Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine … · 2011-05-25 · Son prophète Mohamed, paix et bénis soit sur lui ; ... que la miséricorde de Dieu soit avec toi. Thèse de médecine

Thèse de médecine Moussa Diallo

Etude épidémiologique et clinique des traumatismes crânio-encéphaliques HGT 2006 1

Ministère de l’Education Nationale République du Mali -*-*--*-*-*-*-*-*-*-*-* Un Peuple- un But- une Foi Université de Bamako Année : 2006 - 2007 N° :………

Présentée et soutenue publiquement le 03 / 03 / 2007

devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie

Par Mr : MOUSSA DIALLO

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

(Diplôme d’état)

• Président : Pr. Alhousseini Ag MOHAMED

• Membre : Dr. Drissa Kanikomo

• Co-directeur : Dr. Ibrahim Alwata

• Directeur : Pr. Abdou Alassane TOURE

Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto

Stomatologie

Etude épidémiologique et clinique des traumatismes crânio – encéphaliques

dans le service de Chirurgie Orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré de

Bamako de Janvier 2006 à Juin 2006





D E D I C A C E S Je dédie cette thèse A DIEU, le tout puissant, clément et le très miséricordieux ; Son prophète Mohamed, paix et bénis soit sur lui ; De m’avoir permis de voir ce grand jour au combien important dans ma vie. A mon père, Cheick Oumar Diallo, Merci papa, merci de m’avoir calqué ton sérieux, ta rigueur, ton courage, ton respect de soi et l’amour des autres, sans lesquels ton fils (moi) ne serait pas là où il est aujourd’hui. Tu m’as émerveillé papa avec ta persévérance (De l’enseignant au fonctionnaire international, tu as su gravir les échelons) qualité qui m’amène à t’admirer d’avantage Monsieur le Chevalier de l’Ordre national. Comme le souhaite tout parent et comme tu nous as tous soutenu dans ce sens, j’aimerai aller au-delà de ce que tu nous as laisser pour repère ; Père, cela ne pourra aller sans vos bénédictions (maman et toi) qui d’ailleurs n’ont jamais manqué.

A ma maman chérie, Fatoumata Doumbia, Voilà l’exemple d’une femme modèle, une battante qui n’a jamais faiblie devant une difficulté. Mère, mettre un enfant au monde est un dur labeur qui demande aussi une certaine responsabilité quant à son éducation, son bien-être entre autres. Je suis ce que vous avez décidé que je sois avec papa, de par mon éducation, mon savoir vivre et mon savoir être car je suis l’image de ma famille à travers le monde. Maman, sincèrement je n’ai pas trouvé de mots qui soit plus suffisant pour te remercier .Je suis convaincu, que rien de tout ce que je pourrai vous offrir à papa et à toi ne pourra vous servir de récompense pour tous vos faits et gestes pour moi.



Vous m’avez donner l’arme la plus redoutable de ma vie “L’éducation” qui me permettra de me faire distinguer des autres. En vous demandant pardon pour mes moments de folie et d’incompréhension, je vous prie chers parents de m’accompagner avec vos bénédictions qui n’ont jamais fait défaut. Que le tout puissant vous donne longue vie dans la santé et la paix, afin que vous puissiez récolter les fruits de vos efforts.

Ma tante, Mariam Maiga, Dieu seul sait ce que tu as fait pour nous de par ta présence constante et tes conseils, lieu est aujourd’hui de t’en remercier ; Que me donne la force de m’en souvenir toute ma vie ; Merci pour tout.

Ma grande sœur, Mme Samaké Adam Diallo. Mes frères: Boubacar Sidiki Diallo, Adama Mohamed Diallo, Abdoulaye Diallo. Mes sœurs : Kadidiatou Diallo, Awa Diallo. A travers vous, j’ai compris l’importance d’une famille dans la vie d’un homme, je tiens à vous remercier de respect que chacun d’entre vous témoigne à mon égard. Ainsi voici ma famille, ma fierté dans ce bas monde. Dieu m’a choisi cette famille et je m’en réjoui car s’il me fallait choisir une autre, je n’en trouverai pas mieux. Mes tontons : Feu Maître Demba Diallo, exemplaire dans son courage et sa perceverance, dormez en paix cher maître. Mr Madani Diallo, vous êtes l’exemple d’une fraternité réussie avec vos frères. Ne soyez pas surpris de voir votre nom dans cette dédicace, c’est le peu que je pouvais vous faire. Vous avez toujours été à mon écoute lors de mes problèmes, afin d’en trouver une solution à chaque fois.



Lieu est ici de vous en remercier pour votre constante présence et votre disponibilité physique (malgré votre emploi de temps si chargé) et financière. Tonton, je suis à court de mots pour vous remercier à la hauteur de votre générosité envers nous. Vous avez une grande part dans la réalisation de ce document qui aussi est le votre. Que Dieu me donne la force de vous en être reconnaissant toute ma vie. Mr Madou Diallo, malgré cette longue distance, vous vous êtes toujours intéressé de près à ce que je faisais (études) ; Ce document est le votre, soyez fière de vous à travers votre fils (moi). Mr Alou Diallo, votre encouragement et vos conseils n’ont jamais fléchis dans les périodes dures, à travers ces lignes, je manifeste tous mes remerciements à votre endroit. Feu Racine Diallo, la mort a eu raison de toi, mais elle ne t’a jamais vaincu, ton calme et ta sérénité resteront pour nous un repère. Mes tantes : Veuve Général Keita Rokia Doumbia, pour son attachement à ma personne et à toute la famille Diallo. Mme Maoro Doumbia, pour ses conseils qui m’ont été d’un grand apport lors de mes études, qu’elle en sois remercier. Mme Touré Oumou Doumbia, pour son soutient et ses conseils, grand merci à vous. Mme Batchily Baro Diallo et famille, Mme Traoré Maïmouna Diallo et famille pour leur soutien. Mme Diallo Kadiatou Ly, pour son soutien et son encouragement. Mes oncles : Mr Kéchéri Doumbia, Madou Doumbia, Modibo Doumbia et Karim Doumbia.



Mes cousins et cousines entre autre : Mohamed A Cissé, Mamadou Keïta, Abdoulaye Traoré, Mbaye Traoré, Fatoumata M Diallo (Agna), Moussa Diallo (Poussi), Moussa Diallo (Babou), Arouna Diallo, Coumba Diallo, Dr Dramane Samaké, Awa Samaké, Mamadou Samaké, Amadou Samaké,Alassane Samaké, mes cousins et cousines à Bamako, Koulikoro et Ségou (Fatoumata Diallo dite Agna et ses frères et sœurs). Mes grands-parents maternels : Feu El hadj Sibiry Doumbia, Dieu seul sait combien j’aurai voulu que tu sois là avec tes perpétuelles bénédictions voir que ton petit fils a tenu ses promesses ; Mais les faits du seigneur sont les meilleurs. De là-bas, sois fier de ta descendance regretté ancien combattant de la colonie française. Feue Madjé Doumbia, merci de ta rigueur sur nous et des petites gâteries qui en suivaient. Dors en paix grand-mère. Astan Doumbia (Nah), que Dieu t’accorde encore longue vie pour que tu nous guider d’avantage dans la sagesse. A mes grands-parents paternels, Feu Moussa Diallo (Babou), que ton âme repose en paix homonyme. Feue Kadidia Tambadou, que la terre te soit légère. Fatoumata Maïga (Agna), Dieu merci, te voilà témoin du sacre de ton petit fils, qui a toujours bénéficié de tes affections de grand-mère ; Que Dieu te donne encore longue vie pour que tu nous guides dans la sagesse. Feue Awa Touré (Bahawa, Makôrôbâ), une personne au nom multiple, appréciée de tous, gage de ta bonne foie, de ta droiture et ta modestie. Grand-mère, je me souviendrai de toi à chaque moment de ma vie, car tu as peaufiné l’éducation que m’ont donnée les parents en m’enseignant la religion.



Jamais au grand jamais je ne t’oublierai, Que Dieu accepte mes bénédictions qui te sont formulées à chacune de mes prières. Que ton âme repose en paix. Feu Kangaye Maiga, que ton âme repose en paix.

Feue Korotoumou Coulibaly, que la miséricorde de Dieu soit avec toi.





REMERCIEMENTS Mes remerciement vont à l’endroit de : ▪ La famille DIALLO à Koulikoro, Ségou, Kalaban Coro, Ngolonina Magnambougou (Madani & famille).Merci pour votre soutien qui m’a jamais faibli. ▪ La famille DOUMBIA à Hamdallaye et Lafiabougou. ▪ La famille KEITA à l’état major des armées. ▪ La famille Samaké à Kalaban coura. ▪ La famille Maiga à San. ▪ Mes frères et sœurs, Dieu m’a donné une fratrie sans égale, votre mobilisation autour de moi lors de mes périodes d’examen montre combien ma réussite vous tien à cœur. Chers frères et sœurs sachez que les mots me manquent pour vous témoigner de toute ma gratitude. ▪ Tous mes amis d’ici et d’ailleurs, Je m’abstiens de citer de nom au risque d’en omettre certains. Nous avons été des compagnons dans le bonheur comme le malheur, c’est cela l’amitié, la vraie. Acceptez chers amis, l’expression de ma profonde reconnaissance. ▪ Tous ceux qui m’ont transmis leurs connaissances : Les enseignants de l’école fondamentale de Médina coura et de Missira, du Lycée Askia Mohamed de Bamako, et mes maîtres de la FMPOS. Aucun mot ne sera suffisant pour vous témoigner toute ma reconnaissance. Du fond du cœur, je vous dis merci. ▪ Professeur Tiema Coulibaly et Docteur Adama Sangaré De la faculté à l’hôpital, j’ai été émerveillé par votre maîtrise de la science médicale. Vous avez été des formateurs à la hauteur de l’attente. Grâce à vous, j’ai compris que la traumatologie n’est pas axée que sur l’os uniquement mais sur l’être humain en entier. Vous avez été un pilier dans ma vie, soyez en remercier.



▪ Tous mes aînés du service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU Gabriel Touré, Vos soutiens et vos conseils m’ont permis d’améliorer la qualité de ce travail, soyez-en remercier. ▪ Tous mes cadets du service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU Gabriel Touré, Bon courage, sachez que l’apprentissage se fait dans la rigueur et le sérieux ; n’hésitez pas à demander ce que vous ne comprenez pas, car la science médicale est vaste et nous devons être attentif et curieux. ▪ Certaines personnes qui ont activement participé à l’élaboration de ce travail : Dr Casarès George, Dr Léon Hector, Dr Coulibaly Brehima, Dr Daou Amall Keïta, Dr Bamadjo Sala, Dr Maiga Ousmane, Dr Ballo Salif, Dr Diakité Ibrahim Kalil, Dr Doumbia Ousmane, Dr Samaké Dramane, Dr Camara Aboubacar, Interne Sidibé Lamine, Interne Djiré, Interne Traoré Boubacar, Interne Cheick Batchily, Interne Tall Thierno. ▪ Nos vaillants plâtriers et kinésithérapeutes : Mr Togola Yousouf, Mr Doumbia Modibo, Mr Dembélé Gérémy, Mr Traoré Kahar et les rééducateurs de la sale de kinésithérapie. A vos cotés, j’ai appris pas mal de techniques d’immobilisation avec ou sans plâtre et quelques notions sur la rééducation fonctionnelle des membres, cela grâce à votre dévouement et votre aptitude à transmettre vos connaissances ; Soyez-en remercier. ▪ Aux majors de service : Mme Fatou, Mme Daya et Mr Berthé pour le respect et la considération dont ils ont fait preuve vis-à-vis de ma personne. ▪ A la secrétaire particulière du professeur : Mme Aiché pour sa sympathie. ▪ Mes compagnons d’exercice à la Faculté de Médecine : Interne Sidibé Lamine, Interne Traoré Bakary, Interne Sacko Nfaly, Interne Kébé, Interne Togola Moussa, Dr Camara Hamidou, Dr Koné Aboubacar S, Dr Tall Saoudatou et Mme Diallo Korotoumou ; La persévérance et le sérieux dans nos séries d’exercices nous ont tous permis d’accéder à ce grand jour au combien capital dans notre vie. Merci chers compagnons, nous resterons toujours ensemble.



▪ Tous les malades qui ont fait l’objet de ce travail, Recevez ici mon souhait de meilleure santé et de prompt rétablissement, que Dieu vous garde contre un incident similaire. ▪ Tous les joueurs et entraîneurs de basket Recevez à travers ce document toute ma gratitude en récompense de vos soutiens de vos appuis et conseils ; Mon passage dans le milieu basket restera à jamais gravé en moi avec ses joies, peines et émotions. ▪ Docteur Keita et l’ONG INTER-VIDA (Ségou) Pour leurs soutiens physiques, matériels et financiers.

Remerciements particuliers

A NOTRE MAITRE Docteur Djénéba Coulibaly

Spécialiste en anesthésie et réanimation, Chargée de cours d’anesthésiologie à la faculté de médecine, Personne ressource à la faculté de médecine.

Cher maître, par votre simplicité, votre courage et votre sérieux, vous avez forgé notre admiration. De l’amphithéâtre à l’hôpital, vous nous avez émerveillé par la qualité et la clarté de vos cours, la pertinence de votre formation et surtout par votre facilité à transmettre vos connaissances. Soyez en remercier ; Nous ne vous oublierons jamais ; Vous êtes une référence pour nous. Cher maître puisses Dieu fasse que vous restez plus longtemps pour nous guider encore dans nos pratiques médicales et dans la vie.





Cher maître, la spontanéité avec laquelle vous avez acceptez de présider ce jury malgré vos multiples occupations prouve votre générosité et votre modestie. Votre grande pédagogie à transmettre vos connaissances, vos qualités humaine et votre sens du respect pour votre prochain ont forgé notre admiration. Recevez, ici cher maître l’expression de notre reconnaissance. Vous êtes et resterez une référence pour nous.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY Pr. ALHOUSSEINI AG MOHAMED

Professeur d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale. Président de l’Ordre National de Médecin du Mali. Président de la Société Malienne d’ORL et Chirurgie Cervico-Faciale.

Membre fondateur de la Société d’ORL d’Afrique Francophone et de la Société Panafricaine d’ORL.

Ancien vice Doyen de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie de Bamako.

Chef de service d’ORL du CHU Gabriel Touré. Chevalier de l’Ordre National du Mali. Chevalier de l’Ordre National du Sénégal.



Cher maître, par votre simplicité, votre facilité d’abord et votre sérieux, vous avez forgé notre admiration. Votre présence dans ce jury n’est pas du tout fortuite en votre qualité de spécialiste de neurochirurgie et de votre rigueur pour le travail bien fait, soyez-en remercier.

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Docteur Drissa Kanikomo

Premier médecin malien spécialiste de neurochirurgie,

Diplômé de l’université de Dakar,

Ancien interne du service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré,

Membre de l’Ordre National des médecins du Mali.



Vous inspirez, cher maître, le respect par votre humanisme profond, votre simplicité et votre estime pour l’être humain. Nous avons admiré vos qualités scientifiques et pédagogiques aussi bien en classe que tout au long de cette thèse. Durant ce travail, nous n’avons en aucun moment manqué de votre assistance et de votre disponibilité. Permettez-nous cher maître de vous exprimer notre gratitude et notre respectueux attachement. Ce travail est aussi le votre.

