POUR UNE REFONDATION EQUITABLE ET PERFORMANTE DES … · 2018. 12. 3. · SESP inscrivent la présente expérimentation d’une refonte équitable et performante de l’aide à domicile

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Une expérimentation au service de la dépendance

POUR UNE REFONDATION

EQUITABLE ET PERFORMANTE

DES SERVICES D’AIDE

ET D’ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

Décembre 2011

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POUR UNE REFONDATION

EQUITABLE ET PERFORMANTE

DES SERVICES D’AIDE

ET D’ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

Cadre d’expérimentation

9mesures

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Préambule

Equité et performance

de l’aide à domicile

La prise en compte des besoins des personnes âgées dépendantes souhaitant poursuivre leur

vie à leur domicile a fait l’objet d’une longue série d’initiatives prises dans le cadre des

politiques publiques. En affirmant la nécessité de permettre le maintien de la personne âgée

qui le souhaite à son domicile, le rapport de la Commission d’étude des problèmes de la

vieillesse dit rapport Laroque1, poursuivait en 1962, les actions engagées deux ans auparavant

avec la création de la Commission d’étude des problèmes de la vieillesse.

Les politiques publiques en faveur des personnes âgées auront dès lors de nombreuses étapes

de développement jusqu’au débat national ouvert en 2011, qui ont vu par exemple en 2002

l’intégration de l’aide à domicile aux personnes âgées et handicapées dans le champ de

l’action sociale et médico-social ou encore la création de l’Allocation personnalisée

autonomie (APA).

A cette structuration du secteur par l’action publique, ont répondu les initiatives d’acteurs des

champs privés, entrepreneurial et associatif. Ainsi, près de 600 entreprises se créent suite à

l’ouverture du champ des services à la personne aux entreprises en 19962. Ce premier seuil

sera largement dépassé à partir de 2006 avec la possibilité donnée aux structures d’opter pour

l’un ou l’autre des régimes, de l’agrément par l’Etat ou de l’autorisation par le conseil

général3. De fait, l’ANSP comptabilise en 2011 plus de 26 000 structures agréées ou

autorisées sur l’ensemble des services à la personne.

1Politique de la vieillesse, Pierre Laroque, 1962, La Documentation Française.

2 La loi n°96-63 du 29 janvier 1996 relative au développement de l’emploi des services aux particuliers rend

obligatoire l’agrément qualité pour les services rendus aux personnes âgées dépendantes et les personnes

handicapées. 3 Ordonnance n°2005-1477 du 1

er décembre 2005, article 4.

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Le maintien à domicile : un modèle économique réinterrogé

Dans le cas de l’émergence d’une situation de perte de dépendance, neuf Français sur dix

déclarent qu’ils préfèreraient rester à leur domicile4. Le débat national ouvert en mars 2011

par le président de la République5, sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, a

été l’occasion de réinterroger les modes opératoires de prises en charge, les circuits de

financement ainsi que le rôle des différents acteurs : Etat, Caisse nationale solidarité

autonomie (CNSA), conseils généraux, prestataires quels que soient leur statut (statut

d’entreprise, associatif) et leur régime (agréé par les services de l’Etat, autorisé par les

services des conseils généraux).

L’arrivée lors des toutes prochaines années de la génération des papys boomers aux âges où le

risque de dépendance est le plus prégnant, pose la question de la capacité de prise en charge

des situations de perte d’autonomie par les finances publiques. L’évolution de rapport de

financement entre l’Etat et les conseils généraux de la prise en charge des personnes

bénéficiant de l’APA a vu croître la part de ces derniers à hauteur de 70 %. Cette situation

génère trois défis majeurs6 :

- conserver, voire développer, la capacité de réponses aux besoins des personnes en

situation de perte d’autonomie ;

- soutenir la qualité des services ;

- optimiser les financements.

Rationnaliser l’organisation du secteur

La participation de la Fédération du service aux particuliers (FESP) et du Syndicat des

entreprises de services à la personne (SESP) au débat national en tant que membres des

groupes de travail du ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale, mais aussi leurs

auditions à l’Assemblée Nationale dans le cadre de la mission confiée par Roselyne

BACHELOT, ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale, à Bérengère POLETTI,

députée7, ont permis aux entreprises de maintien à domicile de faire connaître leurs constats et

propositions sur les trois angles d’actualité suivants :

- les difficultés financières des entreprises de maintien à domicile ;

- les propositions en termes de modernisation des services ;

- les évolutions souhaitables en termes de modalités de tarification des services.

Les réflexions ont mis l’accent sur de nombreux dysfonctionnements dans la mise en œuvre

des politiques de prise en charge des personnes âgées dépendantes dont les plus flagrants

sont :

- les disparités des tarifs adoptés par les conseils généraux ;

4Enquête NS Sofres, septembre 2010.

5 Discours de Nicolas Sarkozy, président de la République, 8 février 2011, Conseil économique, social et

environnemental. 6 Voir également : Les départements face au risque de la dépendance, Ernst & Young, 2010.

7 13 septembre 2011.

www.fesp.fr -7

- la sous-évaluation des coûts des prestations pour les structures agréées par l’Etat ;

- l’information parcellaire et partiale des bénéficiaires lors de l’établissement des plans

d’aide ;

- l’octroi de financements publics ad hoc et récurrents au profit des seules associations

que les conseils généraux ont eux-mêmes autorisées, en totale illégalité au regard :

o des règles de la concurrence, en favorisant des acteurs présents sur le secteur au

détriment d’autres acteurs présents sur le même marché ;

o du droit des marchés publics, en évinçant de fait une partie des prestataires du

marché de l’APA ;

o du principe de financement des besoins du citoyen et non des nécessités de la

structure prestataire.

