Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine … · Que ce travail soit pour toi une source d’inspiration et ... Fifi ,Faty,kady,Aicha, Lidienne , Modeste, Marc, Bonheur,Roland

Tuberculose vertébrale : Profil épidémiologique, diagnostique et évolutif à propos de 174 cas vus en rhumatologie au CHU de Cocody

Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine,2007-2008 Mlle COULIBALY Soplé Ruth

1

Ministère des Enseignements République du Mali Secondaire, Supérieur et de la Un Peuple – Un But – Une Foi

Recherche Scientifique

UNIVERSITÉ DE BAMAKO FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET

D’ODONTO – STOMATOLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2007-2008 N°………/

Présentée et soutenue publiquement le 01/08/2008 devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et

d’Odonto-Stomatologie

Par Mlle : COULIBALY Soplé Ruth

Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)

Président : Prof. Abdoulaye Ag RHALY

Membres : Dr. Drissa KANIKOMO

: Dr. Yacouba TOLOBA

Co-Directeur : Prof. ETI Edmond

Directeur: Prof. Hamar Alassane TRAORE

TUBERCULOSE VERTEBRALE : PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE, DIAGNOSTIQUE ET

EVOLUTIF A PROPOS DE 174 CAS VUS EN RHUMATOLOGIE AU CHU DE COCODY

D’ABIDJAN (RCI)



2



3

A Dieu Père, Fils et Saint Esprit

Comment expliquer et comment décrire Un amour si grand si puissant Que rien ne peut le contenir Tu sais mes espoirs, Seigneur, tu sais mes craintes, Et mes mots sont bien trop petits pour dire Tout l’amour que j’ai pour toi. Alors entends mon cœur, Mon esprit qui te loue Entends le chant d’amour D’un enfant racheté, Je prendrai mes faibles mots Pour te dire quel Dieu merveilleux tu es Mais je ne pourrai pas Te dire combien je t’aime, Alors entends mon cœur. Si tout comme la pluie Les mots pouvaient couler, Et si j’avais l’éternité, Je ne pourrais pas l’exprimer. Mais dans les battements de mon cœur, Tu entendras toujours : Merci pour la vie, pour la vérité, et pour le chemin.



4

A mon Père COULIBALY ZIE Cher père, homme de grands cœurs. Je suis fière de t’avoir eu comme père et t’aime beaucoup. Que de sacrifices as tu faits, que de privations as-tu subits pour le bonheur de tes enfants. Cette thèse est plus la tienne que la mienne car c’est toi qui m’a aidée à faire mes premiers pas sur le chemin cahoteux de l’école et m’a remonté le moral en cas de découragement. Ton soutien permanent, indéfectible ; tes conseils m’ont permis d’être ce que je suis aujourd’hui. Que le Seigneur te comble de bonheur et veille sur toi

A ma mère KONE SALIMATA

Ton cœur déborde de joie et de fierté en ce jour.

A ma grande soeur Mme N’Dri Chongnon Adèle

Que ce travail soit pour toi une source d’inspiration et ravive en toi l’envie d’être parmi les meilleurs pour la fierté et le bonheur de la famille. Que Dieu nous procure la grâce de vivre fraternellement.



5

Merci pour tout ton dévouement et que le SEIGNEUR te le rende au centuple. Au beau frère N’DRI KOUADIO Hervé

Je te remercie pour ton soutien, que ce travail soit

aussi le tien. Puisse Dieu te bénir abondamment et te

remplir de ses grâces.

A mes oncles et tantes

Koné Lacina Koné Mariam Koné fatoumata Koné Minata Mme Coulibaly Marie Merci pour votre soutien indéfectible.

A mes cousins et cousines

Coulibaly Nandiélé Dohfara Siriki Coulibaly Nicole Soro Soutara Silué Mama Que ce travail soit un exemple pour vous.



6

A mes amis et frères

Gbapo Martial Chardin ,Kouassi Anita Edwige, Mbia Somsé Bertille, Kayossi Espérance, Dibia Oluchi , Amoakon Cynthia , Akator Adjo , Hamidou Panta, Nangui Généviève , Bachmann Sarah, Dr Kelem Yvette, Birama Serge, Edoh Michel, Pascal, Moussa Dao, Samuel Dao,Fanwi Annicette, Tchoumou Nina, Moinam Saintcyr, Dion Nicole,Kouadio Michaelle et Edwige. L’amitié est l’une des manifestations majeures du caractère humain de l’homme. L’amitié est source de progrès, elle est constructive, elle n’a ni barrière ethnique et religieuse, alors continuons à nous rendre des services et nous faire mutuellement confiance sur la base de cette amitié.



7



8

A toute la famille COULIBALY A toute la famille Koné Vos bénédictions ont fait de moi un médecin au service de l’humanité. Soyez en remercié infiniment. A toute la famille Delon Joseph A toute la famille Soro Adama A toute la famille Dobo Macaire A toute la famille Séry Léandre A toute la famille Akintayo Inoussa A toute la famille Futakuchi A toute la famille Atsé A toute la famille Kolou Bi David A toute la famille GBASSI GILDAS A toute la famille GUE A tous mes ENSEIGNANTS de l’école primaire à l’enseignement supérieur. Remerciements infinis pour toute la formation que vous m’aviez donnée. Recevez ce travail, chers maîtres, en guise de couronnement de tant de sacrifices pour l’éducation et la formation de l’humanité. A tous les frères et sœurs de l’église des Assemblées de Dieu de Badalabougou (Bamako-Mali).



9

A tous les frères et sœurs de l’église des Assemblées de Dieu des 2 plateaux (Temple de la Paix) à Abidjan. A tout le personnel du service de Rhumatologie du CHU de cocody. A tous mes aînés académiques de la faculté de Médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie (FMPOS) du Mali. Dr Kelem, Dr Ouedraogo, Dr Dembélé, Dr Abalo, Dr Kamleu, , Dr Amehoun, Dr Edjeme, Dr N’guenan. A tous les étudiants de ma promotion ;Expédit, Stan, Fifi ,Faty,kady,Aicha, Lidienne , Modeste, Marc, Bonheur,Roland ,Jacques, Yélé, Julia, Christelle ect… Au Mali, terre d’accueil et au peuple Malien : J’ai appris de vous la simplicité et le « djatiguiya ». « Initché kossobè » A notre pays la Côte d’Ivoire Chère patrie, tu es notre terre chérie.



10

A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail : Trouvez ici ma gratitude et ma constante disponibilité. A tous mes ami(e)s : Je me garderai de vous citer, au risque d’omettre involontairement certains.



11



12

A notre maître et président de Jury, Monsieur Abdoulaye AG RHALY,

Professeur honoraire de médecine interne, Ancien directeur général de l’INRSP,

Ancien secrétaire général de l’OCCGE,

Chevalier des palmes académique du CAMES

Secrétaire permanent du comité National d’Ethique pour la Santé et les Sciences de la vie (CNESS).

Nous sommes très sensibles au grand honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Nous admirons l’étendue de vos connaissances, votre esprit de recherche scientifique et de perfection, votre rigueur et votre clarté au travail. Veuillez trouver ici, illustre Maître, l’expression de notre profonde gratitude.



13

A notre Maître et codirecteur de thèse, Monsieur Eti Edmond.

Professeur agrégé de rhumatologie

Diplômé en pathologie rachidienne (ParisVII)

Diplômé en pathologie locomotrice liée à la

pratique du sport (Paris VII)

Membre fondateur de la société Ivoirienne de

Rhumatologie

Membre de la société Française de Rhumatologie

Vice doyen de L’UFR des sciences médicales

d’Abidjan chargé de la recherche.

Membre du conseil de l’ordre national des

médecins de Côte d’Ivoire représentant l’UFR-

SMA,

Nous avons été honoré de réaliser le travail Scientifique sous votre haute direction. Nous sommes marqués par votre rigueur scientifique, votre disponibilité, vos qualités humaines et la richesse de vos conseils. Vous demeurez pour nous un model. Recevez, cher maître, nos infinis remerciements.



14

A notre maître et directeur de thèse Monsieur Hamar Alassane TRAORE,

Professeur titulaire de médecine interne, Chef de service de médecine interne au CHU du point G,

Responsable des cours de thérapeutique et de sémiologie médicale à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie de Bamako (MALI)

Membre du comité consultatif technique de « Sécuriser le Futur » (Fondation Bristol Myers Squibb).

Nous ne saurions pas trouver les mots justes pour vous exprimer notre sincère reconnaissance pour la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de diriger ce travail. Votre haute valeur intellectuelle et votre rigueur scientifique font de vous un symbole .Nous avons profité de vos enseignements tout au long de notre cycle. Permettez nous en ce jour, de vous exprimer, cher maître notre profonde gratitude.



15

A notre maître et juge, Monsieur Yacouba TOLOBA,

Spécialiste en Pneumo-phtisiologie, Maître assistant à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie,

Praticien au Centre Hospitalier Universitaire du point G.

Nous vous remercions infiniment pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de juger ce travail. Votre abord aimable et votre humilité nous ont profondément marqués. Ces qualités, associées à votre amour pour le travail scientifique, font de vous un exemple que nous voulons suivre.



16

A notre maître et juge, Monsieur Le Docteur Drissa KANIKOMO,

Spécialiste en neurochirurgie, Maître assistant à la faculté de médecine, de pharmacie et d’Odontostomatologie,

Praticien au Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré.

Nous sommes fiers de vous compter parmi nos juges. Votre disponibilité et votre abord facile nous ont tout de suite mis en confiance. Votre dévouement et votre dynamisme font de vous un maître exemplaire ; Veuillez recevoir cher maître, l’expression de nos sentiments les plus respectueux.



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ABREVIATIONS VIH : Virus de l’Immuno déficience Humaine BK : Bacille de Koch IDR : Intra dermo réaction à la Tuberculine EVA : Echelle Visuelle Analogique



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SOMMAIRE INTRODUCTION……………………………………………...1 OBJECTIFS……………………………………………4 PREMIERE PARTIE : GENERALITES……………….………...6

I- ETIOPATHOGENIE …………………………………………7 I-1- EPIDEMIOLOGIE ………………………………………..7 I-2PATHOGENIE…………………………..………….……….8

II- ETUDE CLINIQUE : FORME CLASSIQUE………...........12 II-1- TABLEACLINIQUE……………………………………..12 II-2- EXAMENS BIOLOGIQUES USUELS……………..……13 II-3- EXAMENS D’IMAGERIE MEDICALE…………..…….15

III- FORMES CLINIQUES ………………………………….......20

III-1- SPONDYLITE TUBERCULEUSE ISOLEE ………………20

III-2- EPIDURITE TUBERCULEUSE ISOLEE………………….20

III-3- FORMES A LOCALISATIONS MULTIPLES……….....20

III-4- TUBERCULOSE SOUS-OCCIPITALE…………….…..20

III-5- MAL DE POTT CERVICAL……………………...........20

III-6- TUBERCULOSE DU RACHIS SACRE…………..……21

III-7- TUBERCULOSE DE L’ARC POSTERIEUR…………….22

III-8- TUBERCULOSE VERTEBRALE SOUS-

LIGAMENTAIRE………………………………………………22

III-9-SYNDESMOPHYTOSE ETENDUE D’ORIGINE

TUBERCULEUSE………………………………………………22

III-10-LA TUBERCULOSE DU SUJET AGE …………………22

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL……………………..23

IV-1- SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES NON

TUBERCULEUSES……………………………................23

IV-2- SPONDYLODISCITES NON INFECTIEUSES………...24

IV-3-TUMEURS RACHIDIENNES…………….……………..24

VTRAITEMENT…………………………………………...25

V-BUTS………………………………………..………………25

V-MOYENS………………………..…………………………25

VI- EVOLUTION SOUS TRAITEMENT………………….26

VI-1- ELEMENTS DE SURVEILLANCE………………………26



19

VI-2 EVOLUTION…………………………………………….26

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE …………………...27

I- PATIENTS ET METHODES…………………………………..28 I-1- CADRE DE L’ETUDE…………………………………….29

I-2-POPULATION ETUDIEE………………………………....29

I-3- PERIODE DE L’ETUDE…………………….…………….30

I-4- METHODE D’ETUDE…………………..………………..30

II RESULTATS………………………………………………….....31 II-1- RESULTATS GLOBAUX……………….……………….32 II-2- RESULTAS DESCRIPTIFS…….………………………...33

III- DISCUSSION …………………………………….……….58

III-1- DONNEES SOCIO –DEMOGRAPHIQUES…….….60

III-2- DONNEES CLINIQUES ………………………………62

III-3- DONNEES PARACLINIQUES ………………………..64

III-4- DONNEES THERAPEUTIQUES…………………….…68

CONCLUSION………………..………………………..71 RECOMMANDATIONS……………………………….74 REFERENCES………..………………………………..…77 ANNEXES……………………………………….………88



20



21

La tuberculose vertébrale est l’atteinte par Mycobacterium tuberculosis du

disque inter vertébral et des corps vertébraux adjacents. Elle peut toucher tous

les segments du tronc vertébral. Cette atteinte réalise la spondylodiscite

tuberculeuse ou mal de POTT. C’est la plus fréquente des localisations ostéo-

articulaires de la tuberculose.

