Pour réussir les traitements orthodontico-chirurgicaux : choisir l’esthétique et la fonction. Analyse de quelques cas cliniques

SummaryAdult patients who consult an orthodontist are looking fordental rehabilitation underpinned by an implicit estheticdemand, which needs to be analyzed. When the discrepancyinvolves more than the teeth and cannot be corrected by den-toalveolar compensation alone, there is a need, on account ofthe lack of growth, the periodontal setting and underlyingdysfunctions, for an orthodontic-surgical solution. A clearunderstanding of the required future functional balance willhelp achieve a satisfactory esthetic target and give stable, last-ing results.� 2013 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Key-words

·Orthognathic surgery.·Esthetics.

R�esum�e

Les patients adultes qui consultent en orthodontie ont un d�esirde r�ehabilitation dentaire avec une demande esth�etique impli-cite qu’il faut bien analyser. Quand la dysharmonie n’est passeulement dentaire et ne peut relever de compensation ortho-dontique dentoalv�eolaire, elle est de r�esolution orthodontico-chirurgicale, en raison de l’absence de croissance, ducontexte parodontal et des dysfonctions sous-jacentes.C’est de la bonne compr�ehension du nouvel �equilibre fonc-tionnel n�ecessaire que r�esulteront la satisfaction de l’objectifesth�etique et la p�erennit�e du r�esultat.� 2013 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

Mots-cl�es

·Chirurgie orthognathique.

·Esth�etique.

Original articleArticle original

� 2013 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

All rights reserved / Tous droits reserves

Successful orthodontic-surgical treatment:Aiming for esthetics and function. Analysisof some clinical cases

Pour r�eussir les traitements orthodontico-chirurgicaux : choisir l’esth�etique et la fonction.Analyse de quelques cas cliniques

Laure FRAPIERa,*, Claude GARCIAb, Emmanuel PICc, Flora MORANTc,Samir BELGUENDOUZc, Aur�elie GAUTHIERd, Perrine RAYNALd

aMCUPH, sous-section ODF, UFR Odontologie, universit�e Montpellier I, 546, avenue duPr-J.-L.-Viala, 34193 Montpellier cedex 5, FrancebChirurgien maxillo-facial, clinique Bouchard, 55, boulevard Rodocanachi, 13008Marseille, FrancecCECSMO, sous-section ODF, UFR Odontologie, universit�e Montpellier I, 546, avenue duPr-J.-L.-Viala, 34193 Montpellier cedex 5, FrancedAHU, sous-section ODF, UFR Odontologie, universit�e Montpellier I, 546, avenue duPr-J.-L.-Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France

Available online: 31 October 2013 / Disponible en ligne : 31 octobre 2013

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part :

Laure FRAPIER, Cabinet d’orthodontie, R�esidence des Arts-Bat A, 20, rue Cavelier deLa Salle, 34000 Montpellier, France.e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Laure FRAPIER)

International Orthodontics 2013 ; 11 : 357-388 357http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.09.013

mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.09.013

·Function.·Orthodontic finishing.·Stability.Creating a successful orthodontic-surgical symbiosis

This means analyzing and responding to the patient’s needsand proposing the best possible prognosis.It means, above all, providing the most natural and personal-ized morpho-functional, dento-facial framework possible,ensuring a balance between esthetics and function. Patientswho present initially with few esthetic problems are no doubtthe trickiest to deal with. For the surgeon, this demands thathe/she reduces any parasitic effects to a minimum, particu-larly in the nasolabial area.It also involves looking for both skeletal and dentoalveolarstability, occasionally requiring a two-step maxilla-mandibu-lar surgical protocol and, in all cases, precise orthodonticpreparation and, often, multidisciplinary finishing.

Patient motivation

According to a retrospective study by Proothi [1] on 501patients aged 12 to 45 years, while more than 65% of patientsrequiring surgery were concerned about their physical appear-ance, only 15% admitted they had purely esthetic reasons forseeking treatment, and 36% claimed purely functional rea-sons. Fifty percent of patients had both esthetic and functionalreasons, a finding also reported in the retrospective study byRustmeyer [2] in which 71.4% of the 77 patients receivingsurgery (lower mean age: 23.4 W 4.9 years) had a dualmotivation.In a more recent prospective and comparative study con-ducted on 50 patients, mean age: 26.9W 9.9 years, this sameauthor stressed the importance of taking into account patientself-esteem in addition to esthetics and function [3]. In theend, according to Rustmeyer, it is improved esthetics andenhanced self-esteem following surgery which significantlyimprove the patient’s quality of life.It is just this which a 40-year-old mother was seeking when sheconsulted for her little 4-year-old girl, who resembled herclosely (fig. 1). Her concerns were both esthetic and functionalbut essentially preventive as she wished to ensure a betterquality of life for her daughter by enabling her to avoid theseries of operations she herself would need to undergo onaccount of her premature facial aging and dento-periodontalwear and tear.The young girl underwent transverse and postero-anteriorexpansion between 5 and 6 years of age, but with little ortho-pedic success. When she relapsed at 9 years of age, weelected, as soon as her lower canines had erupted, to placeHugo de Clerck Class III orthopedic traction, a system which

·Fonction.·Finition orthodontique.

·Stabilit�e.R�eussir la symbiose orthodonticochirurgicale

C’est r�epondre a la demande du patient en l’analysant et enformulant le meilleur pronostic possible.C’est avant tout obtenir un cadre morphofonctionnel dentofa-cial le plus naturel et individualis�e possible, avec une balanceesth�etique et fonctionnelle. Les patients pr�esentant au d�epartpeu de pr�ejudice esth�etique sont sans doute les plus d�elicatsa traiter. Le d�efi du chirurgien est alors de minimiser les effetsparasites, en particulier a l’�etage nasolabial.

C’est aussi rechercher une stabilit�e autant squelettique quedentoalv�eolaire, avec parfois un protocole de chirurgie max-illomandibulaire en deux temps, et dans tous les cas, avec unepr�eparation orthodontique pr�ecise et une finition souventpluridisciplinaire.

La motivation du patient

Selon une �etude r�etrospective de Proothi [1], men�ee sur 501patients ag�es de 12 a 45 ans, si plus de 65 % des patientscandidats a la chirurgie �etaient affect�es par leur apparencephysique, 15 % seulement avouaient une motivation esth�e-tique stricte, 36 % invoquaient une motivation purement fonc-tionnelle. Cinquante pour cent des patients avaient bien unedouble motivation esth�etique et fonctionnelle, �egalement ret-rouv�ee chez 71,4 % des 77 patients op�er�es (age moyen plusjeune : 23,4 W 4,9 ans), dans l’�etude r�etrospective deRustmeyer [2].Dans une �etude plus r�ecente, prospective et comparativemen�ee sur 50 patients, d’agemoyen 26,9 W 9,9 ans, cememeauteur insistait sur l’importance de la prise en compte nonseulement de l’esth�etique et de la fonction, mais aussi del’estime de soi [3]. C’est finalement, selon Rustmeyer, le gainesth�etique et la meilleure estime de soi apr�es chirurgie quiam�eliorent significativement la qualit�e de vie.C’est ce que cherchait cette maman, ag�ee de 40 ans, lors-qu’elle a consult�e pour sa petite fille ag�ee de 4 ans qui luiressemblait beaucoup (fig. 1) ; sa motivation a titre pr�eventif�etait double : esth�etique et fonctionnelle. Elle souhaitait aussiune meilleure qualit�e de vie pour sa fille, en lui �evitant leparcours chirurgical qui sera le sien du fait de son vieillisse-ment facial pr�ematur�e et de son usure dentoparodontale.

