L’épaule L’épaule aspects chirurgicauxaspects chirurgicauxexamens Complementairesexamens Complementaires

L’épaule L’épaule aspects chirurgicauxaspects chirurgicauxexamens Complementairesexamens Complementaires

Drs BLACHIER et TALLINEAU

20/02/2007

Clinique d’1 atteinte de Clinique d’1 atteinte de l’épaulel’épaule

Clinique d’1 atteinte de Clinique d’1 atteinte de l’épaulel’épaule

Anamnèse : Age, ATCD, Circonstances de survenue de la douleur.

Siège de la douleur, irradiations Douleur : mécanique? Inflammatoire?

Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel

Douleur nerveuse d’origine cervicaleArthrose cervicalePlus rare : syndrome du Canal Carpien.

Examen CliniqueExamen CliniqueExamen CliniqueExamen Clinique

Acromio-ClaviculaireTendinite du bicepsSyndrome du bourreletInstabilité AntérieureInstabilité Postérieure

LA COIFFELA COIFFE

Aspects anatomiques, Aspects anatomiques,

fonctionnels et biomécaniquesfonctionnels et biomécaniques

Ph. VALENTI – C.TALLINEAUPh. VALENTI – C.TALLINEAU

Aspects anatomiques, Aspects anatomiques,

fonctionnels et biomécaniquesfonctionnels et biomécaniques

Ph. VALENTI – C.TALLINEAUPh. VALENTI – C.TALLINEAU

SOUS - SCAPULAIRESOUS - SCAPULAIRE

(subscapularis)(subscapularis)

SUS-EPINEUXSUS-EPINEUX (supraspinatus)(supraspinatus)

SOUS -EPINEUXSOUS -EPINEUX

(infraspinatus)(infraspinatus)

PETIT- RONDPETIT- ROND (teres minor)(teres minor)

LONG BICEPSLONG BICEPS

INTERV DES ROTATEURSINTERV DES ROTATEURS

VOUTE

ACROMIO -

CORACOIDIENNE

Bourses SEREUSES

COIFFE

HAUBANSmusculaires

SOUS - SCAPULAIRE SOUS - SCAPULAIRE (SUBSCAPULARIS)(SUBSCAPULARIS)

ROTATEUR ROTATEUR

INTERNEINTERNE

Nerf SUPRA- SCAPULAIRENerf SUPRA- SCAPULAIRE

(C5-C6-C7)(C5-C6-C7)

TENDON DE LA LONGUE TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPSPORTION DU BICEPS

La force en flexion contrariée du coude La force en flexion contrariée du coude

est due à la courte portion du bicepsest due à la courte portion du biceps

Rôle controversé du BICEPS !!Rôle controversé du BICEPS !!

Stabilisation tête huméraleStabilisation tête humérale

InutileInutile , , Néfaste (sub ou luxé)Néfaste (sub ou luxé)

L’examen clinique de la coiffe des L’examen clinique de la coiffe des

rotateursrotateurs

L’examen clinique de la coiffe des L’examen clinique de la coiffe des

rotateursrotateurs

Physiopathologie des lésionsPhysiopathologie des lésionsPhysiopathologie des lésionsPhysiopathologie des lésions

Tendinopathies non rompues

Rupture de coiffe Petite taille ( 1 tendon)

Grande rupture (> 2 tendons)

Mobilité passiveMobilité passiveMobilité passiveMobilité passive

Rotation externe coude au corps

Testing musculaireTesting musculaireTesting musculaireTesting musculaire

En commençant par les muscles les moins douloureux

En ne tenant compte que de la force (et pas de la douleur)

Examen du subscapularisExamen du subscapularisExamen du subscapularisExamen du subscapularis

Notion de traumatisme violent ++

Rotation externe passive

Perte de force en rotation interne

LLes signes cliniques de rupture de es signes cliniques de rupture de l’infraspinatusl’infraspinatus

LLes signes cliniques de rupture de es signes cliniques de rupture de l’infraspinatusl’infraspinatus

Amyotrophie

Force musculaire en rot ext.

Les signes cliniques de rupture du Les signes cliniques de rupture du supraspinatussupraspinatus

Les signes cliniques de rupture du Les signes cliniques de rupture du supraspinatussupraspinatus

Amyotrophie

Test de Jobe positif

N’est positif que si le patient ne peut

maintenir le bras à cause d’une

faiblesse musculaire

Le test de JobeLe test de JobeLe test de JobeLe test de Jobe

Examen Examen du bicepsdu bicepsExamen Examen du bicepsdu biceps

Palpation de la gouttière

Signe de rupture

APPLICATIONSAPPLICATIONS APPLICATIONSAPPLICATIONS

RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX

Et ABSENCE de VOUTE Et ABSENCE de VOUTE

ACROMIO-CORACOIDIENNEACROMIO-CORACOIDIENNE

LUXATION ANTERO-SUPERIEURELUXATION ANTERO-SUPERIEURE

EPAULE PSEUDO -PARALYTIQUEEPAULE PSEUDO -PARALYTIQUE

RUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFERUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFE

REPARER LA COIFFE REPARER LA COIFFE

RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE

RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete huméraleRENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale

VALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRESVALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRES

RUPTURE MASSIVE DE LA COIFFERUPTURE MASSIVE DE LA COIFFE

Ne pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoirNe pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoir

Section ou Tenodese Long BicepsSection ou Tenodese Long Biceps

RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete huméraleRENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale

REVEILLER LE PETIT ROND rotation externeREVEILLER LE PETIT ROND rotation externe

EDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateurEDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateur

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

L ’anatomie FONCTIONNELLE permet de MIEUX COMPRENDRE les PATHOLOGIES et leur TRAITEMENT

MOBILISATION PASSIVE COMPLETE DECOAPTATION RENFORT DES ABAISSEURS RECENTRAGE DE LA TETE HUMERALE

ConclusionConclusion

L’examen clinique permet de porter un diagnostic anatomique précis mais pas forcement de la pathologie, il est un moment fondamental de la prise en charge des patients

Il permet de choisir les examens complémentaires 

IMAGERIE : QUE CHOISIR ?IMAGERIE : QUE CHOISIR ?

ARTHRO IRM , -IRMARTHRO IRM , -IRM

ARTHRO - SCANNER ARTHRO - SCANNER

IRMIRM Arthro-scannerArthro-scannerLigament, tendonLigament, tendon ++++++ ++++Médullaire osMédullaire os ++++++ ++SynovialeSynoviale ++++ ++MusclesMuscles ++++++ ++++MénisqueMénisque ++++++ ++++++Corticale, Corticale,

CalcificationCalcification++

++

++++++

++++++CartilageCartilage ++ ++++++

IRMIRM T1T1 T2T2 T1 - IVT1 - IVGado IVGado IV

T1 - IA T1 - IA arthro IRMarthro IRM

Eau (liq articulaire)Eau (liq articulaire) NoirNoir BlancBlanc BlancBlanc

Œdème, dégénérescŒdème, dégénéresc

InflammationInflammationNoirNoir GrisGris ++

++++

Ligt, tendon,Ligt, tendon,

fibro-cartilagefibro-cartilage

Corticale, CalcifCorticale, Calcif

NoirNoir NoirNoir NoirNoir

MuscleMuscle GrisGris GrisGris

Graisse (médullaire)Graisse (médullaire) BlancBlanc NoirNoir

Cartilage Cartilage VariableVariable GrisGris +/gris+/gris

LIGAMENT / TENDONLIGAMENT / TENDON

IRMIRM ASASRupture complèteRupture complète ++++++ +++ +++

Rupt partielle profondeRupt partielle profonde

et intra-tendineuseet intra-tendineuse

Rupture superficielleRupture superficielle

Inflammation, dégénerInflammation, dégéner

++++

++++

+ (< bourse)+ (< bourse)

++++

++++

++++

00

00

Post-opératoirePost-opératoire Sens artéfactSens artéfact

LambeauLambeau

Peu sensPeu sens

MEDULLAIRE OSSEUSEMEDULLAIRE OSSEUSE

IRMIRM ASASNécroseNécrose

DiagnosticDiagnostic

Pronostic (vascul)Pronostic (vascul)

+++ précoce+++ précoce

++++++

TardifTardif

00

ContusionContusion ++++++ 00

Fracture FatigueFracture Fatigue PrécocePrécoce tardiftardif

EPAULEEPAULE

Fracture, calcification: radio, scannerFracture, calcification: radio, scannerTendon, muscle: Tendon, muscle: choix < âge, arthrosechoix < âge, arthrose

– Jeune: Jeune: IRM, arthro-IRMIRM, arthro-IRM

– Âgé (50), +/- arthroseÂgé (50), +/- arthrose Arthro-scannerArthro-scanner

• Place de l’échographiePlace de l’échographieBourse SAD, kysteBourse SAD, kyste IRMIRMCartilage, instabilitéCartilage, instabilité Arthro-scannerArthro-scanner

RUPTURES de COIFFERUPTURES de COIFFE

PRONOSTIC

TRAITEMENTS

RESULTATS

MAUVAIS PRONOSTICMAUVAIS PRONOSTIC

AGE > 65 ansPatient NON MOTIVE ( A.T.)INFILTRATION GRAISSEUSE >2AMYOTROPHIERUPT. RETRACTEE à la GLENESOUS-SCAPULAIRE

TTT. MEDICALTTT. MEDICAL

ANTALGIQUES tjrsAINS tjrs+/- INFILTRATIONS S.A. et/ou I.A.

REEDUCATION REEDUCATION IMPERATIVEIMPERATIVE

MOBILISATION PASSIVEMOBILISATION ACTIVE AIDEEMOBILISATION ACTIVEAUTO-REEDUCATIONELEVATEURS ( deltoïde )ABAISSEURS+++ (gd.dorsal-gd.pectoral)DECOAPTATION+++

TTT. CHIRURGICALTTT. CHIRURGICAL

Toujours KINESITHERAPIE pré et post-opSur épaule SOUPLEDECOMPRESSION Sous-ACROMIALE si

EPAULE STABLEARTHROSCOPIE ? OUVERTURE ?ADAPTE aux LESIONSSUITES: 3 à 6 mois

TENDINITE TENDINITE

Non rompue ou rupt. PartielleSi échec du TTT. médicalACROMIOPLASTIESYNOVECTOMIE ?+/- AVIVEMENT tendineux

Rupture isolée SUPRA-SpRupture isolée SUPRA-Sp

REPARATION90% B. et T.B.Arthroscopie ? Ouverture ?

Rupture TRANSFIXIANTE Rupture TRANSFIXIANTE supra et infra spinatussupra et infra spinatus

REPARATION90% B. et T.B.Complications 6%(raideur-snad.)25% rupt. Itérative ( 10% punctiforme )Force , Mobilité :+++ si coiffe étancheDouleurs +++ tjrs. AmélioréesPRONOSTIC+++ (critères)

Rupture IRREPARABLE Rupture IRREPARABLE supra et infra-spinatussupra et infra-spinatus

LAMBEAUX deltoïde-grand dorsalAvancement supra et infra spinatusDEBRIDEMENT90% satisfaits SI Bon PronosticEfficace sur douleurs

OMARTHROSE CENTREEOMARTHROSE CENTREE

Coiffe satisfaisantePROTHESE TOTALE ANATOMIQUEComplications si lésions SOUS-SCAP.90% bons résultats

OMARTHROSE EXCENTREEOMARTHROSE EXCENTREE

RUPT. MASSIVE COIFFE PROTHESE INVERSEE (GRAMMONT) DELTOIDE+++ SOUS-SCAP.++ 90% satisfaits Efficace sur DOULEURS et ELEVATION MAIS reste SAUVETAGE :Recul faible. Courbes Survie à 8 ans : 72%

Prothèse anatomique:Prothèse anatomique: Humérale simple Humérale simple Totale Totale

Prothèse inverséeProthèse inversée

OBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUEOBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUE

1)Rétablir une anatomie articulaire normale1)Rétablir une anatomie articulaire normale

2)Restaurer un équilibre des parties molles2)Restaurer un équilibre des parties molles

Dessin de la protheseDegré de PathologieTechnique chirurgicaleRéeducation post

opératoireExpérience chirurgicale

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Radios standards

Face (N,RE,RI)

Profil Lamy Axillaire

CONTROLATERAL

Arthro CTScan ++MRI

prothèse humérale simpleprothèse humérale simple

Fracture luxation ( 3 ou 4 fragments)

Arthrose sujet jeune glène « correcte »

OstéonécroseUsure glénoidienne « difficile à

reconstruire »

Rupture irréparable de coiffe avec bonne mobilité et douloureuse

Prothèse totale Prothèse totale anatomiqueanatomiqueProthèse totale Prothèse totale anatomiqueanatomique

Lésion cartilagineuse GH Arthrose,

Arthrite rhumatoide …

Excellente coiffe (petite rupture)

Bon stock osseux glénoidien

Patients agés 70Epaule pseudo paralytiqueLuxation supérieure et antérieure permanente ou dynamiqueBon deltoide Apres échec de la réeducationBon stock osseux glénoidienAvec ou sans arthrose GH

Prothèse inverséeProthèse inverséeindications ?indications ?Prothèse inverséeProthèse inverséeindications ?indications ?

PROTHESE INVERSEEPROTHESE INVERSEE

INDICATIONSINDICATIONS INTERVENTION de SAUVETAGE

apres ECHEC de

Acromioplastie résection du Ligt A.C

(instabilté AS)

Hémiarthroplastie +- réparation coiffe

Arthroplastie totale à glissement