Autrefois très répandue en Europe, la tuberculose a commencé à régresser dès le

début du XX ième siècle, parallèlement à l’amélioration des conditions de vie et

de travail. Ce recul a été accéléré par les diverses mesures de lutte

antituberculeuse mise en œuvre et surtout par l’utilisation, à partir des années

1950, d’une chimiothérapie efficace qui a radicalement transformé le pronostic

et les conditions de traitement de la maladie.

La situation est en revanche différente si l’on considère l’ensemble des pays

en voie de développement et les populations immigrées à faible niveau de vie,

où la tuberculose reste encore un problème de santé publique.

C’est dans ces pays en développement où 75 % des cas surviennent dans le

groupe d’âge économiquement productif (15 à 50 ans), que l’on observe 95 %

des cas de tuberculose et 98 % de décès [ 1].

Au Maroc la fréquence du Mal de Pott était de 7,14% des formes extra

pulmonaires au cours d’une étude de 1994 à 2001[2].

En 2000, l’Afrique subsaharienne avait la plus forte incidence (290/100 000 par

an) et la plus forte augmentation du nombre annuel des cas (6%). Cette même

année, 1,8 million de personnes sont mortes de la tuberculose, mais la mort peut

être attribuée au VIH pour 226 000 d’entre elles (12%). La tuberculose est

responsable de 25% des décès évitables dans les pays en développement [1].

Au Mali, Kani Diabaté avait trouvé 17,05% de localisations extra pulmonaires

chez les malades hospitalisés dans les services de médecine en 1979 [2]. En

2003, Bekono, lui, trouvait une fréquence de 51 cas par an (Cité par Koné) [3].

En Côte d’Ivoire, la tuberculose connaît un regain d’intérêt, en raison de sa

recrudescence actuelle : selon les données du Programme National de Lutte

contre la Tuberculose (PNLT), 21.204 cas ont étés notifiés en 2006, dont 4 410



22

cas de tuberculose extra pulmonaires ce qui représente 21% de l’ensemble des

cas de tuberculose [4]. Cette flambée de la tuberculose s’explique par la

pandémie du VIH/ SIDA et aussi par la précarité sociale.

Depuis 1988, l’émergence de l’infection par le VIH aggrave considérablement la

situation épidémiologique ; en effet le nombre de tuberculeux dépistés augmente

régulièrement d’environ 10 % chaque année [5].

La guerre politico-militaire déclenchée en 2002 a de nombreuses répercussions

défavorables notamment sur les conditions socio-économiques des populations.

On a assisté à un flux migratoire des populations qui ont fui les zones nord,

centre et ouest de la Côte d’Ivoire, zones de conflits pour se réfugier au sud ;

ceci a créé un surpeuplement avec pour corollaire la dégradation du niveau et

des conditions de vie dans les familles, autant de facteurs favorisant l’émergence

et le développement de la tuberculose.

La tuberculose vertébrale est une maladie grave. Le retard du diagnostic

fréquemment observé peut être responsable de complications neurologiques et

de déformations rachidiennes ; celles-ci pourraient être évitées par une meilleure

information sur l’importance du dépistage précoce et sur l’efficacité d’un

traitement anti-tuberculeux bien conduit.



23



24

L’objectif général de cette étude est de décrire le profil de la tuberculose

vertébrale vue en Rhumatologie afin de contribuer à l’amélioration de sa prise

en charge.

Nos objectifs spécifiques consisteront à :

- Déterminer les caractéristiques sociodémographiques

- Indiquer les éléments de diagnostic clinique et para-clinique

- Préciser les modalités évolutives



25



26

I- ETIOPATHOGENIE

I-1- EPIDEMIOLOGIE

I-1-1- Fréquence

La tuberculose vertébrale est la plus fréquente des tuberculoses ostéoarticulaires

dont elle représente 50 à 60% des effectifs. [6] Elle constitue la principale

étiologie des compressions médullaires lentes (CML) dans de nombreux pays

africains.

La fréquence de la tuberculose de façon générale était considérablement réduite

en raison de la généralisation de la vaccination par le BCG dans les années

1980. La pandémie liée au VIH a malheureusement entraîné une forte

progression de la maladie tuberculeuse, VIH et bacille de Koch étant

fréquemment associés. Un patient VIH avec un système immunitaire déficient a

cinquante fois plus de risque de développer la maladie [7]. En 2006, le PNLT

rapportait 12.924 nouveaux cas en Côte d’Ivoire [8].

I-1-2- Âge

L’âge de sa survenue est très variable ; néanmoins la tuberculose vertébrale

affecte aujourd’hui essentiellement l’adulte jeune. La tuberculose est une

maladie de l’adulte et de plus en plus du sujet âgé [9].

I-1-3- Sexe

La prédominance masculine est nette. Mais cette prédominance masculine tend à

s’estomper et la tendance actuelle se fait vers une égalité d’atteinte tuberculeuse

dans les deux sexes.

I-1-4- Facteurs favorisants [10]

Les conditions sociales défavorables, les immigrations jouent un rôle

particulièrement important dans la survenue de la tuberculose vertébrale

d’autant plus que ces personnes n’ont pas eu la vaccination par le BCG. De



27

nombreux facteurs favorisent l’éclosion de la tuberculose, nous citerons

notamment : l’éthylisme, la cirrhose, le cancer, la corticothérapie, les

immunosuppresseurs, l’insuffisance rénale chronique, l’infection par le VIH, le

diabète sucré, les interventions chirurgicales digestives (gastrectomie).

I-2- PATHOGENIE

I-2-1- Germes en cause [11]

Le bacille tuberculeux ou bacille de Koch appartient à la famille des

mycobactériaceae. C’est une eubactérie mycélienne, aérobie stricte acido-

alcoolo-résistante, comprenant plusieurs variétés :

- le mycobactérium tuberculosis hominis

- le mycobactérium africanum (chez les humains dans certaines régions

d’Afrique)

- le mycobactérium bovis (chez les bovins et chez l’homme aussi)

- le mycobactérium bovis BCG

- le mycobactérium microti

- le mycobactérium cannetti

L’élimination du germe se fait par les crachats et les urines ; la contamination se

fait par les voies aériennes. La pénétration dans l’organisme détermine soit

l’allergie tuberculinique, soit l’immunité qui s’oppose à la diffusion du bacille.

Si certains bacilles sont détruits, d’autres seront latents et resteront ainsi

quiescents, susceptibles lors d’une perte ultérieure du pouvoir de contrôle de

l’hôte, de proliférer pour entraîner la maladie.

I-2-2- Contage bacillaire

Il est toujours présent et constitue un bon argument de présomption ; même s’il

est souvent oublié du patient, et que l’affection est en apparence primitive dans

un grand nombre des cas. La porte d’entrée est :

- soit une primo-infection tuberculeuse,

- soit une tuberculose pulmonaire ancienne ou évolutive,



28

- soit une pleurésie séro-fibrineuse,

- soit une autre localisation : os, ganglions, appareil uro-génital,

localisation poly viscérale, …

Le germe est en général véhiculé par voie hématogène (sanguine ou

lymphatique), rarement par propagation de voisinage, ou encore par inoculation

directe. Cette dernière éventualité est surtout la plus courante dans les

spondylodiscites à germes banals.

I-2-3- Evolution des lésions

Les lésions évoluent en 3 phases :

I-2-3-1- Phase de début

La lésion initiale est corporéale pure : elle se manifeste par la résorption osseuse

entraînant la formulation d’une caverne centro-somatique (Calvé et Gallaud). Le

disque est encore indemne.

I-2-3-2- Phase de destruction

L’atteinte se généralise. Elle devient disco-vertébrale, puis gagne

progressivement les parties molles et structures environnantes.

I-2-3-2-1- Progression de l’atteinte somatique

On assiste à une extension progressive de la caverne, remplie de fongosités,

parfois de séquestre osseux, puis à un écrasement et à un tassement de la

vertèbre, réduite à une coque sans résistance.

Les lésions prédominent à la partie vasculaire. Le mur postérieur est conservé,

entraînant la création d’une gibbosité médiane et angulaire plus ou moins

importante.

I-2-3-2-2- Lésions du disque

Son atteinte est quasi constante, globale ou partielle, d’où le pincement global

(affaissement) ou partiel (unilatéral) observé sur les radiographies. Le disque est

avasculaire et n’est détruit que secondairement.



29

I-2-3-2-3- Lésions associées [12,13]

Abcès froids

La suppuration provoquée par l’infection spondylo-discale finit par déborder le

rachis osseux, à l’origine d’abcès péri-vertébraux qui sont de règle dans le mal

de POTT en pleine évolution. Ces abcès sont rarement palpables, sauf à la

région lombaire. Ils se révèlent surtout radiologiquement sous la forme d’une

hyper opacité doublant l’ombre du rachis, en avant, en arrière ou latéralement.

Dans la région dorsale : l’abcès est plaqué en avant et latéralement, entre le plan

osseux et le ligament vertébral antérieur donnant lieu à un fuseau ou un hémi-

fuseau périvertébral plus ou moins complet, ou nid d’hirondelle (opacité,

dédoublement d’ombre cardiaque).

Dans la région lombaire : les abcès se développent avec prédilection dans la

gaine du psoas ; puis fusent dans la fosse iliaque externe, le triangle de Scarpa,

le grand fessier, les quadrilatères de Grynfelt et Jean-Louis Petit.

Compressions neurologiques [7] :

Elles sont de trois types.

- Compressions médullaires : elles relèvent de 4 mécanismes principaux :

• Abcès intrarachidiens ou réaction oedémateuse à partir du foyer

infectieux : ils entraînent des paralysies précoces, réversibles ;

Figure 1 : Vue antérieur d’un abcès du ligament longitudinal et bilatéral du psoas [13]



30

• Pachyméningite ou épidurite, à l’origine de paralysies tardives au

pronostic plus mauvais ;

• Compression nerveuse par obstacle osseux (refoulement postérieur

du cône médullaire par un fragment basculé, séquestre osseux ou luxation

pathologique vertébrale, gibbosité) ;

• Trouble vasculaire de type ischémique, secondaire aux lésions

osseuses ou abcès.

- Compression de la queue de cheval : relevant des mêmes mécanismes que

précédemment.

- Compressions bulbaires, rares, à l’étage cervico- occipital, cause de mort

subite.

L’abcès intra-rachidien est la cause principale des compressions médullaires ou

radiculaires observées dans le mal de POTT, ce qui explique la réversibilité

habituelle de ces compressions sous traitement médical.

I-2-3-3- Phase de guérison (ou de reconstruction)

Elle intervient spontanément dans un délai variable (en moyenne au bout de 3 à

4ans), et aboutit à la constitution d’un bloc osseux vertébral plus ou moins

complet, par destruction du disque.

Les abcès diminuent progressivement de volume et finissent par disparaître. Les

destructions osseuses cessent de s’étendre et s’entourent d’une réaction

ostéosclérosante (d’où l’hyper opacité du rayon X).