A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE DOCTEUR El Hadj IBRAHIM ALWATA

Chirurgien orthopédiste et traumatologue au CHU Gabriel Touré. Assistant chef de clinique à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako.

Ancien interne de Tours (France). Membre de la Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SO.MA.GO).

Membre du comité scientifique de la revue“Mali Médical”. Membre du bureau de l’Ordre National des Médecins du Mali.



Cher maître, votre amour pour le travail bien fait, votre disponibilité, votre rigueur scientifique et votre sens social élevé font de vous un homme admirable. Mieux qu’un maître vous êtes comme un père pour nous. Vous nous avez fait un grand honneur en nous acceptant dans votre service et en nous confiant ce travail. Permettez-nous cher maître de vous en remercier, tout en vous rassurant que nous ferons bon usage de tout ce que nous avons appris à vos cotés.

A NOTRE MAITRE ET DIRCTEUR DE THESE Pr. Abdou Alassane Touré

Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique Chef de service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré

Directeur de l’institut national de formation en science de l santé Chef de DER de chirurgie à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie de Bamako

Président de la Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOMACOT)

Médecin expert auprès des cours et tribunaux Chevalier de l’ordre national du Mali



Sommaire Introduction…………………………………………20 Généralités…………………………………………...24 Cadre d’étude……………………………………….55 Résultats…………………………………………….58 Commentaires et discussion….…………………....77 Conclusion et recommandations……………..…….84 Bibliographie………………..……………………....88 Annexes……...…………………………………….…93

Liste des abréviations



Abs : Absent

AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien

ATB : Antibiotiques Auto : Automobilistes

AVP : Accident de la voie publique Chrq: Chronique Eff: Effectif FE : Fracture embarrure Fract : Fracture (s) FS : Fracture simple HED : Hématome extradural Hgie: Hémorragie HIC : Hypertension intra-crânienne Hmt.I.C: Hématome intra-crâniens

HSD: Hématome sous dural

L M Inf : Lésions aux membres inférieurs L M Sup.: Lésions aux membres supérieurs L Th : Lésions du thorax LCR : Liquide céphalo-rachidien LMF : Lésions maxillo-faciales LRC : Lésions du rachis cervical LRDLS : Lésions du rachis dorso-lombo-sacrée Lux : Luxation Moto : Motocycliste PCI : Perte de connaissance initiale PEC : Prise en charge Post op. : Post opératoire Pourcent: Pourcentage Rx : Radiographie SAT : Sérum anti-tétanique TC : Traumatisme crânien TDM : Tomodensitométrie VAT : Vaccin anti-tétanique



I – INTRODUCTION



Est victime de traumatisme crânien ou traumatisme crânio-cérébral ou encore traumatisme crânio-encéphalique, tout blessé qui, à la suite d’une agression mécanique directe ou indirecte sur le crâne, présente immédiatement ou ultérieurement des troubles de la conscience traduisant une souffrance encéphalique diffuse ou localisée allant de l’obnubilation au coma [17]. Il est grave lorsque l’évaluation de l’échelle de Glasgow est inférieure ou égale à 8.Le traumatisme crânio-encéphalique occupe la première place dans la structure des pathologies neurochirurgicales et est la plus grande cause de mortalité et d’invalidité. Actuellement, le traumatisme crânien est devenu tellement fréquent que tout médecin doit posséder une base de connaissance pour la prise en charge des blessés dans les premières heures [9]. Problème majeur de santé publique, le traumatisme crânio-cérébral est une importante cause de mortalité et de morbidité dans les pays industrialisés [9].

- Son taux annuel est de 150 à 300 pour 100 000 habitants (environ 150000 cas pour la France) ; 2 à 3 fois plus importante chez l’homme que chez la femme.

- Le taux mortalité sur l’ensemble des traumatismes crâniens est de 3 à 6 % mais peut atteindre 30 à 50 % dans les formes graves.

Les traumatismes crânio-encéphaliques représentent 50 à 70 % des morts d’origine accidentelle(quatrième cause de décès dans les pays dévélopés) et sont la première causse de mortalité avant l’age de 20 ans. - Les séquelles de ces traumatismes crânio-cérébraux peuvent être importantes, rendant difficile la réinsertion sociale des victimes [25]. Au Mali, une étude effectuée déterminant les causes de décès dans le district de Bamako de 1990 à 1996, nous donne un total de 408 décès dus aux traumatismes crânio-encéphaliques pendant cette période ;Ce qui correspondait à la 9e cause de décès [9]. La plupart des études faites sur les traumatismes crâniens ont montré l’importance des accidents de la voie publique dans la genèse de ces traumatismes et surtout la prédominance des sujets jeunes et des enfants de sexe masculin à savoir celle faite par :

SOW Abdoul Aziz [28] en 2005 au Mali qui a rapporté que les traumatismes crânio-encéphaliques représentent 60,3% des accidents de la route avec comme tranche d’age 15 à 29 ans et le sexe masculin atteint 76,8% des cas.

DJEUTECHEW Thamko [12] en 2005 a montré que des cas de traumatismes crânio-encéphaliques ont pour étiologie les accidents de la voie publique et concernent le sexe masculin dans 75,9% des cas dont l’age de la majorité des victimes est compris entre 20 et 29 ans.



KARAMBE Boubacar [19] dans son étude au Mali en 2005 a trouvé la responsabilité étiologique des accidents de la voie publique dans 69,4% des cas et touchant le sexe masculin dans 66% des cas.

Il s’agit d’une pathologie neurochirurgicale pouvant constituer parfois une véritable urgence compromettant la vie du patient lorsqu’une prise en charge rapide et adéquate n’est pas mise en œuvre et cela n’est pas toujours dénué de troubles neurologiques définitifs post thérapeutiques. La gravité et le pronostic des traumatismes crânio-cérébraux surtout si une perte de connaissance initiale y est associée dépendent :

D’une part de la nature, la forme, les dimensions et la vitesse de l’objet vulnérant ou de l’impact.

D’autre part de la lésion primitive du crâne et ou du cerveau provoquée par l’objet vulnérant ou la violence de l’impact.

Ainsi, l’évolution des traumatismes crânio-encéphaliques va dépendre : • Du degré de gravité et le siège de la lésion surtout cérébrale ; • Du retard d’évacuation du malade ; • De la qualité et la rapidité de la prise en charge médicochirurgicale [35]. Une étude menée sur le traumatisme crânio-encéphalique dans le service de chirurgie et de réanimation de Cocody à Abidjan (Cote D’ivoire) du 1e Janvier 1989 au 31 Décembre 1992, nous donne une fréquence de 8% avec 40% de décès dus aux traumatismes crânio-cérébraux enregistrés au cours de la même période [13]. A Dakar au Sénégal, cette étude a été abordée dans le chapitre des traumatismes crânio-encéphaliques de l’enfant en essai d’évaluation pronostic réalisée en 1984 qui trouve que 71% des victimes sont de sexe masculin avec un age compris entre 12 et 15 ans dans 25,6% des cas [33]. Au Mali, les études menées ont porté sur les traumatismes crâniens graves observés dans le service des urgences du CHU Gabriel Touré [26] et aussi sur la contribution à l’étude des traumatismes crânio-encéphaliques au CHU Gabriel Touré sont entre autre les études faites sur le sujet [31]. Le besoin de réaliser une étude sur l’épidemio-clinique des traumatismes crânio-encéphaliques afin de mieux comprendre leurs mécanismes et d’évaluer les résultats de leur prise en charge a été notre principale motivation. Pour réaliser cette étude, nos objectifs ont été les suivants :

OBJECTIFS :



● Objectif général : Mener une étude épidémiologique et clinique des traumatismes crânio-encéphaliques dans le service de chirurgie orthopédique du CHU Gabriel Touré. ● Objectifs spécifiques : 1 - Déterminer les circonstances des traumatismes crânio-encéphaliques. 2 - Décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des traumatismes crânio-cérébraux ; 3 - Décrire les éléments de diagnostic clinique et para clinique des traumatismes crânio-cérébraux. 4 - Déterminer les complications et les séquelles des traumatismes crâniens . 5 - Analyser les résultats de la prise en charge médicochirurgicale des traumatismes crânio-encéphaliques.



II - GENERALITES

A / RAPPELS ANATOMIQUES [3]



1- L’OSTÉOLOGIE DU CRÂNE : (Schéma 1, 2)

Le squelette de la tête comprend, la voûte crânienne et la face, Le crâne est formé de 29 os dont 11 sont pairs. 1-1 La voûte crânienne : Elle est formée de l’os frontal, les deux os pariétaux, et l’os occipital.

1-1-1 L’os frontal :

L’os frontal est un os impair occupant la région antéro-supérieure du crâne. Cet os se forme à partir de deux os séparés, joints par une suture médiane (suture métopique).Cette suture n’est pas généralement visible chez l’adulte.

1-1-2 Les os pariétaux :

Les os pariétaux forment la majeure partie de la voûte crânienne.Ils sont unis sur la ligne médiane par la suture interpariétale et des os temporaux par les sutures squameuses.

1-1-3 L’os occipital :

L’os occipital est un os impair qui forme la paroi postérieure de la voûte crânienne, du plancher squameux et lambdoïde de la boite crânienne. Cet os est percé par le trou occipital (foramen magnum) qui met en communication la boite crânienne et le canal vertébral (rachidien). En plus il s’articule avec les os pariétaux (suture lambdoïde), les deux os temporaux et le sphénoïde. 1-2 Les os du plancher de la boite crânienne : Six (6) os constituent le plancher de la boite crânienne sur lequel repose l’encéphale : La partie médiane de l’os frontal, l’ethmoïde, le sphénoïde, l’os occipital et les deux os temporaux.

1-2-1 L’ethmoïde :



L’ethmoïde est un os léger et délicat, car il contient plusieurs sinus. Il se divise en quatre (4) parties qui sont : La lame criblée, la lame perpendiculaire médiane, et les deux masses latérales se projetant vers le bas à partir de la lame criblée.

1-2-2 Le sphénoïde :

Il occupe tout le plancher de la fosse cérébrale moyenne et s’articule avec les os suivants : En arrière avec l’os occipital ; latéralement avec les os temporaux et en avant avec l’os frontal et l’ethmoïde.

1-2-3 Les os temporaux :

Les deux os temporaux délimitent avec le sphénoïde la fosse cérébrale moyenne.Chaque os temporal se divise en quatre régions qui sont : La partie squameuse mince, la partie tympanique, la partie pétreuse et la partie mastoïdienne. Ils contiennent l’appareil cochléovestibulaire. 1-3 Le massif facial : (Schéma 1) En sa plus grande partie le massif facial comprend

1-3-1 Les maxillaires :

Les maxillaires (inférieur et supérieur) forment la partie centrale du massif facial, ces deux maxillaires s’unissent pour donner la mâchoire supérieure ou os maxillaire supérieur.le corps du maxillaire est creusé de grandes cavités aériennes ; ce sont les sinus maxillaires.

1-3-2 Les os malaires : Les os malaires (os zygomatiques) s’articule avec les maxillaires, les os temporaux, les os frontaux et les grandes ailes sphénoïdales.

1-3-3 Les os nasaux :

Les os nasaux sont deux petits os allongés qui se joignent au milieu de la face pour donner l’arrête du nez.

1-3-4 Les os lacrymaux :



Aussi appelés unguis droit et gauche sont des petits os délicats situés à la surface médiane de l’orbite.

1-3-5 La mandibule :

La mandibule est l’os de la mâchoire inférieure (os maxillaire inférieur).Elle comprend un corps horizontal en forme de U et deux branches montantes perpenduculaires à l’axe du corps. 1-4 Les os de la cavité nasale :

La lame perpendiculaire de l’ethmoïde forme la partie la plus importante de la cloison nasale.Les cornets supérieur et moyen de l’ethmoïde composent une grande partie des parois latérales de la cavité nasale.Deux autres os composent la cavité nasale ; ce sont : Le vomer les cornets nasaux inférieurs. 1-5 Les os du palais dur :

Les apophyses palatines des maxillaires forment la partie antérieure du palais dur tandis que les lames horizontales des os palatins en forment la partie postérieure. 1-6 Les os de l’orbite :

Nous avons déjà décrit la participation de différents os à la formation de l’orbite sinus de la face.A l’intérieur de l’os frontal,de l’ethmoïde,du maxillaire,et du sphénoïde se trouve une série de cavités osseuses remplies d’air,les sinus aériens de la face(frontaux, ethmoïdaux, maxillaires et sphénoïdaux). 1-7 Les osselets de l’oreille :

Les osselets sont trois (3) os minuscules situés dans l’oreille moyenne (cavité tympanique) ; Ce sont : Le marteau, l’étrier et l’enclume.Les cavités tympaniques se trouvent à l’intérieur du rocher de l’os temporal.



Schéma 1 : Crâne, vue de face [16].



1 Os frontal 2 Os pariétal 3 Os occipital 4 Os temporal 5 Os zygomatique 6 Os propre du nez 7 Os maxillaire

8 Grande aile de l'os sphénoïde (face exocrânienne)

9 Crête supra mastoïdienne 10 Processus mastoïde 11 Incisure mastoïde

12 Foramen mastoïdien 13 Epine supra-méatique 14 Conduit auditif externe 15 Tympanal 16 Processus styloïde 17 Fosse mandibulaire 18 Tubercule articulaire 19 Processus zygomatique 20 Processus ptérygo-épineux

21 Lame latérale du processus ptérygoïde

22 Epine nasale antérieure

A Astérion (Incisure pariétale de l'os occipital) D Vertex B Ptérion E Bregma C Inion (Protubérance occipitale externe) F Suture lambdoïde G Suture coronale

Schéma 2 : Crâne : vue de profil [16].



2- LES MUSCLES DU CRANE [4]

Les muscles du crâne et e la face comprennent (Schéma 3) : 2-1 Les muscles de la face : Plusieurs muscles forment la charpente musculaire de la face parmi lesquels nous pouvons citer : les muscles oculo-orbiculaires (palpébral, orbital et oral), le releveur de la lèvre supérieure, les zygomatiques (mineur et majeurs), le releveur et dépresseur de l’angle oral, le risorius, le platysma, le procérus, le nasal, le masséter, buccinateur, le mentonier, et le muscle dépresseur du septum nasal. 2-2 Les muscles du crâne : On a *Le muscle occipito-frontal se divise en deux parties : Le frontal en avant et l’occipital en arrière. Les deux parties sont reliées par un large tendon plat, c’est l’aponévrose épicrânienne. *Le muscle temporal recouvrant les deux os temporaux. *le muscle temporo-pariétal s’étale entre les os temporaux et pariétaux. 3- LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (Schéma 5) :

Le système nerveux central comprend l’encéphale et la moelle épinière. 3-1 L’encéphale : Chez l’adulte, l’encéphale est formé de plusieurs structures qui se développent à partir de cinq (5) subdivisions : Le télencéphale, le diencéphale, le mésencéphale, le métencéphale, et le myélencéphale. 3-1-1 Télencéphale : Il comprend chez l’adulte,les hémisphères cérébraux droit

et gauche ;La surface externe des hémisphères cérébraux est constituée de substance grise contenant des neurones amyelinisés.Cette couche superficielle s’appelle cortex cérébral.La partie profonde de chaque hémisphère cérébral se compose de noyaux gris centraux.La substance grise du cortex est séparée de ces noyaux par la substance blanche.A la surface des hémisphères cérébraux se trouve des saillies flexueuses appelée circonvolutions,séparées par des replis.

