prise en charge des patients atteints
de paralysie cérébrale dans une démarche pluridisciplinaire.
Mots clés : Paralysie cérébrale, dysautonomie, système nerveux autonome,
ostéopathie.
Abstract
After numerous works on osteopathic care related to autonomic nervous system, the
intention of this study is to demonstrate initially the presence of a dysautonomia for the
patient suffering cerebral paralysis then as a second step identify the possible influence
of an osteopathic treatment in that domain using cranial and visceral techniques.
To do so, 21 participants suitable for the experimentation have been divided into 3
groups: an experimental one, an indicator one and placebo one.
The measures records authorizing the providing results has been obtained by
PHYSIONER from the company CODESNA (Software which can measure an
imbalance between sympathetic nervous system and parasympathetic nervous system).
This experimentation is intended to promote the osteopathic approach and its
contribution among the different participants already actors of the care of patients
suffering cerebral paralysis with a multidisciplinary approach.
Key words: Cerebral palsy, dysautonomia, autonomic nervous system, osteopathy.
![Guide pre-ma bachelor Version finale avant relecture[1]infomasquee.fr/benhamou/wp-content/uploads/2015/02/Guide-Finance... · ~1"~"! Remerciements!!! La!rédaction!de!La!Finance!Pour!les!Pré2Masters!ne!serait!pas!](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5b9966b109d3f26e678c24ca/guide-pre-ma-bachelor-version-finale-avant-relecture1-1-remerciements.jpg)