En bordure du disque atteint, se développe progressivement une réaction

ostéophytique qui peut finir par constituer un pont osseux intersomatique.

Le disque disparu, des travées osseuses solidarisent les deux vertèbres

adjacentes, constituant un bloc vertébral plus ou moins complet dans la grande

majorité des cas.



31

II- ETUDE CLINIQUE : FORME CLASSIQUE

II-1-1- Tableau clinique

II-1-1- Terrain

L’âge de survenue est très variable, 50 ans en moyenne. Les localisations en

ordre de fréquence décroissante sont : lombaire, dorsale, cervicale (rare).

II-1-2- Principaux symptômes [14]

• Les rachialgies : lombalgies, dorsalgies ou cervicalgies. Le début est brutal

ou rapide (SP aiguë), ou au contraire subaigu ou chronique (SP chronique).

Leur caractère inflammatoire inconstant (dans les formes subaiguës)

évocateur est responsable de douleurs permanentes, à recrudescence

nocturne, non soulagées par le repos qui entraînent une impotence

fonctionnelle d’autant plus importante que l’évolution est chronique ;

néanmoins ce caractère inflammatoire est inconstant.

• Les signes généraux : ils sont variables, parfois absents. Il s’agit de : fièvre

nocturnes, frissons, asthénie, anorexie, amaigrissement. Ces signes

constituent les signes d’imprégnation tuberculeuse.

• Les autres signes : il s’agit notamment de signes de compression

neurologique (en rapport généralement avec une épidurite infectieuse) : elle

se manifeste par une douleur radiculaire (sciatique, cruralgie, névralgie,

cervico-brachiale), une faiblesse des membres, des troubles sphinctériens.

Les signes neurologiques sont fréquents et révélateurs.

• Un abcès froid : la découverte le plus souvent d’une tuméfaction froide,

fluctuante dans le triangle fémoral peut faire suspecter une SP tuberculeuse.

II-1-3- Examen physique

Il peut mettre en évidence :

• Une raideur rachidienne douloureuse, segmentaire mais globale, touchant

tous les mouvements du rachis,

• Une douleur à la percussion des épineuses,

• Une contracture musculaire para vertébrale,



32

On doit rechercher :

- Une déformation vertébrale : cyphoscoliose lombaire, antéflexion du rachis cervical

- Des signes de complication neurologique : compression médullaire, Syndrome

de la queue de cheval,

- Un abcès froid paravertébral.

II-2- Examens biologiques usuels

Dans la majorité des cas, il existe un Syndrome inflammatoire non spécifique :

II-2-1- Hémogramme et la vitesse de sédimentation (VS)

Il existe une leucocytose d’importance variable mais inconstante. Une

augmentation de la VS est fréquente mais une VS normale n’exclue pas un

diagnostic de SP tuberculeuse.

II-2-2- IDR

Elle est très évocatrice quand elle est fortement positive et surtout phlycténulaire

; cependant une IDR négative n’exclue pas le diagnostic qui à tendance à être

remplacée par le dosage de l’interféron gamma dans le sang.

II-2-3- Interféron γ

Il est basé sur le fait que les lymphocytes T d’un individu infecté par M.

tuberculosis relarguent l’IFN-γ lorsqu’ils sont mis en contact avec des antigènes

Figure 2 : Hyper-cyphose dorsale chez une femme de 35 ans atteinte d’un mal de Pott Thoraco-lombaire[15]



33

mycobactériens. Un relargage élevé d’IFN-γ indique une sensibilisation des

lymphocytes à M. tuberculosis mais ne peut faire la distinction entre infection

tuberculeuse latente et tuberculose maladie, tout comme l’IDR à la tuberculine

[15,16].

II-2-3- Bactériologie

Le BK est mise en évidence soit dans les crachats soit dans les prélèvements de

ponction-biopsie vertébrale. L’étiologie tuberculeuse d’une lésion ostéo-

articulaire est parfois difficile à établir. Cette difficulté est essentiellement liée

à la pauvreté des prélèvements en bacilles. En effet pour se multiplier le bacille

de la tuberculose, germe aérobie strict, exige une pression d’oxygène proche de

celle de l’air. La recherche du BK se fait par les méthodes classiques :

- examen direct après la coloration de ZIEHL NEELSEN,

- la culture sur milieu de LÖWENSTEIN JENSEN.

Le délai de positivité du milieu de culture est de 5 semaines.

II-2-4- Examen anatomopathologique

Il est effectué après une ponction biopsie à l’aide d’un trocard ou à ciel ouvert

(biopsie chirurgicale). Les altérations tissulaires liées à la présence du bacille

tuberculeux sont constituées par le granulome épithéloïde et la nécrose caséeuse.

Le granulome épithéloïde est constitué par :

- des cellules épithéloïdes

- des cellules géantes

- des lymphocytes.



34

Figure 3 : Coupe histologique d’un fragment osseux montrant la cellule géante multinuclée [Référence personnelle]

Ce granulome peut soit subir une nécrose de la zone centrale soit être entouré et

pénétré par la sclérose. La nécrose caséeuse est une nécrose grumeleuse

éosinophile.

II-2-5- Examen cytologique

Le prélèvement est effectué par une ponction aspiration à l’aide d’aiguille fine.

Il est guidé par le scanner. L’étude du prélèvement est faite après une coloration

par la méthode de MAY-GRUNWALD GIEMSA.

Cette méthode permet un diagnostic rapide en mettant en évidence des cellules

épithélioïdes, des cellules géantes multinuclées et la nécrose.

II-3- Examens d’Imagerie médicale

II-3-1- Radiographies standard [18]

Elles demeurent l’examen de première intention ; l’on demande des clichés du

segment rachidien douloureux, de face et profil parfois des clichés centrés sur la

zone suspecte. Les résultats sont variables selon les stades évolutifs de la

tuberculose. Les radiographies montrent 4 ordres de lésions :

- l’affaissement discal est presque constant. Il est souvent important, mais il

peut être discret et appréciable seulement par comparaison du disque

intéressé avec les disques voisins.



35

- La destruction osseuse adjacente, intéressant une vertèbre ou les 2.II peut

s’agir :

• D’une ou plusieurs érosions mal limitées des plateaux

vertébraux,

• D’une ou plusieurs images géodiques intracorporéales, qui sont

soit apparemment fermées, soit plus souvent ouvertes dans le

disque (image dite de carie, de dent creuse) donnant une image

en miroir très suggestive de mal de POTT.

- un tassement, généralement à prédominance antérieure d’une ou des deux

vertèbres.

- L’opacité à bord régulier d’un abcès (fuseau paravertébral).

A un stade ultérieur, on observe des images de reconstruction avec

condensation péri lésionnelle (autour des géodes), fusion des pièces osseuses et

ostéophytoses.

Figure 4 : Radiographie standard du rachis lombaire de face montrant une spondylodiscite [Cliché pris au CHU DE COCODY]

5 : Radiographie standard du rachis lombo sacré de profil montrant une spondylodiscite L3 – L4[Cliché pris au CHU DE COCODY]



36

II-3-2- Tomodensitométrie (TDM) [19]

• La TDM rachidienne (avec injection IV de produit de contraste iodé) centrée

sur l’étage suspecté, peut montrer :

- une hypodensité discale : très évocatrice du diagnostic,

- des anomalies osseuses : érosions des plateaux vertébraux, géodes des

corps vertébraux,

- des abcès des parties molles para vertébrales, très bien visualisés

- une image d’épidurite infectieuse.

• La normalité de la TDM n’exclue cependant pas le diagnostic de SP

infectieuse. La TDM est inutile si l’on peut disposer rapidement de l’IRM,

la TDM doit être faite rapidement en complément de la radiographie

osseuse.

II-3-3- Imagerie par résonance magnétique (IRM) [20,21]

Les anomalies de signal osseux liées à l’infection tuberculeuse ne sont pas

spécifiques. Elles sont de type inflammatoire. L’atteinte osseuse se traduit par

Figure 6 : Scanner du rachis lombaire montrant une spondylodiscite L4 – L5[Cliché pris au CHU de COCODY]



37

hypo signal en T1 rehaussé par l’injection intraveineuse de gadolinium et en

hyper signal en T2.

Le pincement discal est visualisé par hyper signal en T2 et un hypo signal en T1

rehaussé par l’injection intraveineuse de gadolinium. L’abcès apparaît en hypo

signal en séquence T1 et hyper signal en T2. L’épidurite se traduit par un hyper

signal intrarachidien.

Les aspects évocateurs à l’IRM sont :

- l’existence de volumineux abcès para vertébraux

- l’observation d’une importante destruction spondylodiscale ou au

contraire la préservation d’un disque entre deux atteintes somatiques.

L’IRM montre mieux la morphologie de l’abcès qui décolle le ligament

longitudinal ventral, avec des contours lisses et réguliers. L’injection de

gadolinium permet de différencier de l’extension osseuse un tissu de

granulation, une abcédation et une épidurite.

Figure 7 : IRM du rachis lombaire de profil montrant une spondylodicite L4-L5 et une atteinte du sacrum[Cliché pris au CHU de COCODY]



38

II-3-4- Scintigraphie osseuse

Réalisé avec le technétium ou le Gallium, elle permet de rechercher d’autres

localisations vertébrales et montre une hyperfixation de la lésion.

II-3-5- Echographie

Son intérêt réside dans le dépistage des abcès dont la ponction peut être écho-

guidée .En plus c’est un examen facilement accessible et peu couteux.

II-3-6- Myélographie

Réalisé dans un contexte d’urgence, elle montre un arrêt de type extra dural de

la colonne opaque.

AU TOTAL : le diagnostic de tuberculose vertébrale dans sa forme

classique réalisant le MAL DE POTT est évoqué devant l’association clinique

de rachialgies traînantes avec irradiation radiculaire bilatérale plus rarement

devant un abcès. Cette association doit conduire à une exploration radiologique

soigneuse éventuellement répétée montrant les signes cardinaux de

spondylodiscite :

- pincement discal

- lésions destructrices vertébrales à type d’érosion des plateaux

- géodes avec séquestres osseux

- et d’image de fuseau para vertébral.

A côté de cette forme type, il existe des formes atypiques qui posent des

problèmes diagnostiques.

III- FORMES CLINIQUES III-1- Spondylite tuberculeuse isolée

Lésion rare, elle réalise une atteinte corporéale avec intégrité des plateaux

vertébraux et des disques intervertébraux. Les rachis thoraciques et lombaire

semblent les plus atteints. L’atteinte tuberculeuse sous forme de spondylite peut

être isolée ou pluri vertébrale. Radiologiquement la lésion initiale réalise la



39

géode centrosomatique ou marginale qui sous l’influence de facteur mécanique

évolue vers le tassement vertébral faisant suspecter un tassement néoplasique.

III-2- Epidurite tuberculeuse isolée

Son diagnostic se discute avec les autres épidurites notamment la localisation

épidurale des lymphomes. Ces autres épidurites sont visibles à l’IRM.

Cependant cet examen ne permet pas de faire le diagnostic différentiel avec les

épidurites à pyogènes et tumorales.

III-3- Formes à localisations multiples

Elles intéressent aussi bien le rachis cervical, thoracique, lombaire ou sont

étagées.

III-4- Tuberculose sous-occipitale [22,23, 24,25]

Elle est exceptionnelle et touche au rachis cervical supérieur, les articulations

atloïdo-axoïdienne et atloïdo-occipitale. Elle est à l’origine de graves instabilités

de la charnière cervico-occipitale et comporte un risque vital et neurologique.

Ces troubles s’expliquent par :

- Une dislocation atloïdo-axoïdienne

- Une impression basilaire,

- Ou une extension de l’abcès dans l’espace épidural.

III-5- Mal de POTT cervical [9]

Il se manifeste par des douleurs du cou, avec souvent une radiculalgie cervico-

brachiale unilatérale. Dans quelques cas, la cervicalgie s’accompagne d’un

hoquet par atteinte des racines du nerf phrénique. La raideur du cou est

habituellement très marquée. Sur le cliché de profil du rachis cervical, on peut

voir l’opacité d’un abcès retropharyngien, repoussant en avant l’image

transparente de l’axe aérodigestif. Cet abcès peut entraîner une dysphagie. Le

risque neurologique est majeur avec compression de la moelle cervicale créant

une paraplégie ou une quadriplégie spasmodique.



