Les Douleurs Neuropathiques

Grainat N.

Département d’Anesthésie réanimation

Centre anti douleur

CHU – Faculté de Médecine – Université Batna 2

12ème Congrès de la SAETD

La douleur neuropathique

La douleur neuropathique est définie comme une douleur secondaire à une lésion ou une maladie

affectant le système somato-sensoriel.

Près de 7% de la population souffre de douleurs chroniques avec les caractéristiques

d’une douleur neuropathique soit un quart des patients douloureux chroniques.

Elle diffère de la douleur nociceptive par les mécanismes, la distribution, les symptômes et le traitement.

Elle est de deux types :

• La douleur neuropathique périphérique

. La douleur neuropathique centrale

Douleur liée à une lésion ou une dysfonction primitive

du système nerveux(IASP, 1994)

Douleur résultant directement d’une lésion ou d’une maladie

affectant le système somato-sensoriel

(Treede et al, Neurology, 2008)

Douleurs Nociceptives/

Inflammatoires

liées à une lésion somatique

(muscles, articulations, peau,

viscères)

Exemples

Arthrose

Maladies.inflammatoires

Brûlures

Douleurs

Neuropathiquesliées à une lésion primaire ou

une dysfonction du système

nerveux

(périphérique ou central)

Exemples:

Diabète

Zona

AVC

SEP

Douleurs

Mixtes

association des

deux

composantes

Exemples:

Lombosciatique

NCB

Cancer

Trauma

Des étiologies très variées

Zona

Chirurgie RadiculopathieTraumatisme

nerveux

Syringomyelie

Neuropathie

diabétique

Epidemiologie desDouleurs Neuropathiques

Prevalence de la douleur chronique 32%

Prévalence de la douleur

neuropathique

Bouhassira, Lanteri-Minet, Attal, Laurent, Touboul Pain 2008; 136: 380-86

•Prevalence des douleurs chroniques neuropathique 7%

Diagnostic desDouleurs Neuropathiques

L’examen neurologique dans un but diagnostic doit s’attacher à retrouver

les signes évocateurs d’une atteinte dans un territoire neuro-anatomique compatible

avec une atteinte du système nerveux.

La systématisation de l’atteinte permet de discerner une topographie tronculaire,

radiculaire, médullaire, corticale.

Toutefois la topographie peut être trompeuse, et non parfaitement superposable

au territoire nerveux concerné par la lésion.

Caractéristiques cliniques

- Douleurs- Paresthésies- Dysesthésies

Symptômes positifs

- Déficits neurologiques : SENSITIF ++

MoteurCognitif...

Symptômes négatifs

- érythème- oedème- sudation

Troubles vasomoteurs,sudoraux et trophiques

Démarche diagnostique

Dépistage sur

la base des

symptômes

La douleur a t’elle

des caractéristiques

neuropathiques ?

Diagnostic de

lésion nerveuse

Peut on identifier

une lésion nerveuse

et si oui, laquelle ?

I- Caractérisation de la douleur

Symptomes Signes

Interrogatoire

Questionnaires

Examen clinique

Quantitative Sensory Testing

Douleur neuropathique probable

Le langage de la douleur neuropathique

Score = 4/10

Spécificité: 90%Sensibilité: 83%

OUI NON

Brûlure

Froid douloureux

Chocs Electriques

OUI NON

Fourmillements

Picotements

Engourdissement

Démangeaisons

Question 1: La douleur presente-t-elle une ou plusieurs des

caractéristiques suivantes

Question 2: La douleur est-elle associée avec un ou plusieurs des

symptômes suivants:

Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire

où l’examen clinique montre:OUI NON

Hypoesthésie au tact

Hypoesthésie à la piqûre

Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:

OUI NON

Le FrottementBouhassira et al Pain 2005

Autres outils d’aide au diagnostic

LANSS Pain ScaleBennett, Pain, 2001

Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)

Krause & Backonja, Clin J Pain, 2003

ID Pain Portenoy et al, Curr Med Res Op, 2006

Pain DetectFreynhagen et al, Curr Med Res Op,

2006

Limites des questionnaires:

1) 10-20% des patients ne sont pas identifiés

2) Ils ont été validés dans des centres spécialisés

Ils ne remplacent pas le jugement clinique

brûluresChocs

électriques

fourmillements

engourdissement

Froid

douloureuxpicotements

Les questionnaires ne doivent pas être appliqués

chez les patients souffrant de douleurs diffuses

(e.g. fibromyalge)

II- Diagnostic étiologique

En fonction du

Contexte clinique

EMG

Potentiels évoqués

Imagerie

Biopsie cutanée

Ex. Laboratoires

Identification d’une lésion neurologique

=

Douleur neuropathique définie

EvaluationDouleurs Neuropathiques

Pas de douleur

0

Douleur maximale

100

Au delà de l’EVA

Sémiologie des douleurs neuropathiques

douleurs spontanées

CONTINUESPAROXYS-TIQUES

stimulationsnon nociceptives

ALLODYNIE

stimulationsnociceptives

HYPERALGESIE

douleurs provoquées

mécanique et/outhermique

dynamique statique froidchaud

Q1/. Votre douleur est-elle comme une brulûre ?

Aucune

brulûre

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Brulûre

maximale imaginable

Q2/. Votre douleur est-elle comme un étau ?

Aucun

étau

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Etau

maximal imaginable

Q3/. Votre douleur est-elle comme une compression ?

Aucune

compression

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Compression

maximale imaginable

Neuropathic Pain Symptom Inventory

(NPSI)(Bouhassira et al., pain 2004)

Q4/. Au cours des dernières 24 heures, vos douleurs spontanées ont été présentes:

Veuillez cocher la réponse qui correspond le mieux à votre état

En permanence

Entre 8 et 12 heures

Entre 4 et 7 heures

Entre 1 et 3 heures

Moins d' 1 heure

/_/

/_/

/_/

/_/

/_/

« picotements » « fourmillements »

Paresthésies/Dysesthésies

« frottement » «pression » « froid »

Douleurs évoquées Allodynies/hyperalgésie

« décharges électriques » « coup de couteau »

Douleurs paroxystiques

« brûlures »Douleurs spontanées superficielles

« compression » « étau »

Douleurs spontanées profondes

Questionnaire Douleurs Neuropathiques

Physiopathologie desDouleurs Neuropathiques

fibre C

fibre Ab

lésion

Décharges

ectopiques

Décharges

ectopiques

Changts.

Phénotypiques

Alpha2delta,

BDNF, TRPV1…

SP, CGRP, opioïdes

Activation

microgliale

Altération des contrôles

segmentairesGABA, glycine, KKC2

Altération

des contrôles

descendants

Bouhassira et Attal, in "Les Douleurs Neuropathiques", Arnettte 2007

SP, CGRP

Changts.

Phénotypiques

PériphériePrésence d’activités électriques ectopiques

Sensibilisation des récepteurs nociceptifs

Présence de connexions anormales entre les fibres = éphapses

glutamate

peptides

BDNFHyper-

excitabilité

des neurones

nociceptifs

Douleur neuropathiques

SP?

CNSSensibilisation centrale.

Altération des systèmes de modulation.

Les modifications histologiques.

Polyneuropathie du diabète

Définition:Symptomes et/ou signes

de polyneuropathie sans

autre cause

Pas de véritables critères

diagnostiques

Trois études

épidémiologiques récentes

1- Daousi et al 2004

555 patients diabétiques consultant

en médecine générale (Liverpool)

Daousi et al, diabetic medicine, 2004

Prévalence de la PNDD : 16,2 %

(soit 1/3 des patients présentant une

neuropathie périphérique)

Trois études récentes

2- Davies et al 2006

Davies et al Diabetes Care 2006

Communauté urbaine de Galles du Sud :

patients inscrits sur les registres de médecine générale

(n = 8531 patients dont 385 diabétiques)

Prévalence de la PNDD : 26,4 %(19 % douleur neuropathique et 7,4 % douleur "mixte »)

Trois études récentes 3- Van Acker et al., 2009

Etude prospective dans 40 centres en Belgique

1111 patients (70 % type 2)