Cette enfant a b�en�efici�e d’une expansion transversale et post-�eroant�erieure entre 5 et 6 ans sans succ�es orthop�ediquemajeur. La r�ecidive a 9 ans nous a orient�es, d�es l’�eruptiondes canines mandibulaires, vers la mise en place de tractionsorthop�ediques de Classe III d’Hugo De Clerck, g�en�eratrices

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Laure FRAPIER et al.

generates maxillary growth, judging by the comparisonbetween the general superimpositions made between 5 and9 years old and between 9 and 13 (fig. 2). One observes a fineorthopedic enhancement of the premaxilla. Her smile bearswitness not only to esthetic but also to functional improve-ment, with less dentoalveolar compensation and a better ton-gue position (fig. 3).Following orthodontic finishing and retention (fig. 4), we trustthat this new esthetic and functional frame, combined with theearly growth of the maxilla, will guarantee stability and a goodlong-term prognosis.

Can one make a surgical prognosis?

According to Proffit et al. [4], there exists a hierarchy regard-ing the stability of osteotomies with maxillary advancementand impaction topping the list. On the other hand, maxillarylowering, mandibular setbacks, and median split osteotomies

de croissance maxillaire, si l’on en juge la comparaison dessuperpositions g�en�erales entre 5 et 9 ans et entre 9 et 13 ans(fig. 2). On note une belle am�elioration orthop�edique dupr�emaxillaire. Le sourire r�ev�ele non seulement une am�eliora-tion esth�etique mais aussi fonctionnelle, avec moins decompensation et une meilleure posture linguale (fig. 3).

Apr�es finition orthodontique et contention (fig. 4), nousesp�erons que cette nouvelle enveloppe esth�etique et fonction-nelle, li�ee a la croissance maxillaire et obtenue pr�ecocement,sera le gage de stabilit�e et d’un bon pronostic a long terme.

Peut-on �etablir un pronostic chirurgical ?

Selon Proffit et al. [4], il existe une hi�erarchie dans la stabilit�edes ost�eotomies avec une sup�eriorit�e pour les mouvementsd’avanc�ee et d’impaction maxillaires ; en revanche, l’abaisse-ment maxillaire, le recul mandibulaire et le refend m�edian

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1: a–d: extraoral 3/4 smile views of a 40-year-old mother and her 4-year-old daughter,both displaying a Class III malocclusion.Fig. 1 : a–d : vues exobuccales, sourires de 3/4, et endobuccales d’unemaman ag�ee de40 ans

et sa petite fille ag�ee de 4 ans pr�esentant toutes les deux une malocclusion de Classe III.

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Successful orthodontic-surgical treatment: Aiming for esthetics and function. Analysis of some clinical casesPour r�eussir les traitements orthodontico-chirurgicaux : choisir l’esth�etique et la fonction. Analyse de quelques cas cliniques

are trickier. Mandibular advancement and counter-rotationcan also remain stable, especially if associated with maxillarysurgery, particularly in cases of anterior vertical facial excess.Likewise, genioplasty poses no stability problem. Accordingto Garcia et al. [5], in hyperdivegent cases treated by com-bined osteotomy, the difficulty lies with the first-line position-ing of the maxilla which creates a risk of instability andcompromised esthetics.In hyperdivergent cases, how can we achieve the most naturalmorpho-functional frame balancing esthetics with function?

Garcia [5] advocates first-line mandibular repositioning withanticlockwise mandibular rotation to produce the appearanceof a natural genioplasty. This is followed by second-line max-illary repositioning guided by anterior rotation of the maxil-lary-mandibular complex. This order of procedures has theadvantage of ensuring more moderate impaction and lessimpact on the width of the nostrils. The median split, whenrequired, can then be controlled more easily thanks to themaxillary arch resting on the mandibular arch.The need for genioplasty can be assessed at the end of theprotocol.

restent plus d�elicats. L’avanc�ee/d�erotation mandibulaire peutetre stable �egalement, surtout si elle est associ�ee a une chir-urgie maxillaire, en particulier dans les cas d’exc�es verticauxant�erieurs de la face. Dememe, la g�enioplastie ne pose pas deprobl�eme de stabilit�e. Selon Garcia et al. [5], chez l’hyperdi-vergent trait�e par ost�eotomie combin�ee, la difficult�e r�esidedans le positionnement du maxillaire en premi�ere intentionqui repr�esente a la fois un risque esth�etique et d’instabilit�e.Comment obtenir chez l’hyperdivergent, un cadre morpho-fonctionnel le plus naturel avec une balance esth�etique etfonctionnelle ?Garcia [5] pr�econise en premi�ere intention un repositionne-ment mandibulaire avec ant�erotation mandibulaire donnantsouvent un effet de g�enioplastie naturelle, suivi en 2e intentiond’un repositionnement maxillaire guid�e par la rotationant�erieure de l’ensemble maxillomandibulaire. Cette chrono-logie a comme b�en�efice : une impaction plus mod�er�ee et uneffet moindre sur la largeur narinaire. Le refend m�edian, sin�ecessaire, peut se faire alors avec plus de controle gracea l’appui de l’arcade maxillaire sur l’arcade mandibulaire.La g�enioplastie, quant a elle, s’appr�ecie a la fin du protocole.

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2: Lateral headfilms (T) and general structural superimpositions according to Bj€ork-Nielsen (S); a: T at 5 and at 6 years; b: T at 9 and at 13 years; c: S between 5 and 9 years; d: Sbetween 9 and 13 years.Fig. 2 : T�el�eradiographies de profil (T) et superpositions g�en�erales structurales selon Bj€ork-

Nielsen (S) ; a : T a 5 et a 6 ans ; b : T a 9 et a 13 ans ; c : S entre 5 et 9 ans ; d : S entre 9 et

13 ans.