40

III-6- Tuberculose du rachis sacré

Elle est aussi exceptionnelle et fait discuter une tumeur du sacrum.

III-7- Tuberculose de l’arc postérieur

La tuberculose de l’arc postérieur est rare. L’atteinte tuberculeuse peut être

isolée ou s’intégrer dans le cadre d’une tuberculose plurivertébrale. L’atteinte

isolée de l’arc postérieur est exceptionnelle. Le pédicule semblerait le siège le

plus fréquent. Tous les étages peuvent être atteints avec une prédilection pour

l’étage lombaire et cervical.

Le diagnostic de tuberculose de l’arc postérieur est souvent difficile au début, la

topographie postérieure d’une lésion ostéolytique faisant évoquer de prime

abord une origine tumorale. Le diagnostic différentiel se fait également avec

l’hématome traumatique infecté, l’hydatidose, l’histoplasmose, la

coccidoïdiomycose et l’actinomycose. Le meilleur argument radiologique en

faveur de la tuberculose rachidienne est l’association des lésions vertébro-

épidurales postérieures à des abcès. L’apport de l’imagerie y est considérable.

En effet, la tomodensitométrie précise l’extension des lésions, visualise les

lésions, les abcès para vertébraux après injection du produit de contraste et

dirige la biopsie vertébrale qui apporte la preuve bactériologique et / ou

histologique. L’IRM visualise mieux l’épidurite ainsi que son extension en

hauteur par des coupes longitudinales. Les complications neurologiques qui sont

plus fréquentes dans cette forme seraient le fait d’une atteinte granulomateuse

périmédullaire ou d’abcès intracanalaires.

III-8- Tuberculose vertébrale sous-ligamentaire

L’atteinte prédomine dans les parties molles alors que l’atteinte osseuse

est minime. Ce mode de diffusion aboutit à des abcès para vertébraux

volumineux et étendus résultant de l’extension du tissu de granulation

tuberculeux le long des ligaments para vertébraux et un pincement discret du

disque intervertébral.



41

La TDM et mieux encore l’IRM permettent le diagnostic en montrant ces

collections para vertébrales et en visualisant l’atteinte osseuse qui échappe

souvent à la radiographie simple.

III-9-Syndesmophytose étendue d’origine tuberculeuse

Il s’agit d’un aspect radiologique particulier de la spondylodiscite

tuberculeuse. Cet aspect est visible aussi bien sur la radiographie standard que

sur la TDM et L’IRM. Il se caractérise par l’existence de condensation et de

construction antérieure des corps vertébraux passant en avant des disques

intervertébraux. Il existe une discite ou non.

Cette image radiologique réalise une véritable coulée osseuse antérieure et

latérale. Elle est exceptionnelle. La discussion de ce diagnostic se fait avec une

spondylarthrite ankylosante. FRIEDAM & KOMSTAM explique la formation

de ponts syndesmophytiques par l’existence de gros abcès comme si la poche de

pus derrière le ligament longitudinal antérieur stimulait la formation osseuse

périostée.

III-10-La tuberculose du sujet âgé [26, 8]

Elle s’explique par le manque de protection adéquate par le BCG. Chez

ces personnes âgées, souvent le diagnostic de cancer vertébral est discuté.

III-11-Spondylodiscite tuberculeuse et VIH [1]

Le VIH accroît probablement la sensibilité à l’infection par M. tuberculosis et,

chez un sujet déjà contaminé par M. tuberculosis, le risque d’évolution de

l’infection vers la maladie, qui augmente avec l’aggravation des infections

récentes ou latentes vers la spondyodiscite tuberculeuse.

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL [27, 28]

Le diagnostic de tuberculose vertébrale surtout dans ses formes atypiques peut

poser un problème de diagnostic différentiel avec les autres lésions vertébrales.



42

IV-1- Spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses.

IV-1-1- Mycobactéries atypiques (Mycobactéries non

tuberculeuses) [29, 30]

Les manifestations osteoarticulaires sont rares. Elles peuvent survenir sur un

terrain d’immunodépression thérapeutique, tel que rhumatisme inflammatoire,

lupus érythémateux disséminé, mais aussi au décours de procédures

rhumatologiques (infiltration, mésothérapie…) ou chirurgicale (arthroscopies,

nucléotomies…). Leur diagnostic est difficile en raison de leur caractère torpide

insidieux, caractérisé par l’absence de signes cliniques bruyants, de signes

systémiques avec rareté de l’inflammation locale, alors que l’atteinte

radiologique peut montrer une destruction importante.

IV-1-2- Spondylodiscite brucellienne

Le rachis est l’une des localisations de la brucellose. Le contexte

épidémiologique, la notion de fièvre sudoro algique, les hémocultures, l’IDR à

la mélitine, les réactions sérologiques (Wright, ELISA, IFI) aideront à établir le

diagnostic de brucellose.

IV-1-3- Spondylodiscites à germes pyogènes

Dues le plus souvent au staphylocoque doré, elles se caractérisent par une fièvre

élevée, des rachialgies très intenses et une aggravation rapide. La VS est très

élevée. On note une hyperleucocytose, des hémocultures positives et parfois des

taux élevés d’antistaphylolysine ou d’antistreptolysine. Radiologiquement il

apparaît en 4 à 6 semaines des images de reconstruction associant ostéo-

condensation et ostéophytose.

IV-1-4- Spondylodiscite typhique.

Les hémocultures et le sérodiagnostic de Widal et Félix font le diagnostic de

salmonellose devant une image radiologique de spondylodiscite.



43

IV-1-5- Spondylodiscites mycosiques

Il s’agit de la localisation de l’aspergillose vertébrale, candidose survenant sur

terrain immunodéprimé, mais surtout l’histoplasmose. Leur diagnostic est basé

sur l’isolement du champignon au sein du foyer vertébral et l’examen

histologique. Dans le dernier cas, l’histologie tout comme la radiologie peut

prêter à confusion avec la tuberculose vertébrale [31].

IV-1-6- Spondyloscite parasitaire

L’échinococcose ou hydatidose rachidienne n’est confirmée que par les résultats

sérologiques. En zone d’endémie ce diagnostic est à éliminer avant tout acte

chirurgical.

IV-2- Spondylodiscites non infectieuses

IV-2-1- Spondylodiscite chimique

On peut l’observer dans les suites d’une chimio nucléolyse. Dans le doute, la

ponction-biopsie disco vertébrale est indispensable pour éliminer une pathologie

infectieuse.

IV-2-2- Discites ou spondylodiscites inflammatoires

On peut être amené à discuter diverses maladies inflammatoires pouvant

entraîner une inflammation aiguë ou chronique des DIV :

- discite microcristalline : chondrocalcinose articulaire et rhumatisme à

hydroxy apatite. Elle réalise une rachialgie aiguë, souvent cervicale

(torticolis fébrile), avec présence de calcifications évocatrices à la

radiographie.

- spondylarthrite ankylosante,

- polyarthrite rhumatoïde : à localisation cervicale,

- SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite).



44

IV-2-3- Spondylarthropathies destructrices des

hémodialysés

- Elle touche surtout le rachis cervical et pose toujours le problème de

diagnostic différentiel avec la S.P. infectieuse.

IV-3- Tumeurs rachidiennes

Classiquement la tumeur remanie l’os, respecte le disque même quand la tumeur

envahit deux vertèbres contiguës. Mais les tumeurs peuvent présenter un aspect

de spondylodiscite faisant suspecter un processus infectieux tel que tuberculose.

V-TRAITEMENT [32,33] V-1- Buts

- Eradication du foyer tuberculeux

- Préservation de la stabilité rachidienne.

V-2- Moyens

Ils sont :

- médicamenteux

- chirurgicaux

- orthopédiques

- physiques (kinésithérapie)

V-2-1- Traitement Médical.

Il est toujours indiqué. Les produits utilisés sont la Rifampicine (10mg/j),

l’Isoniazide (5mg/kg/j), la Pyrazinamide (30mg/kg/j) et l’Etambutol (15 à 20

mg/kg/j). La Pyrazinamide n’est pas utilisée chez la femme enceinte. Le

traitement antituberculeux se fait selon deux modalités ; une quadrithérapie

pendant 2 à 3 mois puis une bithérapie pour le reste de la durée du traitement. La

majorité des auteurs recommandent une durée minimale de 12 mois de

traitement antituberculeux pour les tuberculoses ostéoarticulaires.



45

La démarche DOTS (Directly Observed Treatment ,Short course) établie par

l’OMS est au cœur de la stratégie Halte à la tuberculose. Pour pouvoir surmonter

les limites connues et de nouvelles difficultés, il faut renforcer les cinq éléments

de base de la stratégie DOTS.

1. Volonté politique accompagnée d'une augmentation et d'une

pérennisation des financements

Législation, planification, ressources humaines, gestion, formation.

2. Dépistage des cas par des examens bactériologiques de qualité assurée

Renforcement des laboratoires spécialisés, surveillance des

pharmacorésistances.

3. Traitement normalisé avec surveillance et soutien des patients

Directives de gestion des programmes et directives thérapeutiques, normes

internationales pour les soins de la tuberculose (ISTC), PPM, approche pratique

de la santé respiratoire (PAL), participation des patients et des communautés.

4. Système efficace d'approvisionnement en médicaments et de gestion

pharmaceutique

Disponibilité des médicaments antituberculeux, gestion des antituberculeux,

Service pharmaceutique mondial (GDF), Comité Feu vert (GLC).

5. Système de suivi et d'évaluation et mesure des effets

Systèmes d'enregistrement et de notification de la tuberculose, Rapport de la

lutte mondiale antituberculeuse, données et profils de pays, outil de planification

et de budgétisation pour la tuberculose, formation OMS en ligne à

l'épidémiologie et à la surveillance. En fait il y a un régime court de 6 à 9 mois et un régime long de 12 à 18 mois.

Dans la très grande majorité des cas, un traitement antalgique est associé pour



46

lutter contre les phénomènes douloureux. Une corticothérapie de 10 à 15 jours

était prescrite dans les cas d’épidurite ou de volumineux abcès para vertébraux

gênant la bonne diffusion des antibiotiques et exerçant une compression molle.

L’immobilisation dans un corset plâtré pendant un à trois mois est indiquée dans

les localisations cervicales et lombaires moins stables que les localisations

thoraciques.

La tolérance du traitement antituberculeux est bonne dans la majorité des cas,

même si la surveillance biologique après le bilan initial n’est pas systématique.

V-2-2- Traitement chirurgical [34,35].

* l’indication opératoire est posée devant une destruction osseuse entraînant

des complications neurologiques. Le traitement chirurgical est également

indiqué en cas de compression radiculaire ou médullaire rebelle à la

chimiothérapie antituberculeuse ; le but de ce traitement est la décompression

radiculo-médullaire.

* le traitement chirurgical consiste le plus souvent en une laminectomie ou

corporectomie associée ou non à une ostéosynthèse de stabilisation.

V-2-3- Kinésithérapie :

Elle est indiquée en cas de déficit moteur

V-2-4- Immobilisation

L’immobilisation rachidienne par un corset ou une minerve peut être indiquée.

VI- EVOLUTION SOUS TRAITEMENT VI-1- Eléments de surveillance

• Surveillance clinique : douleurs, courbe de température, état général,

neurologiques, recherche de complications de l’immobilisation.

• Surveillance biologique : surtout la CRP beaucoup plus sensible que la

vitesse de sédimentation.



47

• Surveillance radiologique : radiographies standard (face / profil),

éventuellement TDM ou IRM (épidurite, abcès des parties molles).

VI-2- Evolution [33]

Non traitée, elle peut se compliquer d’une tétra ou paraplégie mais aussi de

troubles respiratoires par abcès retropharyngé. Des séquelles à type de cyphose

peuvent être observées.



48



49



50

I-1- CADRE DE L’ETUDE Le recensement des dossiers s’était effectué dans l’unité de Rhumatologie du

Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Cocody. L’unité de Rhumatologie

fait partie intégrante du service de Médecine du CHU de Cocody. Le service de

rhumatologie est composé de deux unités :

- l’unité des consultations externes où se déroulent les consultations

quotidiennes ; elle reçoit en moyenne 80 patients par semaine.

- l’unité d’hospitalisation : elle comporta 26 lits et reçoit entre 30 et 40

malades par mois.

I-2-POPULATION ETUDIEE

La population constituée par les malades atteints d’affections

rhumatologiques. 1-2-1- Critères d’inclusion

Ont été inclus dans notre étude, les patients souffrant de tuberculose vertébrale,

diagnostiquée à partir de la clinique, biologie et la radiographie, dont les

dossiers médicaux fournissent au moins la moitié des informations escomptées.

I-2-2- critères de non inclusion

Ont été exclus de notre étude :

- les patients souffrants de tuberculose vertébrale dont les dossiers

médicaux sont incomplets (ne fournissant pas au moins la moitié des

informations).

- Les patients ayant une symptomatologie clinique en faveur de la

tuberculose vertébrale dont le résultat de l’examen radiographique était

normal.

- Les patients non inclus sont au nombre de 1540.



51

I-3- PERIODE DE L’ETUDE Notre étude s’était étendue sur une période de 8 ans allant de janvier 2000 à

décembre 2007.

I-4- METHODE D’ETUDE I-4-1- Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective à visée descriptive.

I-4-2- Recueil de données et paramètres analysés.

Nous avons recueilli des informations à partir des dossiers médicaux.

Les différents paramètres analysés figurent sur la fiche de collecte de données

(annexe).

Cette fiche comporte les items suivants :

- Identification

- Antécédents

- Motifs de consultation

- Histoire de la maladie

- Signes cliniques

- Signes para cliniques

- Traitements

I-4-3- Analyses de données

Nous avons saisi les données à partir du logiciel Microsoft Word 2007 et

convertir en Word 2003.

Le dépouillement et l’analyse statistique des données ont été réalisés à l’aide du

logiciel EPIdata.3 et SPSS10.

- Les tableaux et les graphiques ont été réalisés sur Microsoft Excel 2007.



52



53

II-1- RESULTATS GLOBAUX Notre étude s’est étendue sur une période de 8ans allant de janvier 2000 à

décembre 2007

Nous avons au total 3167 malades ayant une affection rhumatologique dont

1714 atteints de spondylodiscite.

Nous avons retenu 174 dossiers de patients souffrants de tuberculose vertébrale

hospitalisés dans le service (10,15%).



54

II-2- RESULTATS DESCRIPTIFS

II-2-1- AGE ET SEXE

Tableau I : Répartition des patients selon l’âge

Age (en année)

Effectif

Pourcentage(%)

< 25 23 13,2

[25- 35[ 47 27,0

[35-45[ 28 16,2

[45-55[ 34 19,5

≥ 55 42 24,1

Total 174 100,0

La plus grande densité se situait entre 25 et 35 ans (27,0%) ; 24,1%

d’entre eux avaient un âge supérieur à 55 ans.

L’âge moyen était de 43,1 ans ± 1,2.

L’âge minimum était de 13 ans et l’âge maximum était de 80 ans.



55

Figure 1 : Répartition des patients selon le sexe

La tuberculose vertébrale prédominait dans la population masculine (56,3%).

Le sex ratio H/F = 1,28.

Masculin 98 (56,3%)

Féminin 76 (43,7%)



56

II-2-2- PROFESSION

Tableau II : Répartition des patients selon la profession

Profession Effectif Pourcentage (%)

Sans profession 54 31,0

Ouvrier/Manoeuvre 26 15,0

Planteur/Cultivateur 21 12,1

Commerçant 18 10,5

Elève/Etudiant 14 8,0

Force de Défense et de Sécurité 11 6,4

Retraité 8 4,5

Enseignant 8 4,5

Autres 7 4,0

Ménagère 7 4,0

Total 174 100,0

Les patients sans professions constituaient le groupe le plus affecté par la

tuberculose vertébrale (31,0%).



57

II-2-3- NATIONALITE

Figure 2 : Répartition des patients selon la nationalité

La majorité des patients était ivoirienne (88,0%). Les non ivoiriens étaient représentés par des burkinabés, des maliens, des nigériens, des nigérians, etc.

Ivoirienne 153 (88,0%)

Non Ivoirienne 21 (12,0%)



58

II-2-4- NIVEAU D’ETUDE Tableau III : Répartition des patients selon le niveau d’étude

Niveau d’étude Effectif Pourcentage (%)

Analphabète 65 37,3

Non précisé 39 22,4

Primaire 36 20,7

Secondaire 21 12,1

Supérieur 13 7,5

Total 174 100,0

Les patients analphabètes prédominaient (37,3%).



59

II-2-5- QUARTIERS D’HABITATION Tableau IV : Répartition des patients selon le quartier d’habitation

Quartier

d’habitation Effectif Pourcentage (%)

Yopougon 34 19,5

Abobo 32 18,4

Adjamé 29 16,7

Cocody 22 12,6

Hors d'Abidjan 17 9,8

Attécoubé 11 6,3

Treichville 8 4,6

Non précisé 7 4,1

Marcory 6 3,4

Port-Bouet 5 2,9

Koumassi 3 1,7

Total 174 100,0

La majorité des patients provenaient de Yopougon (19,5%).



60

II-2-6- PROGRESSION DU NOMBRE DE CAS ANNUELS Figure 3 : Répartition des patients selon la progression du nombre de cas annuel

2000

15

2001

16

2002

18

2003

20

2004

23

2005

26

2006

36

2007

20

nombre de cas

année



61

II-3- ASPECTS CLINIQUES

II-3-1- MOTIF DE CONSULTATION

Tableau V : Répartition des patients selon le motif de consultation

Motif Effectif

Pourcentage

(%)

Dorso-lombo-radiculalgies inflammatoires 156 90,0

Spondylodiscite 4 2,2

Névrite cervico-brachiale 4 2,2

Déficit moteur (paraplégie, paraparésie) 4 2,2

Gibbosité 3 1,7

Polyarthralgies 2 1,1

Mal de Pott compliqué 1 0,6

Total 174 100,0

Le principal motif de consultation était la dorso-lombo-radiculalgie

inflammatoire (90%).



62

II-3-2- EVOLUTION

Figure 4 : Répartition des patients selon la durée d’évolution

La tuberculose vertébrale évoluait sous un mode chronique dans 81,6% des cas.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Aiguë Subaiguë Chronique

Evolution

18 (10,3%) 14 (8,1%)

142 (81,6%)



63

II-3-3- DONNEES DE L’ANAMNESE ET DE L’EXAMEN PHYSIQUE

Tableau VI : Répartition des patients selon les données de l’anamnèse et de

l’examen physique

Signes cliniques Effectif

Pourcentage

(%)

Syndrome rachidien 172 98,8

Altération de l’état général 145 83,3

Fièvre vespérale 128 73,6

Sueurs nocturnes 78 44,8

Syndrome radiculaire 70 40,2

Gibbosité 67 38,5

Notion de contage tuberculeux 51 29,3

Syndrome neurogène périphérique 48 27,6

Signes Pleuro-pulmonaires 18 10,3

Signes spleno-ganglionnaires 12 6,3

Antécédent de tuberculose 10 5,7

Aménorrhée non gravidique 6 3,4

Le syndrome rachidien prédominait dans 98,8% des cas.



64

II-3-4- HORAIRE DE LA DOULEUR

Figure 5 : Répartition des patients selon l’horaire de la douleur

La douleur avait un horaire inflammatoire chez 79,9% des patients.

Mécanique

Inflammatoire 139 (79,9 %)

35 (20,1 %)



65

II-3-5- INTENSITE DE LA DOULEUR

Tableau VII : Répartition des patients selon l’intensité de la douleur (Echelle Visuelle Analogique : EVA) EVA Effectif Pourcentage (%)

<7 11 13,41

[7-8] 48 58,54

>8 23 28,05

Total 82* 100,0

*L’intensité de la douleur n’était pas évaluée chez 92 patients. L’EVA était entre 7 et 8 dans 58,54% des cas.



66

II-4- ASPECTS PARACLINIQUES II-4-1- ORIENTATION DU BILAN BIOLOGIQUE

Figure 6 : Répartition des patients selon les orientations du bilan biologique

Le bilan biologique était inflammatoire dans 86,8% des cas.

Inflammatoire

Non inflammatoire151 (86,8%)

23 (13,2%)



67

II-4-2- INTRA-DERMO-REACTION A LA TUBERCULINE

Tableau VIII : Répartition des patients selon le résultat de l’IDR

IDR à la tuberculine Effectif Pourcentage (%)

Positive >8 mm (induration) 83 50

Positive (Phlyctène) 49 29,52

Anergie 34 20,48

Total 166* 100,0

*8 patients n’ont pas effectué l’IDR L’IDR était positive chez 132 patients (79,52%).



68

II-4-3- RECHERCHE DE BK DANS LE LIQUIDE DE TUBAGE GASTRIQUE

Tableau IX : Répartition des patients selon le résultat de la recherche de

BK dans le liquide de tubage gastrique.

Recherche de BK Effectif Pourcentage (%)

Positif 18 10,91

Négatif 147 89,09

Total 165* 100,0

*La recherche dans le liquide de tubage gastrique n’a pas été effectuée chez 9 patients La recherche de BK a été négative dans 89,09 % des cas.



69

II-4-4- STATUT VIH

Tableau X : Répartition des patients selon le statut VIH

Sérologie VIH

Effectif Pourcentage (%)

Positive

48 73,85

Négative 17 26,15

Total 65 100

La majorité des patients avait une sérologie VIH non précisée (62,6%). Chez les 65 patients qui avaient une sérologie faite, chez 73,85 % des cas elle était revenue positive .



70

II-4-5- EXAMENS D’IMAGERIE

Tableau XI : Répartition des patients selon les résultats des radiographies standards

Images radiographiques Effectif Pourcentage (%)


Fuseau paravertébral+spondylodiscite 41 20,7

Reconstruction osseuse+

spondylodiscite 34 17,2

Les images de spondylodiscite étaient les plus courantes.



71

Tableau XII : Répartition des patients selon les résultats de la

tomodensitométrie Images scannographiques Effectif Pourcentage (%)


Abcès para vertébral+spondylodiscite 53 33,0

Epidurite + spondylodiscite 22 13,6

Séquestre osseux + spondylodiscite 2 1,2

Les images de spondylodiscite étaient les plus courantes.



72

II-4-6- EXAMENS ANATOMOPATHOLOGIQUES Aucune biopsie disco-vertébrale n’a été effectuée.

II-4-7- DIAGNOSTIC FINAL

Tableau XIII : Répartition des patients selon le diagnostic final Diagnostic final retenu Effectif Pourcentage (%)

Mal de Pott isolé 146 83,9

Mal de Pott + pneumopathie tuberculeuse 18 10,3

Autres tuberculoses multifocales 10 5,8

Total 174 100,0

Le Mal de Pott isolé a été retenu chez 83,9% des cas.



73

II-5- ASPECTS THERAPEUTIQUES

II-5-1- DUREE D’HOSPITALISATION

Tableau XIV : Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation

Durée d’hospitalisation

(semaine) Effectif Pourcentage (%)

[0 - 2[ 106 60,9

[2 - 4[ 43 24,7

≥ 4 25 14,4

Total 174 100,0

Les patients passaient un séjour d’une durée < 2 semaines à l’hôpital dans 60,9%.



74

II-5-2- DELAIS D’APYREXIE

Tableau XV : Répartition des patients selon le délai d’apyrexie après le

début des antituberculeux

Délai d’apyrexie

(jours) Effectif Pourcentage (%)

[1-5 [ 122 76,73

[5-10 [ 29 18,24

≥ 10 8 5,03

Total 159* 100,0

*Dans 15 cas, le délai n’a pas été précisé.

L’apyrexie était observée entre 1 et 5 jours de traitement chez 76,73% des

patients.