3-1-2 Diencéphale : Sa partie dorsale étant couverte par les hémisphères

cérébraux, il est creusé d’une cavité médiane : c’est le troisième



ventricule.Les principales parties du diencéphale sont : Le thalamus, l’hypothalamus et l’épithalamus.

3-1-3 Mésencéphale : Aussi appelé cerveau moyen, le mésencéphale est

traversé par un fin canal appelé aqueduc de Sylvius qui relie le troisième et le quatrième ventricule.

3-1-4 Métencéphale : C’est la partie la plus antérieure du cerveau postérieur ; Il

se compose essentiellement du cervelet et de la protubérance.L’aqueduc de Sylvius du mésencéphale communique avec le quatrième ventricule au niveau du métencéphale.

3-1-5 Myélencéphale : Il constitue l partie la plus inférieur de l’encéphale et est

connu également sous le nom de bulbe rachidien, il compose, avec la protubérance et le mésencéphale, le tronc cérébral .Le bulbe rachidien se prolonge dans la moelle épinière .Il est creusé d’une cavité centrale, le quatrième ventricule qui se continue dans la moelle par le canal de l’épendyme.

3-1-6 Les ventricules : Ils sont au nombre de quatre : Les deux ventricules

latéraux, le troisième et le quatrième ventricules.

• Les ventricules latéraux : Chaque hémisphère cérébral comprend une cavité appelée ventricule latérale. La plus grande partie du ventricule loge dans le lobe pariétale .Des prolongements appelés cornes s’étendent du lobe frontal aux lobes occipital et temporal .Les deux ventricules latéraux sont séparés l’un de l’autre par une cloison verticale appelée septum lucidum .Chaque ventricule latéral communique avec le troisième ventricule par un petit orifice dans le septum lucidum appelé trou de Moro (foramen inter ventriculaire).

• Le troisième ventricule : C’est une étroite cavité impaire logée dans le

diencéphale .Les masses droite et gauche du thalamus forment ses parois latéraux .Il est traversé par la commissure grise (commissure inter hémisphérique) qui réunit les deux masses thalamiques .Il communique avec le quatrième ventricule par un canal qui traverse le mésencéphale, c’est l’aqueduc de sylvius.

• Le quatrième ventricule : Cavité pyramidale située dans la fosse

cérébrale postérieur, entre le tronc cérébral en avant et le cervelet en arrière. Ses parois latérales sont percées de deux orifices (les trous de



Luschka), et sa partie médiane percé d’un seul orifice (trou de Magendie).

3-1-7 Les méninges : Le système nerveux central est entièrement recouvert par

trois couches de tissus conjonctifs appelées méninges, celles-ci sont composées de la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère.

• La dure-mère : c’est la méninge la plus externe, elle présente deux

feuillets, le feuillet le plus externe adhère fortement aux os du crâne et le feuillet interne en dure-mère de la moèlle épinière.

• L’arachnoïde : elle est formée par une membrane mince qui adhère à la

face interne de la dure-mère, elle est séparée de celle-ci par un espace étroit : espace sous dural .Entre l’arachnoïde et la plus profonde des méninges (pie-mère) se trouve l’espace sous arachnoïdien qui contient du liquide céphalorachidien (LCR).

• La pie-mère : c’est la méninge la plus interne,elle est formée par une fine

membrane richement vascularisée, celle-ci est faite de tissu conjonctif lâche .La pie-mère adhère intimement à l’encéphale et à la moelle épinière dont elle épouse tous les replis,scissures et sillons.



Schéma 3 : Muscles de la tête (de l'expression faciale, de la mastication) [16].



4- VASCULARISATION :

4-1 Les artères du crâne : 4-1-1 Le système carotidien : Les artères carotides primitives prennent naissance au niveau du tronc artériel brachio-céphalique à droite (carotide primitive droite), et directement sur la crosse de l’Aorte à gauche (carotide primitive gauche) pour donner naissance aux deux carotides internes et externes (droite et gauche). - L’artère carotide externe est plus superficielle que la carotide interne ; elle dessert la plupart des structures de la tête au cou, sauf l’encéphale .Elle irrigue toute la région du cuir chevelu. - L’artère carotide interne pénètre dans la cavité crânienne par le canal carotidien de l’os temporal ; ses ramifications terminales, les artères cérébrales antérieure et cérébrale moyenne irriguent l’encéphale .Les artères cérébrales antérieures droite et gauche communiquent ensemble par l’intermédiaire de l’artère communicante antérieure .Tous ces vaisseaux contribuent à former le polygone artériel de Willis qui entoure la base de l’hypophyse. 4-1-2 Le système vertébral : L’encéphale reçoit aussi du sang par la première ramification de l’artère sous-clavière,l’artère vertébrale .Ces vaisseaux entrent dans la cavité crânienne par le trou transverse des vertèbres cervicales et par trou occipital .Les artères vertébrales droite et gauche se fusionnent à la surface ventrale de la protubérance et forment le tronc basilaire .Ce dernier poursuit sa course plus en avant,puis se subdivise en artères cérébrales postérieures droite et gauche qui irriguent les régions postérieures des hémisphères cérébraux .Le tronc basilaire assure aussi un apport sanguin à la protubérance et au cervelet .Les artères communicantes postérieures proviennent des carotides internes,elles s’unissent aux artères cérébrales postérieures pour compléter l’hexagone artériel de Willis. 4-2 Les veines du crâne : Les veines jugulaires internes et externes, et les veines vertébrales assurent le retour au cœur de quasi-totalité du sang veineux provenant de la tête et du cou .Les veines jugulaires internes sont à la fois plus grosses et plus profondes que les jugulaires externes .Chaque jugulaire interne draine un sinus latéral recevant lui-même du sang des quatre sinus (le sinus caverneux, le sinus longitudinal supérieur et longitudinal inférieur, et le sinus droit). Les veines jugulaires internes forment donc la principale voie de drainage veine de l’encéphale. Chacune des jugulaires émergent du crâne par une ouverture (le trou déchiré postérieur) et descend dans le cou le long de l’artère carotide commune et du



nerf vague. Enfin la veine jugulaire interne rejoint la veine sous-clavière et forme la veine brachio-céphalique et ensuite la veine cave supérieure. Les veines vertébrales drainent les régions postérieures de la tête ; chacune de ces veines passent par le trou transverse des vertèbres cervicales et rejoint la veine brachio-céphalique.

5- L’INNERVATION CEREBRALE Les nerfs crâniens assurent l’innervation sensitivomotrice de l’extrémité céphalique. Il existe douze paires de nerfs crâniens et à l’exception du nerf olfactif (1 ère paire) et du nerf optique (IIe paire), toutes les autres paires de nerfs crâniens naissent ou se terminent dans le tronc cérébral. 5-1 Le nerf olfactif (1 ère paire) : les fibres olfactives provenant de la

muqueuse nasale (membrane de Schneider) traversent la lame criblée de l’ethmoïde et forment le bulbe olfactif.

5-2 Le nerf optique (IIe paire) : les fibres optiques vont de la rétine,

organe sensoriel terminal, vers le chiasma ou les fibres provenant de la moitié interne de chaque coté croisent la ligne médiane ; alors que celles de la moitié externe ne croisent pas.

5-3 Le nerf oculomoteur commun (IIIe paire), le nerf pathétique (IVe

paire) et le nerf oculomoteur externe (VIe paire) constituent les nerfs moteurs de l’œil.

• La IIIe paire provient du pédoncule cérébral du même coté. • La IVe paire provient du pédoncule cérébral du coté opposé immédiatement au dessous du noyau de la IIIe paire.

• La VIe paire provient d’un noyau qui est à la limite de protubérance et du bulbe du même coté. 5-4 Le nerf trijumeau (Ve paire): il est mixte (moteur et sensitif) ; Il donne la sensibilité à la face et la motricité aux muscles masticateurs. 5-5 Le nerf facial (VIIe paire): Il est le nerf moteur de la face ; Il provient d’un noyau situé dans la protubérance, sort dans le sillon du bulbe protubérantiel, traverse le rocher, le stylomastoidien traverse la glande parotide et va innerver les muscles de la face. 5-6 Le nerf auditif (VIIIe paire): Il est constitué de deux groupes de Fibres, l’un innerve le limaçon (audition) et l’autre le vestibule et les Canaux Semi-circulaires (équilibre).



5-7 Le nerf glossopharygien (IXe paire) ; le nerf vague ou pneumogastrique (Xe paire) ; le nerf spinal (XIe paire) : Le nerf (IX) et le nerf (X) proviennent du noyau ambigu du bulbe situé en arrière de l’olive bulbaire. Les fibres sensitives de la IXe paire vont se terminer dans le bulbe (noyau de l’aile grise et noyau solitaire). Les fibres sensitives de la Xe paire se terminent aussi dans le noyau solitaire. Quant au nerf XI, on distingue le spinal interne (vagospinal) provenant du noyau ambigu, et le spinal externe qui provient des six premiers segments cervicaux de la moelle.

5-8 Le nerf grand hypoglosse : IL prend naissance au niveau de deux

noyaux (principal et accessoire) situés dans la partie inférieure du plancher du 4e ventricule, après la ligne médiane. Il émerge entre la pyramide antérieure et l’olive bulbaire, traverse le canal condylien et chemine entre la carotide et la jugulaire pour aller à la langue. C’est un nerf purement moteur qui innerve la langue et les muscles sous hyoïdiens.

Schéma 4 : Anatomie du cerveau : Vue latérale [16]



Schéma 5 : Coupe de l’encéphale droit [16]

Schéma 6 : Coupe frontale de l’encéphale et schéma des noyaux gris centraux [16].



B – RAPPELS BIOMECANIQUES ET PHYSIOLOGIQUE DES TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES

Introduction [32] : Evènements mécanique par excellence, le traumatisme crânio-cérébral provoqué par un objet vulnérant va entraîner, du fait des forces physiques mises en jeu, des lésions du crâne et de son contenu (le cerveau). Ces lésions sont dites immédiates et dépendent :

Soit des circonstances de l’accident, Soit de la violence des forces mises en jeu.

Dans les minutes et les heures qui suivent l’accident, les phénomènes dynamiques qui apparaissent entraînent des lésions secondaires dont la gravité dépend à la fois des circonstances du traumatisme et des facteurs systémiques plus ou moins considérables. 1- Les lésions immédiates [32] : Le mécanisme de contact est schématiquement l’élément essentiel mis en jeu ; La tête heurte ou est heurtée par un objet. Ceci entraîne des lésions immédiates crâniennes et cérébrales. L’effet de contact : Ce type traumatisme existe à l’état pur, le coup est porté sur la tête immobile par un objet mobil ou inversement, c’est la tête qui vient percuter un objet sur place. Les lésions sont avant tout locales ou locorégionales et sont fonction de la vitesse de l’agent traumatique et de la surface de l’impact. 1-1 Les conséquences sur les enveloppes tégumentaires : Les lésions cutanées sont d’une extrême fréquence ; plaies, scalpe, plaies contuses et voir des pertes de substances entraînant toujours des déperditions sanguines souvent sous estimées et peuvent être porte d’entée à l’infection. 1-2 Les conséquences sur la voûte crânienne : Lorsque le coup est suffisamment violent, le crâne a tendance à se déformer. Si son élasticité est dépassée, il se fracture, localement se produit une fracture de la table interne puis celle de la table externe. Lorsque la masse contondante est animée d’une grande vélocité avec une surface d’impacte limité, il se produit un enfoncement crânien circonscrit (embarrure). Celle-ci concernera de façon harmonieuse les deux tables de la voûte crânienne chez le nourrisson (embarrure dite “en balle de ping pong”) ; Elle entraînera des déplacements plus importants au niveau de la table externe chez l’adulte ; Véritable feuilletage de la boite crânienne avec des fragments internes décalés et susceptible d’embrocher la dure-mère, voir le cerveau. En cas de plaie associée à la fracture embarrure, le parenchyme traumatisé pourra s’extérioriser réalisant une plaie crânio-cérébrale. Si la surface d’impact est plus grande, la fracture sera plus étendue et moins enfoncée. La déformation du crâne au moment de l’impact peut entraîner une contusion directe du cerveau sous-jacent allant de simple paralysie vasomotrice locale aux dilacérations étendues avec lésions vasculaires. L’os peut saigner en



sous cutané donnant des hématomes plus ou moins étendus qui peuvent souvent masquer l’embarrure, ou en intracrânien avec constitution d’un hématome extra dural ou sub dural, l’hémorragie sub arachnoïdienne, d’un hématome intra parenchymateux ou des foyers de contusion hémorragique. Certaines structures vasculaires situées au contact de l’os comme l’artère méningée moyenne et les sinus duraux peuvent être déchirés par une esquille osseuse, source d’hématomes extra duraux pouvant avoir une vitesse de constitution et un volume redoutable. L’association de l’ouverture par le trait de fracture d’une cavité pneumatique (sinus frontaux, cellules mastoïdiennes) fait le lit d’accidents infectieux ultérieurs entraînant des rhinorrhées et des otorrhées de liquide céphalo-rachidien. 1-3 Projectiles intra crâniens : Les dégâts qu’ils provoquent sont corrélés à leur vitesse lors de l’impact. Au dessous de 100 mètres par seconde, on observe une lacération limitée au trajet du projectile avec des débris de cheveux, de peau et d’os entraînés dans le crâne par le projectile (arme de petit calibre). Au dessus de 100 mètres par seconde et plus le phénomène essentiel est représenté par des ondes de choc de durée très brève généralement des pressions très élevées, fluctuantes responsables des lésions à distance du trajet. 2- Les lésions secondaires [32] : La plupart des lésions produites à l’instant de l’accident ont un caractère immédiatement évolutif. Les ruptures vasculaires qui saignent, entraînent des hématomes au niveau des zones parenchymateuses altérées. Des phénomènes biochimiques complexes sont responsables des troubles circulatoires, d’œdèmes et de mort cellulaire. Les conséquences systémiques et ⁄ ou d’éventuels désordres périphériques en rapport avec un poly traumatisme aggravent les altérations cérébrales. Globalement, les lésions à ce stade constituent des masses expansives d’une part, et d’autre part augmentent la pression intracrânienne. 2-1 Les masses expansives : ♦ Les hématomes : Ils peuvent être extra duraux, sous duraux ou intra parenchymateux cérébraux ; Ils sont le plus souvent dus à des ruptures vasculaires (artères et veines) soit par les extrémités fracturaires enfoncées des os du crâne, soit par l’importance de la violence portée au crâne. ● Les gonflements vasculaires : Il s’agit d’une augmentation soit locale ou globale du volume sanguin cérébral contenu pour l’essentiel dans les grosses artères et les veines. Ce volume ne représente à l’état de repos que 3 à 5% du volume intracrânien [4].