- l’absence de prise en compte et de valorisation des efforts de gestion des prestataires.

En ne permettant pas l’émergence de pratiques similaires d’un département à un autre,

l’hétérogénéité des modèles départementaux nuit à l’égalité de traitement des bénéficiaires de

l’APA selon son lieu de résidence, autant qu’au développement d’acteurs entrepreneuriaux.

La multiplicité des règles de calcul tarifaire entre tous les conseils généraux, de leurs

interprétations des textes juridiques encadrant le secteur, de l’appétence des uns ou des autres

à prendre en compte les structures agréées par l’Etat au même titre que celles autorisées par

les conseils généraux, entretient l’opacité et la fragmentation des politiques publiques

spécifiques au secteur.

Cette opacité et cette fragmentation sont est en elles-mêmes des facteurs d’iniquité entre

d’une part les structures agréées par l’Etat et d’autre part celles autorisées par les conseils

généraux. Elles ne permettent pas le respect des cinq principes fondamentaux qui structurent

le secteur et la réalisation de l’objectif de performance du système tant au regard des efforts

de modernisation et de rationalisation des modes de gestion qu’au regard de l’efficience dans

l’usage par les conseils généraux des budgets consacrés au financement des besoins en

services pour les personnes dépendantes.

Des expérimentations voulues par le législateur

La loi de finances 2012 exprime le souhait du législateur de voir se dérouler « des

expérimentations relatives aux modalités de tarification des services d’aide et

d’accompagnement à domicile »8.

La nécessité d’une durée significative pluriannuelle des expérimentations a été soulignée dans

le texte de loi qui permet de les développer sur une période trisannuelle.

8 Loi de finances 2012 du 21 décembre 2011, article 150-II, alinéa 3.

8 - www.fesp.fr

Prise en charge des personnes âgées dépendantes

quelques points de contexte

- espérance de vie des hommes à la naissance : 77,8 ans9 ;

- espérance de vie pour les femmes à la naissance : 84,5 ans10 ;

- 17 % de la population française aura plus de 60 ans en 202011, soit une

augmentation de 10 millions de personnes ;

- le nombre de personnes de 85 ans et plus atteindra 4,8 millions de personnes, soit

une augmentation de 3,6 millions de personnes ;

- à cadre légal inchangé, le coût annuel de la prise en charge du vieillissement sera

de 60 milliards d’euros en 2050, soit 3,2 % du PIB12 ;

- sur les 1 million de bénéficiaires de l’APA, 45 % sont en GIR 4, 19 % en GIR 3,

28 % en GIR 2 et 8 % en GIR 113 ;

- les dépenses liées à l’APA représentent en moyenne 0,2 point du PIB (1 point à

l’horizon 2050 à législation inchangée) ;

- les conseils généraux consacrent 5,4 milliards d’euros au versement de l’APA ;

- l’augmentation des dépenses des conseils généraux liées à l’APA présente de

fortes disparités régionales.

9 Insee, 2009.

10Ibid.

11Situation et perspectives des finances publiques, Cour des Comptes, 2007.

12Ibid.

13 Drees, 2010.

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Cadre d’expérimentation

Vers l’efficience financière

et organisationnelle

La loi de finances 2012 dresse le cadre de réalisation d’expérimentations relatives aux

modalités de tarification des services d’aide et d’accompagnement à domicile. La FESP et le

SESP inscrivent la présente expérimentation d’une refonte équitable et performante de l’aide

à domicile dans un cadre permettant de développer l’efficience organisationnelle et financière

pour l’ensemble des acteurs.

La recherche de cette efficience s’appuie sur les cinq principes fondamentaux reconnus par

l’ensemble des acteurs. Ces principes offrent un cadre législatif et réglementaire essentiel

pour la structuration du secteur et la pérennité des organismes apportant des services. Il doit

être préservé.

De fait, la robustesse de ce cadre permet d’imaginer un ordonnancement plus qualitatif des

relations entre les acteurs. Cet ordonnancement doit passer par :

- la mise en œuvre de procédures et d’outils d’échange et d’information entre les

directions d’administrations centrales et déconcentrées concernées, les services des

conseils généraux et les structures de services ;

- l’information exhaustive des publics directement concernés (personnes en perte

d’autonomie, aidants familiaux, partenaires médico-sociaux, etc.) ;

- l’adoption de règles non discriminantes dans la détermination des tarifs ;

- le recours à des critères objectifs dans l’évaluation des structures.

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Ces aménagements tant structurels que fonctionnels poursuivent quatre ambitions :

- l’amélioration de l’efficience financière de la prise en charge des personnes âgées en

situation de perte d’autonomie ;

- l’harmonisation des pratiques des différents acteurs sur l’ensemble du territoire

national ;

- la lutte contre les pratiques discriminatoires envers certains acteurs intervenant

- la sauvegarde et le développement de la qualité sur l’ensemble de la chaîne

d’intervention auprès de la personne âgée dépendante.

Le respect des

cinq principes fondamentaux

Le débat national sur la prise en charge des personnes âgées en situation de perte d’autonomie

a été une formidable occasion de rappeler les cinq principes fondamentaux14

qui structurent le

secteur que sont :

- le principe du libre choix de rester à son domicile ou de résider en

établissement pour la personne âgée;

- le principe du libre choix du prestataire et du mode d’intervention par le

bénéficiaire du service ;

- le principe d’égalité de traitement par les pouvoirs publics des structures quel que

soit leur régime, agréé ou autorisé ;

- le principe d’égale qualité entre les services délivrés par les structures agréées ou

autorisées ;

- le principe de solvabilisation de la demande, et non de l’offre (solvabilisation de la

personne dépendante et non de la structure prestataire délivrant le service).