75

II-5-3- EVOLUTION APRES TRAITEMENT

Tableau XVI : Répartition des patients selon l’évolution après le traitement

antituberculeux

Evolution après traitement Effectif Pourcentage (%)

Etat général amélioré (n=174) 73 41,9

Régression du syndrome rachidien

(n=172) 72 41,8

Régression du syndrome radiculaire

(n=70) 31 44,3

Récupération neurologique (n=48) 35 72,9

Sortie contre avis médical (n=174) 3 1,7

Pas d’amélioration (n=174) 5 2,9

n=effectif initial des patients

La récupération neurologique représentait l’évolution après le traitement

antituberculeux la plus observée (72,9%).



76

II-5-4- EFFETS INDESIRABLES

Tableau XVII : Répartition des patients selon l’apparition d’effets indésirables

Tolérance Effectif

Pourcentage

(%)

Urticaire 8 4,6

Ictère 2 1,1

Hyperuricémie 6 3,4

Total 16* 9,1

*Dans 158 cas, il n’y a pas eu d’effets secondaires.

Les effets secondaires étaient dominés par l’urticaire (4,6%).



77

II-5-5 DUREE DU TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX Tableau XIII : Répartition des patients selon la durée du traitement antituberculeux

Durée du traitement Effectif

Pourcentage

(%)

12 mois 16 69,56

18 mois 5 21,74

24 mois 2 8,70

Total 23* 100,0

*Dans 151 cas, la durée du traitement n’a pas été précisée. La durée du traitement était de 12 mois dans la majorité des cas (69,56%).



78



79

Au terme de notre étude portant sur la tuberculose vertébrale en milieu Rhumatologique au CHU de Cocody, nous pensons avoir globalement atteint nos objectifs. Cependant, cette étude comporte certaines difficultés et limites dont il faudra

tenir compte pour une bonne interprétation des résultats. Ces problèmes sont de

deux ordres : l’exploitation difficile des dossiers et l’insuffisance

d’investigations para-cliniques des patients.

- Exploitation difficile des dossiers

Cette difficulté est liée au caractère rétrospectif du travail qui s’appuie

exclusivement sur des informations contenues dans les dossiers d’observation.

Certains des items figurant sur les fiches de renseignement ont trouvé soit des

réponses incomplètes soit une absence de réponse. Ceci a eu pour conséquences

le caractère insuffisant et/ou biaisé des statistiques hospitalières tirées d’un

faible échantillonnage, qui ne peuvent être extrapolées à la population générale.

- Insuffisance d’investigations para-cliniques

Elle est liée à des problèmes d’insuffisance du plateau technique, de

maintenance du matériel existant et de faiblesse de revenus des patients. Ainsi,

certains dossiers réunissant tous les signes de tuberculose vertébrale n’ont pu

être retenus dans notre étude faute d’exploration radiologique.



80

III-1 Données socio –démographiques

La tuberculose vertébrale représentait 5,5% des affections rhumatologiques

entre Janvier 2000 et Décembre 2007.

III-1-1 Age et sexe

Notre population de malades comprend 98 hommes contre 76 femmes, soit un

sexe- ratio de 1,28. Ce résultat s’apparente à ceux notés en Cote d’Ivoire par

N’DRI – YOBOUET [36], BOIDY [5] et DAIX [37] qui rapportent également

une prédominance masculine avec respectivement un sex – ratio de 1,54 ; 1,32

et 2,7.

Nos résultats sont également en harmonie avec ceux des travaux de ALLEZ

[38] à Dakar (Sénégal) , KILICASLAN à Istanbul ( Turquie ) [39] ,

HOUNKPATI à Lomé ( Togo) [40] qui ont retrouvé une prédominance

masculine .

Nous pouvons donc affirmer que la prédominance masculine classiquement

évoquée dans la littérature médicale est confirmée, même si certains auteurs

maghrébins affirment une égalité de fréquence dans les deux sexes. Ainsi pour

MAFTAH [41] au Maroc la spondylodiscite tuberculeuse touche les 2 sexes

avec la même fréquence.

Dans notre étude, la tranche d’âge la plus atteinte, est celle de 25 à 35 ans (27%

des cas). L’âge moyen de nos patients est de 43,1 ans avec des extrêmes de 13

ans et 80 ans. Les patients de plus de 55 ans représentent une proportion non

négligeable (24,1%).

Nos résultats sont comparables à ceux d’autres auteurs tels que : N’DRI –

YOBOUET [36] et BOIDY [5]; MILLOGO [32] chez lesquels l’âge moyen

est respectivement de 40 ans, 45 ans et 47, 7 ans.

Nos chiffres se rapprochent également de ceux des auteurs maghrébins ; ainsi

chez MAGHRAOUI [33] au Maroc, l’âge moyen est de 44 ans. Pour KILANI

[34] en Tunisie, le mal de Pott touche l’adulte entre 20 et 60 ans. Le mal de Pott

peut atteindre des adultes plus jeunes comme l’a rapporté ROUILLON [4] et

ALLOULA [42] à Alger dans 75 % des cas.



81

En conclusion, la tuberculose vertébrale apparaît de plus en plus comme une

maladie de l’adulte depuis la pratique systématique de la vaccination par le

BCG et la diminution sensible des formes infantiles. Cependant la tuberculose

vertébrale touche de plus en plus les personnes âgées [43] à cause de la baisse de

l’immunité et l’accumulation de tares qui est habituelle sur ces terrains.

III-1-2 Profession

Nos patients étaient de conditions socio–économiques faibles ; les ‘‘sans

profession’’ et les métiers informels (Travail physique) étaient les plus

fréquents, respectivement 31 % et 27,2 %.

KOUASSI [44] en Côte d’Ivoire note que les patients ayant une activité

physique intense favorisant des traumatismes au niveau des articulations

représentent 48,2 de ses effectifs. Pour MILLIGO au Burkina [32] 85 % des

patients étaient considérés comme étant de faibles conditions socio-économiques

[45,28].

Ailleurs en Asie [4, 27], les données de la littérature penchent pour les couches

socioprofessionnelles défavorisées.

Il est à noter cependant que les niveaux « faible » de revenus ne constituent pas

un frein pour le traitement parce que les antituberculeux sont dispensés

gratuitement en Côte d’Ivoire aux malades.

III-1-3 Niveau d’étude

Dans notre étude, les patients analphabètes prédominent dans 37,3%.

L’analphabétisme se présente ainsi comme un facteur favorisant la survenue de

la tuberculose et du mal de Pott vraisemblablement du fait d’une

méconnaissance et d’une mauvaise compréhension des règles élémentaires

d’hygiène de vie dans cette population.



82

III-1-4 Quartiers d’habitation

Les patients atteints de tuberculose vertébrale sont pour la plupart issus des

quartiers populaires d’Abidjan notamment Yopougon (19, 5 %), et Abobo (18,

4%).

Ces résultats sont comparables à ceux de KEITA [6] chez qui 29, 4 % des

patients proviennent de la commune d’Abobo et 27 % de Yopougon. BOIDY

[5] lui a retrouvé 24,7% provenant de la commune d’Abobo et 19,4% de

Yopougon.

Il s’agit de quartiers populeux avec une densité de population très élevée. La

commune de Yopougon compte 745 827 habitants et celle d’Abobo 691 645

[46] ; cette concentration des populations est cause de promiscuité qui apparaît

comme l’un des facteurs de propagation du BK.

III-2 DONNEES CLINIQUES

III-2-1 Motif de consultation

Notre étude a révélé que la plupart des patients venaient en consultation pour

une dorso- lombo- radiculalgie inflammatoire (90 %).

En comparant nos résultats avec les données de la littérature, nous remarquons

qu’ils sont proches de ceux de COTTEN [10] chez qui la majorité des patients

se plaignait d’une dorso-lombo – radiculalgie associée à une fièvre.

Il existe néanmoins 10% de cas où les lombalgies avaient un horaire mécanique

pouvant être source d’égarement diagnostique.

III-2-2 Durée d’évolution

La maladie évolue sous un mode chronique chez 81,6 % des patients.

Certains auteurs ont fait le même constat. Ainsi MILLIGO [32] note une durée

d’évolution moyenne de 5 à 6 mois, KILANI [34], retrouve 4 à 8 mois

d’évolution.



83

D’autres auteurs rapportent des durées d’évolution plus longues. Ainsi, elles

sont pour MAGHRAOUI [43] : 10 mois, YILBOUDO [16] : 12 mois,

MAFTAH [41] : plus de 12 mois dans 35 %.

Ces retards diagnostiques pourraient expliquer, par ailleurs la richesse de la

symptomatique observée.

III-2-3 Données de l’anamnèse et de l’examen physique.

- Le mal de Pott est constamment suspecté devant un syndrome rachidien chez

la quasi-totalité des patients (98,8 %).

Nos résultats sont en accord avec ceux de MILLIGO [32] au Burkina (84%).

Au Maghreb ACHOURI [47] a retrouvé un syndrome rachidien dans 82, 8 %

des cas.

- Le syndrome rachidien peut donc être retenu comme un élément très important

du diagnostic clinique ; il est presque pathognomonique quand il est associé à

une gibbosité et à des signes généraux.

- Les signes généraux sont représentés par l’altération de l’état général (83,3%),

une fièvre vespérale dans 73,6 % des cas, des sueurs nocturnes (44,8%).

La gibbosité a été observée chez 38,5 % des malades.

III-2-4 Horaire de la douleur

La douleur était d’horaire inflammatoire chez la majorité des patients (79,9 %).

Ce caractère inflammatoire est propre aux pathologies infectieuses.

Nos chiffres se rapprochent des auteurs maghrébins ; ainsi MAFTAH [41] a

trouvé une douleur d’horaire inflammatoire dans 93% des cas.

En revanche la douleur avait un horaire mécanique chez 20,1 % des patients. La

douleur est le maître symptôme. Son installation est en règle générale insidieuse,

progressive, ce qui va allonger le délai moyen de consultation puisque les

malades s’en inquiètent peu. La douleur est longtemps banalisée ; cependant son

aggravation lente et progressive et sa persistance doivent attirer l’attention.



84

En pratique il est important de savoir que pendant une période plus ou moins

longue de son évolution le mal de Pott peut ne déterminer que des algies

modérées à caractère mécanique banales d’autant plus trompeuses qu’elles ont

parfois coïncidé avec un traumatisme mineur.

III-2-5 Intensité de la douleur

Nous n’avons pu quantifier l’intensité de la douleur par l’échelle visuelle

analogique (EVA), elle était entre 7 et 8 chez 48 patients, soit 58,54%.

D’autres auteurs rapportent une douleur de forte intensité sans en préciser la

valeur sur l’E.V.A. Ainsi SAKHO [33] au Sénégal et EMERY [48] en France

observent une douleur intense chez respectivement 91 et 76,4 % des malades.

III-3 DONNEES PARACLINIQUES

III-3-1 Tests inflammatoires

Le syndrome inflammatoire biologique était présent dans 86,8% des cas comme

l’a noté également N’DRI – YOBOUET [36]. L’absence de syndrome

inflammatoire observé dans 13,2 % des cas peut être cause d’égarement

diagnostique. Ceci pourrait être en rapport avec la chronicité d’évolution et les

traitements intempestifs avant la consultation pouvant abâtardir le tableau.

III-3-2 L’intradermoréaction

L’IDR pratiquée chez 166 patients s’est révélée positive chez 132 d’entre eux

(79,52%).

La mise en évidence de BK étant difficile dans le mal de Pott, l’IDR revêt de ce

fait une importance capitale pour le diagnostic. Ces résultats sont comparables à

ceux de BOIDY [5] ; en effet L’IDR pratiquée chez 49 patients, s’est révélée

positive chez 32 d’entre eux (65,3%) et négative chez 17 malades.

L’IDR négative impose de rechercher un terrain d’immunodépression sous-

jacent, et particulièrement une immunodépression par le VIH-SIDA, cependant



85

une IDR négative ne doit pas faire réfuter le diagnostic de tuberculose vertébrale

[11].

Vu l’importance de l’IDR dans l’apport diagnostique, son exécution doit être

parfaite et sa lecture attentive.

