Le praticien en anesthésie réanimation O Masson, Paris, 2006 Lu pour vous

il Sous la direction de Catherine S p i e l v ~ ~ ~ ~

Pour le confort des traumatisés du membre supérieur, faites plutôt un bloc infraclaviculaire

Infraclavicular brachial plexus block versus humera1 block in trauma patients: a companson of patient comfort.

Minville V; Fourcade O, Odabouk L, Claassen J, Chassery C, Nguyen L, Pourmt JC, Benhamou D, Anesth Analg 2006;10:912-6.

La recherche des structures nerveuses pour la réalisation des blocs du membre supérieur se faisant en neurostimulation, on peut comprendre que la mobilisation du bras et les mouvements déclenchés à cet effet soit à l'origine de vives douleurs et d'un inconfort certain chez les patients souffrant de fracture. L'équipe de Bicêtre a conduit une étude prospective sur 104 patients affectés d'une fracture du tiers inférieur de l'humérus. Elle a comparé le bloc infraclaviculaire avec une approche coracoïdienne par 4 stimulations sur des patients ayant le bras en adduction à l'abord huméral avec le bras en abduction. Les patients, utilisant une échelle visuelle analogique, ont jugé la réalisation du bloc beau- coup moins douloureuse lorsqu'il s'agissait d'un bloc infraclavicu- laire bien que la durée de la recherche soit plus courte (4 contre 6 min.). La différence a porté notamment sur les ponctions cutanées (4 au lieu de 1 seule et, de ce fait, des scores EVA supérieurs dans le groupe bloc huméral), ainsi que sur les stimulations électriques. Par ailleurs, le pourcentage de succès était comparable et élevé (> 90 %) dans les deux groupes. Le bloc infraclaviculaire confirme donc son intérêt en trauma- tologie. il est dommage que les auteurs n'est pas poussé le raison- nement jusqu'à n'effectuer qu'une seule stimulation (distale) lors de la réalisation du bloc infraclaviculaire. En effet, la réduction du nombre de stimulations aurait certainement contribué à l'amé- lioration du confort des patients. De plus, l'efficacité du bloc infraclaviculaire reste élevée lorsque l'on effectue une seule stimulation (à condition que la réponse motrice soit distale) du fait du regroupement de l'ensemble des structures nerveuses sous la clavicule.

Francis Bonnet Hôpital Tenon, Paris.

Quels sont Les fadeurs de risque de complications neurologiques après mise en place de prothèse de genou bi-compartimentale ?

Anesthetic, patient and surgical nsk factorsfor neurologic complications after prolonged total tourniquet time dunng total knee arthroplasty.

Horlocker T, Hebl JR, Gali B, Jankowski Cl, Burkle CM, Berry DJ, Zepeda FA, Stevens SR, Schroeder DR, Anesthesia & Analg 2006:102:950-5.

La chirurgie pour pose de prothèse totale de genou implique la pose de garrot sur une période prolongée, ce qui peut provoquer à

la fois une ischémie des nerfs et un traumatisme mécanique. On recommande donc de limiter la durée de mise en place des garrots de 1 à 3 heures selon les avis, une période de 10 à 30 minutes de reperfusion pouvant être suivie par une nouvelle pose du garrot. Il se pourrait que le garrot, qui est un facteur potentiellement vulné- rant du nerf, favorise d'autres lésions nerveuses selon la théorie de la « double lésion )) (un nerf déjà lésé par un autre mécanisme est plus sensible au traumatisme sur une autre partie de son trajet). Ainsi, les paralysies du nerf péronier qui peuvent compli- quer jusqu'à 10 Oh (!) des interventions dans certaines séries pour- raient être favorisés par d'autres causes de traumatisme. L'équipe d'anesthésie de la Mayo Clinic a conduit une étude rétrospective de cohorte pour évaluer les différents facteurs de risque de lésion neurologique au cours de cette chirurgie. Tous les dossiers de patients opérés entre 1993 et 1998 avec une durée de mise en place du garrot supérieure à 2 heures ont été repris, soit 1 001 patients ayant subi 1 166 interventions. La moyenne d'âge était de 67 ans. 208 (18 %) patients présentaient une atteinte neurologique avant l'intervention. La moitié des patients étaient opérés sous anesthésie péridurale, l'autre sous anesthésie géné- rale. Le garrot a été regonflé en cours d'intervention dans 32 '10 des cas. La durée moyenne de mise en place du garrot a été de 145 f 25 minutes, et de 163 I 30 minutes en cas de remise en place du garrot. 129 complications neurologiques ont été dia- gnostiquées en postopératoire (7,7 %), portant sur le nerf pér0- nier dans 85 cas, sur le nerf tibial dans 44 cas et sur les deux nerfs du même membre dans 39 cas. 80 % des paralysies du nerf péro- nier et 90 % des atteintes du nerf tibial ont récupéré avant la sortie de l'hôpital.