14

Voir également Prise en charge des personnes âgées dépendantes, l’apport des entreprises de service à la

personne, contribution de la FESP au débat national, éd. Bruno Leprince / FESP, novembre 2011.

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Une expérimentation

d’efficience qualitative et budgétaire

Les entreprises apportant des services d’aide à domicile à destination des personnes âgées en

perte d’autonomie ont mené depuis plusieurs mois au sein de la Fédération du service aux

particuliers (FESP), en étroite liaison avec le Syndicat des entreprises de services à la

personne (SESP), une réflexion de fond sur le cadre légal, législatif et réglementaire,

organisant le secteur. Cette réflexion a également porté sur les différentes approches de ce

cadre légal par les conseils généraux afin d’en dégager les bonnes pratiques et exemplarités

propres à soutenir une démarche tant de qualité du service rendu auprès du bénéficiaire de

l’APA que d’efficience budgétaire notamment dans les relations avec les conseils généraux.

Les exemples de bonne gestion réalisés par certaines structures prestataires ont également pu

ainsi être mis en avant.

Les travaux parlementaires du Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2012 (Plfss)

ont montré qu’une « partie des difficultés du secteur provient de l’insuffisante tarification

dans certains départements et, d’autre part, de la charge trop importante des frais de gestion

de certains service. »15

Ces constats, également partagés par les entreprises aux vues de leur action quotidienne

auprès des bénéficiaires de l’APA, mais aussi des difficultés rencontrées auprès de trop

nombreux conseils généraux, invitent à une refonte en profondeur des modes de régulation et

de tarification de l’aide à domicile.

Pour être pertinente, cette refonte doit prendre en compte les réalités de l’ensemble des

acteurs présents sur le secteur, quels que soient leurs statut et régime.


forte de la diversité des acteurs

L’ouverture en 2002 de l’aide à domicile aux acteurs du champ médico-social a eu pour effet

d’ajouter au régime de l’agrément délivré par les services de l’Etat, un nouveau régime dit

« d’autorisation » délivré par les conseils généraux. Cette évolution a rendu sensiblement plus

complexe le secteur et, en permettant le développement de pratiques anti-concurrentielles et

discriminantes, fragilisé la présence des entreprises sur le secteur.

15

Rapport de la Commission des affaires sociales sur le Plfss 2012, Tome III, Médico-social, 20 octobre 2011, p.

20, Bérengère POLETTI, Assemblée Nationale.

12 - www.fesp.fr

Cette fragilité s’est particulièrement exprimée alors qu’il était demandé aux structures agréées

(majoritairement des entreprises) de se soumettre à une seconde validation en s’engageant

dans une procédure d’autorisation auprès des conseils généraux16

.

La redondance de validations, inutile et coûteuse, mais aussi l’absence de réponse à la très

grande majorité des dossiers déposés par les structures agréées auprès des services des

conseils généraux, se sont soldées par un arrêt brutal des projets de création d’entreprise sur le

secteur pour, finalement, aboutir à un droit d’option entre les deux régimes.

Ce précédent de tentative d’éviction du régime de l’agrément est riche d’enseignements. Ce

précédent doit permettre de considérer la diversité comme un gage de souplesse dans le

portage des projets de création d’activité, alors que, par ailleurs, la loi prévoit une « exigence

de qualité équivalente entre les deux régimes »17

.

Par ailleurs, l’expérimentation prend en compte les réalités du secteur qui a vu depuis 2006 se

développer plus de 26 000 structures dont plus de 8 000 agissant dans le cadre de l’agrément

qualité18

.

Ainsi, l’expérimentation proposée par la FESP et le SESP entend-elle s’adresser à l’ensemble

des structures présentes sur le secteur que celles-ci soient agréées par l’Etat ou autorisées par

le conseil général.


respectueuse de tous et évaluée

Pour être pertinente l’expérimentation proposée dans le présent document s’adresse à tous les

acteurs entrant dans le cadre légal du secteur. Aussi est-il nécessaire que l’expérimentation

puisse indifféremment être ouverte à tous les structures - agréées ou autorisées, entreprises ou

associations -, ainsi qu’aux services publics apportant des services aux bénéficiaires de

l’APA, tels que certains Centre communaux d’action sociale (CCAS).

Un cadre d’expérimentation ouvert

La FESP et le SESP rappellent qu’il ne peut y avoir d’expérimentation efficiente sans

possibilité pour l’ensemble des acteurs de pouvoir s’y inscrire. Convaincus que l’efficience

organisationnelle et budgétaire des politiques en faveur des personnes âgées dépendante doit

être le résultat des efforts de chacun, à chaque étape du dispositif de prise en charge, la FESP

et le SESP ouvrent le cadre de l’expérimentation à chacun des acteurs.

16

Décret no 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des

services de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services

polyvalents d’aide et de soins à domicile. 17

Article L.7232-5 du code du travail. Voir également Prise en charge des personnes âgées dépendantes,

l’apport des entreprises de services à la personne, éd. Bruno Leprince / FESP, 2011, p. 71. 18

BIPE/ANSP, 2011.

www.fesp.fr -13

Ainsi, la recherche objective des bonnes pratiques issues de l’expérience du terrain doit-elle

être partagée à toutes les étapes du dispositif de prise en charge : processus de validation des

acteurs à prester (agrément ou autorisation), évaluation des besoins du bénéficiaire de l’APA

et établissement des plans d’aide, information du public, détermination des coûts des services,

évaluation et contrôle de la qualité des services par l’organisme qui agrée ou qui autorise, etc.