III-3-3 Recherche de BK dans le liquide de tubage gastrique.

La recherche de BK a été pratiquée chez 165 patients dans le liquide de tubage

gastrique, elle n’est revenue positive que dans 18 cas. Il se justifie dans le cadre

des expectoras dégluties dans les cas où un foyer pulmonaire est associé au mal

de Pott.

Les foyers associés permettent de témoigner de la nature bacillaire de la

spondylodiscite et constituent un bon argument pour le diagnostic du mal de

Pott. Cette recherche de BK n’a pas été réalisée dans les prélèvements de pus,

dans les épanchements liquidiens ni dans les urines. Elle aurait pu permettre en

plus du foyer pulmonaire de retrouver d’autres foyers associés. Si ailleurs la

ponction biopsie disco vertébrale est faite en préopératoire, ce n’est pas le cas

dans notre service. Ceci est dû à des difficultés techniques. Dans les zones

d’endémie, lorsqu’il existe des signes de forte présomption, la confirmation

bactériologique ou histologique ne paraît plus indispensable pour instituer un

traitement anti bacillaire. Un faisceau d’arguments convergents permet de

retenir le diagnostic : la notion de contage, la positivité de l’IDR, l’aspect

radiologique et la mise en évidence du BK à distance.

Nos résultats sont superposables à ceux de BOIDY [5] en Côte d’Ivoire ou sur

10 cas de tubage gastrique il n’y a eu que 3 cas qui sont revenus positifs.

III-3-4- Statut VIH

En Côte d’Ivoire, la co infection VIH-tuberculose est passée de 36% à 40%

entre 1989 et 1991 [40,48] ; en 2006 on a noté 2081 nouveaux cas.

La prévalence de l’infection à VIH est estimée à 40% dans la population de

tuberculeux des centres antituberculeux d’Abidjan [49]. Sachant que la

tuberculose reste la première infection opportuniste du VIH-SIDA et les



86

personnes infectées par le VIH ont trois fois plus de risque de faire une

tuberculose ; l’association VIH- tuberculose est appelée le ‘’couple de la mort’’.

Dans notre étude, seulement 65 patients ont réalisé une sérologie VIH et elle est

revenue positive chez 48 patients (73,6 %). Ces résultats sont conformes à ceux

de YILBOUDO [50] qui a trouvé un taux de séroprévalence de 32 % chez ses

malades, montrant ainsi que le VIH reste un facteur de recrudescence de la

tuberculose et en particulier dans sa forme vertébrale [51]. De plus, la

tuberculose quelle que soit sa localisation est devenue un critère de diagnostic

[51] du SIDA aux Etats-Unis depuis le 1er janvier 1993. Par contre N’DRI

YOBOUET [36] en Côte d’Ivoire a observé 6 patients VIH positif sur 28 cas.

III-3-5- Examens d’imagerie

Radiographie standard

Une image radiographique de spondylodiscite nette a été observée chez tous nos

patients (100% des cas). Ceci s’explique par le fait que nos patients se

présentent en consultation à un stade évolué de la maladie. Ces retards peuvent

être dus à des facteurs variés qui sont notamment :

- la banalisation des lombalgies attribuées tant par les malades eux mêmes que

par certains praticiens à des lombalgies communes,

- le recours fréquent aux traitements traditionnels,

- la forte propension des malades à l’auto médication,

- l’éloignement des formations sanitaires,

- l’état de pauvreté de nos patients souvent dans l’impossibilité de subvenir aux

frais de déplacement et des analyses médicales.

Aucun de nos malades n’a été vu au stade infra radiographique. La localisation

lombaire prédominait dans notre étude, comme ailleurs en Afrique selon les

travaux de MILLOGO [32] et de MAGHRAOUI [33].

En Europe, EMERY [48] observe une prédominance de la localisation dorsale.



87

Tomodensitométrie

La moitié de nos patients (52,2% des cas) a réalisé une tomodensitométrie. La

spondylodiscite ayant été mise en évidence à la radiographie chez tous les

patients, la prescription d’un scanner a été justifiée par la présence de

complications neurologiques (déficit neurologique), dans le but de comprendre

leurs mécanismes de survenue.

En effet le scanner permet de dresser un bilan très précis des lésions disco-

somatiques, d’un abcès intrarachidien, de l’état des parties molles adjacentes.

C’est l’examen tomodensitométrique qui a permis de faire le bilan d’extension

des lésions [51, 32]. Il est à signaler néanmoins que le coût élevé du scanner

(65 000 à 85 000FCFA) a limité sa prescription aux patients disposant de moyen

financier pour s’offrir cet examen.

III-3-6- Examens d’anatomie pathologique

La confirmation du diagnostic est apportée par la mise en évidence du BK dans

l’abcès ou par la présence des follicules tuberculeux dans les biopsies

scannoguidées ou chirurgicales.

Si ailleurs la ponction biopsie disco-vertébrale est faite en per opératoire

[43,52], ce n’est pas le cas dans notre service. Ceci est dû à des difficultés

techniques (défaut de matériel de biopsie) ; de plus le coût élevé de

l’intervention a constitué un frein pour la biopsie chirurgicale à ciel ouvert

pratiquée par les neurochirurgiens. Dans les zones d’endémie, lorsqu’il existe

des signes de forte présomption, la confirmation bactériologique ou histologique

ne paraît plus indispensable pour instituer un traitement anti bacillaire. Un

faisceau d’arguments convergents permet de retenir le diagnostic : la notion de

contage, la positivité de l’IDR, l’aspect radiologique et la mise en évidence du

BK [49]. En outre, le recul thérapeutique permet de vérifier l’efficacité des

antituberculeux qui constituent un véritable test thérapeutique.



88

III-3-7- Diagnostic final

Le diagnostic final de Mal de Pott isolé a été retenu chez 146 cas sur 174 soit

83,9% ; l’association à une tuberculose pulmonaire a été notée dans 18 cas soit

10,3%. Les explorations effectuées n’ont pas permis de retrouver d’autres

localisations.

III-4- DONNEES THERAPEUTIQUES

III-4-1- Délais d’apyrexie après le début des antituberculeux

L’apyrexie était observée entre le 1er et le 5è jour du traitement chez 76,73% des

patients. Cette apyrexie s’observait en cours d’hospitalisation et était un critère

primordial de l’efficacité du traitement antituberculeux. Lorsque l’apyrexie se

maintenait, on envisageait la sortie du patient et son suivi se poursuivait en

externe dans le souci de lui éviter une prolongation de son hospitalisation avec

le risque d’infections nosocomiales sur ce terrain qui est déjà fragilisé par sa

pathologie.

III-4-2- Evolution après traitement antituberculeux

Le mal de Pott doit être traité avec des médicaments antituberculeux [40].

Tous les malades de notre série ont bénéficié d’un traitement médical. Le

protocole en cours était la quadrithérapie associant : la Rifampicine,

l’Isoniazide, la Pyrazinamide et l’Etambutol. Au cours du traitement

antituberculeux, la récupération du déficit neurologique représentait l’évolution

la plus observée dans 72,9% des cas.

Nos résultats se rapprochent de ceux de SAKHO [53] au Sénégal et de

MARTINI [32] aux Etats-Unis.

III-4-3 Effets indésirables des antituberculeux.

Le traitement était bien toléré chez nos patients puisque la prévalence des effets

indésirables dus à la prise des antituberculeux est de 0,09 %. Dans notre étude

les effets secondaires étaient dominés par l’allergie notamment les urticaires à

(4,6%) suivis d’une hyper uricémie (3,4%) sur un terrain VIH-SIDA positifs.



89

Nos résultats sont en déphasage avec ceux de OUEDRAOGO [54] au Burkina,

chez qui la moitié de ses patients a moins bien toléré le traitement

antituberculeux. PERRONNE [55] a obtenu des résultats comparables à

OUEDRAOGO [54] et BELEMBAOGO [55].

Cependant comme dans notre étude, une grande tolérance a été observée par

d’autres auteurs.

La tolérance aux médicaments antituberculeux est variable. La plupart des

auteurs évoquent le rôle de la malnutrition, l’alcoolisme et la gravité de la

maladie tuberculeuse dans la survenue des effets secondaires [54].

Les effets secondaires des antituberculeux sont généralement classés en effets

mineurs ou graves [55].

La plupart de nos patients ont présenté des effets mineurs, en dehors des deux

cas d’ictère qui ne semblent pas être la conséquence exclusive des

antituberculeux. En effet si la plupart des médicaments antituberculeux avec

notamment l’Isoniazide, le Rifampicine et le Pyrazinamide ont une toxicité

hépatique avérée. La littérature ne rapporte pas de cas d’hépatites

médicamenteuses, aussi fulminantes et précoces comme chez nos deux patients.

Classiquement lorsqu’un patient développe une hépatite au cours de son

traitement, celle-ci peut avoir pour origine les médicaments antituberculeux ou

une autre cause (atteinte poly viscérale due au VIH/SIDA). Il est de ce fait

important d’éliminer les autres causes possibles avant d’incriminer les

médicaments antituberculeux [56,32].

Dans la littérature, des effets secondaires étaient fréquemment retrouvés chez les

tuberculeux avec une séropositivité VIH [55, 57, 58, 27]. Ces effets étaient

généralement mineurs (neuropathie périphérique, prurit et urticaire). La

fréquence des effets secondaires serait liée à l’altération des fonctions

métaboliques du foie et à l’atteinte polyviscérale au cours du VIH/SIDA. Le

risque de réaction secondaire augmenterait en fonction de l’accroissement de

l’immunodéficience [59, 60, 61].



90

L’absence de rapport entre l’apparition des arthralgies et l’importance de

l’uricémie a été rapportée [48]. Aussi la constatation d’une hyper-uricémie chez

un patient ne devrait pas retarder la mise en route d’un traitement

antituberculeux ; en dehors de la réduction des doses de Pyrazinamide,

généralement incriminé, le malade qui développe ces effets mineurs doit en

général poursuivre son traitement, habituellement selon la même posologie ou

en réduisant parfois les doses avec administration de traitement symptomatique

[62].

III- 4-4- Durée du traitement antituberculeux.

La durée du traitement était de 12 mois dans la majorité des cas (69,56%). La

durée moyenne était de 12,6 mois ± 3,2 avec des extrêmes de 9 à 20 mois n’est

pas indiqué dans les dossiers parce que le traitement antituberculeux est initié

dans le service de rhumatologie et poursuivie dans le centre antituberculeux

jusqu’à la guérison des malades qui est constatée par le service de rhumatologie.

Pour la durée du traitement, nous avons opté pour un régime long de 12 mois ou

18 mois dans les cas de localisation disco-vertébrale. Notre choix se justifie par,

d’une part la moins bonne diffusion des antituberculeux dans le tissu ostéo-

articulaire, la quiescence fréquente des lésions [55] d’autre part les cas de

récidives précoces après 6 mois de traitement. Par ailleurs, la consolidation des

lésions n’a été obtenue qu’au bout de 18 mois de traitement chez 5 de nos

patients. Les longs traitements augmentent les chances d’une meilleure

stérilisation des foyers tuberculeux en l’absence de contrôle histologique. Les

données de la littérature sont variables selon les pays. Le régime long est

privilégié dans les pays développés [63], et le régime court de 6 à 9 mois dans

les pays en voie de développement [50]. Un régime court de 4 mois est même

utilisé au Burkina Faso [32]. En Côte d’Ivoire le programme national de lutte

contre la tuberculose a bien compris la nécessité de prolonger la durée du

traitement des localisations osseuses et a donné son accord pour les traitements

de longues durées de 12 voire 18 mois.



91



92

Nous avons mené une étude rétrospective dans le service de rhumatologie du

CHU de Cocody portant sur 174 dossiers médicaux de tuberculose vertébrale de

patients hospitalisés de janvier 2000 à décembre 2007.

L’objectif principal de notre étude était de décrire le profil de la tuberculose

vertébrale vue en rhumatologie au CHU de Cocody.