Polyneuropathie : Neuropen test

Douleurs neuropathiques : DN4

Neuropen test + DN4 + = PDPNVan Acker et al Diab Med 2009

polyneuropathie polyneuropathie

douloureuse

43%

Type 1 Type 2

50.8 %25.6 %

14%

Type 1 Type 2

5.8 % 17.9 %

Van Acker et al., Diab Med 2009

Facteurs de risque de

polyneuropathie douloureuse

Van Acker et al., 2009; Daousi et al 2004

Age

Durée du diabète

Syndrome métabolique

PDN PDN-P

Démarche diagnostique

1/Dépistage du caractère

neuropathique

de la douleur

Outils d’aide

au diagnostic

2/ Diagnostic lésionnel

Histoire clinique évocatrice

Aire douloureuse

Signes d’examens positifs et négatifs

Examens complémentaires

Confirmer la polyneuropathie :

éléments de l’examen clinique

1- Territoire compatible avec une

polyneuropathie sensitive

La douleur Neuropathique

notamment chez le diabétique

peut aussi être liée à :

- Lombosciatique chronique

- Entrapement (++ Morton)

- Neuropathie ischémique par

artériopathie évoluée (grade III)

- Un syndrome des jambes sans

repos

Traitement des douleurs

des polyneuropathies

Moins d'un tiers (28%) des patients présentant une PN

douloureuse diabétique reçoivent un des traitements

recommandés (antiépileptiques ou antidépresseurs)

Van Acker et al 2009

39 % des patients présentant une neuropathie

douloureuse du diabète n'avaient jamais reçu de

traitement

Daousi et al 2004

Polyneuropathies

douloureuses non

diabétiques

Métaboliques : Intolérance aux HDC (discuté), hypothyroïdie, alcool

Cancer, hémopathie : gammapathie monoclonale…

Médicamenteuse : chimiothérapie…

Infectieuses ou postinfectieuses : HIV, hépatite, Guillain Barré

Maladie de système : Lupus, Goujerot…

Génétique : Charcot Marie Tooth, Fabry, amylose

Insuffisance rénale

Toxiques (plomb, mercure…)

Idiopathique à petites fibres

Traitement desDouleurs Neuropathiques

Antidépresseurs Amitriptyline*Imipramine*Clomipramine*Duloxétine *Paroxétine Citalopram Venlafaxine Bupropion

Antiépileptiques Carbamazépine*, phénytoïne Lamotrigine Gabapentine*Prégabaline*Oxcarbazépine

Anesthésiques locaux/apparentés Lidocaine, mexilétine Opioïdes/tramadol Oxycodone, morphine, fentanyl

MéthadoneTramadol

CapsaïcineAntagonistes NMDA Kétamine iv

Dextrométorphan

* AMM

Traitements ayant fait la preuve de leur efficacité

Périphérie SNC

Les cibles pharmacologiques

actuelles

Excitabilité

Sensibilisation

centrale

Inhibition de la

transmission

Inhibition

segmentaire

Contrôles

descendants

Antiépileptiques

(gabapentine, prégabaline)

Antidépresseurs

Opiacés/tramadol

Antidépresseurs tricycliques

Bloqueurs canaux sodiques

- Lidocaine

- Certains antiépileptiques

Opioïdes

Antiépileptiques

(gabapentine, prégabaline)

Recommandations de traitement pour les

Douleurs Neuropathiques au Maghreb:

Recommandations

1ère ligne de traitement

prégabaline, gabapentine , tricycliques,

lidocaïne (topique)

2ème ligne de traitement

IRSNs (venlafaxine RS ou duloxétine),

tramadol

3ème ligne de traitement IRSNs, opioïdes

IRSN: Inhibiteur de la recapture de la sérotonine /noradrénaline

1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.