● L’oedème cérébral : C’est une augmentation de la teneur en eau du parenchyme cérébral entraînant une augmentation de son volume, et est considéré comme une composante des phénomènes expansifs. Physio pathologiquement, il y a plusieurs types : cytotoxique, neurotoxique, vasogenique, interstitiel et mixte qui est le type le plus fréquent [7]. ● Contusion cérébrale : Phénomènes expansifs à l’exception de quelques hématomes extra duraux purs . ● Hydrocéphalie : On doit enfin faire mention dans le cadre des phénomènes expansifs, de la possibilité d’hydrocéphalie aigue en rapport soit avec une obstruction des voies d’écoulement du liquide céphalo-rachidien, soit avec une forte poussée hémisphérique bloquant les trous de Monro (il y a également la possibilité d’une hydrocéphalie post traumatique tardive). 2-2 L’hypertension intra crânienne (HIC) [8] : Les lésions ci-dessus citées agissent par leur masse et leur spécificité physiologique tient au conflit d’espace né du développement d’un nouveau volume à l’intérieure de la cavité crânienne inextensible. Deux mécanismes physiopathologiques sont en cause : le syndrome d’engagement cérébral et la réduction du flux sanguin cérébral qui à son tour va aggraver la même situation. 2-3 L’importance des désordres systémiques : Un très grand nombre, environ le tiers des blessés atteints de fracture embarrure de quelques importances sont des polytraumatisés porteurs de lésions des membres et ⁄ ou des viscères, dont les effets indirects sur l’évolution propre de la lésion cérébrale due à l’embarrure peuvent être déterminantes d’une part, et d’autre part la fracture embarrure elle-même a toujours comme conséquence propre, de multiples désordres touchant les grands équilibres hémostatiques et respiratoires. Parmi les complications générales, surtout en cas de poly traumatisme associé, les désordres de la nutrition et du métabolisme [6], de l’équilibre électrolytique, de la coagulation, des défenses immunitaires peuvent prendre une place importante dans l’évolution au terme de quelques jours. L’hypovolémie (hypotension) engendrée par les saignements internes et / ou externes peut entraîner un état de choc.



C - RAPPELS CLINIQUES 1- Evaluation clinique : Elle doit être exhaustive quelque soit l’état de la conscience du blessé [15], l’examen doit avant tout commencer par un examen général complet. Tout problème de choc et de détresse respiratoire requièrent un traitement préalable efficace. L’état neurologique du blessé n’étant évaluable que si l’état ventilatoire et hémodynamique sont corrects, et le rachis (cervical) immobilisé avec un matériel transitoire. 1-1 L’interrogatoire : On recherche le maximum d’informations sur (soit avec le malade, soit avec son entourage ou un de ses accompagnants en cas de trouble de la conscience) : ► Les évènements ayant provoqué l’accident, ► Les évènements survenus depuis l’accident à savoir : l’existence des troubles de la vigilance, des vomissements, des vomissements, des phénomènes convulsifs, d’une inhalation bronchique etc.… ► Les antécédents du patient. 1-2 L’examen général : Il sera évalué l’état ventilatoire, la tension artérielle, le poids, la température et l’état général du malade. Seront également recherchées les lésions associées du rachis cervical (en évitant d’effectuer des mouvements brusques à ce niveau), les lésions de la cavité thoracique et abdominale, un poly traumatisme et ⁄ou une poly fracture. 1-3 L’examen locorégional : aº) L’inspection : apprécie l’importance de la spoliation sanguine, et de l’atteinte cutanée en dessus de l’embarrure (contusion ; plaie ponctiforme, linéaire ou large avec souvent une perte d’importance variable de substance cutanée du cuir chevelu). Cette inspection va permettre quelque fois de voir l’embarrure et d’en décrire le siège (frontal, pariétal, temporal ou occipital) ; le nombre (unique ou multiple sur un même crâne) ; les dimensions ; le type (en balle de ping-pong, en bois vert ou en marche d’escalier). Dans certains cas, on peut voir l’extériorisation de la substance cérébrale, du liquide céphalorachidien à travers l’embarrure. On recherchera également une otorragie, une épistaxis. bº) La palpation : elle est d’une grande importance lorsqu’un œdème masque l’embarrure et apprécie les extrémités fracturaires. La palpation d’hématome est parfois difficile, pouvant donner l’impression d’une embarrure à sa périphérie dont l’existence ne sera confirmée que radiologiquement. Cette palpation doit se faire en douceur pour éviter d’aggraver l’embarrure.



Elle portera également sur les autres organes : l’abdomen et les membres à la recherche de lésions associées. La recherche des ecchymoses : Lorsqu’elles sont périorbitaires uni ou bilatérales, cela est en faveur respectivement d’une fracture de l’orbite associée ou d’une fracture de l’étage antérieure de la base du crâne. 1-4 L’examen neurologique : Cet examen doit évaluer : l’état de la conscience, l’existence ou non des signes de localisation, les lésions des nerfs crâniens et des troubles neurovégétatifs.

• L’état de la conscience : Quel qu’il en soit, cet état doit être décrit et noté. En cas de trouble de la conscience, il est extrêmement utile d’utiliser une cotation moins entachée de subjectivité et plus rapide que la simple description clinique ou l’utilisation de des stades classiques. Définie depuis 1974 par TEASDALE et JENNET [18 ; 21], l’échelle de Glasgow est d’un usage extrêmement aisé, rependu et non invasive pour le malade (peut être répété plusieurs fois besoin sans danger pour le patient). Elle est basée sur l’étude de trois paramètres : - L’ouverture des yeux cotée de 1 à 4. - La réponse verbale cotée de 1 à 5. - La réponse motrice cotée de 1 à 6. Ces paramètres réunis aboutissent à un score total de 15 pour un sujet normal. Cette échelle s’est révélée fiable lors de son utilisation donnant 93% de concordance sur le diagnostic et la profondeur du coma. Elle ne détermine pas cependant le niveau de souffrance axiale (le diencéphale et le tronc cérébral).

• Les signes de localisation : La recherche d’une asymétrie dans les réactions motrices est effectuée à la demande si le sujet est conscient et à l’aide d’un stimuli nociceptif ou non. S’y associent la recherche de l’hypotonie d’un membre, l’étude comparative des réflexes ostéotendineux et cutanés. L’abolition du réflexe cornéen doit faire suspecter un déficit homo latéral chez le sujet comateux. Chez le malade conscient, l’existence des troubles de la parole signe la présence d’une lésion temporale gauche chez le droitier. On recherche l’existence ou non d’une anisocorie.

• Les lésions des nerfs crâniens : Fréquentes, elles doivent être analysées

correctement pour ne pas donner lieu à des fausses interprétations Il peut s’agir : d’une lésion du nerf optique, d’une paralysie des nerfs oculomoteurs, d’une atteinte faciale, d’une surdité uni ou bilatérale,



d’une lésion du nerf V (trijumeau) et olfactif entraînant une anosmie, souvent une hypoesthésie faciale, ou une parésie masticatrice.

• Tableau d’engagement : Il peut s’agir d’un engagement temporal ou

d’un engagement central (frontal). • Troubles végétatifs : Ils doivent être rechercher systématiquement et

peuvent s’agir : de troubles respiratoires, cardiaques et des troubles thermiques.

1-5 Conclusion de l’examen clinque : Elle va se définir sur trois paramètres étroitement liés ; Une conclusion portant sur l’indication d’examens complémentaires, celle portant sur l’indication thérapeutique et une conclusion pronostique. 2- Anatomie pathologique : Nous aborderons cette partie sous l’angle de la description anatomoclinique des lésions crânio-encéphaliques. 2-1 Les lésions cutanées et osseuses : 2-1-1 Les lésions cutanées (cuir chevelu) : on peut noter : • Une contusion cutanée simple, • Une plaie unique ou multiple, linéaire et de longueur variable, qui présente une perte de substance cutanée. Cette plaie peut être peu ou hyper hémorragique en rapport avec l’atteinte vasculaire [28]. Lorsque ces lésions sont isolées, elles seront suturées rapidement (si nécessaire) puisqu’elles sont en général sans gravité. 2-1-2 Les lésions osseuses du crâne : aº) Les lésions de la voûte crânienne : Il peut s’agir :

D’une fracture simple, linéaire, qui est sans gravité lorsqu’elle est isolée. Il n’y a aucun traitement spécifique en dehors d’une surveillance médicale.

D’une fracture avec embarrure, c'est-à-dire un enfoncement d’une ou des berges osseuses vers l’intérieur du crâne, qui peut être assez caractéristique. L’étude des fractures embarrures se fait selon [30] :

► Le type [32] : Il peut s’agir d’une fracture embarrure • En balle de ping-pong : C’est lorsqu’il y a un simple enfoncement

de l’os sans rupture des corticales



• En bois vert : Lorsqu’il y a rupture des corticales sans solution de continuité. Il faut noter que ces deux variétés sont caractéristiques du nourrisson et de l’enfant.

• En marche d’escalier : Là, il s’agit d’un détachement total de fragments osseux, qui peut être uni ou multi fragmentaire, tendant à se glisser sous l’os voisin et se comportant comme un corps étranger entre celui-ci et la dure mère ou pouvant parfois aller en intra cérébral.

► Le siège : Généralement situé au niveau des régions les plus découvertes du crâne, on les rencontre sur la voûte et la base du crâne. • Au niveau de la voûte : La fracture concerne les os frontaux,

pariétaux, temporaux et occipitaux. • Au niveau de la base du crâne : Elle concerne l’étage antérieur,

notamment les sinus frontaux, le plafond de l’orbite et la grande aile du sphénoïde.

► Le nombre de fragments : Unique ou multiple sur le même crâne. ► L’ouverture : Selon l’existence ou non d’ouverture de la fracture Nous avons :

• La fracture embarrure ouverte : Elle est dite ouverte lorsqu’il existe une solution de continuité sur la dure mère en dessous de l’embarrure.

• La fracture embarrure fermée : C’est lorsque la dure mère en regard est intacte.

► Le déplacement : • Un déplacement supérieur ou égale à 5mm est un signe de gravité

et un bon critère pour l’intervention neurochirurgicale. • Un déplacement inférieur à 5mm montre que le cerveau n’est pas

trop comprimé par le fragment osseux.

bº) Les lésions de la base du crâne [30] : Les fractures antérieures de la base du crâne sont en générale associées à un traumatisme du massif facial osseux. On peut avoir : - Une rhinorrhée du LCR (écoulement du liquide céphalorachidien par les narines) avec risque de méningite infectieuse par atteinte associée des sinus aériens frontaux et ou de la lame criblée de l’ethmoïde. - La présence d’une ecchymose bilatérale périorbitaire ou d’un écoulement nasal du LCR (liquide clair réactif aux bandelettes de détection du glucose), ou sérosanglant laissant une auréole sur les compresses. - Une anosmie associée aux lésions sus-citées fera évoquer cliniquement une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne. Les fractures du rocher intéressent la pyramide pétreuse avec comme éléments cliniques, une ecchymose mastoïdienne, une otorrhée du LCR associée à une



otorragie. Lorsque la fracture est médiane, on peut observer un hémotympan et/ ou une collection de LCR dans l’oreille moyenne. Notons qu’une atteinte de l’oreille interne peut être associée à ces fractures, ainsi qu’une paralysie faciale périphérique. Les lésions fracturaires de la base du crâne sont en générale détectées sur les clichés de la radiographie standard (face et profile) du crâne, mais aussi sur les coupes de scanner cérébral (TDM). 2-2 Les lésions intracrâniennes [30] : Elles sont à l’origine de la gravité des traumatismes crâniens, on distingue : les hémorragies intracrâniennes, les hémorragies péri cérébrales, et les lésions cérébrales. 2-2-1 Les hémorragies intracrâniennes et péri cérébrales : aº) L’hématome extra dural : Il est la conséquence d’une rupture vasculaire, il peut s’agir d’une artère (artère méningée) ou d’une veine (déchirure d’un sinus veineux crânien par l’intermédiaire d’une fracture des os du crâne). L’hématome extra dural, cliniquement laisse apercevoir des céphalées localisées au début, puis après un intervalle libre de durée variable, l’état neurologique s’aggrave. Des troubles de la conscience avec agitation psychomotrice apparaissent puis, s’installent des signes déficitaires neurologiques. L’évacuation de l’hématome et l’hémostase des vaisseaux lésés doivent être réalisées par drainage chirurgical immédiat. bº) L’hémorragie sous arachnoïdienne traumatique : Plus souvent, hémorragie de faible abondance, l’hémorragie sous arachnoïdienne est sans gravité. Elle est responsable de céphalées et d’une raideur de la nuque. Si isolée, l’évolution de cette hémorragie méningée est favorable. cº) L’hématome sous dural aigu : Il s’agit d’une complication redoutable responsable d’une aggravation clinique et rapide à cause de la constitution rapide de l’hématome, des lésions cérébrales sous-jacentes et de l’étendue de la compression hémisphérique. Ici aussi le drainage est un abord thérapeutique assez sollicité. dº) L’hématome sous dural chronique : Complication tardive d’un traumatisme crânien, l’hématome sous dural chronique est la conséquence d’une hémorragie veineuse peu abondante, qui va se collecter secondairement entre 2 voir 3 semaines et 3 mois dans l’espace sous dural. Cette collection d’un épanchement sérosanglant va comprimer le cerveau de façon progressive. Dans ce cas-ci, le traumatisme crânien peut être oublié ou même méconnu. Le diagnostic doit être évoqué de façon systématique devant l’apparition de signes



neurologiques déficitaires progressives chez tout patient âgé ou chez tout ancien traumatisé crânien développant ces signes. 2-2-2 Les lésions cérébrales : Elles sont primaires liées directement au traumatisme, ou secondaires se définissant par la cascade d’évènements consécutifs à la constitution de la lésion primitive. aº) Les lésions cérébrales primaires :

• La commotion cérébrale : Elle se traduit cliniquement par une perte de connaissance immédiate mais transitoire, l’évolution est favorable.

• Les contusions et hémorragies cérébrales : Ce sont des foyers hémorragiques à la surface du cerveau ; tous les degrés de gravité clinique peuvent être observés. Des troubles de la conscience d’intensité variable (somnolence, agitation) voir coma accompagné ou non de signes de localisation.

La réanimation neurochirurgicale est le traitement le mieux indiqué. • Les lésions axonales diffuses de la substance blanche : Elles

intéressent la substance blanche hémisphérique, le corps calleux et le tronc cérébral.

bº) Les lésions cérébrales secondaires : Les lésions de traumatisme crânien sont responsables des zones de destruction cellulaire s’accompagnant d’un important œdème cérébral. La constitution de ces lésions destructrices et compressives intra crâniennes représente une menace vitale dans l’immédiat et fonctionnelle à distance pour le blessé. 3- Le diagnostic : Le diagnostic des traumatismes crânio-encéphaliques repose d’abord sur l’examen clinique du malade (l’inspection, la palpation et l’examen général du blessé). La confirmation diagnostique est donnée par les examens radiologiques du crâne : - La radiographie standard du crâne avec différentes incidences. - Le scanner crânio-cérébral (TDM). Dans certains cas, l’inspection et la palpation permettent à travers une plaie de d’affirmer l’existence d’une fracture embarrure. 3-1 La radiographie standard [1 ; 5] : L’exploration neuro radiologique du traumatisme crânien constitue un apport complémentaire souvent indispensable pour aboutir à un meilleur diagnostic et à un traitement approprié du malade.



♦ Technique : Il est impératif que la technique radiographique soit précise, aboutissant à des clichés de bonne qualité. Les incidences de débrouillage sont les suivantes [29] :

L’incidence de Blondeau : Elle visualise les sinus de la face surtout mandibulaires et permet le diagnostic des lésions de fractures et d’épanchements (hémorragiques et purulents) au niveau de ces sinus.

L’incidence de face haute : Elle réalise une vue de face du crâne et du massif facial.

L’incidence de Worms : Elle réalise une vue de l’encéphale et de l’écaille occipitale, le bord postérieur du trou occipital étant visible.

L’incidence de Hirtz : Cette incidence réalise une vue axiale de la base du crâne, la symphyse mandibulaire se superposant sur les sinus frontaux.

L’incidence de profil : Elle réalise une vue d’ensemble du squelette de la tête, cette incidence permet aussi d’analyser la charnière cervico-occipitale.

Ces cinq incidences radiographiques vont permettre une bonne étude standard du crâne. Les clichés de radiographie standard du rachis cervical doivent être associés de façon systématique à ceux du crâne s’il y a plainte d’algies au niveau cervical ; à cause des associations fréquentes des lésions cervicales dont la méconnaissance peut être d’une gravité potentielle pour la survie du blessé. ♦ Résultat : La fracture embarrure se traduira sur le cliché sous forme d’une opacité située entre deux traits de fracture et dont les contours, les dimensions et le siège sont variables. Une fracture ou une pneumencéphalie radiologique est mise en évidence lors des fractures antérieures de la base du crâne. Parfois, un ou des traits de fractures sous forme de fissures apparaissent à la radiographie standard du crâne (face et profil) comme des opacités de siège et de dimensions variables. 3-2 La tomodensitométrie ou scanner cérébral [32] : aº) Les indications : La rapidité et le caractère atraumatique de cet examen lui font augmenter les indications pouvant être chez un blessé traumatisé crânien :

Un coma (anamnèse peu ou mal connu). Une altération profonde de la vigilance. Présentant en l’absence des troubles de la vigilance, des signes

déficitaires neurologiques. Présentant une fracture embarrure ouverte ou non. Polytraumatisé chez qui, l’examen neurologique s’avère peu fiable, et ou

qui va recevoir une certaine dose d’anesthésie pour une intervention chirurgicale viscérale ou orthopédique.

Nourrisson et jeune enfant présentant un signe d’appel neurologique ou une anémie inexpliquée.



bº) Aspects tomodensitométries : Sur les différentes coupes scannographiques, on peut noter des solutions de continuité des os du crâne associées à l’enfoncement (l’embarrure) et des lésions cérébrales qui peuvent y être associées ; des hématomes extra dural, sous dural aigu ou chronique, intra cérébral traumatique, des lésions de ruptures axonales, de pneumoencéphalocèle etc. 4- Les complications : Elles sont nombreuses et peuvent être d’ordre général, infectieux et ou hémorragique. 5- Les séquelles : Après un temps d’évolution post traumatique, on peut noter chez certains patients des séquelles souvent irréversibles à savoir : une épilepsie, un déficit cognitif, un déficit neuro moteur, un déficit mixte sensitivomoteur, une démence et des troubles psychiques etc. 6- Le traitement : 6-1 La prise en charge pré hospitalière [32] : Elle consiste à ♦ Un examen neurologique initial simple, consigné par écrit, concis et repéré dans le temps. ♦ Un traitement antalgique et antidépressif (après avoir éliminer les lésions extra crâniennes pouvant engager les pronostics vitaux) qui constituent un des volets thérapeutiques pré hospitaliers les plus discutés. ♦ En cas d’agitation, à l’utilisation du Diazépam = Valium* (anxiolytique) en injection intra veineuse ou en rectale chez l’enfant, associé à un anti-histaminique pour prévenir l’apparition des signes extra pyramidaux ; du Clonazépam = Rivotril 2 mg en intra veineuse directe) pour arrêter ou prévenir les crises convulsives. Le relais sera pris avec la Fenitoïne ou la Carbamazepine (Tegretol) en comprimés à la dose de 200 à 400 mg / jour ♦ Transporter en douceur le patient, tout en stabilisant le rachis avant la réalisation de l’examen radiologique approprié. 6-2 La prise en charge hospitalière [32] : Elle comprend 6-2-1 Le traitement médical : aº) But :

• Prévenir la souffrance cérébrale secondaire. • Protéger le cerveau des effets nocifs de l’ischémie. • Anticiper les poussées d’hypertension intra crânienne.



bº) Les moyens thérapeutiques : Ils sont à appliquer en urgence, surtout en cas d’hypertension intra crânienne, les cas d’hypercapnie, d’hypoxémie, des crises convulsives, de Glasgow inférieur à 9 et de troubles ventilatoires qui suivent le traumatisme crânio-encéphalique. Ils comprennent :

• L’intubation et l’hyperventilation (jusqu’à l’obtention d’une Sao 2 > 95mm Hg

• Le maintient de la tête à 30º au dessus du plan horizontal. • Une restriction glucidique. • Les diurétiques osmotiques comme le Mannitol (flacon de 500 ou

1000ml). • L’analgésie et la sédation. • La prévention des crises comitiales. • Un traitement provoquant une dépression cérébrale. • Le traitement de l’hyper ou de l’hypothermie. • L’antibio-prophylaxie voir une antibiothérapie en cas de traumatisme

crânien ouvert. • La prévention des hémorragies digestives. • Les soins de nursing et d’hygiène du malade. • Les corticoïdes devant l’absence de preuves scientifiques de leur

efficacité ne sont pas recommandés. 6-2-2 Traitement chirurgical : aº) But :

• Lever la compression du cerveau par les fragments osseux ou par les hématomes.

• Traiter d’éventuelle lésions méningées et cérébrales associées.

bº) Indications [22] : • Une embarrure avec une plaie du cuir chevelu en regard ou non. • Une embarrure dont le chevauchement est supérieur ou égale à 5 mm. • Une communication des sinus aériens avec le compartiment intracrânien. • La présence de signes déficitaires en relation avec l’embarrure. • Les lésions intracrâniennes associées avec effet de masse.

cº) Techniques opératoires [20] : Schématiquement, trois (3) techniques chirurgicales sont utulisées et sont fonctions du type de fracture embarrure ; ce sont : ♦ Craniectomie à os perdu (dans les fractures embarrures avec multiples fragments osseux dont le replacement est difficile voir même impossible). ♦ Une élévation simple de l’embarrure (fréquente chez l’enfant ou l’embarrure se résume à un simple enfoncement de l’os du crâne sans



fracture le plus souvent, ou avec des fissures voir deux ou trois fragments). ♦ Un replacement des fragments osseux après évacuation de l’hématome (cas de fracture embarrure avec peu de fragments et dont ceux-ci sont de taille suffisante pour rester fixer à leur place sans endommager le cerveau). 6-3 La conduite à tenir [30] : Dès l’arrivée du blessé aux urgences, un bilan s’impose précisant :

o Les circonstances et l’heure du traumatisme, son mécanisme, la notion de perte de connaissance initiale et d’aggravation après un intervalle libre.

o L’état neurologique : degré de conscience (conscient, obnubilé ou dans le coma), existence d’un déficit moteur, d’une mydriase.

o L’état général : pouls, tension, ventilation. La moindre modification d’un de ces éléments impose un geste adapté.

o L’état local : au niveau de la face (ecchymose, écoulement clair ou sanglant par le nez, déformation) et au niveau du crâne (plaie ou dépression localisée évoquant une embarrure).

La prise en charge correcte du malade découlera de ce premier bilan. ■ Tantôt, un transfert s’impose d’emblée en Neurochirurgie : En cas de plaie crânio-cérébrale (plaie du cuir chevelu avec issue de cerveau) ou d’embarrure avec plaie cutanée en regard pour lesquelles un traitement chirurgical s’impose en urgence. ■ Le plus souvent, l’état clinique initial est satisfaisant : • Si le malade n’a pas perdu connaissance, qu’il reste bien conscient et qu’il n’a pas de fracture au crâne, il ne sera pas hospitalisé.

• En cas de perte de connaissance initiale, d’existence de traits de fracture à la radiographie systématique, une hospitalisation de 2 , 3 voir 5 jours s’impose car des complications sont possibles, bien qu’inconstantes : - Une aggravation de l’état de la conscience. - Une apparition d’un déficit moteur. - Une mydriase. Un tel tableau survenant après un intervalle libre de plusieurs heures évoque un hématome extradural ; le transfert en Neurochirurgie s’impose d’urgence, un scanner cérébral sera nécessaire pour confirmer le

diagnostic. Un traitement chirurgical sera fait sans perte de temps, le pronostic vital étant engagé (apparition d’une réaction de décérébration avec mydriase puis décès).



■ Parfois le blessé présente d’emblée des troubles de la conscience avec ou sans déficit moteur, on évoque alors une contusion cérébrale. Un transfert en Neurochirurgie s’impose après réanimation du blessé (intubation et ventilation si besoin). Dès son arrivée, un scanner sera effectué, celui-ci permet de distinguer 4 éventualités, il s’agit : • D’une contusion cérébrale isolée : un traitement médical s’impose (anti-épileptique, anti-oedémateux cérébral, réanimation adaptée). • D’une contusion cérébrale avec lame d’hématome sous dural aigu ; en plus du traitement médical, une évacuation de l’hématome se discute en fonction de son volume. • D’un hématome sous dural aigu volumineux mais sans contusion cérébral Cette éventualité est rare. Un geste chirurgical s’impose d’urgence. • D’un cas de scanner normal, on évoque une contusion diffuse, ou une contusion du tronc cérébral (à laquelle correspond en général un tableau neurologique grave : décérébration, mydriase, troubles ventilatoires). Le traitement est médical. ■ Enfin, le problème est celui d’une embarrure confirmée cliniquement et ⁄ ou radiologiquement. L’embarrure a une indication chirurgicale urgente formelle s’il existe une plaie cutanée en regard, ou si elle entraîne des troubles neurologiques. Sinon sa levée chirurgicale se fera à froid pour prévenir l’apparition d’une épilepsie.



Echelle de Glasgow

●Chez l’adulte

Ouverture des yeux : Spontanée 4 Sur ordre 3 A la stimulation douloureuse 2 Absente 1 Réponse verbale :

Cohérente 5 Confuse 4

Inappropriée 3 Incompréhensible 2 Aucune 1 Réponse motrice :

Sur ordre 6 Orientée 5 Flexion orientée 4 Décortication 3 Décérébration 2 Aucune 1 - Décortication : est la flexion lente de l’avant bras et du poignet avec extension des membres inférieurs. - Décérébration : est l’extension des bras, des poignets et des membres inférieurs au maximum.



●Chez l’enfant (moins de 5 ans) [14]

Ouverture des yeux : Spontanée 4 Sur ordre 3 A la stimulation douloureuse 2 Absente 1 Réponse verbale :

Orientée 5 Mots 4

Sons 3 Cris 2 Aucune 1 Réponse motrice :

Sur ordre 6 Orientée 5 Flexion orientée 4 Décortication 3 Décérébration 2 Aucune 1







III – NOTRE ÉTUDE A ⁄ MATERIELS ET MÉTHODE 1- Matériel : 1-1 Cadre de l’étude : L’enquête s’est déroulée au sein du service de chirurgie orthopédique et traumatologique du Centre hospitalier universitaire (C.H.U) Gabriel Touré. Le C.H.U est situé dans le centre commercial de la commune III du district de Bamako. Le service de chirurgie orthopédique et traumatologique comprend, un bâtiment principal situé au rez-de-chaussée du pavillon BENITIENI FOFANA au nord du C.H.U, et un bâtiment annexe au sud. aº) Les locaux du service de chirurgie orthopédique et traumatologique du C.H.U Gabriel Touré : - Un bureau pour le chef de service, Professeur en chirurgie ortho- traumatologique.

- Un bureau pour chaque assistant chef de clinique. - Un bureau pour le spécialiste de neurochirurgie, assistant technique

Cubain et un autre pour le spécialiste de neurochirurgie (malien). - Un bureau pour les consultations externes. - Une salle de garde pour les médecins en spécialisation de chirurgie. - Une salle de garde pour les étudiants en fin de cycle de médecine. - Deux bureaux pour les majors des deux bâtiments. - Deux salles de soins. - Un secrétariat. - Une unité de kinésithérapie. - Une salle de plâtrage. - Un bloc opératoire à froid. - Un bloc d’urgence au service des urgences chirurgicales.

bº) Activités neurochirurgicales du service : • Les malades ont été vus soit en urgence au service des urgences chirurgicales et quotidiennement, soit en consultation externe neurochirurgicale et cela tous les Mercredis. • La visite générale du service a lieu les Vendredis et dirigée par le professeur. • La visite quotidienne est assurée par les assistants chef de clinique et le neurochirurgien.



• Les activités opératoires neurochirurgicales ont lieu quotidiennement au bloc des urgences chirurgicales et tous les Mardis au bloc à froid. 1-2 Les données : Le recueil des données a été fait à partir des :

- fiches d’enquête, - fiches d’accueil tris du service des urgences chirurgicales, - dossiers de consultation et de suivi post opératoire, - comptes rendu opératoires.

Les données ont été les suivantes : l’age, le sexe, les circonstances du traumatisme, la profession, la provenance, le temps d’évolution préopératoire, les éléments du diagnostic clinique et para clinique, la prise en charge médicochirurgicale reçue, les complications et les séquelles. aº) Les critères d’inclusion : Ont fait partie de notre étude, tous les patients vus en consultation ou opérés pour traumatisme crânio-encéphalique dans le service de chirurgie ortho traumatologique du C.H.U Gabriel Touré, de Janvier 2006 à Juin 2006. bº) Les critères de non inclusion : N’ont pas été inclus dans notre étude :

- Les patients vus en consultation ou opérés pour une pathologie neurochirurgicale autre qu’un traumatisme crânio-encéphalique.

- Les patients qui ont disparus après une première consultation. - Les malades opérés qui n’ont pas fait l’objet de suivi régulier.

Au total 277 patients présentant une lésion traumatique du crâne ont été retenus durant notre période d’étude.

2- Méthodologie : Notre étude s’est déroulée au C.H.U Gabriel Touré de Janvier 2006 à Juin 2006. C’est une étude longitudinale descriptive étalée sur six mois, de Janvier 2006 à Juin 2006. Elle a consisté en un suivi rigoureux des patients porteurs de traumatismes crânio-cérébraux pendant cette période, les patients opérés étaient vus quotidiennement après l’intervention puis revus en consultation externe un mois après leur sortie ; les autres traumatisés crâniens reçus en consultation externe étaient revus sur rendez-vous après deux semaine. Au cours de notre étude, les informations recueillies (administratives, cliniques, comptes rendus opératoires, dossiers de consultation, fiches d’accueil tri, fiches de suivi et de traitement) étaient portées sur des fiches d’enquêtes. Ces informations ont été traitées sur EPI INFO version 6 et saisi sous Microsoft Word 2003 et Excel 2003, sur un ordinateur de bureau SHARP.





B / LES RESULTATS Durant notre période d’étude, de Janvier 2006 à Juin 2006, l’activité neurochirurgicale a apporté 2443 de malades vus en consultation neurochirurgicale et/ou traumatologique, opérés ou non dont 277 cas de traumatisme crânio-encéphalique ( soit un taux de 11,34 % des pathologies neurochirurgicales pris en charge ).

Etude sociodémographique : Tableau I : Répartition des patients selon le sexe :

12

Sexe féminin 20,22%

(56 patients)2

Sexe masculin 79,78%

(221 patients)

1

Figure 1 : Répartition des patients selon le sexe ; 79,78% des patients de notre série étaient de sexe masculin, avec un sexe ratio de 3,9 en faveur des hommes.

Sexe

Effectif

Pourcentage

Masculin 221 79,78 Féminin 56 20,22 Total 277 100



Tableau II : Répartition des patients suivant la tranche d’age

La tranche d’age de 20 à 29 ans était la plus touchée par le traumatisme crânien avec une fréquence de 29,24%. L’age moyen étant de 43,83 ans (avec comme extrêmes 8 mois et 87 ans).

Age en années

Effectif

Pourcentage

0 – 5 13 4,69 6 – 9 18 6,50 10 – 19 29 10,47 20 – 29 81 29,24 30 – 39 51 18,41 40 – 49 37 13,36 50 – 59 21 7,58 60 et plus 27 9,75 Total 277 100



Tableau III : Répartition des patients selon la profession

0

20

40

60

80

100

120

1

Elèves et étudiantFonctionnaireChauffeurOuvriersCommerçant etrevendeurMénagèreCultivateurEleveur et bergerSportifRetraiteAutre

Elèves & étudiants39,35%

Atres 7;58%

Figure 2 : Répartition des patients selon la profession.

Les élèves & étudiants constituent la couche socioprofessionnelle la plus touchée dans 39,35% des cas soit 109 patients.

Profession

Effectif

Pourcentage

Elèves et étudiants 109 39,35 Ouvriers 31 11,20 Chauffeurs 26 9,38 Autres 21 7,58 Sportifs 19 6,85 Commerçants et revendeurs 18 6,50 Fonctionnaires 13 4,70 Retraités 12 4,33 Ménagères 11 3,97 Eleveurs et bergers 10 3,61 Cultivateurs 7 2,53 Total 277 100



Tableau IV : Répartition des patients selon leur provenance

Provenance

Effectif

Pourcentage

Bamako 246 88,81 Koulikoro 15 5,42 Sikasso 8 2,89 Kayes 3 1,08 Ségou 2 0,72 Bougouni 2 0,72 Mopti 1 0,36 Total 277 100

La ville de Bamako a été le lieu de provenance le plus prédominant avec une fréquence de 88,81 % des cas soit 246 patients. Tableau V : Répartition des patients selon l’étiologie du traumatisme crânien ;

Etiologies

Effectif

Pourcentage

A V P 184 66,43 Accidents de travail 34 12,27 Accidents de sport 19 6,86 Coups et blessures 17 6,14 Accidents domestiques 13 4,69 Chutes de leur hauteur 9 3,25 Tentative d’autolyse 1 0,36 Total 277 100

Les accidents de la voie publique étaient l’étiologie prédominante avec 66,43 % des cas, touchant 184 patients.



Tableau VI : Répartition des victimes selon le mécanisme d’AVP.

L’accident entre automobiliste et motocycliste était le mécanisme le plus rencontré dans notre série avec 26,09 % des cas soit 48 patients concernés.

Etude Générale :

Tableau VII : Répartition des patients selon le type de traumatisme crânien.

Type de traumatisme crânien

Effectif

Pourcentage

T C avec P C I 156 56,32 T C sans P C I 121 43,68 Total 277 100

Plus de la moitié de nos traumatisés crâniens avaient présenté une perte de connaissance initiale dans 56,32 % des cas soit 156 patients.

Mécanisme d’AVP

Effectif

Pourcentage

Auto – moto 48 26,09 Moto - piéton 42 22,83 Chute du conducteur de son engin 27 14,67 Auto renversée avec passagers 22 11,96 Auto - piéton 18 9,78 2 motos en collision 16 8,69 2 autos en collision 11 5,98 Total 184 100



Tableau VIII : Répartition des patients selon les signes cliniques à l’admission.

Signes cliniques

Effectif

Pourcentage

Déformation du crâne 224 80,87 Absence de déformation du crâne 21 7,58 Rhinoliquorrhée 13 4,69 Otoliquorrhée 10 3,61 Otorragie 6 2,17 Rhinorragie 3 1,08 Total 277 100

La déformation du crâne était nettement visible chez 80,87 % de nos patients soit 224 cas. Tableau IX : Répartition des patients selon l’existence de plaies crâniennes ou crânio-faciale.

62,82 % de nos patients n’ont présenté ni de plaies crâniennes, ni crânio-faciales.

Plaies crâniennes Ou crânio-faciale

Effectif

Pourcentage

Absentes 174 62,82 Présentes 103 37,18 Total 277 100



Tableau X : Répartition des patients selon les signes neurologiques présentés à l’admission. Signes neurologiques

Effectif

Pourcentage

Céphalées 109 39,35 Pertes de connaissance 69 24,91 Vertiges 13 4,69 Coma 11 3,97 Somnolence 11 3,97 Vomissements 9 3,25 Agitations 8 2,88 Paraparésie 7 2,53

Broca 5 1,81 Aphasie Wernické 2

7 0,72

2,53

Hémiparesie 5 1,81 Paresthésies 5 1,81 Troubles visuels 5 1,81

antérograde 3 1,083 Amnésie retrograde 2

5 0,722

1,81

Mydriase 4 1,44 Paraplegie 4 1,44 Epilepsie 3 1,08 Hémiplegie 2 0,72 Total 277 100



020406080

100120

Céphalé

es

Pertes

de con

naissa

nce

Vertige

sComa

Somno

lence

Vomiss

emen

ts

Agitatio

ns

Parapa

resie

Aphas

ie

Hémiparesie

Paresth

ésies

Troubles

visu

als

Amnésie

Mydria

se

Paraple

gie

Epilep

sie

Hémiplegie

Série1 Signes neurologiques présentés à l'admission Figure 3 : Répartition des patients selon les signes neurologiques présentes à l’admission. Les céphalées, pertes de connaissance, vertiges, somnolence et coma ont été les principaux signes neurologiques retrouvé dans 76,89 % des cas et cela chez 213 patients. Tableau XI : Répartition des patients selon le score de Glasgow à l’admission.

Score de Glasgow

Effectif

Pourcentage

3 – 7 11 3,97 8 – 12 39 14,08 13 – 14 81 29,24 15 146 52,71 Total 277 100

11 de nos patients ont bénéficiés d’une intubation orotrachéale pour un score de Glasgow inférieur à 8, soit 3,97 % des cas.



Tableau XII : Répartition des patients selon le taux de réalisation de la radiographie standard du crâne.

Rx standard du crâne

Effectif

Pourcentage

Faite 264 95,31 Non faite 13 4,69 Total 277 100

12 Rx non réalisée

Rx effectuée

13 patients (4,69%)

264 patients (95,31%)

2

1

Figure 4 : Répartition des patients selon le taux de réalisation de la Rx standard du crâne. 95,31% de nos patients ont pu réalisé une radiographie du crâne face et profil. Tableau XIII : Répartition des patients selon leur possibilité à réaliser un Scanner cérébrale.

TDM cérébrale

Effectif

Pourcentage

Faite 93 47,45 Non faite 103 52,55 Total 196 100

Sur les 196 demandes pour TDM cérébrale, seulement 93 ont été réalisées faisant un taux de 47,45%.



Tableau XIV : Répartition des patients selon les lésions osseuses du crâne retrouvées.

Lésions osseuses du crâne

Effectif

Pourcentage

Fracture simple (F.S) 101 38,26 Association F.S + F.E 69 26,14 Fractures embarrures (F.E) 46 17,42 Fractures complexes 31 11,74 Absence de lésions osseuses 17 6,44 Total 264 100

Parmi les 264 patients qui ont pu faire une Rx du crâne, 101 ont présenté une fracture simple des os du crâne, soit 38,26% des cas. Les 13 patients manquants à l’effectif n’ont pas réalisé d’examens complémentaires permettant d’objectiver ou non une lésion osseuse du crâne. Tableau XV : Répartition des patients selon les lésions intracrâniennes.

Lésions intracrâniennes

Effectif

Pourcentage

Contusions hémorragiques 38 40,86 Oedème cérébral 23 24,73 Hémorragie intracérébrale 16 17,20 Absence de lésions intracrâniennes 9 9,67 Engagement 5 5,37 Pneumencéphalie 2 2,17 Total 93 100

Les contusions hémorragiques étaient prédominantes avec une fréquence de 40,86% retrouvées chez 38 patients.



Tableau XVI : Répartition des patients selon les lésions péri et intracérébrales.

Lésions péri et intracérébrales

Effectif

Pourcentage

Hématome extra dural 31 33,33 Hématome intracérébral 19 20,43 Hématome sous dural aigu 16 17,20 Hématome sous dural chronique 11 11,83 Absentes 9 9,68 Hémorragie méningée 7 7,53 Total 93 100

L’hématome extra dural était la lésion prédominante et a été retrouvé chez 31 patients soit 33,33% des cas. Tableau XVII : Répartition des patients selon le siége du traumatisme.

Siège du traumatisme

Effectif

Pourcentage

Fronto-parietal 108 38,99 Frontal 71 25,63 Pariétal 26 9,39 Occipital 21 7,58 Fronto-temporal 19 6,86 Occipito-pariétal 17 6,14 Temporal 15 5,41 Total 277 100

Les os fronto-pariétaux ont été les plus touchés lors du traumatisme avec une fréquence de 38,99%, atteignant 108 patients.



Tableau XVIII : Répartition des patients selon la localisation des lésions traumatiques.

Localisation des lésions

Effectif

Pourcentage

Unilatérales à droite 135 48,74 Bilatérales 82 29,60 Unilatérales à gauche 60 21,66 Total 277 100

La majorité des lésions traumatiques était de localisation unilatérale droite avec une fréquence de 48,74%.



Tableau XIX : Répartition des patients selon les lésions associées au traumatisme crânio-encéphalique.

Lésions associées

Fractures Luxations Fract+Lux Effectif Pourcentage

Maxillo-faciales

49 24 4 77 27,80

Cervicales 5 3 1 9 3,25 Dorso-lombo-sacrées

10 2 5 17 6,14

Membres supérieurs

39 12 7 58 20,94

Membres inférieurs

27 10 2 39 14,08

Thoraciques 29 5 0 34 12,27 Absentes - - - 43 15,52 Total 277 100

0

5

10

15

20

25

30

1

27,80%

A B C D E F G

20,94%

15,52%

(LMF) (LRC)(LRDLS) (LMSup)(LMInf) (LOTh) (Abs) Figure 5 : Répartition des patients selon les lésions associées au traumatisme crânien. Les lésions maxillo-faciales étaient la principale lésion associée avec une fréquence de 27,80%.



Tableau XX : Répartition des patients selon le type de traitement médical.

0 20 40 60 80 100

1

2

Corticoïdes

Osmothérapie

Sédation

SAT + VAT

Antibiothérapie

A I N S

Traitement anti-convulsifOxygénateur cérébral

Antalgiques

Corticoides 2,53%

Antalgiques 100%

SAT + VAT

Anti-convulsifs 95,67%

Figure 6 : Répartition des patients selon le type de traitement médical. Tous nos patients traumatisés crâniens ont bénéficié d’un traitement antalgique et d’un oxygénateur cérébral, soit 100% des cas. Cependant le traitement anti-convulsif a été fait dans 95,67% des cas.

Traitement médical

Effectif

Pourcentage

Antalgiques 277 100 Oxygénateur cérébral 277 100 Traitement anti-convulsif 265 95,67 A I N S 207 74,72 Antibiothérapie 196 70,76 SAT + VAT 196 70,76 Sédation 97 35,02 Osmothérapie 66 23,82 Corticoïdes 7 2,53



Tableau XXI : Répartition des patients selon le mode de traitement.

Traitement Médical Chirurgical

Total

Diagnostic

Eff Pourcent Eff Pourcent Eff Pourcent Fract embarrure

88

31,77

37

13,36

125

45,13

Autres 68 24,55 - - 68 24,55 Hmt.I. C 19 6,86 - - 19 6,86 H E D 19 6,86 12 4,33 31 11,19 H S D aigu 9 3,25 7 2,53 16 5,78 Hmrg. méningée 7 2,53 - - 7 2,53 H S D chrq 5 1,80 6 2,16 11 3,96 Total 215 77,62 62 22 ,38 277 100

22,38% de nos patients ont subit une intervention chirurgicale portant sur le crâne, contre 77,62% qui ont été médicalement traités. Tableau XXII : Répartition des patients selon le temps écoulé entre la survenue du traumatisme et l’admission au bloc opératoire.

Temps écoulé

Effectif

Pourcentage

Moins de 3 heures 0 0 4 heures – 7 heures 0 0 8 heures – 12 heures 13 35,14 Après 12 heures 24 64,86 Total 37 100

Tous nos patients opérés ont été admis au bloc opératoire après la 8e heure du traumatisme.



Tableau XXIII : Répartition des patients opérés pour fracture embarrure selon la technique chirurgicale employée.

La craniectomie à os perdu et la trépanation ont été les techniques chirurgicales les plus utulisées avec une fréquence de 40,32 % chacune. Tableau XXIV : Répartition des patients selon le traitement médical post-opératoire.

Traitement méd. post op.

Effectif

Pourcentage

OUI 29 78,38 Réanimation NON 8 21,62 Gentamycine 12 32,43 Antibiothérapie Ciprofloxacine 37 100

Métronidazole 37 100 Antalgique 37 100 Anti-inflammatoire 17 45,95

78,38% de nos patients opérés ont bénéficié d’une réanimation post-opératoire ; Cependant l’association Ciprofloxacine et Métronidazole a été utulisée chez tous nos malades craniectomisés, qui ont aussi reçu un traitement antalgique.

Techniques chirurgicales

Effectif

Pourcentage

Craniectomie à os perdu 25 40,32 Trépanation 25 40,32 Elévation simple de l’embarrure 9 14,52 Repositionnement des fragments 3 4,84 Total 62 100



Tableau XXV : Répartition des patients selon le type de complication.

Type de complication

Effectif

Pourcentage

Absence de complications 261 94,22 Infection de la plaie 7 2,53 Ostéite 4 1,45 Arachnoïdite 2 0,72 Abcès du cerveau 2 0,72 Amaurose 1 0,36 Hydrocéphalie 0 0 Empyème épidural 0 0 Méningite post op. 0 0 Total 277 100

Plus de ¾ de nos patients n’ont pas développés de complications durant le traitement, soit 94,22%. Tableau XXVI : Répartition des patients selon la durée de leur hospitalisation.

Durée d’hospitalisation

Effectif

Pourcentage

0 – 7 jours 73 26,35 8 – 15 jours 107 38,63 16 – 21 jours 46 16,61 Supérieure à 21 jours 51 18,41 Total 277 100

La durée moyenne d’hospitalisation a été de 38,5 jours avec comme extrêmes 1 et 76 jours.



Tableau XXVII : Répartition des patients selon le résultat de la prise en charge.

Résultat de la PEC

Effectif

Pourcentage

Broca 2 0,72 Aphasie Wernické 0 0 Antérograde 2 0,72 Amnésie Rétrograde 1 0,36

Légers troubles de la vision 3 1,08 Syndrome épileptiforme 3 1,08 Vertiges intermittents 9 3,25 Décès 19 6,86 Troubles du sommeil 21 7,58 Absence totale de séquelles 111 40,08 Céphalées persistantes 89 32,13 Troubles psychomoteurs 17 6,14 Total 277 100 Malgré un résultat satisfaisant dans 40,08 %, nous avons enregistré un taux de mortalité à 6,86 % (19 patients), soit plus de 3 victimes de traumatisme crânien qui décèdent chaque mois.





C ⁄ COMMENTAIRES ET DISCUSSION

1- Le sexe : Notre étude sur le traumatisme crânio-encéphalique a intéressé les deux sexes (masculin et féminin), mais avec une fréquence très élevée du sexe masculin dans 79,78 %, et un sexe ratio de 3,9 en faveur des hommes. Notre résultat est comparable à celui de Sidibé M [27] qui a trouvé 79,67 % de jeunes garçons atteints avec un sexe ratio de 3,9 en faveur du sexe masculin. 2- L’âge : Dans notre étude, la tranche d’âge de 20 à 29 ans a été la plus touchée soit 29,24 % des cas, Ce résultat est similaire à celui de Djeutechew T. [12] avait trouvé 24,1 % de jeunes entre 20 et 29 ans victimes de traumatisme crânien. Ces résultats s’expliquent par le fait que les jeunes, en majorité motocyclistes et surtout de sexe masculin prennent trop de risques et sont parfois imprudents dans leurs activités quotidiennes. 3- La profession : Dans notre série, les élèves et les étudiants avaient constitué les principales victimes dans 39,35 % des cas ; Ce résultat est supérieur à ceux de Sidibé M [27], de Djeutechew T. [12] et de celui de l’ O.R.S [24] (Observatoire Régionale de Santé) du département 45 de la ville de Franche-Comité en France qui ont respectivement mis en évidence l’atteinte des scolaires et universitaires dans 18,68 % ; 24,4 % et 21,1 % des cas.

La fréquence élevée dans notre étude est dû au fait que cette couche socioprofessionnelle est la plus active et en majorité motorisée.

4- La provenance : Comme Djeutechew T. [12] qui avait montré que la ville de Bamako prédominait en nombre de victimes dans 89,8 % des cas ; notre résultat tend vers le sien avec une fréquence de 88,81 % des victimes venant de la capitale malienne.



5- L’étiologie : Dans notre série, les AVP ont été l’étiologie la plus retrouvée avec 66,43 % des cas ; Ce résultat est inférieur à ceux de Djeutechew T. [12] et de l’O.R.S, [24] qui ont respectivement trouvé une fréquence d’AVP à 82,9 % et 82 %. Cette différence est imputable à la durée des périodes d’enquêtes, qui dans notre série a été de 6 mois (de Janvier à Juin 2006) et 1 an pour chacun des auteurs des deux études. Et peut être aussi à une augmentation du nombre de véhicules (auto et moto). 6- Le mécanisme des AVP : La collusion entre automobilistes et motocyclistes a été le mécanisme dominant des AVP dans notre série représentant 26,9 % des cas. Cela s’explique par l’ignorance du code de conduite et/ou de son non respect par la majorité des usagers de la route. A la lumière de la littérature, nous n’avons pas trouvé de données portant sur cet aspect. 7- Le type de traumatisme crânien : Nombreux sont les traumatisés crâniens qui ont fait une perte de connaissance initiale dans notre série soit 56,32 % des victimes ; Ce résultat est largement supérieur à celui de Diarra Cheick M [11] qui avait trouvé une fréquence de PCI à 5,3% chez les traumatisés crâniens présentant une fracture embarrure. L’élévation du nombre de victimes avec PCI dans notre série s’explique par l’importance la violence du traumatisme porté au crâne.

. 8- Les signes cliniques à l’admission : La déformation du crâne a représenté 80,87 % des signes cliniques à l’admission ; Ce résultat est largement supérieur à celui de Diarra Cheick M [11] qui a trouvé 28,1 % des cas de déformation du crâne. Cela témoigne l’importance de la violence de l’impact porté au crâne lors du traumatisme.



9- les signes neurologiques : Les céphalées, vertiges, somnolence, pertes de connaissance et le coma ont été le motif principal de consultation avec une fréquence de 76,89 %, ce résultat tend vers celui de Diarra Cheick M [11] qui a trouvé une fréquence de 78,6 % portant sur les mêmes signes. 10- Le score de Glasgow : 3,97 % de nos patients avaient un score de Glasgow inférieur à 8 ; L’étude menée par l’O.R.S [24] a trouvé un Glasgow inférieur à 8 dans 12,2 % des cas soit environ le triple du résultat obtenu dans notre série. 11- Les examens complémentaires :

95,03 % de nos patients ont pu réalisés une radiographie standard de face et profil du crâne. Par contre, toutes les victimes incluses dans l’échantillon de l’O.R.S [24] ont bénéficié de cet examen soit 100 % des cas. Le scanner cérébral a été fait dans 47,45 % des cas nécessitant cet examen dans notre étude, contre 100 % des cas dans l’étude menée par l’O.R.S [24] pour tous les cas nécessitant cet examen. Cela est attribuable à une faute de moyens et l’absence d’une caisse de sécurité sociale dans nos pays.

12- Les lésions osseuses du crâne : Dans notre étude les fractures simples des os du crâne ont été les plus retrouvées avec 38,26 % des cas ; Ce résultat est supérieur à celui de Djeutechew T. [12] qui avait trouvé une fréquence de 20,9 % de fractures simples des os crâniens. 13- Les lésions intracrâniennes : La contusion hémorragique a été retrouvée dans 40,86 % des cas dans notre série contre 37,2 % dans celle de Djeutechew T. [12]. La fréquence élevée de la contusion hémorragique dans notre série dénote de la violence du traumatisme porté sur le crâne en majorité suite à un AVP chez les conducteurs non protégés (absence ou le non usage des ceintures de sécurité à bord des véhicules et le non port de casque pour les motocyclistes).



14- Le siège : Le siège de prédilection des traumatismes crâniens a été Fronto-parietal (38,99 %) et de localisation droite (48,74 %) dans notre étude. Yavuz M.S et coll. en 2000 en Turky [34] avaient retrouvé le même siège (Fronto-parietal dans 77,5 % des cas). Ce résultat pourrait être dû a: • La taille (saillie importante) de la surface des os frontaux et pariétaux par rapport autres os du crâne. • L’absence de protection musculaire au niveau de ces deux os.

15- Les lésions associées : L’atteinte maxillo-faciale a été la plus représenté dans notre série avec une fréquence de 27,80 % des cas. Ce résultat se comprend aisément du fait de la proximité directe (anatomique) du massif maxillo-facial avec les os frontaux qui d’ailleurs font partis des os les plus touchés. 16- Le traitement médical : Les antalgiques et les oxygénateurs cérébraux ont été largement utilisés dans notre étude soit 100 % des cas ; Ce résultat est légèrement supérieur à celui de Djeutechew T. en 2004 au Mali [12] qui avait plus fait usage des antalgiques dans 99,40 % des cas. Cela s’explique par l’intensité importante des céphalées post traumatisme crânien.

17- Le temps écoulé entre le traumatisme et l’admission au bloc : Dans notre étude, tous nos patients opérés ont été installés au bloc après la 8eme

heure de leur traumatisme, Diarra Cheick M en 2004 [11] avait trouvé le même résultat dans son étude sur les fractures embarrures. Cela se comprend par fait de la limitation de moyens financiers dans l’entourage immédiat du blessé et de l’insuffisance technique hospitalière à l’intérieur de nos C.H.U. 18- La technique chirurgicale utilisée : Parmi les trois techniques chirurgicales, la craniectomie à os perdu a été la plus utilisée et avec succès dans 40,32 % des cas;



Diarra Cheick M [11], dans son étude sur les fractures embarrures du crâne a utilisé cette technique dans 67,5 % des cas. Le choix de cette technique est dû au fait que la majorité des traumatisés crâniens opérés présentait une fracture complexe des os du crâne et ou avec de multiples fragments osseux dont le maintient sur place pourrait constituer un danger potentiel pour le malade après leur repositionnement. 19- Le traitement médical post opératoire : En post opératoire, l’antibiothérapie à la Ciprofloxacine a été systématique chez tous nos patients et associée au Métronidazole ; Cette antibiothérapie a été effective dans d’autres études en occurrence celle de Curry DJ et Fim DM en 1999 à Chicago (USA) [10] et celle de Diarra Cheick M. au Mali en 2004 [11], mais toute fois avec des antibiotiques différents des nôtres. 20- Les complications : L’infection (infection de la plaie, ostéite, arachnoïdite, abcès du cerveau) a été la plus importante des complications avec une fréquence de 5,42%. Cela témoigne d’une insuffisance d’asepsie lors du pansement des plaies, et aussi à l’état délabrant des plaies constater à l’amission, souvent abritant des corps étrangers. 21- La durée d’hospitalisation :

La durée moyenne d’hospitalisation dans notre série a été de 38,5 jours (1moi et 8,5 jours) avec comme extrêmes 1 et 76 jours ; L’étude de l’ O.R.S [24] avait trouvé une durée moyenne de séjour hospitalier à 105,3 jours (3 mois et 15,5 jours) avec comme extrêmes 1 jour et 7 mois. Ce résultat s’explique par le fait que, compte tenu de la limitation des moyens financiers la majorité de nos patients était obligée d’écourter leur séjour hospitalier tout en faisant leurs séances de rééducation à l’externe.



22- Le résultat de la prise en charge : Dans notre étude, le taux de mortalité a été de 6,86 % ; Ce taux est supérieur à celui de Diarra Cheick M [11] qui avait enregistré 5 % de décès durant son étude en 2004. Ces résultats sont largement supérieurs à celui de Al Haddad S.A et Kirollos [2] qui dans leur étude en 2002 à Liverpool (Angleterre) avaient trouvé un taux de mortalité à 1,4 % imputable au traumatisme crânien. Ce grand écart traduit l’insuffisance de moyens techniques et humains (médecins neurochirurgiens) pour la prise en charge effective des traumatisés crâniens dans nos pays.





IV – CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS A / CONCLUSION : Le traumatisme crânio-encéphalique constitue une des pathologies neurochirurgicales très fréquemment rencontrées dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré. L’introduction de la neurochirurgie au Mali, lui donne son importance tant du point de vue diagnostique que thérapeutique. Notre étude a concerné 277 patients victimes de traumatisme crânien, durant une période de 6 mois (de Janvier 2006 à Juin 2006). Il a été noté une prédominance masculine avec un sexe ratio de 3,9 en faveur des hommes. La majorité des victimes avait un age compris entre 20 et 29 ans essentiellement constituée d’élèves et étudiants. Les AVP ont été la principale étiologie retrouvée singulièrement la collusion entre automobiliste et motocycliste. La plupart de nos victimes résidait dans le district de Bamako. Les signes fonctionnels étaient fait de céphalées, vertiges, somnolence voir pertes de connaissance et coma. Les signes physiques avaient portés sur les déformations osseuses du crâne, les oedèmes autour de l’embarrure, les plaies crânio-faciales et une rhinoliquorrhée. Il s’agissait le plus souvent d’un traumatisme crânien léger avec un score de Glasgow à 15 deux heures après leur admission. Le diagnostic a été clinique et radiologique ; 4,69 % de nos patients n’ont pas pu réaliser une radiographie standard du crâne. La contusion hémorragique a été la lésion intracrânienne la plus rencontrée. Les lésions traumatiques étaient en majorité de siège fronto-parietale, localisées à droite. Le traumatisme maxillo-facial a été la pathologie associée par excellence. Comme traitement médical, tous nos patients (opérés ou non) ont été mis sous antalgique et oxygénateur cérébral. En traitement chirurgical, la craniectomie à os perdu a été la technique la plus utulisée après une attente de plus de 8 heures. Plus de la moitié des opérés a été réanimé et l’antibiothérapie (Ciprofloxacine) a été associée à la Métronidazole. Malgré une évolution satisfaisante dans la majorité des cas, le taux de mortalité a été de 6,86 %, soit plus de 3 victimes décédées chaque mois.



B / RECOMMANDATIONS : Au terme de cette étude, nous formulons les recommandations suivantes :

Au département des transports

- Renforcer les mesures de prévention et de protection des accidents de la voie

publique ;

- Construire des routes assez larges,

- Aménager les "points noirs" (carrefours non éclairés et/ou mal signalés),

- Refaire les anciennes routes et les panneaux de signalisations. - Règlementer la confection des ralentisseurs de vitesse "Gendarmes couchés″.

Aux autorités de la sécurité routière :

- Rendre obligatoire le contrôle technique pour tous les véhicules,

- Exiger un permis de conduire livré par les autorités compétentes,

- Exiger le port obligatoire de casque pour les motocyclistes, les ceintures de

sécurité pour les automobilistes,

- Prendre des sanctions exemplaires contre les auteurs des AVP.



Aux autorités sanitaires :

- Former des spécialistes en neurochirurgie,

- Former systématiquement et de façon continue le personnel de la santé sur les

normes de base de la prise en charge des traumatisés crâniens,

- Créer une unité polyvalente de neurochirurgie pour la prise en charge correcte

des traumatisés crâniens afin de réduire la mortalité qui peut y être lié,

- Doter les CHU en matériels neurochirurgicaux dignes de nouvelles

technologies,

- Faciliter l’accès à tous aux examens complémentaires neurochirurgicaux en

tenant compte de leur coût,

- Renforcer les services de secours et des urgences pour le ramassage correct des

victimes, leur transport et leur prise en charge immédiate,

- Assurer un service de maintenance pour le scanner afin d’éviter les pannes

intempestives.

- Instaurer et renforcer les cours spéciaux sur les règles élémentaires de la

circulation routière.

- Créer une caisse de sécurité sociale pouvant subvenir dans la pris en charge des

victimes.

A la population :

- Surveiller les enfants dans leurs activités quotidiennes à défaut de leur

scolarisation,

- Respecter de façon rigoureuse le code de la circulation routière,

- Abandonner l’occupation anarchique des voies publiques,

- Proscrire tout automédication en cas de traumatisme crânio-encéphalique. - Faire très attention lors de la traversée des routes, ronds-points et

carrefours à grande circulation en respectant les endroits indiqués.





V – REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 - Adelola A. In Neurosurgery in Africa. Ibadan University Press, 1989; 22. 2 - Al-Haddad S.A, Kirollos R. Walton Center for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK. Ann R Coll. Surg Engl.2002 May; 84(3):196-200. Mr [email protected] http:/www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&listuids=12092875 3 - Anatomie et Physiologie Une approche intégrée; SPENCE ET MASSON, 1983 ; 43 – 47 ; 55 -65. 4 - Bruceda, Alavi A, Bilaniuk L, Dolinskas C, Obrist W, Uzzeli B. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: The syndrome of malignant brain edema. J. Neursurg, 1984; 54: 170 – 178. 5 - Carlos F, Gonzales C, Grossman B. Head and spine imaging. Wiley Medical Publication, 1985; 15:523 - 535. 6 - Clifton G.L, Robertson C.S, Grossman R.G, Hodge S, Foltz R, Garza G. The metabolic response to severe head injury. J Neurosurg, 1984; 60:687 - 696. 7 - Cohadon F. Physiopathologie des oedèmes cérébraux. Rev. Neurol. (Paris), 1987; 143 :2-20. 8 - Cohadon F. Physiopathologie de la pression intracrânienne, physiopathologie générale des hypertensions intracrâniennes. Neurochirur, 1974; 20:489 – 520. 9 - Cornu Philip Service du Pr. J. Philippon ; CHU de Salpetrière ; France. www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/poly.ch 10 - Curry DJ, Frim Section of Pediatrie Neurosurgery, The University of Chicago Children’s Hospital, Chicago III. 60637, USA. Pediatr Neurosurg. 1999 Dec ; 31 (6) :294-7 http:/www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&listuids=10702728



11 - Diarra Cheick Mansour Etude épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures embarrures du crâne opérées dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’hôpital Gabriel Touré. Thèse de médecine Bamako/Mali 2005 ; 42p ; 43p; 53p 12 - Djeutechew Thamko Apport de Tomodensitométrie (TDM) dans la prise en charge des traumatisés crâniens dans le service des urgences chirurgicales et réanimation de l’hôpital Gabriel Touré. Thèse de médecine, Bamako/Mali 2005 ; 87p ; M 37. 13 - Djindjian M, Nguyen J. P, Lepresle E. Traumatologie crânienne, données de statistiques récentes ; Presse Med. 1993 ; 16 :991- 4.Cocody Abidjan (RCI) 14 - Echelle de Glasgow chez l’enfant www.perso.orange.fr/jerome.grandin/tc.html 15 - Grcevic N. Topography and pathogenic mechanisms of lesions in “inner cerebral trauma”. Rad Jazu (Med), 1982; 402 / 18: 265 – 331. 16 - Images d’anatomie www.infovisual.info/03/014_fr.html 17 - Jeannert O. Rôle du médecin dans la prévention des accidents chez l’enfant au Canada. Med. 1980; 5:1423 – 7. 18 - Johnston Ida. The metabolic and endocrine response to injury: a review. Dr J. Anaesth, 1973; 45:252 – 255 19 - Karambé Boubacar Prise en charge des traumatises crâniens de l’enfant dans le service de chirurgie générale et pédiatrique du C.H.U Gabriel Touré. Thèse de médecine, Bamako/Mali 2005 ; 78p ; M167. 20 - Kris F FC, Taren J.A. and Khan E.A. Primary repair of compound skull fractures by replacement of bone fragments. J Neurosurg, 1969; 30: 698 – 702.



21 - Langfitt TW. Increased intracranial pressure. Clin. Neurosurg, 1969; 16:436 – 471. 22 - Muaritz Van Den Heever C. and David J. Management of depressed skull fractures. Selective conservative management of non missile injuries. J Neurosurg, 1989; 71: 186 – 190. 23 - Ndoye N.D Les traumatismes crânio-encéphaliques par balle, observés à la clinique neurochirurgicale du CHU de Dakar (39 cas). Thèse de médecine, Dakar, 1990 ; 47. 24 - Observatoire régionale de la santé de Franche-Comité (ORS) France www.ors-franchecomte.org ; E-mail : [email protected] ; 3 rue Auguste RODIN - 25000 Besançon, Tél. : 03 81 41 12 40 - Fax : 03 81 41 12 41 25 - Petong Dieudonné Etude des principales causes de mortalités dans le district de Bamako de 1990 à 1996, pour l’exploitation des registres de décès d’état civil. Thèse de médecine, Bamako/ Mali 1997. 26 - Seyandji Christian Ranauld Enquête portent sur 92 cas de traumatisme crânien grave recruté dans le service de des urgences chirurgicales et de réanimation de l’hôpital Gabriel Touré. Thèse de médecine, Bamako/Mali 1998; 90p; M65. 27 - Sidibé Moussa Etude des traumatismes crânio-maxillo-faciaux dans le service de stomatologie et de chirurgie maxillo-facial C.N.O.S. Thèse de médecine, Bamako/ Mali 2005 ; 89p ; M26. 28 - Sow Abdoul Aziz Etude épidemio-clinique des accidents de la route dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du C.H.U Gabriel Touré. Thèse de médecine, Bamako/Mali 2005; 78p; M68. 29 - Techniques de radiographie et différentes incidences www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/radioanatomie/002.html 30 - Tellier J.P et Perron D Livre de Neurologie, Neurochirurgie Maloine S.A éditeur 27, rue de l’école de médecine 75006 Paris 1985



31 - Traoré Modibo Contribution à l’étude des traumatismes crânio-encéphaliques à l’hôpital Gabriel Touré. Thèse de médecine, Bamako/ Mali 1989 ; 25p ; N57. 32 - Traumatisme du crâne et du rachis USTEM/ AUPELF, 1992. 33 - Vigouroux Camille Bilan de 435 cas de traumatisme crânio-encéphalique de l’enfant observés sur une période de cinq ans (1979 - 1983) en essai d’évaluation pronostique ; Thèse de médecine Dakar/Sénégal 1984 ; N 154 ; 165p. Dakar au Sénégal. 34 - Yavuz M.S, Asirdiezer M, Cetin G, Gunay Balci Y, Altinkok M. Section of Forensic Medecine of the Medical Faculty of Suleyman Demirel University, Isparta, Turkey. www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&listuids=14344772 35 – Youmans Neurological surgery, part III. 1996





FICHE SINALETIQUE Nom : DIALLO Prénom : MOUSSA Titre : Etude épidémiologique et clinique des traumatismes crânio-encéphaliques dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré de Bamako, de Janvier 2006 à Juin 2006. Année universitaire : 2006 – 2007 Pays d’origine : MALI Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto – Stomatologie. Secteur d’intérêt : Service de traumatologie, service des urgences chirurgicales du CHU Gabriel Touré. Résumé : Il s’agit d’une étude descriptive portant sur 277 patients victimes de traumatisme crânien, étalée sur 6 mois (de Janvier à Juin 2006). Notre étude a montré une forte prédominance masculine avec 79,78 % et un sexe ratio de 3,9. Les victimes avaient un age compris entre 20 et 29 ans dans la majorité des cas. Les AVP ont été incriminés pour la plupart dans l’étiologie des traumatismes crâniens touchant en général les élèves et étudiant dans 39,35 %, il s’agit le plus souvent d’une collusion entre automobiliste et motocycliste. Le traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale a été rencontré dans 56,32 % ; Comme signes fonctionnels, nous avons noté des céphalées, vertiges, pertes de connaissance, somnolence voir coma. Les signes physiques étaient dominés par les déformations du crâne, une rhinorrhée du LCR, des plaies crânio-faciales et des œdèmes autours de l’embarrure. Les lésions traumatiques avaient un siège Fronto-parietal et localisées à droite le plus souvent. 48,02 % de nos patients avaient un score de Glasgow inférieur à 15 ; 264 des 277 victimes de traumatisme crânien ont pu réalisé une radiographie standard du crâne de face et profile ; par contre, le scanner cérébral n’a été fait seulement que chez 93 patients sur les 196 demandes formulées pour cet examen. Les lésions intracrâniennes les plus retrouvées ont été les contusions hémorragiques, les hématomes extraduraux, et les oedèmes cérébraux. L’atteinte maxillo-faciale a été la lésion associée la plus retrouvée dans notre. Comme traitement médical, les antalgiques et les oxygénateurs cérébraux ont été utulisés chez toutes nos victimes opérées ou non ; la réanimation a concerné 78,38 % des opérés en post-op. Plusieurs techniques chirurgicales ont été pratiquées chez nos malades dont la plus utulisée a été la craniotomie à os perdu dans 67,57 %. L’antibiothérapie des patients opérés a été basée sur la Ciprofloxacine et le Métronidazole et cela avec succès. Tous nos malades opérés n’ont eu accès au bloc qu’après la 8eme heure de leur traumatisme. En terme d’évolution, 54,88 % de nos patients avaient présenté des séquelles irréversibles, contre 38,26 % qui n’ont pas manifesté de séquelles persistantes. Le taux de mortalité dans notre série a été de 6,86 % soit plus de 3 décès par mois.



Conclusion : l’avènement de la neurochirurgie au Mali et surtout l’effort consenti pour la réduction des coûts de réalisation du scanner ont permis une meilleur prise en charge des traumatisés crâniens du point de vue thérapeutique ; Mais, les séquelles irréversibles et le taux de mortalité ne sont toujours pas négligeables dans nos pays. Mots clés : Epidemio-clinique, traumatisme, crâne, neurochirurgie.





Pr. Touré A. A / Dr. Alwata I. /Dr. Casarès G. / Dr. Hector L. /Intr. Diallo Moussa Traumatologie HGT 2006

PHOTO 1 : Jeune motocycliste victime d’un accident de la voie publique (renversé par une voiture).



Pr. Touré A. A / Dr. Alwata I. /Dr. Casarès G. / Dr. Hector L. /Intr. Diallo Moussa Traumatologie HGT 2006 PHOTO 2 : Jeune demoiselle victime de coups et blessures volontaires.

Pr. Touré A. A / Dr. Alwata I. /Dr. Casarès G. / Dr. Hector L. /Intr. Diallo Moussa Traumatologie HGT 2006

PHOTO 3: La même victime (vue sous un autre angle) avant la suture de la plaie crânienne.



Pr. Touré A. A / Dr. Alwata I. /Dr. Casarès G. / Dr. Hector L. /Intr. Diallo Moussa Traumatologie HGT 2006 PHOTO 4: Piéton éthylique renversé par un motocycliste.



Quelques images de scanner cérébral

Fracture complexe du massif facial, embarrure temporale gauche avec pneumencéphalie et contusions hémorragiques temporales gauches. Hématome intracérébral frontal droit avec effet de masse important et engagement sous falciforme. Hémorragie ventriculaire.



HED : collection extra cérébrale, en lentille biconvexe, spontanément hyperdense, à contenu hétérogène, de localisation temporale gauche, entraînant un effet de masse important avec engagement sous-falciforme.

HSD : collection extra cérébrale, fronto-pariétale droite, spontanément hyperdense, à contenu hétérogène, générant un effet de masse majeur, avec engagement sous-falciforme. Le franchissement de la suture fronto-pariétale affirme le caractère sous-dural de cette collection



Indication chirurgicale d'un hématome sous dural aigu Une déviation de la ligne médiane de plus de 5mm pose l'indication chirurgicale

Un hématome sous-dural, un hématome extra-dural, un hématome intra-parenchymateux et une hémorragie méningée.



Fiche d’enquête Numéro d’enregistrement………. ÉTUDE SOCIOPROFESSIONNELLE Q1 Age 0-5 ans: /…./ 30-39 ans : /…./ 6-9 ans : /…./ 40-49 ans : /…./ 10-19 ans : /…./ 50-59 ans : /…./ 20-29 ans : /…./ 60 ans et plus : /…./ Q2 Sexe 1_ Masculin (H) : /…./ 2_ Féminin (F) : /…./ Q3 Profession 1_ Elève : /…./ 4_ Chauffeur : /…./ 2_ Etudiant : /…./ 5_ Commerçant ; vendeur :/…./ 3_ Fonctionnaire : /…./ 6_ Ouvrier : /…./ CLASSIFICATION ÉTUDE GENERALE Q4 Motif de consultation ou d’hospitalisation 1_ Traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale : /…./ 2_ Traumatisme crânien sans perte de connaissance initiale : /…./ Q5 Etiologies 1_ Accidents de la voie publique (AVP) Mécanisme : Auto – piéton : /…./ Auto – /…./ Auto – auto : /…./ Moto – moto: /…./ Auto renversée avec ses passagers /…./ Chute du conducteur de sa monture /…./ 2_ Accident de travail : /…./ 3_ Accident de sport : /…./ 4_ Agression (CBV) : /…./ 5_ Tentative d’autolyse : /…./ 6_ Autres à préciser : /…./ Q6 Clinique 1_ Déformation du crâne : /…./ Otorragie : /…./ 2_ Plaie crânienne : /…./ 5_ Otorrhée : /…./ 3_ Rhinorrhée du LCR : /…./ 6_ Epistaxis : /…./



Signes neurologiques 1_ Hémiplégie : /…./ 7_ Vomissements : /…./ 2_ Hémiparesie : /…./ 8_ Agitations : /…./ 3_ Paraplégie : /…./ 9_ Réduction oculo-visuelle : /…./ 4_ Paraparesie : /…./ 10_ Raideur de la nuque : /…./ 5_ Paresthésie : /…./ 11_ Somnolence : /…./ 6_ Céphalées : /…./ 12_ Coma : /…./

Etude du Glasgow 1_ 15 /…./ 2_ 14 – 13 /…./ 3_ 12 – 8 /…./ 4_ 7 – 3 /…./ Q7 Siège des lésions 1_ Frontal : /…./ 5_ Fronto-paiétal : /…./ 2_ Pariétal : /…./ 6_ Fronto-temporal : /…./ 3_ Temporal : /…./ 7_ Hémisphérique : /…./ 4_ Occipital : /…./ 8_ Autres : /…./ Q8 Localisation des lésions 1_ Unilatérale : Droite : /…./ Gauche : /…./ 2_ Bilatérale : /…./ Q9 Types de lésions 1_ Hématome extra dural : /…./ 7_ Lésions axonales diffuses 1 : /…./ 2_ Hématome sous dural aigu : /…./ 8_ Lésions axonales diffuses 2 : /…./ 3_ Hématome sous dural chronique : /…./ 9_ Lésions axonales diffuses 3 : /…./ 4_ Hématome intra cérébral : /…./ 10_ Lésions axonales diffuses 4 : /…./ 5_ Hémorragie méningée : /…./ 11_ Simples lésions fracturaires : /…./ 6_ Contusion Hémorragique : /…./ 12_ Fractures embarrures du crâne :/…./ Q10 Examens complémentaires du crâne 1_ Radiographie standard de face et profile : /…./ 2_ Scanner cérébral (TDM cérébrale) : /…./ Q11 Lésions associées 1_ Absentes : /…./ 2_ Lésions maxillo-faciales : /…./ Fracture : /…./ Luxation : /…./ 3_ Lésions du rachis cervical : /…./ Fracture : /…./ Luxation : /…./ 4_ Lésions du rachis dorso-lombo-sacrée : /…./ Fracture : /…./ Luxation : /…./ 5_ Lésions aux membres supérieurs : /…./ Fracture : /…./ Luxation : /…./ 6_ Lésions aux membres inférieurs : /…./ Fracture : /…./ Luxation : /…./



TRAITEMENT Q12 Traitement médical 1_ Antalgique : /…./ 5_ Osmothérapie au Mannitol : /…./ 2_ Anti-inflammatoire : /…./ 6_ Neuroleptiques : /…./ 3_ Antibiothérapie : /…./ 7_ Oxygénateur cérébral : /…./ 4_ Corticothérapie : Q13 Traitement chirurgical ♦ Absent /…./ ♦ Temps écoulé entre le traumatisme et la prise en charge chirurgicale 1_ Moins de 3heures : /…./ 2_ 3 à 6 heures : /…./ 3_ 6 à 12 heures : /…./ 4_ Plus de 12 heures : /…./ ♦ Technique chirurgicale employée 1_ Craniectomie à os perdu : /…./ 2_ Craniectomie avec repositionnement des fragments osseux : /…./ 3_ Craniectomie avec élévation simple de l’embarrure : /…./ ♦ Traitement médical post opératoire 1_ Réanimation : /…./ 5 _ Osmothérapie au Mannitol : /…./ 2_ Antalgique : /…./ 6_ Corticothérapie : /…./ 3_ Anti-inflammatoire /…./ 7_ Oxygénateur cérébral : /…./ 4_ Antibiotique : /…./ COMPLICATIONS Q13 Complications 1_ Infection de la plaie chirurgicale : /…./ 2_ Ostéite crânienne : /…./ 3_ Empyème post traumatique : /…./ 4_ Méningopathies : /…./ 5_ Syndrome septique : /…./ 6_ Défaillance multi organique : /…./ Q14 Durée d’hospitalisation 1_ 0 à 7 jours : /…./ 2_ 8 à 15 jours : /…./ 3_ 16 à 21 jours: /…./ 4_ plus de 21 jours : /…./ Q15 Séquelles du traumatisme 1_ Mineurs : /…./ à type de…………….. 2_ Moyennes : /…./ à type de……………. 3_ Graves : /…./ à type de……………. 4_ Mort : /…./



En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hyppocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et je n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mers, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Je le jure

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Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine … · 2011-05-25 · Son prophète Mohamed, paix et bénis soit sur lui ; ... que la miséricorde de Dieu soit avec toi. Thèse de médecine