Five clinical cases illustrating thisstrategy

A 19-year-old hyperdivergent female patient,presenting a Class III malocclusion due to shortmaxilla length

In this case, anticlockwise rotation of the mandibular-maxil-lary complex resulted in moderate impaction and a

Cinq cas cliniques illustrent cette strat�egie

Patiente ag�ee de 19 ans, Classe III par brachymaxillie,hyperdivergente

La rotation antihoraire de l’ensemble mandibulomaxillaireconduit ici a une impaction mod�er�ee qui satisfait la motivation

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3: a, b: extraoral lateral views, before and after 6 months of orthopedics; c, d: smilesbefore and after 6 months of orthopedic Class III traction using Hugo De Clerk plates (9–9.5 years).Fig. 3 : a, b : vues exobuccales de profil, avant/apr�es 6 mois d’orthop�edie ; c, d : sourires

avant/apr�es 6 mois de tractions orthop�ediques de Classe III sur plaques d’Hugo De Clerk (9–

9,5 ans).



satisfactory esthetic result (fig. 5). The problem was caused bya weak upper lip, which received little support from the retru-sive maxillomalar complex. The patient had a gummy smile, ahigh symphysis and an open goniac angle. The surgeon’schallenge in this case was to provide support to the upperlip without raising the tip of the nose while improving nasaldepth and the nasolabial angle. The amount of maxillaryimpaction had to be carefully calculated in order to reducethe vertical dimension without excessively widening the alarbase (fig. 6). Following orthodontic decompensation, the first-

esth�etique (fig. 5) : le pr�ejudice venait de la pauvret�e de lal�evre sup�erieure peu soutenue par un complexe maxilloma-laire r�etrus, le sourire �etait gingival, la symphyse haute etl’angle goniaque ouvert. Le d�efi du chirurgien �etait ici de don-ner un support a la l�evre sup�erieure sans relever la pointe dunez tout en am�eliorant la profondeur nasale et l’angle nasola-bial. L’impaction maxillaire devait etre bien dos�ee pour dimin-uer le sens vertical sans trop �elargir la base alaire (fig. 6).Apr�es d�ecompensation orthodontique, l’ost�eotomie mandibu-laire d’avanc�ee/ant�erotation de premi�ere intention a bien eu

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4: a: pre-orthopedics endooral views, 9 years; b–e: endooral views and right and left 3/4 and frontal views in post-orthodontic retention,14.5 years.Fig. 4 : a : vues endobuccales d�ebut d’orthop�edie, 9 ans ; b–e : vues endobuccales et sourires 3/4 droit, gauche et de face en contention

postorthodontique, 14,5 ans.



[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 5: a–d: extraoral profile and 3/4 right-side smile views before/1 year post-bimaxillarysurgery.Fig. 5 : a–d : vues exobuccales avant/1 an postchirurgie bimaxillaire, de profil et sourires 3/4 droit.



[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 6: a, b: lateral extraoral views pre-orthodontics/1 year after surgery; c–e: lateral head-films before orthodontics and 1 year after bimaxillary surgery and general Bj€ork-Nielsensuperimposition (19/21 years).Fig. 6 : a, b : vues exobuccales de profil avant orthodontie et un an apr�es chirurgie ; c–e :

t�el�eradiographies de profil avant orthodontie et un an apr�es chirurgie bimaxillaire et super-

position g�en�erale de Bj€ork-Nielsen (19/21 ans).



[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 7: a–c: endooral frontal views before/after surgery, smile after surgery; d–i: endooral views before/after surgery; j, k: panorexes before/after surgery.Fig. 7 : a–c : vues exobuccales de face, avant/apr�es chirurgie, sourire apr�es chirurgie ; d–i : vues endobuccales avant/apr�es chirurgie ; j, k :

panoramiques avant/apr�es chirurgie.



line mandibular advancement-counter-clockwise rotationosteotomy effectively produced the same effect as a naturalgenioplasty. The maxillary osteotomy performed next involvedadvancement of the maxilla with slight anterior impaction anda median split to provide substantial expansion, adapted to,and stabilized by, the previously operated mandible.In addition to the esthetic improvement, one can note theimproved tongue position and the increased volume of theupper airways (fig. 6).Comparison of the frontal face views shows the good facialesthetics resulting from the improved vertical proportions ofthe different levels, the filling in of the naso-genial folds andthe increased maxillary and bicommissural widths. Theendooral views, 1 year post-surgery, confirm stability in thethree directions of space (fig. 7).

A 32-year-old hyperdivergent, female patientpresenting a Class II malocclusion due tomandibular retrusion

Anticlockwise rotation of the mandibular-maxillary complexonce again produced the same natural effect as classical gen-ioplasty (fig. 8). The esthetic problem was caused, in this case,by the extreme convexity of the face with retrusion of both jawsand anterior excess at sub-nasal level making it difficult forthe patient to close her lips without contracting the mentalis.She had a gummy smile and a drooping nose.The challenge for the surgeon, once again, was to improve theconvexity and divergence without excessively raising the tip of

un effet de g�enioplastie naturelle. L’ost�eotomie maxillaire ensuivant a consist�e en une avanc�ee avec une l�eg�ere impactionant�erieure et en un refendm�edian pour une grande expansion,ajust�ee et stabilis�ee sur la mandibule d�eja op�er�ee.

Outre l’am�elioration esth�etique, on note unemeilleure positionde la langue et une augmentation de volume des voiesa�eriennes sup�erieures (fig. 6).La comparaison des visages de facemontre une bonne esth�e-tique faciale du fait de la meilleure proportion verticale des�etages, du remplissage des sillons nasog�eniens et de l’aug-mentation des largeursmaxillaire et bicommissurale. Les vuesendobuccales, un an apr�es la chirurgie, montrent une stabilit�edans les trois sens de l’espace (fig. 7).

Patiente ag�ee de 32 ans, Classe II par r�etromandibulie,hyperdivergente

La rotation antihoraire de l’ensemble mandibulomaxillaireconduit, ici aussi, a un effet de g�enioplastie naturelle (fig. 8).Le pr�ejudice esth�etique venait ici de la grande convexit�efaciale avec un aspect bir�etrus des maxillaires et un exc�esant�erieur de l’�etage sous-nasal qui rendait difficile la fermeturelabiale sans crispation du mentalis. Le sourire �etait gingival, lenez plongeant.Le d�efi du chirurgien est la aussi d’am�eliorer la convexit�e et ladivergence faciale sans trop relever la pointe nasale : d�efi

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 8: a–d: extraoral lateral views and lateral smiles before/after surgery.Fig. 8 : a–d : vues exobuccales de profil et sourires de profil, avant/apr�es chirurgie.



[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 9: a, b: lateral headfilms; c, d: lateral extraoral views; e: general superimposition before/1 year after surgery.Fig. 9 : a, b : t�el�eradiographies de profil ; c, d : vues exobuccales de profil ; e : superposition

g�en�erale avant/1 an apr�es chirurgie.



the nose. The challenge was met using a V-Y suture. Duringfacial movements, one could note the correction of the gummysmile and the improved natural-looking nasal and labiomentalcurves.This patient was not only in search of esthetic improvementsbut also presented a TMJ disorder (meniscal subluxation,

relev�e grace a une suture VY. En dynamique, on note la cor-rection du sourire gingival et de meilleures courbes nasales etlabiomentonni�eres naturelles.

Cette patiente n’�etait pas seulement motiv�ee du point de vueesth�etique, elle pr�esentait �egalement un dysfonctionnement

[(Fig._10)TD$FIG]

Fig. 10: a, b: 3/4 smiles before/1 year after surgery; c, d: endooral occlusal views before/1 year after surgery.Fig. 10 : a, b : sourires 3/4 avant/1 an apr�es chirurgie ; c, d : vues endobuccales occlusales

avant/1 an apr�es chirurgie.



bruxism) as well as a relapse of orthodontic treatment receivedas a child and comprising extraction of 4 first premolars.

The first-line mandibular advancement-counter-clockwiserotation osteotomy, followed by maxillary advancement andoverall impaction osteotomy, ensured esthetic and functionalimprovement. The mandibular position was myocentered withmeniscal capitation which eliminated all painful neuromus-cular symptoms. The increased volume of the upper airwaysalso made for easier breathing (fig. 9).

The new anatomical equilibrium contributed not only togreater facial harmony but also established good joint functionand a shift from oral to nasal breathing.

In addition, her smile was no longer gingival and revealed aharmonious dentolabial relationship and a full maxillary arch(fig. 10).

de l’ATM (subluxation m�eniscale, bruxisme) ainsi qu’uner�ecidive d’un traitement orthodontique men�e dans l’enfancepar extraction des 4 premi�eres pr�emolaires.L’ost�eotomie mandibulaire d’avanc�ee/ant�erotation de pre-mi�ere intention, suivie de l’ost�eotomie maxillaire d’avanc�eeet d’impaction globale, apporte une am�elioration esth�etiqueet fonctionnelle. La positionmandibulaire estmyocentr�ee avecune captation m�eniscale qui a fait disparaıtre toute sympto-matologie neuromusculaire douloureuse. L’augmentation duvolume des voies a�eriennes sup�erieures est aussi un b�en�eficeventilatoire (fig. 9).Le nouvel �equilibre anatomique contribue non seulementa une harmonie facialemais aussi a une bonne fonction articu-laire et a un changement du mode de ventilation oral versusnasal.En outre, le sourire n’est plus gingival et r�ev�ele un rapportdentolabial harmonieux avec une pl�enitude de l’arcade max-illaire (fig. 10).

[(Fig._11)TD$FIG]

Fig. 11: a–h: endoorals views and panorexes before/after surgery.Fig. 11 : a–h : vues endobuccales et panoramiques avant/apr�es chirurgie.



On account of the occlusal wear due to her bruxism, theocclusal finishing needed to be perfect, and was performedby an occlusodontist (splint and onlay) (fig. 11).Viewed frontally, she displayed less labiomental tension atrest. The increased width of the alar base reduced to a mini-mum by the V-Y muco-musculo-periosteal labial closure isquite well integrated into the face, and breathing is now better.The nostril alae are more symmetrical despite the deviation ofthe nasal septum. The frontal headfilms confirm the slightincrease in the alar base (fig. 12).

La finition occlusale, compte tenu de l’attrition occlusale li�eeau bruxisme, doit etre parfaite par l’occlusodontie (goutti�ereset onlay) (fig. 11).De face, il existe moins de tension labiomentonni�ere au repos.L’augmentation de la largeur de la base alaireminimis�ee par lafermeture labiale mucomusculop�eriost�ee en VY est assezbien int�egr�ee dans le visage qui respire mieux. Il existe unemeilleure sym�etrie des ailes narinaires malgr�e la d�eviation dela cloison nasale. Sur les t�el�eradiographies de face, on con-firme une l�eg�ere augmentation de la base alaire (fig. 12).

[(Fig._12)TD$FIG]

Fig. 12: a–d: extraoral frontal views, before/after surgery; c, d: frontal headfilms, before/aftersurgery.Fig. 12 : a, b : vues exobuccales de face, avant/apr�es chirurgie ; c, d : t�el�eradiographies de

face, avant/apr�es chirurgie.



Muradin et al. [6] combine the labial V-Y suture with a mod-ified alar cinch suture which, according to the authors, has apositive impact on labial form and prevents excessive upwardrotation of the nasal tip. Other authors, such as Howley [7],have demonstrated that the alar suture triggers only a minimalreduction of nasal broadening, with great individualvariability.Additionally, given the individual nature of each nasal pyra-mid and the variability of surgical responses, additional rhi-noplasty can possibly be performed following orthognathic

Muradin et al. [6] associent a la suture labiale en VY, unesuture type sangle alaire modifi�ee qui, selon les auteurs, estb�en�efique sur la forme labiale et pr�evient une rotation exces-sive de la pointe du nez vers en haut. D’autres, commeHowley[7], ont montr�e que la suture alaire ne procure qu’une faiblediminution de l’�elargissement nasal avec une grandevariabilit�e individuelle.Et devant le caract�ere individuel de chaque pyramide nasale etla variabilit�e dans la r�eponse chirurgicale, une rhinoplastieadditionnelle peut �eventuellement suivre la chirurgie

[(Fig._13)TD$FIG]

Fig. 13: a–c: extraoal frontal views, frontal smile, 3/4 right smile, before surgery; d–f: 1 year post-surgery.Fig. 13 : a–c : vues exobuccales de face, sourire de face, sourire 3/4 droit, avant chirurgie ; d–f : 1 an post-chirurgie.



[(Fig._14)TD$FIG]

Fig. 14: a, b: extraoral lateral views before orthodontics/1 year after surgery; c–e: lateralheadfilms before orthodontics and 1 year after bimaxillary surgery and general Bj€ork-Nielsensuperimposition (28/30 years).Fig. 14 : a, b : vues exobuccales de profil avant orthodontie/un an apr�es chirurgie ; c–e :

t�el�eradiographies de profil avant orthodontie et un an apr�es chirurgie bimaxillaire et super-

position g�en�erale de Bj€ork-Nielsen (28/30 ans).



surgery, thus requiring prior information, particularly in casesinvolving initial asymmetry [8].

A 28-year-old hyperdivergent female patient,displaying a Class II malocclusion due tomandibular retrusion, requesting both dental andfacial enhancement; the shape of her nose was oneof her main concerns

This young patient presented a relapse of a Class II treatedwhen she was a child with the extraction of 4 premolars. Shecould not close her lips without straining on her chin.Following her request for dental alignment and correction ofher Class II discrepancy, we examined her nose-lips-chinbalance, which was fairly harmonious in spite of everything,but which may have been disturbed by orthodontic distaliza-tion of the maxillary arch. In fact, it was her gummy smilewhich led us to opt for combined surgery and not simplycompensatory genioplasty or first intention rhinoplasty alone

orthognathique. Ce geste additionnel n�ecessite une informa-tion pr�ealable, surtout en cas d’asym�etrie initiale [8].

Patiente ag�ee de 28 ans, Classe II par r�etromandibulie,hyperdivergente avec une demande esth�etique autantdentaire que faciale ; la forme du nez faisant partie desdol�eances

Cette jeune patiente pr�esentait une r�ecidive de Classe IItrait�ee dans l’enfance par extraction des 4 premi�eres pr�emo-laires. Elle ne pouvait fermer les l�evres sans forcer sur lementon. Dans sa demande d’alignement dentaire et de cor-rection du d�ecalage de Classe II, nous avons consid�er�el’�equilibre nez/l�evres/menton qui �etait malgr�e tout assez har-monieux, mais qui aurait pu etre perturb�e par une distalisationorthodontique de l’arcade maxillaire. En fait, c’est le souriregingival qui a orient�e le protocole dans le sens d’une chirurgiecombin�ee et non pas seulement dans le sens d’une

[(Fig._15)TD$FIG]

Fig. 15: a–c: extraoral lateral views, presurgery/1 year after surgery/6 months after rhinoplasty.Fig. 15 : a–c : vues exobuccales de profil pr�echirurgicales/un an apr�es chirurgie/6 mois apr�es rhinoplastie.



(fig. 13). The esthetic and functional benefit of bimaxillarysurgery rests on the lengthening of the cervico-mental dis-tance and a reduction in the height of the sub-nasal level. Inprofile, the nasolabial angle is still attractive but one can notea slight lift of the tip of the nose and retraction of the nostrils,both classic aftermaths of impaction (fig. 14).

Counter-clockwise rotation of the mandibular-maxillary com-plex produced the same result as conventional genioplasty.Impaction associated with resection of the anterior nasal spinereduced lifting of the nasal tip to a minimum. However, rhi-noplasty was performed later to correct the upward movementof the nasal alae (fig. 15).

Why undertake two-step maxillomandibular surgerywith a first-line transverse procedure on a severelyhyperdivergent case?

Because one needs to forestall relapse of the transversedimension. According to Chamberlan et al. [9], transverserelapse occurs for 30% in the molar segment, whatever modeof surgical expansion is used. Two consecutive proceduresensure greater occlusal stability, especially in cases where

compensation par g�enioplastie ou d’une rhinoplastie isol�eepremi�ere (fig. 13). Le b�en�efice esth�etique et fonctionnel dela chirurgie bimaxillaire provient de l’allongement de la dis-tance cervicomentonni�ere et de la diminution de la hauteurde l’�etage sous-nasal. De profil, l’angle nasolabial est toujoursesth�etique, mais on confirme une l�eg�ere �el�evation de la pointenasale et un recul des narines, cons�equences classiques del’impaction (fig. 14).La rotation antihoraire de l’ensemble mandibulomaxillaireconduit ici aussi a un effet de g�enioplastie naturelle.L’impaction associ�ee a une r�esection de l’�epine nasaleant�erieure a minimis�e l’�el�evation de la pointe nasale ; cepen-dant, une rhinoplastie a distance a �et�e ajout�ee pour corriger laremont�ee des ailes narinaires (fig. 15).

Pourquoi, chez l’hyperdivergent s�ev�ere, proposer unechirurgie maxillomandibulaire en 2 temps avec chirurgietransversale premi�ere ?

Parce qu’il faut anticiper la r�ecidive du sens transversal : selonChamberlan et al. [9], elle est de 30 %dans le secteur molaire,quel que soit le mode d’expansion chirurgicale. Deux chirur-gies cons�ecutives am�enent une plus grande stabilit�e occlu-sale, surtout dans les cas ou la DDM est li�ee au d�eficit

[(Fig._16)TD$FIG]

Fig. 16: a–c: maxillary occlusal views before orthodontics/during peroperative distraction/8 months later.Fig. 16 : a–c : vues occlusales maxillaires avant orthodontie/lors de la distraction en per-

op�eratoire/8 mois apr�es.



the jaw-tooth discrepancy is linked to tranverse deficit, and allthe more so in situations involving previous extraction of 4premolars [10], and even more so in cases with a diminishedperiodontium [11]. Transverse distraction using bone anchor-age is then the most indicated procedure.

A 32-year-old hyperdivergent male patientpresenting a Class II malocclusion due tomandibular retrusion, with a narrow anteriormaxilla, traumatic loss of 11, and prostheticreplacement of 12

The initial occlusal view shows a jaw-teeth discrepancy anddeviation to the right of the maxillary midline. Given theperiodontal recession, first-line maxillary distraction usingbone anchorage was scheduled to reopen the space neededfor a future implant to replace 11 (fig. 16).Above all, maxillary distraction facilitated orthodontic align-ment and transverse coordination without giving rise to majorfacial changes (fig. 17).Eight months later, the maxillary distraction was followed bymandibular advancement osteotomy and genioplasty whichimproved the cervico-mental distance and the anterior man-dibular vertical excess (fig. 18).A second reason to consider two-step first-line transversesurgery is the functional considerations related to correctionof obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Double maxilla-mandibular advancement (MMA) is acknowledged to be themost effective treatment for OSAS in adults as it protracts thepharyngeal tissues connected to the maxilla and the hyo-glos-sal complex connected to the mandible. In some severe cases,

transversal, a fortiori dans les situations d’ant�ec�edents d’avul-sions de 4 pr�emolaires [10] et encore plus dans les cas deparodonte r�eduit [11]. La distraction transversale a appuiosseux est alors la plus indiqu�ee.

Patient ag�e de 32 ans, Classe II par r�etromandibulie,hyperdivergent, avec �etroitesse maxillaire ant�erieure,perte de la 11 traumatique, substitution proth�etique dela 12

La vue occlusale initiale montre la DDM et la d�eviation dumilieu maxillaire a droite. Compte tenu du contexte parodontalde r�ecession, une distraction maxillaire premi�ere a appuiosseux a �et�e planifi�ee pour recr�eer l’espace n�ecessaire a unfutur implant en place de 11 (fig. 16).La distraction maxillaire a surtout facilit�e l’alignement ortho-dontique et la coordination transversale sans entraıner demodifications faciales majeures (fig. 17).Huit mois apr�es, la distraction maxillaire a �et�e suivie d’uneost�eotomie d’avanc�ee mandibulaire et d’une g�enioplastie quiont am�elior�e la distance cervicomentonni�ere et l’exc�es verticalant�erieur mandibulaire (fig. 18).La deuxi�eme raison de proposer une chirurgie maxillomandi-bulaire en 2 temps avec chirurgie transversale premi�ere estl’enjeu fonctionnel de la correction du syndrome d’apn�eesobstructives du sommeil (SAOS). La double avanc�ee maxillo-mandibulaire (AMM) est reconnue comme le traitement chir-urgical le plus probant du SAOS chez l’adulte car elle permetune protraction des tissus pharyng�es li�es au maxillaire et de

[(Fig._17)TD$FIG]

Fig. 17: a, b: frontal headfilms, before orthodontics/after 3 months’ maxillary postdistractionstabilization.Fig. 17 : a, b : t�el�eradiographies de face, avant orthodontie/apr�es 3 mois de stabilisation

postdistraction maxillaire.



[(Fig._18)TD$FIG]

Fig. 18: a, b: frontal extraoral views; c, d: lateral extraoral views; e, f: lateral headfilms; g: general superimposition before orthodontics/after5 months of post-surgical mandibular stabilization.Fig. 18 : a, b : vues exobuccales de face ; c, d : vues exobuccales de profil ; e, f : t�el�eradiographies de profil ; g : superposition g�en�erale avant

orthodontie/apr�es 5 mois de stabilisation postchirurgicale mandibulaire.



this procedure offers an alternative to continuous positiveairway pressure (CPAP). A recent study by Cohen-Levy [12]on an apneic population with a mean apnea/hypopnea index(AHI) of 50.9/h demonstrated that MMA improved obstructiveapnea in 80% of cases, considering as a success any AHIbelow 15/h. Li et Holty [13,14] achieved essentially similarresults. However, drawing on metaanalyses, they showed that,although MMA improved AHI in more than 86% of cases, itenabled complete elimination of the apnea (with an AHI below5/h) in only 43% of cases. In 2006, Conley [15] highlighted thebenefits of maxillomandibular transverse distraction prior todouble advancement osteotomy for the correction of severeOSAS. Thus, the addition of first-line disjunction could helpimprove correction of OSAS, as we demonstrate in the follow-ing clinical case.

l’ensemble hyoglossien li�e a la mandibule ; dans certains cass�ev�eres, elle constitue une alternative a la ventilation en press-ion positive continue (VPPC). Une �etude r�ecente de Cohen-Levy [12] a montr�e que, sur une population apn�eıque avec unindex d’apn�ees/hypopn�ees (IAH) moyen de 50,9/h, l’AAMam�eliorait l’apn�ee obstructive dans 80 % des cas, consid�erantalors comme un succ�es un IAH inf�erieur a 15/h. Li et Holty[13,14] ont sensiblement les memes r�esultats ; cependant, ilsont montr�e, a partir de m�eta-analyses, que si l’AMM am�elioraitl’IAH dans plus de 86 %des cas, elle n’entraıne une disparitiontotale de l’apn�ee (avec un IAH inf�erieur a 5/h) que dans 43 %des cas. Conley a montr�e, en 2006 [15], l’int�eret d’une distrac-tion transversale maxillomandibulaire pr�ec�edant la doubleost�eotomie d’avanc�ee, dans la correction d’un SAOS s�ev�ere.Ainsi, ajouter une disjonction premi�ere participerait a une plus

[(Fig._19)TD$FIG]

Fig. 19: a–c: maxillary occlusal views pre-orthodontics/3 months after first-line disjunction/12 months after MMA; d, e: frontal headfilmsbefore orthodontics/3 months after first-line disjunction.Fig. 19 : a–c : vues occlusalesmaxillaires d�ebut orthodontie/3mois apr�es disjonction premi�ere/12mois apr�esAMM ; d–e : t�el�eradiographies de

face avant orthodontie/3 mois apr�es disjonction premi�ere.



[(Fig._20)TD$FIG]

Fig. 20: a, b: extraoral smile views; c, d: extraoral lateral views; e, f: lateral headfilms before orthodontics/after removal plates, 8 months of post-surgical stabilization; g: general superimposition before orthodontics/after 8 months of mandibular post-surgical stabilization.Fig. 20 : a, b : vues exobuccales sourire avant/apr�es traitement ; c, d : vues exobuccales de profil avant/apr�es traitement ; e, f : t�el�eradiographies

de profil avant/ apr�es d�epose des plaques, 8 mois de stabilisation postchirurgicale ; g : superposition g�en�erale avant orthodontie/apr�es 8 mois de

stabilisation postchirurgicale.



A 32-year-old hyperdivergent female patientpresenting a Class II malocclusion due tomandibular retrusion, and jaw-teeth discrepancyassociated with a narrow maxilla and previousorthodontic treatment involving extraction of 4first premolars

This young woman presented a very severe OSAS, generalfatigue and daytime drowsiness. She had been treated withCPAP for the past 5 years. Her apnea index (AI) was 116/h andher minimum oxygen saturation level was pathological(SaO2 min%: 63, number of desaturations< 75%: 9, durationof desaturation < 75%: 15 s).The problems related to long-term use of CPAP and ourpatient’s dysmorphic features associated with her upper air-ways obstruction (mouth breathing, hypotonia of the velophar-yngeal muscles and lingual ptosis, all potentialized duringsleep) argued in favor of a double advancement osteotomy.Hence, the protocol consisted firstly of surgically-assisteddisjunction during early orthodontic treatment (fig. 19). Theimmediate benefit of this was a halving of the OSAS, with herAI falling from 116/h to 66/h.The second surgical stage, double maxillomandibularadvancement with vertical reduction and lengthening genio-plasty (fig. 20), later allowed complete elimination of theOSAS and a spectacular improvement in her breathing pat-terns (AI down from 116/h to 1/h; SaO2 min % up from 63 to91; desaturation/h index down from 105 to 1).The increase in pharyngeal airways volume and the improvedpost-operative position of the tongue reduced the collapsibil-ity of the velopharyngeal and supra-hyoid muscles.Our patient’s high body mass index should prompt her to takeup sport and adopt a healthy diet and life style in order tomaintain these results long-term.Her newly-found anatomic equilibrium achieved through 2-step maxillomandibular surgery not only helped create a moreattractive face but also stabilized her ventilatory function. Theshift from oral to nasal breathing was supported by post-oper-ative maxillofacial physiotherapy to reinforce the automaticreflex.

What role for orthodontic preparation?

When treating facial dysmorphia in adults, orthognathic sur-gery enables the practitioner to achieve esthetic and func-tional objectives which cannot be reached by orthodonticsalone. On the other hand, orthodontics contributes to theachievement of these objectives. Presurgical preparationhelps anticipate the final interdigitation of the dental arches,

grande correction du SAOS comme nous le montrons dans lecas clinique suivant.

Patiente ag�ee de 32 ans, Classe II par r�etromandibulie,hyperdivergente, DDM avec �etroitesse maxillaire etant�ec�edent orthodontique par extraction des 4premi�eres pr�emolaires

Cette jeune dame pr�esentait un SAOS tr�es s�ev�ere avec untableau de fatigue g�en�erale et somnolence diurne, trait�e parVPPC depuis 5 ans. L’index d’apn�ees (IA) est de 116/h et lasaturation minimum en oxyg�ene est pathologique (SaO2 min% : 63, nombre de d�esaturations < 75 % : 9, dur�ee ded�esaturation < 75 % : 15 s).La difficult�e d’acceptation a long terme de la VPPC et lesfacteurs dysmorphiques de notre patiente associ�es a l’ob-struction des VAS (ventilation orale, hypotonie des musclesv�elopharyng�es et ptose linguale potentialis�ees lors du som-meil) sont en faveur d’une double ost�eotomie d’avanc�ee. Leprotocole a donc d’abord consist�e en une disjonction assist�eechirurgicalement au d�ebut de la pr�eparation orthodontique(fig. 19), avec comme b�en�efice imm�ediat une diminution demoiti�e du SAOS (IA a diminu�e de 116/h a 66/h).La 2e �etape chirurgicale, double avanc�ee maxillomandibulaireavec g�enioplastie de diminution verticale et d’allongement (fig.20), a ensuite contribu�e a la disparition totale du SAOS eta une am�elioration spectaculaire des �ev�enements respira-toires (IA a diminu�e de 116/h a 1/h ; SaO2 min % augmentede 63 a 91 ; l’index de d�esaturation/h a diminu�e de 105 a 1).L’augmentation de volume des voies a�eriennes pharyng�ees etlameilleure position postop�eratoire de la langue ont diminu�e lacollapsabilit�e des muscles v�elopharyng�es et suprahyoıdiens.L’index de masse corporelle �elev�e de notre patiente doit l’inci-ter a faire du sport et a suivre un r�egime hygi�enodi�et�etiquepour p�erenniser les r�esultats a long terme.Le nouvel �equilibre anatomique obtenu par cette chirurgiemaxillomandibulaire en 2 temps a contribu�e non seulementa une harmonie facialemais aussi a une bonne stabilisation dela fonction ventilatoire. Le changement dumode de ventilation,oral versus nasal, a �et�e soutenu par la kin�esith�erapie maxillo-faciale postop�eratoire pour en assurer l’automatisation.

Quelle est la place de la pr�eparationorthodontique ?

Dans le traitement des dysmorphies faciales de l’adulte, lachirurgie orthognathique permet de satisfaire les objectifsesth�etiques et fonctionnels qui ne peuvent etre atteints parl’orthodontie isol�ee. En revanche, l’orthodontie participe a lar�ealisation de ces objectifs ; en effet, la pr�eparation pr�echi-rurgicale permet d’anticiper l’intercuspidation finale desarcades dentaires, ce qui simplifie et rationnalise les



thus simplifying and streamlining the displacement and per-operative integration of the osteotomized parts.Good team coordination and post-surgical, and occasionallymultidisciplinary, finishing help obtain a stable skeletal anddentoalveolar outcome [16].

d�eplacements ainsi que le calage perop�eratoire des pi�ecesost�eotomis�ees.Quant a la stabilit�e squelettique et dentoalv�eolaire, elle r�esultede la bonne coordination des �equipes et de la finition ortho-dontique postchirurgicale, parfois pluridisciplinaire [16].

[(Fig._21)TD$FIG]

Fig. 21: a–c: pre-treatment endooral views; d; e: occlusal views before orthodontics/after orthodontic preparation; f: sector II intrusion usingminiscrew.Fig. 21 : a–c : vues endobuccales avant traitement ; d, e : vues occlusales avant orthodontie/apr�es pr�eparation orthodontique ; f : ingression

secteur II par minivis.



Two patients given monomaxillarysurgery illustrate this point

An 18-year-old hypodivergent female patientpresenting a Class II malocclusion due tomandibular retrusion with slight mandibularasymmetry

This young woman’s dysmorphia, resulting from an untreatedcondylar fracture following a fall as a child, resembledBrodie’s syndrome. In the fall she had also fractured her noseand the crowns of 11 and, particularly, 21. Following sponta-neous consolidation with neither orthodontic treatment norphysiotherapy, she developed unilateral right-side mastica-tion with rotation of the contralateral maxillary occlusal plane.The transverse, essentially dentoalveolar, anomalies

Deux patientes trait�ees par chirurgiemonomaxillaire illustrent ce propos

Patiente ag�ee de 18 ans, Classe II par r�etromandibulie,hypodivergente avec l�eg�ere asym�etrie mandibulaire

La dysmorphie de cette jeune fille s’apparente a un syndromede Brodie, s�equelle d’une fracture condylienne lors d’unechute non trait�ee dans l’enfance. Le traumatisme a aussiprovoqu�e une fracture nasale et coronaire de 11 et surtout21. Il a r�esult�e de la consolidation spontan�ee sans orthodontieni r�e�education, une mastication unilat�erale droite avec bas-cule du plan d’occlusionmaxillaire controlat�erale. Les troublestransversaux, essentiellement dentoalv�eolaires, caract�eris�es

[(Fig._22)TD$FIG]

Fig. 22: a, b: right lateral endooral views before/after orthodontic-surgery; c, d: lateral headfilms before/after orthodontic-surgery; e: generalsuperimposition before/after orthodontic-surgery.Fig. 22 : a, b : vues exobuccales du profil droit avant/apr�es orthochirurgie ; c, d : t�el�eradiographies de profil avant/apr�es orthochirurgie ; e :

superposition g�en�erale avant/apr�es orthochirurgie.



characterized by asymmetric alveolar narrowing were alsoassociated with exocclusion and extrusion of quadrant II.The orthodontic challenge here consisted in achieving maxil-lary leveling including, in particular, targeted intrusion of 22-23-24 by means of a miniscrew between 23 and 24 (fig. 21).

par des endoalv�eolies asym�etriques sont accompagn�es d’uneexocclusion et d’une �egression du secteur II. L’enjeu ortho-dontique �etait ici de r�ealiser un nivellement maxillaire avecnotamment une ingression cibl�ee sur les 22-23-24 au moyend’une minivis inter 23-24 (fig. 21). Cette correction du plan

[(Fig._23)TD$FIG]

Fig. 23: a, b: extraoral view and frontal headfilm before treatment; c, d: extraoral view and frontal headfilm after orthodontic-surgery; e, f:panorexes before/after orthodontic-surgery.Fig. 23 : a, b : vue exobuccale et t�el�eradiographie de face avant traitement ; c, d : vue exobuccale et t�el�eradiographie de face apr�es traitement

orthodonticochirurgical ; e, f : panoramiques avant/apr�es traitement orthodonticochirurgical.



This correction of the asymmetric occlusal plane enabledcorrection of the sagittal discrepancy by means of a straight-forward mandibular advancement osteotomy and slight dero-tation (fig. 22). The orthodontist’s role was to ensure trans-verse coordination of the arches and control of the molartorque.Arch leveling and lingual repositioning of the incisors facili-tated the mandibular surgery (fig. 22).The frontal view of the face shows the improved skeletalsymmetry although the thickness of the skin attenuates thiseffect. The correction of the occlusal plane rotation and theimproved ramal symmetry are seen more clearly in fact bycomparing radiological records (fig. 23).

d’occlusion asym�etrique a permis la correction du d�ecalagesagittal par une simple ost�eotomie mandibulaire d’avanc�ee etde l�eg�ere d�erotation (fig. 22). Le role de l’orthodontie �etaitaussi d’assurer une coordination transversale des arcadesavec controle des torques molaires.

La chirurgie mandibulaire a �et�e facilit�ee par le nivellement desarcades et le repositionnement incisif lingual (fig. 22).Le visage de face montre une meilleure sym�etrie squelettiquebien que l’�epaisseur des t�eguments att�enue cette appr�ecia-tion. La correction de la bascule du plan d’occlusion et lameilleure sym�etrie ramale sont en effet plus �evidentes lorsde la comparaison des documents radiologiques (fig. 23).

[(Fig._24)TD$FIG]

Fig. 24: a, b: extraoral 3/4 smile view; c–e: endooral views after orthodontic-surgery.Fig. 24 : a, b : vue exobuccale 3/4 sourire ; c–e : vues endobuccales apr�es orthochirurgie.



The smile post-surgery is seen to display a better estheticbalance, although a coronoplasty by addition on 21 wouldhave optimized the result from both esthetic and functionalpoints of view (fig. 24).

A 24-year-old hypodivergent patient with a ClassIII malocclusion due to maxillary retrusion anddental anomalies

This young woman consulted wishing to improve the attrac-tiveness of her smile, which was frequently hidden, and tocorrect her incisal crossbite. The patient was concerned aboutthe spaces due to of a non-compensated 12, a hypertrophic 22and the palatal position of 23. Following orthodontic-surgicalcorrection, the upper lip was fuller with a better outline whileher smile exhibited her teeth in unbroken arches. A finalcosmetic touch also contributed to her significantly enhancedpost-surgical smile (fig. 25).

Orthodontic preparation was done prior to the Le Fort-typemaxillary advancement osteotomy combined with lowering ofthe maxillary plate (fig. 26).

Le sourire apr�es chirurgie montre un meilleur �equilibre esth�e-tique, mais une coronoplastie par addition sur 21 auraitoptimis�e les r�esultats tant du point de vue esth�etique quefonctionnel (fig. 24).

Patiente ag�ee de 24 ans, Classe III par r�etromaxillie,hypodivergente avec anomalies dentaires

Cette jeune femme a consult�e pour am�eliorer l’esth�etique deson sourire, effectivement masqu�e, et corriger son occlusionincisive invers�ee. La patiente �etait complex�ee par des espacesen rapport avec l’ag�en�esie de 12 non compens�ee, l’hypotro-phie de 22 et la palatoposition de 23. Apr�es correction ortho-donticochirurgicale, la l�evre sup�erieure est moins fine, mieuxdessin�ee et le sourire laisse apparaıtre les dents avec unecontinuit�e d’arcade. L’am�elioration significative du sourirepostchirurgical vient aussi de la touche finale cosm�etique(fig. 25).L’orthodontie a pr�epar�e l’ost�eotomie maxillaire de type Le Fortd’avanc�ee associ�ee a un abaissement du plateau maxillaire(fig. 26).

[(Fig._25)TD$FIG]

Fig. 25: a–d: extraoral views of frontal smile before/after orthodontic-surgery and dentalcosmetics.Fig. 25 : a–d : vues exobuccales sourire de face avant/apr�es traitement orthodonticochirurgi-

cal et cosm�etologie dentaire.



[(Fig._26)TD$FIG]

Fig. 26: a, b: lateral extraoral views; c, d: lateral headfilms; e: superimposition before/afterorthodontic-surgery.Fig. 26 : a, b : vues exobuccales de profil ; c, d : t�el�eradiographies de profil ; e : superposition

avant/apr�es traitement orthodonticochirurgical.



Preprosthetic orthodontics was also delivered on account ofthe assortment of dental anomalies (agenesis at 12, 45; shapeanomalies at 22-23). The kinks and frailty of the roots in theincisor-canine segment ruled out an implant solution.Consequently, 12 was replaced with a bonded bridge between11 and 13 following retraction of 13. Veneers were placed on22 and 23 and occlusal balancing was also performed.Replacement of 45 with an implant was postponed and 85was retained (fig. 27).Pre- and post-treatment comparison of the maxillary incisor-canine periapical X-rays region revealed radicular and peri-odontal tissue integrity despite the patient’s intrinsic defi-ciencies which might have led one to fear resorption andalveolysis. Despite oral hygiene issues, the periodontal andcosmetic situation was stable. The incisal midline was cen-tered on the median while the mandibular midline was devi-ated to the left on account of 85 remaining on the arch. Thepatient’s esthetic demands were mostly teeth-oriented.Nevertheless, she accepted maxillary advancement surgeryas this procedure would provide a natural morpho-functionaldento-facial framework with a greater likelihood of maintain-ing the result of the multidisciplinary treatment.

L’orthodontie a �et�e �egalement pr�eproth�etique devant letableau d’anomalies dentaires (ag�en�esies 12, 45, anomaliesde forme 22-23). Les coudures et la fragilit�e radiculaire dugroupe incisivocanin ont contre-indiqu�e une solution implan-taire. Le remplacement de la 12 a donc �et�e fait par bridge coll�ede 11 a 13 apr�es recul de la 13. Des facettes sur 22 et 23, ainsiqu’une �equilibration occlusale ont �egalement �et�e r�ealis�ees. Leremplacement implantaire de 45 a, quant a lui, �et�e diff�er�e avecconservation de la 85 (fig. 27).La comparaison des r�etroalv�eolaires incisivocanines maxil-laires avant/apr�es traitement montre une int�egrit�e tissulaireradiculaire et parodontale malgr�e les d�eficits constitutionnelsqui auraient pu laisser craindre des r�esorptions et desalv�eolyses. Malgr�e une difficult�e d’hygi�ene, la situation paro-dontale et cosm�etique est stable. Le milieu interincisif estcentr�e sur la ligne m�ediane, le milieu mandibulaire est d�evi�ea gauche du fait du maintien de 85 sur l’arcade. La patienteavait une motivation esth�etique surtout dentaire. Elle a cepen-dant accept�e la chirurgie d’avanc�ee maxillaire dans la mesureou elle permettait un cadre dentofacial morphofonctionnelnaturel avec une plus grande chance de p�erenniser le r�esultatpluridisciplinaire.

[(Fig._27)TD$FIG]

Fig. 27: a–d: occlusal and panorex views before/18 months after orthodontic-surgery.Fig. 27 : a–d : vues occlusales et panoramiques avant/18 mois apr�es traitement

orthodonticochirurgical.



Precise orthodontic preparation combined with prosthetic fin-ishing produced an optimal result from both esthetic andfunctional viewpoints (fig. 28).To achieve successful orthodontic-surgical results, it is essen-tial not only to refrain from choosing between esthetics andfunction but also to promote precise orthodontic preparationdesigned to support the surgery. The procedure itself must beas clearly thought out and as customized as possible, and musttake into account the patient’s individual identity. Finely-

La pr�eparation orthodontique pr�ecise associ�ee a une finitionproth�etique a optimis�e le r�esultat tant du point de vue esth�e-tique que fonctionnel (fig. 28).Pour r�eussir un traitement orthodonticochirurgical, il faut, nonseulement, ne pas choisir entre l’esth�etique et la fonctionmaisaussi privil�egier une pr�eparation orthodontique pr�ecise auservice de la chirurgie. Cette derni�ere doit etre la plusraisonn�ee et individualis�ee possible, et respecter l’identit�e dupatient. L’intercuspidation orthodontique fine avec un soutien

[(Fig._28)TD$FIG]

Fig. 28: a–i: maxillary periapical statuses, endooral and right 3/4 smile views, before orthodontics/12 months after retention followingorthodontic-surgery and prosthetic restoration.Fig. 28 : a–i : statuts r�etroalv�eolaires maxillaires, vues endobuccales et sourires 3/4 droit, avant orthodontie/12 mois apr�es contention post-

orthodonticochirurgicale et restauration proth�etique.



attuned orthodontic interdigitation backed by a multidisci-plinary team (physiotherapist, occlusodontist, restorative den-tist) is essential to ensure stability.

Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interestconcerning this article.

pluridisciplinaire (kin�esith�erapie, occlusodontie, dentisterierestauratrice) doit en assurer la stabilit�e.

D�eclaration d’int�erets

Les auteurs d�eclarent ne pas avoir de conflits d’int�erets enrelation avec cet article.

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Pour réussir les traitements orthodontico-chirurgicaux : choisir l’esthétique et la fonction. Analyse de quelques cas cliniques