Une évaluation paritaire

Dans la droite ligne de la loi de finances 201219

, l’expérimentation s’inscrit dans une

démarche vertueuse d’évaluation. L’expérimentation sera évaluée par le comité technique,

émanant de la commission de coordination des politiques publiques de santé dans le domaine

de la prise en charge médico-sociale20

, déjà mobilisé pour l’instruction des dossiers de

demande d’aide dans le cadre du fonds de restructuration des services d’aide à domicile21

.

Le comité technique est composé de membres de la commission de coordination ainsi que des

représentants des acteurs participants à l’expérimentation, dont les structures agréées et

autorisées inscrites dans l’expérimentation, des représentants des bénéficiaires, etc. Le comité

technique est présidé par le président du conseil général ou son représentant.

Un rapport ayant fait l’objet d’une discussion entre les membres du comité d’évaluation avant

conclusion, est remis par le président du conseil général et les présidents de la FESP et du

SESP aux ministres en charge de la famille, des personnes âgées et des personnes

handicapées, du budget et des collectivités territoriales.

19

Loi de Finances 2012 du 21 décembre 2011, article 150-II al.3. 20

Article L1432-1, 2° du code de la santé publique. 21

Article 150 de la loi de Finances 2012.

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Le cadre de l’expérimentation

prendre en compte la diversité des acteurs

La FESP et le SESP rappellent que, pour être pertinente, toute expérimentation en

vue d’améliorer le régime de la tarification dans le secteur de l’aide à domicile doit

prendre en compte la diversité des régimes existant pour les structures apportant

des services au domicile. Ces expérimentations doivent répondre aux quatre

exigences essentielles suivantes :

-le respect du libre choix du bénéficiaire des services entre une structure agréée ou

autorisée ;

-la possibilité pour toutes les structures exerçant dans le champ de participer à ces

expérimentations quel que soient leurs statuts, agréées ou autorisées, associations

ou entreprises privées ;

-l’interdiction du versement de toute subvention aux structures associatives ;

-le respect des principes de non discriminations et de libre concurrence qui doivent

exister dans le secteur de l’aide à domicile.

www.fesp.fr -15

Partie 1 de l’expérimentation : volet gouvernance

Une gouvernance

vertueuse pour tous

Les objectifs

du volet gouvernance

Le volet gouvernance de l’expérimentation vise quatre objectifs répondant aux termes de la

lettre de mission de Roselyne BACHELOT, ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale,

à Bérengère POLETTI, députée. Ainsi, la FESP et le SESP souhaitent que soit recherchée la

plus grande efficience en matière :

- d’harmonisation de la gouvernance des politiques d’aide à domicile des personnes

âgées dépendantes sur les territoires ;

- de qualité de l’information accessible à toutes personnes en situation de perte

d’autonomie ;

- de refonte des interactions entre les différents acteurs publics et privés exerçant dans le

cadre de ces politiques ;

- de dissociation de la fonction d’évaluation du niveau de perte d’autonomie des

personnes âgées d’une part, de celles d’élaboration du contenu du plan d’aide d’autre

part.

Ces objectifs sont poursuivis par l’expérimentation de quatre mesures applicables dans le

cadre de la gouvernance.

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Les modalités d’expérimentation

du volet gouvernance

1) Refondre les relations entre les acteurs

Mesure 1 : confier à l’ARS l’animation d’une instance technique de concertation des

acteurs de l’aide à domicile

Constats :

Créées en 2009, les Agences régionales de la santé (ARS) sont des établissements publics de

l’Etat placés sous l’autorité des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, des

personnes âgées et des personnes handicapées22

. Ce positionnement organique et territorial lui

donne la légitimité nécessaire pour accueillir et animer une instance technique de concertation

réunissant l’ensemble des acteurs concernés par le champ de la perte d’autonomie des

personnes.

Reprenant entre autres missions celles des Directions régionales de l’action sociale et sanitaire

(DRASS) et des Direction départementales de l’action sociale et sanitaire (DDASS), les ARS

se présentent comme un acteur majeur pour assurer un « pilotage unifié de la santé en région,

de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système. »

Le pilotage qui leur est confié des réformes du secteur médico-social, notamment dans la mise

en place de nouvelles procédures d’appel à projets et de convergence tarifaire dans les

Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), les désignent

comme des acteurs majeurs des politiques en faveur des personnes âgées incluant les services

apportés au domicile des bénéficiaires de l’APA.

Cadre de l’expérimentation :

L’expérimentation s’appuie sur une convention passée entre l’ARS, la Direccte et le conseil

général. La convention pose le cadre de création du comité technique d’aide à domicile (cf.

mesure n°2), de son périmètre d’action ainsi que les modalités d’animation et de participation.

Avantages de la mesure :

La présence des ARS dans le dialogue des acteurs de la prise en charge des personnes âgées

en situation de perte d’autonomie s’inscrirait dans la logique de rationalisation des modes

opératoires et des financements inhérents au vieillissement de la population. Leur

participation au dialogue des instances publiques en charge des politiques médico-sociale est

d’ailleurs déjà une réalité dans le champ de la protection maternelle et infantile (PMI) relevant

de l’action des services du conseil général. Cette évolution majeure doit pouvoir également

22

Loi Hôpital, patient, santé et territoire (HPST) du 21 juillet 2009 portant création des agences régionales de

santé.

www.fesp.fr -17

être expérimentée en matière de politique en faveur des personnes âgées dépendantes. Elle

favoriserait également la coordination du parcours (prévention, maintien à domicile, sortie

d’hospitalisation, SSIAD, Ehpad, etc.) de la personne âgée.

2) Harmoniser la gouvernance sur la base des bonnes pratiques

Mesure 2 : créer un Comité technique d’aide à domicile (CATD)

Constat :

Les divers rapports publics et parlementaires consacrés à la prise en charge des personnes

âgées dépendantes23

sont unanimes à constater« des fonctionnements très hétérogènes d’un

département à l’autre qu’il s’agisse de l’autorisation, de l’agrément, de la détermination et

de la mise en œuvre du plan d’aide, de la qualité ou du financement des services d’aide à

domicile. »24

Cette hétérogénéité est constatée sur tous les points d’étape qui constituent la chaîne de prise

en charge de la personne âgée, de la qualité et exhaustivité de l’information délivrée par le

conseil général avant l’établissement du plan d’aide, à la variation des tarifs appliqués pour un

même service selon que la structure est agréée ou autorisée, en passant par l’évaluation de la

situation de la personne au regard de la grille AGGIR ou encore dans la procédure

d’établissement du plan d’aide.


Le Comité technique d’aide à domicile (CTAD), est animé par l’Agence régionale de santé

(ARS) et présidé par le conseil général. Le CTAD est représentatif de la diversité des acteurs

présents sur le secteur.

A l’instar de ce qui est déjà exigé dans le cadre du Comité technique d’instruction des

dossiers de demande d’attribution du fonds de restructuration des services d’aide à domicile25

,

le CTAD a pour objet d’établir un espace de dialogue entre les différents acteurs œuvrant

auprès des personnes âgées dépendantes, et de coordination des actions en leur faveur. Il met

en place la collecte des informations détenues par la Direccte et le conseil régional,

concernant l’existence des structures en capacité d’apporter des services auprès des personnes

âgées dépendantes, de par leur agrément et/ou leur autorisation.

Le CTAD est :

- animé par l’ARS : l’agence s’assure de la bonne représentativité de la composition du

CTAD, coordonne la collecte des informations spécifiques au secteur (nombre et

qualité des structures, informations sur les critères tarifaires des structures et du tarif

23

Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, Evelyne Ratte, 21 juin 2011 ; Mission

relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction des publics

fragiles, Igas/Igf, octobre 2012, etc. 24

Rapport d’Evelyne Ratte, p.8. 25

Circulaire relative aux modalités d’attribution du fonds de restructuration des services d’aide à domicile

autorisés et agréés, DGCS (en projet).

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APA, résultats des enquêtes de satisfaction26

), veille au respect des principes

fondamentaux qui régissent le secteur.

Elle convoque les membres aux réunions, assure le secrétariat du comité, transmets les

comptes rendus aux membres.

- présidé par le directeur de l’ARS ou le conseil général : le président du CTAD

présente un ordre du jour. Il est garant de la bonne tenue des échanges.

- organisé de façon souple : la fréquence des réunions est déterminée par les membres

en fonctions des nécessités liées aux spécificités du territoire concerné (besoins non

couverts en service, périmètres sociodémographiques, nombre de structures apportant

des services, état de la réalisation du schéma départemental des politiques en faveur

des personnes âgées, mise en œuvre ou non de l’APA-CESU, etc.), avec une fréquence

semestrielle minimale.


L’expérimentation permet de créer les conditions d’une bonne connaissance par les conseils

généraux de l’ensemble des besoins et de l’offre des structures agréées et autorisées agissant

auprès des personnes âgées dépendantes sur le territoire départemental, ainsi qu’à organiser

une bonne connaissance des pratiques retenues par les conseils généraux limitrophes au

niveau du territoire régional.

Cette double connaissance des réalités des besoins et de l’offre existants au niveau

départemental et des réalités des départements limitrophes permet de croiser les informations,

dégager des exemples de bonnes pratiques, multiplier les expériences et les sources de

connaissance et de comparaison entre les pratiques exercées par l’ensemble des départements

composant le territoire régional.

3) Collecter et délivrer une information exhaustive

Mesure 3 : créer une plateforme d’information grand public exhaustive des structures

agréées et autorisées.

Constat :

Sur la seule et primordiale condition d’une bonne information du bénéficiaire de l’APA,

l’Inspection générale de l’action sociale (Igas/Igf) relève qu’il n’existe pas « d’information du

futur bénéficiaire sur la totalité de l’offre disponible »27

.

L’atteinte faite aux droits des bénéficiaires par l’absence d’information « éclairée » a été, en

outre, fortement soulignée dans le cadre des groupes de travail ministériels de débat sur la

26

Enquête obligatoire pour les structures agréées qualité ; arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des

charges relatif à l’agrément « qualité », article41, remplacé par l’arrêté du 26 décembre 2011, article 47. 27

Mission relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction

des publics fragiles, Igas/Igf, octobre 2012, § 138.

www.fesp.fr -19

réforme de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, début 201128

. Ce constat a

motivé la recommandation de « la mise en place d’un système d’information partagée sur le

secteur de l’aide à domicile (autorisée et agréée), au niveau local sous la responsabilité des

services de l’Etat et des conseils généraux »29

.

Par ailleurs, les structures agréées ont, dans leur grande majorité et au quotidien peu

l’occasion d’échanger avec les services médico-sociaux des conseils généraux, alors que les

équipes de bon nombre de ces derniers indiquent ne pas suffisamment connaître les structures

agréées par les Direccte.


Il convient de mettre en place une procédure de collecte et de délivrance d’information à

destination du grand public sur l’existence des structures agréées et autorisées afin qu’elles

puissent être connues des personnes âgées en perte d’autonomie et/ou de leur proches, aidants

familiaux. Cette exhaustivité de l’information délivrée par les services des conseils généraux

est une exigence de qualité propre à permettre une réelle liberté de choix du bénéficiaire.

La mise en œuvre de cet objectif d’exhaustivité de l’information requiert la création d’une

instance paritaire dans sa composition et souple dans sa gestion. Cette instance doit être

légitime sans pour autant risquer d’empiéter sur les prorogatives des acteurs décisionnaires en

matière d’établissement des volets territoriaux des politiques en faveur des personnes

dépendantes (évaluation de l’état de dépendance, établissement du plan d’aide, etc.) que sont

les conseils généraux.

Ainsi l’expérimentation permet de disposer d’une information exhaustive, mise à jour et

partagée entre les services départementaux de l’Etat (ARS et Direccte) et ceux du conseil

général. Ces informations comportent la liste complète et actualisée des structures agréées et

autorisées apportant des services aux personnes âgées dépendantes sur le territoire

départemental.

La liste est disponible sur une plateforme d’information régionale grand public clairement

désignée (site, rubrique ou page internet dédiés et déclinés par département). Les supports

d’information et documents de présentation des différents acteurs (conseil général, ARS,

Direccte, structures) comportent l’adresse web.


Cette bonne connaissance de l’intégralité des structures en capacité de délivrer des services

est à même de lever d’éventuels préjugés ou déficit de connaissances du cadre légal

d’exercice et de réalisation des services, notamment en termes d’exigences qualitatives des

services équivalentes que la structure soit agréée ou autorisée.

Ce dispositif de collecte et de diffusion d’une information exhaustive renforce la connaissance

des équipes médico-sociales des structures, que celles-ci soient agréées ou autorisées.

28

Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, 21 juin 2011, Evelyne RATTE, p. 8. 29

Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, recommandation n°1, p. 38.

20 - www.fesp.fr

4) Répartir la chaîne d’intervention auprès du bénéficiaire

Mesure 4 : dissocier la fonction d’évaluation du niveau de dépendance de celle

d’élaboration du plan d’aide

Constat :

Le plan d’aide applicable à la situation de perte d’autonomie de la personne âgée est établi en

tenant compte de l’entourage social et familial du demandeur ainsi que de l’aménagement et

de l’équipement de son logement. Les besoins du demandeur et les aides de toute nature

nécessaires à son maintien au domicile sont recensés.

Les équipes médico-sociales des conseils généraux sont en charge de l’évaluation du niveau

de dépendance de la personne en situation de perte d’autonomie, ainsi que de la détermination

du contenu du plan d’aide30

. La responsabilité de ces deux fonctions allouée à une seule entité

décisionnaire est potentiellement porteuse de dérives pouvant avoir pour conséquence lors de

la détermination des décisions, la prise en compte de considérations ne reflétant pas le seul

intérêt du bénéficiaire de l’aide. Ainsi le risque est que, à l’une ou l’autre des étapes du

dossier de demande d’aide soient considérés des éléments d’économie générale du budget

consacré par le conseil général aux politiques sanitaires et sociales, qui ne doivent pourtant

pas être en situation d’interférer ni dans l’appréciation de l’état de dépendance de la personne,

ni dans la détermination des aides nécessitées par cet état.

Par ailleurs, la visite médicale étant déjà dans la très grande majorité des cas une réalité, ce

dernier point ne représenterait de coût supplémentaire ni pour la solidarité nationale ni pour le

budget départemental.


Afin de répondre à la nécessité de clarifier les fonctions et les prises de responsabilités

aujourd’hui imputées au seul service médico-social du conseil général, d’expérimenter :

- systématiser l’établissement préalable par un certificat médical de la perte

d’autonomie du bénéficiaire par un médecin libéral, de ville ou de famille. Cette

évaluation précède le plan d’aide qui prend en considération d’autres éléments que le

seul état de santé du bénéficiaire ;

- les missions de définition du GIR et de détermination du contenu du plan d’aide

relèvent des prérogatives des équipes médico-sociales du conseil général ;

30

Actuellement, le conseil général assume seul les sept fonctions suivantes : la détermination du schéma

d’organisation sociale et médico-sociale, l’évaluation des plans d’aide des personnes dépendantes par l’équipe

médico-sociale du conseil général, la gestion et paiement de l’Allocation personnalisée d’autonomie, la

détermination du tarif APA de la structure autorisée et de la structure agréée, l’instruction de la demande

d’autorisation d’une structure d’aide à domicile et la délivrance de l’autorisation, le contrôle des structures

autorisées, l’instruction des demandes de renouvellement de l’autorisation.

www.fesp.fr -21

- le contrôle de l’exécution du plan d’aide et de la qualité des services délivrés à la

personne dépendante est attribué aux équipes de l’ARS31

.


En dissociant les trois fonctions d’évaluation du niveau de perte d’autonomie, de

détermination des services nécessaire et de contrôle de l’exécution du plan d’aide, aujourd’hui

assumées par une seule entité, la mesure permet :

- une étanchéité organique entre les besoins de la personne et les considérations

budgétaires propres à l’équilibre financier des collectivités, garantissant une prise en

charge adaptée aux réalités de la situation psycho-sanitaires du bénéficiaire ;

- de clarifier les rôles des interlocuteurs de la personne en situation de perte

d’autonomie lors de son parcours d’évaluation ;

- d’alléger l’action de l’équipe médico-sociale du conseil général et, ainsi, de permettre

un redéploiement des moyens ;

- de porter un regard croisé sur la situation de la personne dépendante.

31

Dans le cadre d’une généralisation de l’expérimentation, ces dispositions nécessitent de modifier les articles

L.113-2 et L.312-4 du CASF qui donnent compétence au conseil général pour élaborer et adopter le schéma

départemental et l’article L.232-6 du CASF qui attribue la détermination du plan d’aide et la modulation de

l’APA à l’équipe médico-sociale du conseil général.

