Embed Size (px)
Citation preview
09/02/2021
1
1
Thierry Poitte DMV DIU Douleur CES Traumatologie et Chirurgie Ostéo-Articulaire île de Ré 2021
EPISODE 4DOULEURS NEUROPATHIQUES
Mardi 9 Février 2021
2
09/02/2021
2
Double défi diagnostic et thérapeutique7% de la population française adulte et 30% des douloureux chroniques
Impact + fort que DI en raison caractère intolérable
DCPO : 50%
Névralgie intercostobrachiale
15 à 25 % des patients atteints de cancer sont susceptibles de présenter des DN
3
Douleurs chroniques avec composante neuropathique: + intenses et + souvent associées à des éléments anxio-dépressifs que les douleurs nociceptives
Rythme différent
4
09/02/2021
3
https://www.capdouleur.fr/espace-adherents-index/wiki-capdouleur/recherche/?theme_slug=douleurs-neuropathiques Moore SA. Managing Neuropathic Pain in Dogs. Front. Vet. Sci., 22 February 2016Mathews KA. Neuropathic Pain in Dogs and Cats: If Only They Could Tell Us If They Hurt. Vet Clin Small Anim 38 (2008) 1365–1414
5
DÉFINITIONS ET PHYSIOPATHOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES
IASP:Douleurs liées à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel
6
09/02/2021
4
Système somatosensorielcollecte toutes les informations sensorielles provenant du soma
1°Mécanorécepteurs : déformation mécanique, toucher, pression, étirement, vibration
2° Thermorécepteurs : froid et chaleur
3°Chémorécepteurs : substances relâchées par les cellules suit à un dommage ou une infection (histamine, prostaglandine …)
4°Propriocepteurs: Position du corps dans espace , vitesse , mouvements effectués (ex organes de Golgi des tendons )
5°NocicepteursTerminaisons nerveuses libres activées en cas de menace de l’intégrité de l’organisme
7
1°Décharges spontanées et ectopiquesMise en jeu canaux sodiques et calciques voltage dépendant - Surexpression TRPV
2°Éphapses : « Courts-circuits » entre fibres de gros et de petit calibre
3°SproutingRamifications des neurones afférents primaires et des neurones sympathiques Les douleurs deviennent entretenues par le système sympathique
4° Transformations phénotypiques des fibres Aβ ☞ Neuromédiateurs pronociceptifs: ↑ SP☞ Sensibilisation centrale
HYPERACTIVITE ELECTRIQUE
8
09/02/2021
5
HYPERACTIVITE CHIMIQUE
5°Modifications métaboliques au niveau des corps cellulaires de neurones primaires↑ Libération des neuropeptides Modifications de l’expression de nombreux gènes
6°Sensibilisation centrale CDME↑ Libération des neuropeptides: SP - BDNF. Ouverture NMDA
7°Activation des cellules gliales↑ facteurs pro-excitateurs
9
ALTÉRATION DES CIDN
8°Altération des systèmes de modulation de la transmission des messages nociceptifs↓ GABA dans CDME↓ CIDN du TC
10
09/02/2021
6
↓ Hyperactivité électriqueAnticonvulsivants
AL
↑ CIDNIRSN
Antidépresseurs
11
SÉMEIOLOGIE CLINIQUEDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
Topographie de la douleur = Territoire neurologiqueDélai d'apparition variable toujours retardé / à la lésion initiale (1 jour à qq mois ou années )
ParesthésiesPicotements Fourmillements Engourdissements
Dysesthésies
Douleurs spontanées Douleurs provoquées
Continues Paroxystiques HyperalgésieAllodynie
Brûlure : superficielleÉtau: profonde
: Déficit sensitif (tact – Ө)
Décharges électriquesElancements
Au froidAu frottement
12
09/02/2021
7
QUESTIONNAIRE DN4 = OUTIL DE DIAGNOSTIC
13
QUESTIONNAIRE DN4 = OUTIL DE DIAGNOSTIC
Test Positif si Score ≥ 4Sensibilité 82,9% Spécificité 89,9%
14
09/02/2021
8
o Douleur irradiante - constante – oppressante - stressanteo Décharges électriqueso Brûlureso Engourdissemento Territoire anesthésié
15
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
16
09/02/2021
9
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
17
Plus une douleur devient chronique:↑ modifications cérébrales ↑ caractéristiques neuropathiquesGwylim et al, 2009
18
09/02/2021
10
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
19
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
20
09/02/2021
11
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
21
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
22
09/02/2021
12
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
Douleurs tabétiquesFond continuParoxysmes incoercibles
23
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
William Oslerle père de la médecine modernepionnier de la pratique de l'enseignement au chevet du maladeSi vous écoutez attentivement le patient, il vous donnera le diagnostic
24
09/02/2021
13
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
25
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
26
09/02/2021
14
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
27
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
28
09/02/2021
15
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
29
ÉVALUATIONDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
30
09/02/2021
16
31
Nociceptive Neuropathique Nociplastique
Origine Nocicepteur Lésion du SNC ou du SNP Perturbation du traitement de la douleur : sensibilisation centrale
ou perte des contrôles descendants
Début Dès l'agression Souvent retardé Non identifié
Caractéristiques VariablesPulsatiles
Lancinantes
BrûlureDécharges électriques
Paresthésies - Dysesthésies
DiffusNon systématisé
Caractères neuropathiques possibles
Signes associés Anxiété Anxiété, dépression, agressivité, troubles du sommeil, altération des relations sociales…
Topographie LocorégionaleSite de l'agression
Systématisation neurologique (en aval de la lésion)
Diffuse (fibromyalgie)Centrée sur un organe
(colopathie, cystalgie…)
Rythmicité Facteur déclenchantHoraire mécanique ou inflammatoire
VariableSpontanée ou déclenchée
Constante, avec poussées
Examen neurologique
Normal Troubles sensitifsHypo-/hyperalgésie
Dysesthésies, allodynie
Normal
Évolution Aiguë ou chronique Chronique Chronique
Traitement AntalgiquesTraitement de la
cause
Antiépileptiques - AntidépresseursPrise en charge multidisciplinaire
Prise en chargemultidisciplinaire
modulateurs de la douleur
32
09/02/2021
17
TRAITEMENTDES DOULEURS NEUROPATHIQUES
X. Moisset · D. Bouhassira et al. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une synthèse des recommandations françaises . Douleur analg. (2020) 33:101-112
33
34
09/02/2021
18
o Analogue GABA o Inhibiteur calciqueo Antiépileptique AMM 1993 Ωo Antalgique DN
ü Neuropathie diabétiqueü Neuropathie post-herpétiqueü Neuroborréliose
o Co-analgésique DN cancéreuses
GABAPENTINE
35
GABAPENTINE
36
09/02/2021
19
GABAPENTINE
37
GABAPENTINE
o Fixation sur les sous-unités α2δ des canaux calciques voltage-dépendants o Surexprimées dans DC
38
09/02/2021
20
Autoradiographie Cerveau de rat en coupe transversale Sites d'action de la gabapentineManeuf YP et al. Alpha2delta and the mechanism of action of gabapentinin the treatment of pain.Semin Cell Dev Biol. 2006 Oct;17(5):565-70. Epub 2006 Sep 24.
o ↓ entrée de calcium dans les cellules de Purkinje (= neurones cervelet)o ↓ libération AAE (Substance P Glutamate ) et donc ↓ excitabilité des neurones o ↑ les contrôles descendants inhibiteurs noradrénergiques.
Hippocampe
SGPA
Fixation gabapentine
sur α2δ
39
GABAPENTINE
Elimination rénale ☞ possible sur IH½ vie courte 3h (CN et CT)Meilleure biodisponibilité orale: 90% chez le chatTitration 5 mg/kg BID ou TIDSevrage progressif
Siao T et al. Pharmacokinetics of gabapentin in cats. American Journal of Veterinary Research July 2010, Vol. 71, No. 7, Pages 817-821
40
09/02/2021
21
GABAPENTINE
Chats arthroseGabapentine 10mg/kg TID 30j↓ Sensibilisation sensorielle
OrexigèneAnxiolytique
Klinck MP et al. 2017 : Refinement of the Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing, for Use by Veterinarians: detection of naturallyoccurring osteoarthritis in laboratory cats
Trnka J 2012. Intérêt de la Gabapentine et de la Mirtazapine dans la reprise de l’alimentation en période post-opératoire chez le chat sain : synthèse bibliographique et étude clinique. Thèse d'exercice, Médecine vétérinaire, Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse - ENVT
41
GABAPENTINE
Titration 5 – 10 mg/kg BID ou TIDSevrage progressif
Sarah A. Moore. Managing Neuropathic Pain in Dogs. Frontiers in Veterinary Science | www.frontiersin.org 1 February 2016 | Volume 3 | Article 12
42
09/02/2021
22
GABAPENTINE
Charlie Peck 2018: The adverse effect profile of gabapentin in dogs : a retrospective questionnaire study. Dept. of ClinicalSciencesOnline publication: http://stud.epsilon.slu.se
o ↑ Sommeilo Fatigueo Léthargieo PUPDo ↑ Appétito + calme
↓ effets II si titration
43
GABAPENTINE
o Reconditionnement gélules 10-20-50 mg ou sirop 50 mg/ml o Les solutions buvables de gabapentine contiennent du xylitol, toxique chez le Chieno IRC: Réduire les doses, en raison de l’élimination rénale
44
09/02/2021
23
Le vétérinaire doit satisfaire aux dispositions dites de la cascadeart L-5143-4 du Code de la Santé Publique
La préparation magistrale vétérinaire a un statut de médicament vétérinaire art L 5111-1 du CSP
Contrat de sous-traitance avec un laboratoire ou une pharmacie ayant une autorisation de l’ARS:Espace dédié, logiciel de traçabilité des préparations, contrôles air et ou bactério, conformité de masse …Chapitre 5.2 des BPP (texte Afssaps 2007)
Traçabilité - registre
Préparatoire FRANCEPREP. www.france-prep.com 180 rue Rabelais, 13016 Marseille
45
PRÉGABALINE
PREGABALINE 20mg/ml
o Absorption + rapide par VO (Cmax en 1h versus 3-4 h) o Absorption linéaire:
↑ C plasmatiques % à la dose administréeVersus absorption non linéaire et effet plateau avec la gabapentine.
o Effets II ?o Prix
46
09/02/2021
24
47
CLOMIPRAMINE
o AD3C IRSN o Anxiolytique et Antidépresseur (4-6 semaines)o Modulateur des CIDN (4-7j et doses + faibles)o Douleurs neuropathiqueso Troubles comportementaux en relation avec la douleur:
Insomnies – Dépression - Anxiétéo CT: 0,5 mg/kg SIDo CN: 1-2 mg/kg BID
o Anticholinergiqueü ! Rétention urinaireü ! Constipationü ! Glaucome
o Histaminergiqueü ! Sédation
o α1 adrénergiqueü ! Bradycardie hypotension
Effet antalgique + précoce, à doses + faibles que l’effet thymoanaleptique !
48
09/02/2021
25
TRAMADOL
o Agoniste faible des récepteurs opioïdes μo IRSNo Douleurs mécaniques et inflammatoires palier II o Douleurs neuropathiqueso Douleurs nociplastiqueso CN: 2-4 mg/kg BID TID
RECOMMANDATIONS
1. Indications 2. Evaluation fonctionnelle et émotionnelle des douleurs3. Titration4. Respecter les contre-indications5. Rapport bénéfices/risques et Variabilité des effets analgésiques
Objectifs partagés et Éducation thérapeutique
49
o Agoniste faible des récepteurs opioïdes μo IRSNo Douleurs mécaniques et inflammatoires palier II o Douleurs neuropathiqueso Douleurs nociplastiqueso CT: 1-3 mg/kg BID
TRAMADOL
Tramadol 3 mg/kg BID↑ PVF↑ ou ➝Activité (sédation)↓ Sensibilisation sensorielle
50
09/02/2021
26
Stylo transdermique6,5 ml (65 doses de 0,1ml) 1 pression = 1 dose 5 ou 10 mg
TRAMADOL
Bassani, A. S., Banov, D., Simmons, C., & Phan, H. (2015). In vitro characterization of the percutaneous absorption of tramadol into inner ear domestic feline skin using the Franz skin finite dose model. Vet Med Anim Sci. 2015b, 3(3).
51
52
09/02/2021
27
o Anti NMDAo ↓ Sensibilisation centraleo ↓ Hyperalgésie et allodynie
o En relais de la Kétamine si efficacité
BDX Lascelles et al.Amantadine in a Multimodal Analgesic Regimen for Alleviation of Refractory Osteoarthritis Pain in Dogs. J VetIntern Med 2008;22:53–59
F Douleurs neuropathiquesF Douleurs arthrosiques réfractairesF (+) AINS ou OpioïdesF Effets II rares: ↓ appétit agitation diarrhée
53
54
09/02/2021
28
55
MÉTHADONE
56
09/02/2021
29
MÉTHADONE
Agoniste plein μ, δ, κ Antagoniste NMDA
Efficacité +++Affinité Morphine < Méthadone < Fentanyl < Buprénorphine
IRSN
57
MÉTHADONE
o Délai d’action: IV 10 mn - IM: 15 mno Durée d’action: 3 - 4ho Doses: 0,2 – 0,3 mg/kg
X
Ne pas dépasser une durée de 4 heures à la dose maximale de méthadone (0,2 mg/kg/h)
58
09/02/2021
30
MÉTHADONE
o Dépression respiratoire et bradycardie dose-dépendantes rares aux doses recommandées
o Halètement (CN)o Dysphorie (CT)
o Interdit / voie péridurale (agent conservateur)o Blocage canaux K+ Herg (cardiaques)
Allongement QT et torsade de pointe à fortes doseso ! Dégradation / Cytochrome P450
59
KÉTAMINE
LC
NRM
Anti-NMDA ↑ CIDN
Niesters M et al. 2013.Influence of ketamine and morphine on descending pain modulation in chronic pain patients: a randomizedplacebo-controlled cross-over proof-of-concept study. British Journal of Anaesthesia 110 (6): 1010–16 Niesters M, Martini C, Dahan A. Ketamine for chronic pain: risks and benefits. Br J Clin Phar- macol 2014;77:357-67. Néron A et al. Perfusions intraveineuses de lidocaïne et de kétamine pour le traitement des douleurs réfractairesaux traitements conventionnels. Pharmactuel 2017;50(4) 227
60
09/02/2021
31
LIDOCAÏNE
Néron A et al. Perfusions intraveineuses de lidocaïne et de kétamine pour le traitement des douleurs réfractaires aux traitements conventionnels. Pharmactuel 2017;50(4) 227
o Effet anti arythmiqueo Effet analgésique☞ ↓ Seuil d’activation des fibres Aδ et C
o Effet anti hyperalgésique☞ ↓ Wind up - Blocage canaux NMDA
o Anti inflammatoire☞ Inhibition leucotriènes + cytokines
o Efficace sur Douleurs neuropathiqueso Chien: 1-2mg/kg IV 0,5-1ml/10kg puis 1-3 mg/kg/ho Chat: Risque hypotension Diviser les doses / 2
61
CANNABIS
Comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) sept 2018 Expérimentation de 2 ans pour 3000 patients avec 5 ratios THC/CBD différents et une adaptation posologique par titration dans 5 indications:
1. Douleurs réfractaires (DN) aux thérapies accessibles (médicamenteuses ou non)
2. Certaines formes d’épilepsie sévères et pharmaco-résistantes
3. Soins de support en oncologie 4. Situations palliatives 5. Spasticité douloureuse de la
sclérose en plaques
Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and updated NeuPSIGrecommendations. Lancet Neurol. 2015 February ; 14(2): 162–173.
62
09/02/2021
32
Pays ayant légalisé l’usage thérapeutique du cannabis:50% de prescription pour les DN résistantes aux traitements habituels
1996Dronabinol et Nabilone2001 Cannabis à usage médical autorisé2018 Légalisation Cannabis
63
64
09/02/2021
33
65
Iska Boston Terrier F 5 ans 7,3kg DCPO
2 Chirurgies Grasset GTransposition crête tibiale 07/17Sulcoplastie 02/18Décharges électriques 06/18Intolérance AINSChirurgie ?
66
09/02/2021
34
Iska Boston Terrier F 5 ans 7,3kg DCPO
2 Chirurgies Grasset GTransposition crête tibiale 07/17Sulcoplastie 02/18Décharges électriques 06/18Intolérance AINSChirurgie ?
Tramadol 30 mg BIDGabapentine 50 mg BID
67
Charly Labrador M 9 ans ½ 33,7 kg Dysplasie coude D: Ostéotomie correctrice humérus SHO Sliding humeral osteotomy à 18 moisArthrose coude D ++++ et G +++. Coxarthrose bilat ++Paracétamol 250 mg QID – Carproféne 100 mg SID – Tramadol 50 mg QID
D G
68
09/02/2021
35
o Léchage permanent coudeso Allodynie avec gémissementso Appréhension au touchero Gabapentine 100 mg TID
69
70
09/02/2021
36
Européen 15 ans 1/2
M 5.8 kggabapentine20 mg BID
71
Epagneul Breton M 12 ans 19,8 kgHD cervicaleJuin 2018 o CRI MeKo Gabapentine 100 mg BIDo Tramadolo Meloxicam
72
09/02/2021
37
73
Mars 2020
o CRI MeK 3jo Gabapentine 200 mg TIDo Clomipramine 1 mg/kg SIDo Tramadolo Meloxicam
74
09/02/2021
38
Joy Epagneul Breton F 11ans 19,20 kgRupture LCA D - Coxarthrose - Arthrose coudes
75
+ 15 Jours + 6 Mois
76
09/02/2021
39
+ 2 ans
77
NOCICEPTIVE INFLAMMATOIRE NEUROPATHIQUE NOCIPLASTIQUECONTINUUM
DOULEUR MULTIMORPHE
Polymorphisme génétique
Projet thérapeutique pluridisciplinaire et individualisé
Vision individuelle des douleurs arthrosiques
78
09/02/2021
40
DOULEUR MULTIMORPHE
Projet thérapeutique pluridisciplinaire et individualisé
79
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
EPISODE 5Douleurs viscéralesMardi 16 Mars 2021
80