Au terme de notre étude, nous pouvons conclure que la tuberculose vertébrale

revêt quelques particularités dont les principales sont :

1) Au plan épidémiologique

La tuberculose vertébrale était relativement fréquente en Côte d’Ivoire avec

un total de 174 cas en 8 ans, soit une prévalence de 5,5% ;

Les patients atteints de Mal de Pott avaient un âge moyen de 43,1 ans ;

Les hommes étaient plus atteints que les femmes avec un sex-ratio (H/F) de

1,28.

Les patients appartenaient de plus en plus à une couche socio professionnelle

défavorisée et ont comme principaux lieux d’habitation les quartiers

populeux d’Abidjan tel que Yopougon et Abobo.

2) Au plan diagnostique

Le motif de consultation était pratiquement le même : dorso-lombo-

radiculalgie (90% des cas)

Notons cependant que les critères diagnostiques retenus s’appuyaient

généralement sur des arguments de présomption à défaut de preuves

histologiques.

Il s’agit des critères cliniques suivants :

L’évolution se faisait sous un mode chronique (81,6% des cas)

Le syndrome rachidien prédominait (98,8% des cas)

La douleur avait un horaire inflammatoire (79,9% des cas).

La douleur était intense avec l’EVA moyenne de 7,7

Le bilan biologique était inflammatoire (86,8%)

L’IDR était positive dans 79,52 %



93

Le BK n’avait pas été retrouvé dans le liquide de tubage gastrique (89,09%)

La sérologie VIH n’était pas réalisé dans 62,6 % des cas, mais chez les 65

patients qui l’avaient réalisées elle était positive a 73,6 %.

Au plan radiologique la spondylodiscite était l’aspect habituel (100% des cas)

Aucune biopsie disco-vertébrale n’avait pu être effectuée.

On retenait le Mal de Pott isolé comme diagnostic final dans 83,9% des cas.

3) Au plan thérapeutique

La chimiothérapie antituberculeuse constituait l’élément essentiel et souvent

suffisant du traitement.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 14,4 ± 0,13 jours.

Le délai moyen d’apyrexie était de 4,1 jours ± 0,9.

La récupération neurologique représentait l’évolution après le traitement.

antituberculeux la plus observée (72,9%des cas).

L’urticaire était l’effet secondaire dominant.

La durée moyenne du traitement antituberculeux était de 12 mois.



94



95

A l’issu de notre travail des inquiétudes se dégagent quant à la recrudescence du

Mal de Pott en Côte d’Ivoire et surtout quant à la grande fréquence de ses

complications dans notre série.

Ainsi nous paraît-il judicieux d’émettre quelques recommandations visant à

améliorer le pronostic de cette affection en milieu tropical africain.

A l’endroit des autorités

Les mesures doivent permettre d’établir un diagnostic rapide et précis afin de

réduire le délai de prise en charge dont la longueur est un facteur déterminant

dans la survenue de complications.

Il s’agit de :

→ Former le personnel médical et infirmier en vue d’une meilleure

connaissance du Mal de Pott ;

→ Maintenir en bon état de fonctionnement le matériel de radiologie existant

et si possible améliorer le plateau technique (scanner au CHU de Cocody)

et le rendre accessible à la majorité des malades.

→ d’assurer une meilleure collaboration entre le CHU et le centre

antituberculeux en installant un agent du C.A.T. au sein du CHU et qui aura

pour mission d’une part, de recenser tous les patients atteints de tuberculose

vertébrale et d’autre part, de les conduire directement au C.A.T, lieu où se

fera désormais la poursuite du traitement ;

→ Permettre la réalisation d’une biopsie disco articulaire en vu d’un

diagnostic de certitude.



96

A l’endroit du personnel médical et paramédical

Les actions doivent contribuer à assurer une plus grande efficacité du

traitement.

Il s’agira :

→ de sensibiliser les patients sur la poursuite du traitement dans les centres

antituberculeux (C.A.T.) auquel cas ils s’exposeraient à de graves

complications telles les paraplégies ou la généralisation de la tuberculose ;

→ de s’accorder lors d’une conférence de consensus regroupant les cliniciens,

les radiologues et les chargés de la lutte contre la tuberculose sur la durée

optimale du traitement antituberculeux.

→ Rendre systématique la ponction biopsie disco vertébrale afin d’obtenir

une certitude diagnostique. A cette fin, un équipement performant du

service de radiologie et une bonne maintenance du matériel s’imposent ; le

matériel de biopsie doit être constamment disponible.

→ Rendre systématique la sérologie VIH.

A l’attention des malades

La prévention demeure un aspect primordial dans la lutte contre la

tuberculose et donc du Mal de Pott. En Côte d’Ivoire, la prévention repose sur le

dépistage et le traitement des tuberculeux à microscopie positive, sur la

recherche des sujets contacts et des malades, sur l’éducation sanitaire des

populations dans le but d’acquérir de bonnes habitudes.

La prévention doit être avant tout primaire, axée sur la vaccination

systématique par le BCG de tout nouveau-né, des enfants ayant une IDR

négative, des enfants séropositifs, des sujets âgés.



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107



108

FICHE D’ENQUETE N° d’identification

I- Données épidémiologiques

N° du dossier

1-Sexe (1=féminin 2=masculin) 2-Age ans

3- Profession …………………… 4-Nationalité (1=ivoirienne 2=étrangère)

5-Région d’origine ……………………………………….

6-Niveau d’étude (1=analphabète, 2=primaire, 3=secondaire, 4=supérieur

7-Statut matrimonial (1=marié 2=célibataire 3=concubinage 4=divorcé 5=veuf)

8-Quartier d’habitation…………………………………………………………………….

II- Données cliniques

A-Interrogatoire 1-Motif de consultation …………………………………………………………………..

2-Mode (1=aigu 2=subaigüe 3=chronique) 3-Asthénie (1=oui, 2=non)

4-Anorexie (1=oui, 2=non) 5- Amaigrissement (1=oui, 2=non)

6-Fébricule vespérale (1=oui, 2=non) 7-Sueurs nocturnes (1=oui, 2=non)

8-Notion de contage (1=oui, 2=non 9-Antécédent de tuberculose (1=oui,

2=non)

10-Aménorrhée non gravidique (1=oui, 2=non)

11-Douleur (1=cervicalgie-2= dorsalgie-3= lombalgie)

Horaire (1=mécanique 2=inflammatoire)

Irradiation (1=oui 2=non)

Intensité (EVA 0-10)

12-Impotence fonctionnelle (1=oui 2=non)

13-Paresthésie (1=oui 2=non)



109

14-Trouble sphinctérien (1=oui 2=non)

B-Signes physiques 1-Sd rachidien (1=oui 2=non) 2-Gibbosité (1=oui 2=non)

3-Sd radiculaire (1=oui 2=non) 4-Motricité (1 à 5)

5-Sensibilité (1=normale, 2=hyperesthésie, 3=hypoesthésie, 4=anesthésie)

6-Tonus (1=hypertonie 2=hypotonie 3=normal)

7-Réflexes (1=vifs 2=abolis 3=normaux)

8-Déficit neurologique (1=oui 2=non)

9-Adénopathies (1=oui 2=non) 10- Siège………………………………….

III- Donnée Paracliniques

A-Données radiologiques

Radiographie standard (1=oui 2=non) Scanner (1=oui 2=non) 1-Pincement discal 1-Discite

2-Fuseau para vertébral 2-Spondylite

3-Tassement vertébral 3-Spondylodiscite

4-Séquestre osseux 4-Abcès paravertébral

5-Spondylite 5-Epidurite

6-Reconstruction osseuse

B-Données biologiques 1-Taux d’hémoglobine …………g/dl

2-Vitesse de sédimentation (1= augmentée 2= normale 3= non faite)

3-CRP (1=augmentée 2= normale 3 = non faite)

4-IDR à la tuberculine (1= positive 2 =phlycténulaire 3=anergie 4=non fait)

5-Sérologie VIH (1=positive 2=négative 3=non faite)

6-Examen anapath de la biopsie (1=tuberculose confirmée 2=tuberculose non confirmée)

7-Crachats (1=positif 2=négatif 3=non fait)

Diagnostic retenu....................................................................................

IV- Données thérapeutiques 1-Traitement antituberculeux (1=RHZE 2=autre) préciser si autre………………

2-Durée du traitement (1=12 mois 2=autre) préciser si autre………………



110

3-Traitement chirurgical (1=oui 2=non)

V- Données évolutives 1-Evolution favorable (1=oui, 2=non)

Si oui…….

Durée du traitement…………..jours

Durée d’hospitalisation……………….jours

Apyrexie…………….jours

EG amélioré (1=oui 2=non)

Sd rachidien amélioré (1=oui 2=non)

Sd radiculaire amélioré (1=oui, 2=non)

Déficit moteur (1=oui, 2= non)

2-Evolution stationnaire (1=oui, 2=non)

3-Evolution défavorable (1=oui, 2=non)

Compression médullaire (1=oui, 2=non)

Dissémination de l’infection (1=oui, 2=non)

VI- Tolérance au traitement

Clinique (1=oui, 2=non) Biologie (1=oui, 2=non) 1-Allergie 1- Transaminase

2-Ictère 2- Urée

3-Neuropathie 3- Urémie

4-Arthralgie 4- Créatinine

5-Troubles digestifs

6-Tendinites



111

PLAN DE LA VILLE D’ABIDJAN

I : incidence annuelle P : prévalence DS : densité des formes bacillifères de la tuberculose /km2

1/200 000



112

FICHE SIGNALETIQUE Nom et prénom : MLLE COULIBALY Soplé Ruth

Date de naissance : 13 novembre 198

Titre de la thèse : Tuberculose vertébrale : profil épidémiologique, diagnostic et évolutif à

propos de 174 cas vus en Rhumatologie au CHU de Cocody.

Courriel : [email protected]

Année universitaire : 2007-2008

Pays de soutenance : Mali

Pays d’origine : République de Côte d’Ivoire

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et

d’odontostomatologie.

Secteur d’intérêt : Centre Hospitalier et Universitaire de Cocody (R C I )

Résumé :

La prévalence hospitalière de la tuberculose vertébrale était de 5,5 %. -l’âge moyen des patients était de 43,1 ans (13-80 ans) avec une nette prédominance masculine (56,3%) (sex ratio H/F 1.28) touchant surtout les analphabètes (37.3%) et les patients sans professions (31.0%). -La majorité des patients provenaient de Yopougon (19,5%) avec pour principal motif de consultation la dorso-lombo-radiculalgie inflammatoire (90%). évoluant sous un mode chronique (81,8%). - Le syndrome rachidien prédominait dans 98,8% avec une douleur d’horaire inflammatoire (79,9%) -L’IDR était positive (79,52 %). -La recherche de BK a été négative (89,09%). -La majorité des patients avait une sérologie VIH non précisée (62,6%), mais chez les 65 patients qui avaient réalises, elle était positive chez 73,6 %. -Les images de spondylodiscite étaient les plus courants à la radiographie et à la tomodensitométrie. Aucune biopsie disco-vertébrale n’a été effectuée. -Le mal de Pott isolé a été retenu chez 83,9 % des patients. -La durée moyenne d’hospitalisation était de 14,4 j avec une apyrexie observée entre le 1er et le 5 e jour de traitement (76,73%).La récupération neurologique a été observée après le traitement antituberculeux dans 72,9%. Les effets secondaires rares, étaient dominés par l’urticaire .La durée moyenne du traitement antituberculeux était de 12,6 mois. CONCLUSION : Au terme de cette étude et confortés par les données de la littérature, nous réitérons que la tuberculose vertébrale est u réel problème de santé publique en Côte d’Ivoire. Le traitement antituberculeux est mis en route sur des arguments de forte présomption à cause du tableau technique qui est limite. Mots clés : Tuberculose vertébral, traitement antituberculeux.



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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers

condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom

de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un

salaire au–dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage

clandestin d’honoraires.

Admise à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui

s’y passe, ma langue taira les secrets qui me sont confiés et mon état ne

servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que les considérations de religion, de nation,

de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon

devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueuse et reconnaissante envers les maîtres, je rendrai à

leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs parents.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couverte d’opprobres et méprisée de mes confrères si

j’y manque.

Je le jure.

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