22 - www.fesp.fr


évaluée en deux modalités complémentaires

Dans le cadre de l’expérimentation, le comité technique d’instruction des dossiers

émanant de la commission de coordination des politiques publiques de santé dans le

domaine médico-social réunie sous l’égide de l’ARS et mis en place pour évaluer les

dossiers de demande d’aide des structures en difficulté32, se voit allouer une

seconde mission consistant à évaluer les expérimentations en cours.

Le comité technique d’instruction des dossiers du fonds d’aide à domicile devient le

comité technique d’aide à domicile.

L’évaluation se déroule en deux modalités complémentaires :

-une évaluation récurrente à intervalles réguliers (par exemple, annuels dans le cas

d’une expérimentation trisannuelle) ;

- une évaluation finale à échéance de l’expérimentation.

Les évaluations d’étape ainsi que les conclusions de l’évaluation finales sont

soumises à la signature du président du conseil général et des représentants des

partenaires à l’expérimentation.

Le corpus de ces évaluations forme la base du rapport d’évaluation remis,

conformément aux termes de la loi de finances 2012, par le président du conseil

général aux ministres en charge de la famille, des personnes âgées et des

personnes handicapées, du budget et des collectivités territoriales.

32

Projet de circulaire DGCS d’attribution du fonds de restructuration de l’aide à domicile, décembre 2011.

www.fesp.fr -23

Partie 2 de l’expérimentation : volet tarification

Une tarification

équitable et pérenne

Les objectifs

du volet tarification

Le volet tarification de l’expérimentation vise deux objectifs répondant aux termes de la lettre

de mission de Roselyne BACHELOT, ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale, à

Bérengère POLETTI, députée. Ainsi, la FESP et le SESP souhaitent que soit recherchée la

plus grande efficience en matière :

- d’usage du denier public sans perte de qualité dans la réalisation du service ;

- d’équité tarifaire entre les deux régimes existants, agréé et autorisé ;

Ces objectifs sont poursuivis par l’expérimentation de cinq mesures applicables au champ de

la tarification ; deux mesures améliorant le mécanisme de versement de l’APA (1), trois autres

le dispositif de fixation des tarifs opposables aux structures et l’attribution des plans d’aide

(2).

24 - www.fesp.fr

Les modalités d’expérimentation

du volet tarification

1) Expérimenter deux mesures d’optimisation du versement de l’APA

Mesure n°5 : expérimenter le recours au CESU-APA

Constat :

Dix-sept conseils généraux utilisaient en 2010 le CESU, pour un total de 220 millions d’euros

d’aides sociales versées. 80 % des montants de CESU émis concernent l’APA (17 % la PCH).

Seize conseils généraux utilisent le CESU préfinancé dans le cadre de l’emploi direct, huit

pour les services réalisés en mode prestataire et autant pour le mode mandataire. Quinze des

seize conseils généraux recommandent l’adoption de ce dispositif33

.

La très grande majorité des conseils généraux ayant opté pour le CESU préfinancé s’en

félicite. A titre d’exemple, les équipes du conseil des Pyrénées Orientales soulignent que leur

expérience a été un « véritable succès puisque 17,3 % du volume de chèques émis ont pu être

récupérés et que globalement, les usagers en sont très satisfaits »34

.


L’expérimentation s’appuie sur les retours d’expériences des conseils généraux ayant déjà

adopté ce mode de paiement. Une convention signée entre le conseil général et les organismes

autorisés et agréés participants encadre l’expérimentation.


L’ANSP dégage six résultats positifs constatés dans les départements ayant choisi ce mode de

paiement des prestations sociales35

:

- l’assurance de la réalisation effective du service, avec pour conséquence directe une

économie sur les finances du conseil général, les agents chargés du contrôle a

posteriori pouvant être affectés à d’autres missions ;

- une économie de gestion par la récupération d’indus représentant entre 15 et 25 % de

la totalité des chèques émis. A titre d’exemple, le taux de CESU non utilisés faisant

l’objet d’un remboursement aura été 24 millions d’euros en 201036

;

33

Utilisation du CESU, premier bilan des conseils généraux, 31 mai 2011, conférence-débat organisée par le

Forum pour la gestion des villes et des collectivités territoriales et l’APECESU. 34

Intervention de Marie-Thérèse BREDIGNANS, conseillère Mission personnes âgées au conseil général des

Pyrénées-Orientales, colloque Le CESU : un outil complet pour piloter l’APA aujourd’hui, puis demain la PCH

et les autres prestations de services à domicile, 21 novembre 2006, organisé à l’initiative de l’ANSP, l’ADF, la

CNSA et le Réseau IDEAL. 35

Bruno ARBOUET, directeur général de l’ANSP, lors du même colloque.

www.fesp.fr -25

- une meilleure lisibilité de l’action publique auprès des bénéficiaires de l’aide ;

- le respect du principe de libre choix du prestataire par le bénéficiaire du service ;

- une garantie d’efficacité en termes de lutte contre le recours au travail au noir.

Mesure n°6 : expérimenter la transmission du chéquier CESU directement au

bénéficiaire (ou au tuteur du bénéficiaire)

Constats :

Les prestataires sont trop souvent fléchés par les équipes médico-sociales au détriment :

- du principe de libre choix du prestataire par le bénéficiaire du service ;

- du principe de libre concurrence entre les structures.


Afin de respecter le principe du libre choix du prestataire par le bénéficiaire du service, les

titres de paiement APA-CESU sont directement remis au seul bénéficiaire du service, à

l’aidant familial ou, le cas échéant, au mandataire.

Techniquement, il suffit au conseil général de transmettre au bénéficiaire les titres, à charge

pour le bénéficiaire de choisir son prestataire sur la base d’une liste exhaustive des

prestataires œuvrant sur le territoire départemental.


- le respect du principe du libre choix du prestataire/intervenant par le bénéficiaire ;

- le titre est à l’usage exclusif de la réalisation de services inscrits dans le plan d’aide.

2) Expérimenter trois mesures d’optimisation de la tarification

Mesure 7 : fixer un mode de calcul équitable du tarif applicable aux services

Constat :

L’existence de deux tarifs est porteuse de discriminations et présente potentiellement un

risque de fragilisation de certaines structures, particulièrement les structures agréées,

auxquelles sont opposés des tarifs manifestement trop bas. « Dans la majorité des cas, le tarif

de référence pour le secteur agréé est très nettement inférieur au tarif des services

36

Utilisation du CESU, premier bilan des conseils généraux, 31 mai 2011, conférence-débat organisée par le

Forum pour la gestion des villes et des collectivités territoriales et l’APECESU.

26 - www.fesp.fr

autorisés »37

. Malgré ce rappel solennel, la circulaire ANSP/CNSA/DGAS/DGCCRF est en

pratique rarement appliquée38

.


Il est proposé, sur la base des termes de la circulaire citée ci-dessus, d’établir un mode de

calcul du tarif applicable aux structures agréées sur la base d’un critère objectif qui est : la

moyenne des tarifs appliqués aux structures autorisées agissant sur le département concerné.

Ce calcul est réalisé au sein du Comité technique d’aide à domicile, sur la base des conditions

tarifaires opposées aux structures autorisées, délivrées par le conseil général.


La mesure présente trois avantages majeurs :

- établir une équité tarifaire entre les structures, quel que soit leur régime ;

- simplifier les modes de calcul tarifaires appliqués sur un même territoire, pour des

services de même natures, auprès de personnes présentant des besoins identiques ;

- rendre plus lisible pour les structures existante, les porteurs de projets et les

bénéficiaires les règles de tarification.

Mesure 8 : adopter le critère de la nature du service pour déterminer le tarif applicable

aux structures

Constat :

Aujourd’hui, les tarifs applicables aux structures sont calculés sur la base du niveau de

qualification et d’ancienneté de l’intervenant. Cette approche prend en compte des

considérations spécifiques à chacune des structures apportant le service, au détriment du seul

critère objectif de la nature du service réalisé. Elle a pour conséquence de mettre en œuvre

une « solvabilisation déguisée » de la structure plutôt que du bénéficiaire du service.

Comme le soulignent l’Igas et l’Igf, « plutôt que de partir de la qualification des intervenants,

il faudrait partir de la personne aidée, de ses besoins et de la nature des interventions »39

.


La détermination du tarif s’appuie sur une grille de coûts spécifiques à chaque service. Cette

grille est établie dans le cadre du Comité technique d’aide à domicile. Il s’agirait d’un « tarif

de responsabilité » et non pas d’un « tarif opposable » comme le propose l’IGAS40

.

37


des publics fragiles, Igas/Igf, octobre 2010, §130. 38

Circulaire ANSP/CNSA/DGAS/DGCCRF, Fiche technique relative à l’intervention des organismes

prestataires ayant opté pour l’agrément auprès des bénéficiaires de l’APA et de la PCH, du 1er

décembre 2008. 39


des publics fragiles, Igas/Igf, octobre 2010, §183

www.fesp.fr -27


Cette mesure présente quatre avantages majeurs :

- un tarif correspondant à la réalité du coût du service apporté ;

- une efficience budgétaire pour le conseil général ;

- une équité de traitement entre les structures ;

- une incitation à la bonne gestion des structures41

.

Mesure 9 : appel d’offres pour situations exceptionnelles (zones rurales, isolées, etc.)

Constat :

L’offre de service est inégale sur le territoire national au détriment de certaines zones péri-

urbaines et rurales.

Les configurations typologiques ou encore l’absence d’infrastructures de transports adaptées

sont des éléments renchérissant le coût de réalisation des services à domicile.


Dans la droite ligne des dispositions de la loi HPST42

, l’expérimentation s’appuie sur la mise

en œuvre de procédures d’appels à projets, prises à l’initiative du conseil général, et répondant

à un cahier des charges précis.

En conformité avec les dispositions du code du travail, les régimes de l’agrément et de

l’autorisation sont reconnus équivalents et permet, à ce titre, une participation de toute

structure candidate à l’appel à projets, quel que soit son régime, agréé ou autorisé.


La mesure apporte :

- une réponse en termes d’égalité d’accès aux services à domicile sur l’ensemble du

territoire ;

- une garantie d’égalité de traitement entre les structures par les autorités d’attribution

des marchés.

40

« Les financeurs de l’APA remboursent la part d’APA calculée sur un tarif (de responsabilité) qu’ils ont fixé »,

Enquête sur les conditions de la qualité des services d’aide à domicile pour les personnes âgées, Igas, Juillet

2009, § 164. 41

« Le système prévoit actuellement une triple tarification horaire par services, en fonction du niveau de

tarification (tarifs d’intervention des aides et employés à domicile, des auxiliaires de vie sociale et des

techniciens d’intervention sociale et familiale. Ce système n’est pas appliqué, un seul tarif étant en pratique fixé

pour chaque service autorisé, qui reflète dès lors son prix de reviens moyen », Mission relative aux questions de

tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction des publics fragiles, Igas/Igf, octobre

2010, § 182. 42

Article L.313-4 du code de l’action sociale et des familles.

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POUR UNE REFONDATION EQUITABLE ET PERFORMANTE DES … · 2018. 12. 3. · SESP inscrivent la présente expérimentation d’une refonte équitable et performante de l’aide à domicile