Algorithme de traitement pour les Douleurs

Neuropathiques périphériques

Diagnostic de DN

1. DN4 ≥ 4

2. Antécédents médicaux, histoire de la douleur, examen physique

pour rechercher l’étiologie de la DN le cas échéant et si possible:

•Une comorbidité psychiatrique qui pourrait influencer le choix du

traitement

•Les traitements concomitants pouvant influencer le choix du

traitement

Traitementpour douleur

non

Neuropathique

Adresser au

spécialiste

pour avis ou

plus amples

investigations

Première ligne de traitement*Si douleur non localisée:

• prégabaline / gabapentine / tricycliques

Si douleur neuropathique localisée:

• lidocaïne topique (patch ou gel/crème à 5%)

Si réduction partielle ou

insuffisante de la douleur

avec/sans effets latéraux:association médicamenteuse

parmi ces trois classes

Deuxième ligne de traitement*• IRSN: duloxétine or venlafaxine LP

• Tramadol LP

Réponse insuffisante ou intolérance au traitement de deuxième

ligne et son association avec un traitement de première ligne

(sauf IRSN et tricycliques)

Adresser au

spécialiste pour

autre traitement

Incertain

Oui

Non

*Choix en fonction de la tolérance, des comorbidités, des interactions médicamenteuses, du profil pharmaco-économique et de la disponibilité dans le pays

Si pas de réponse après association

1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.

Oui

Pfizer Inc. Demande d’AMM de LYRICA, résumé de l’innocuité clinique. Référence du document : RR-REG 720-30196.

(% de patients) Placebo (n = 2290)

Dose de prégabaline (mg/jour)

150 (n = 1077)

300 (n = 1100)

600 (n = 1738)

Étourdissements 8,0 13,9 28,5 34,2

Somnolence 7,2 12,9 20,9 27,4

Sécheresse buccale

3,1 4,9 6,6 10,4

Céphalées 9,6 7,1 5,6 8,6

Asthénie 4,3 5,2 5,0 8,9

Amblyopie 1,7 3,5 5,5 8,3

Pensées anormales

1,5 2,1 2,8 7,8

Nausées 5,3 4,5 3,6 5,5

Prise de poids 0,7 3,1 3,7 7,2

Ataxie 0,8 1,7 2,7 7,8

Incoordination 0,7 0,8 2,5 5,3

Prégabaline dans les études cliniques contrôlées

Événements indésirables fréquents

Tégrétol : 600-1200 mg/jourLamictal : 200-500 mg/jourTrileptal (névralgie faciale ) : 900-2400 mg/jour

• Surveillance biologique pour le tégrétol

Les autres antiépileptiques en

pratique

• Effets II : somnolence, impression vertigineuse (tous), rashes cutanés (Lamictal), hématologie (Tégrétol)

Efficacité partielle

Bithérapie

Contre-indications

Effets indésirables

Inefficacité

Autres antidépresseurs:

Venlafaxine (150-225 mg/j)

Autres antiépileptiques:

Lamotrigine (200-400 mg/j)

Carbamazépine (400-2400 mg/j)

Opioïdes

Contre-indications

Effets indésirables

Inefficacité

DOULEUR NEUROPATHIQUE

Antiépileptiques:

Gabapentine (1200-3600 mg/j)

Prégabaline (150-600 mg/j)

Monothérapie

ou

Antidépresseurs:

Amitriptyline

Imipramine

Clomipramine

25-150 mg/j

Mononeuropathie/

PHN

Lidocaine 5% (topique)1-4 patches/j

Duloxétine

(60-120 mg/j)

PDN

Recommendations

SFETD, 2010

Principes généraux du traitement des douleurs

neuropathiques

- S’assurer que le diagnostic du type de douleur a été bien établi

(intérêt des questionnaires spécifiques).

- Commencer par une monothérapie.

- Faire une titrations et évaluer les effets thérapeutiques après un

délai suffisant.

- Prendre en compte les aspects psychologiques, émotionnels et

le retentissement de la douleur sur le sommeil, la qualité de vie

en générale. Traiter l’anxiété et la dépression.

- En cas d’échec, envisager une prise en charge

multidisciplinaire si possible.

Conclusions

- Les DN sont fréquentes dans la population générale.

- Le diagnostic des DN repose sur la clinique et n’est pas

réservé aux spécialistes.

- Le traitement repose pour l’essentiel sur les antiépileptiques

et les antidépresseurs.

- La prise en charge doit être adaptée et la plus précoce

possible.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION