Pr F Puisieux Pr P.Odou CHRU de Lille - aphnep.org · (Auvray et Sermet, Gérontologie et Société 2002.) ... • AVK & fibrillation auriculaire

Iatrogénie médicamenteuse

Pr F PuisieuxPr P.OdouCHRU de Lille

Introduction

• Forte progression de la consommation médicamenteuse chez lapersonne âgée.▫ Polymédication habituelle, et souvent légitime, car polypathologie

elle-même liée à l’âge.▫ L’état de santé est le 1er déterminant de la consommation

pharmaceutique de la personne âgée.Mais : du risque iatrogène.▫ Mais : du risque iatrogène.

• Personne âgée = principale victime des évènements iatrogènesmédicamenteux.▫ Iatrogénèse = risque + fréquent, + grave, et + atypique avec l’âge▫ Effets indésirables = 2 fois plus fréquents.

• Facteurs de risques liés :▫ Au patient vieillissant,▫ Aux médicaments,▫ Au prescripteur.

Introduction (2)

• Iatrogénèse = coût humain et économique considérable :▫ 10% des hospitalisations du sujet âgé, 20% après 80 ans.▫ 10 à 12 000 décès / an, 130 000 hospitalisations / an.

• Plusieurs études récentes montrent qu’une partie de cetteiatrogénèse est évitable… pour 30 à 60% !iatrogénèse est évitable… pour 30 à 60% !

• Loi d’août 2004 relative à la politique de Santé Publique :▫ objectif = diminution des prescriptions inadaptées chez les sujets

âgés et diminution de la fréquence des évènements iatrogènesd’origine médicamenteuse entraînant une hospitalisation.

• En 2005 et 2006, AFSSAPS et HAS ont produit desrecommandations et des éléments d’évaluation des pratiques.

• Mieux prescrire chez la personne âgée = un enjeu de santépublique.

Iatrogénèse chez la personne âgée

• La personne âgée et ses spécificités

• Iatrogénèse et personnes âgées

• Les principales classes médicamenteuses à risque

• Que pouvons-nous améliorer ?

Iatrogénèse et personne âgéeâgée

� Quelques chiffres� Les facteurs de risque� L’évènement iatrogène chez la personne âgée

Quelques chiffres…

(Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)

Quelques chiffres… (2)

(Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)

• Consommation médicamenteuse de la personne âgée (> 65 ans) :(Auvray et Sermet, Gérontologie et Société 2002.)

▫ 67% ont acquis au moins 1 médicament dans le mois (contre 35%)▫ 51% des personnes âgées ont acheté en 1 mois au moins 1 médicament

cardio-vasculaireIEC + sartan > hypolipémiant + anti-athéromateux > digitaliques +


IEC + sartan > hypolipémiant + anti-athéromateux > digitaliques + anti-arythmiques + vasodilatateurs

▫ 2ème classe = médicaments du SNC, essentiellement les antalgiques(21% contre 12% si < 65 ans))

▫ Appareil digestif 17%▫ Appareil locomoteur 16%▫ Psychotropes 16%

▫ En volume : DI ANTALVIC® > KARDEGIC® > DOLIPRANE® > VASTAREL®

▫ En dépenses : MOPRAL® > ZOCOR® > VASTAREL® > TANAKAN®

• Les femmes consomment plus de médicaments que les hommes.

• Données DGS 2003 :▫ Consommation pharmaceutique journalière moyenne des

personnes âgées vivant au domicile :65 - 74 ans : 3,3


� 65 - 74 ans : 3,3� 75 - 84 ans : 4� > 85 ans : 4,6

▫ 10% des hospitalisations chez les + de 70 ans sont liées à unaccident iatrogénique.

• Etude PAQUID : les patients de + de 70 ans prennent en moyenneplus de 5 médicaments/jour.

• Augmentation du nombre de pathologies avec l’âge.


Relation consommation médicamenteuse et nombre de maladies déclarées (Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)

Iatrogénèse et personne âgée : les principaux facteurs de risque

• Liés à l’âge :▫ Age = premier facteur de gravité : personnes fragiles, souvent

poly-pathologiques => polymédication habituelle,▫ Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques dues

au vieillissement,▫ Pathologies aigües chez un patient atteint de maladie chronique,

Déficiences neurosensorielles▫ Déficiences neurosensorielles

• Sociaux et environnementaux (dépendance, isolement…)

• Liés aux médicaments (manque essais thérapeutiques )

• Liés à la mauvaise utilisation des médicaments.▫ Automédication▫ Mauvaise observance médicamenteuse▫ Prescription inadaptée▫ Information du patient et de son entourage insuffisante

• État de santé = 1er déterminant.• Polymédication souvent légitime du fait de la polypathologie.

▫ Diminution de la morbi-mortalité,▫ Amélioration de la qualité de vie.

Seulement 11% des français de plus de 65 ans ne prennent aucun

La polymédication

• Seulement 11% des français de plus de 65 ans ne prennent aucun médicament.▫ 50% prennent entre 1 et 4 médicaments.▫ 38% d’entre eux consomment de 5 à 10 médicaments différents

par jour.▫ 1% consomment plus de 10 médicaments par jour.

• Consommation médicamenteuse plus importante en institution…

Etude PAQUID (n= 3 777*)* sous groupe portant sur la prise médicamenteuse Emeriau JP, Bull Acad Natl

Med 1998, 182;1419-28

� Nombre moyen de médicaments par jour

4,5 5,2

A domicile En institution

� Au moins 1 médicament /j

� De 1 à 4 médicaments /j

� Entre 5 et 10 médicaments /j

� > 10 médicaments/j

89,1% 94,1%

48,6% 38,1%

38,4% 51,8%

2,1% 4,2%

• Demande médicamenteuse forte de la part des patients…

• Tendance des prescripteurs à prescrire :▫ Prescription pour des symptômes et non une maladie =>

superposition de traitements symptomatiques, sans évaluationglobale.

La polymédication (2)

globale.▫ Renouvellement automatique des prescriptions, sans réévaluation…

• Mais impact de l’âge avancé et du nombre de médecins consultés(« nomadisme médical »)▫ Prescripteurs multiples, manque de coordination entre eux,▫ Prescriptions multiples qui se surajoutent,▫ Cumul voire potentialisation d ’un même effet indésirable (effet anti

cholinergique par exemple),▫ Non-rattachement symptôme/effet indésirable d’un médicament

prescrit par un autre médecin.

• Polymédication :

augmentation du risque iatrogène,

majoration du risque d’interactions médicamenteuses,

La polymédication (3)

augmentation du risque d’effet indésirable, (potentialisation, addition d’effet indésirable…)

diminution de la qualité de l’observance,

coût élevé…

• Limiter +++ la polymédication => mieux prescrire chez le sujet âgé.

• Interactions de certaines maladies avec le métabolisme et/ou l’effet decertains médicaments :▫ Dénutrition et médicaments fortement liés aux protéines,▫ Hypotension orthostatique et antihypertenseurs ou

psychotropes,▫ Démence, hypertrophie prostatique et anticholinergiques,

Intrication des pathologies aigues et chroniques

▫ Démence, hypertrophie prostatique et anticholinergiques,▫ Insuffisance cardiaque, HTA et AINS▫ Insuffisance rénale chronique et diurétiques ou AINS ou

digoxine,▫ Insuffisance hépatique et anticoagulants oraux,▫ Insuffisance respiratoire et anxiolytiques,▫ Dysthyroïdies et amiodarone.

• Troubles cognitifs, troubles de la vision = source d’accidents par erreurou oubli des prises médicamenteuses (ex : double prise d’AVK).

• Co-morbidités.

• Survenue d’une pathologie aigue => déséquilibred’un traitement jusque là bien équilibré .

▫ +++ fièvre, diarrhées, vomissements

Intrication des pathologies aigues et chroniques (2)

▫ +++ fièvre, diarrhées, vomissements Déshydratation extracellulaire,

Insuffisance rénale fonctionnelle,

Augmentation de la concentration plasmatique de certains médicaments (digoxine par exemple).

▫ Augmentation de la sensibilité de certains organes :� Muqueuse gastro-intestinale et AINS� Rein et diurétiques, ou AINS, ou IEC.

Relation personne âgée / médicament

• La relation médecin / malade passe par l’ordonnance :▫ 91% des visites chez le généraliste => ordonnance.▫ généraliste = principal prescripteur chez la personne âgée.▫ 56% des visites chez le spécialiste => ordonnance.

• Le symptôme (plainte somatique) peut cacher autre chose (solitude,conflits familiaux…) => réponse médico-sociale.

• Statut de malade = mode de reconnaissance sociale pour certains.

• Médicament = parfois le seul lien social (médecin, pharmacien, IDE) dela personne âgée.

• Angoisse de mort ? de dépendance => demande médicamenteuse…

• Comportement suicidaire, toxicomaniaque (dépendance aux BZD) …

Facteurs de risque liés à l’âgeCes facteurs vont pouvoir interférer avec l’administration des

médicaments :

▫ Réduction des capacités physiques (casser le comprimé, ouvrir leflacon sécurisé, ouvrir le blister…) aides de vie ?

▫ Difficultés de communication.▫ Troubles de la déglutition (stagnation prolongée dans la bouche et▫ Troubles de la déglutition (stagnation prolongée dans la bouche et

l’œsophage, médicament LP écrasé…).▫ Baisse de l’acuité visuelle ou de l’audition (méprise dans les

médicaments, difficultés à lire la notice…).▫ Troubles de la mémoire et troubles de la compréhension, déclin

cognitif => prises inadaptées.▫ Altération des capacités mnésiques (incompréhension,

inobservance, automédication…).

• Diminution des capacités à gérer le traitement alors que lenombre de médicaments augmente !

Facteurs de risque sociaux et environnementaux

Ces facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et lesuivi thérapeutique :

▫ Fragilité sociale :� isolement social ou géographique,� confinement au domicile, dépendance,� absence de visites, solitude,� absence de visites, solitude,� bas revenus…

▫ Signes psychoaffectifs :� démotivation,� dépression, voire comportement suicidaire…

▫ Changement du mode de vie :� déménagement,� institutionnalisation …

▫ Conditions climatiques extrêmes (canicule…)

• La plupart des médicaments de référence n’ont pas fait l’objetd’études spécifiques chez la personne âgée :

=> le plus souvent, indication par extrapolation à partir d’étudeschez des patients sains âgés de moins de 65 ans.(difficultés à trouver une cohorte homogène, perdus de vue, duréedes études…).

Le manque d’évaluation chez la personne âgée

des études…).• Sous représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques

dans les essais cliniques.

• Manque d’informations sur les sujets âgés fragiles dans les dossiersd’AMM => difficultés à prescrire de façon optimale !▫ malgré l’AMM : profil de sécurité d’emploi chez la personne âgée

souvent mal connu, peu ou pas d’évaluation du rapportbénéfice/risque…

▫ D’où l’importance des études post-AMM et de lapharmacovigilance.

• Médicaments prescrits rarement tous consommés → « stock » audomicile.

• Fréquente chez le sujet âgé, mais plus ou moins pertinente :▫ En elle-même (traitement non adapté)

Vis-à-vis du traitement en cours.

L’automédication

▫ Vis-à-vis du traitement en cours.

• Difficile à chiffrer, car peu avouée (recherchée ?) : environ 1/3 despatients âgés ?

• Médicaments impliqués = médicaments à risque :▫ Aspirine, AINS,▫ Laxatifs ,▫ Neuroleptiques cachés, somnifères,▫ Protecteur des muqueuses gastriques,▫ …

L’automédication (2)

� Préoccupante en gériatrie car se surajoute à une liste souvent longue de médicaments : elle doit être systématiquement recherchée (pommade et collyres compris) !

� Automédication « contrôlée » (délivrée

« Tu n’as plus de gélule verte : veux-tu en prendre une jaune et une bleue ? »

� Automédication « contrôlée » (délivrée par le pharmacien).

� Automédication « improvisée » , plus ou moins aveugle (pharmacie familiale, recommandations de l’entourage…).

� Informer le patient des risques encourus : ETP.

• On préfère aujourd’hui parler d’« adhésion au traitement ».

• Observance en général = 50% (toute population confondue)▫ facteurs de risque de mauvaise observance : polymédication,

complexité du traitement…▫ âge ? a priori non : observance estimée à 40-60% chez la personne

âgée.

L’observance

âgée.

• Impact d’un défaut d’observance mal évalué, mais serait responsable de10% des hospitalisations chez le sujet âgé…

• Les déterminants de l’observance : ils sont multiples !!!▫ Liés à l’individu▫ Liés au traitement et à la prescription▫ Liés à l’état de santé▫ Liés aux professionnels de santé.

Les déterminants de l’observance

• Liés à l’individu :▫ Capacités physiques : tremblements, difficultés de préhension : perte

de la dextérité (½ cp, flacon avec bouchon de sécurité, aérosol, collyres…),

▫ Capacités sensorielles : diminution de l’acuité auditive, troubles visuels (lecture étiquettes et notice, visualisation des couleurs et visuels (lecture étiquettes et notice, visualisation des couleurs et formes, repérage / aspect…),

▫ Capacités cognitives : problème d’apprentissage et de mémorisation des consignes (prescription, heures de prises, posologies 1jour/2…)

▫ Capacités psychologiques : attitude et comportement négatif vis-à-vis du traitement, perception de la gravité de la maladie (représentations de la santé…), croyances associées…

▫ Contexte économique et social défavorable : déremboursement, coûtélevé, difficultés d’accès à la pharmacie, isolement social (présenced’un entourage observance) .

• Liés au traitement et à la prescription :▫ Méconnaissance du traitement et de la maladie => maladie et

traitement bien expliqués, et compris = observance.▫ Présentation du médicament : importance de la forme galénique,

adaptation si possible aux difficultés du patient => contenant bien adapté, indications précises et complètes, nombre de prises, moments

Les déterminants de l’observance (2)

adapté, indications précises et complètes, nombre de prises, moments des prises…

▫ Ordonnances souvent longues, complexes, parfois multiples.▫ Contraintes de la prise en charge, modalités de la prescription =>

schéma thérapeutique adapté et simple.▫ Polymédication observance (nombre de médicaments, problème

de mémorisation, difficultés pratiques…).▫ Amélioration des symptômes observance. ▫ Effets indésirables invalidants, crainte des effets indésirables.▫ Préjugés contre les médicaments, croyances associées…

� Liés à l’état de santé :� Maladie chronique : traitement prolongé favorise l’abandon.� Gravité de la maladie observance.� Absence de symptômes observance.� Relâchement de la surveillance biologique ou clinique d’un traitement

jusque là bien équilibré.


jusque là bien équilibré.

� Liés aux professionnels de santé :� Médecin :

� Relation médecin – patient (manque de confiance…)� Mauvaise connaissance du patient et de sa maladie / médecin.� Prescriptions injustifiées (=> difficultés pour certains prescripteurs

d’arrêter un traitement).� Disponibilité� Fréquence de consultations…

▫ Pharmacien :� Contact direct, disponibilité� Conseils, explication de l’ordonnance…

▫ Autres professionnels (IDE, auxiliaire de vie…)


▫ Absence d’Education Thérapeutique :� 1 personne âgée sur 2 ne sait pas à quoi servent ses

médicaments� Risque hémorragique des AVK x 9 en l’absence d’ETP.

Donc : communication, écoute, empathie, préférences, habitudes de vie, croyances…

… et Éducation Thérapeutique !

• Objectifs thérapeutiques inadaptés au malade,

• Prescription non pertinente au regard de l’indication /du choix de la classe médicamenteuse /de la dose et/ou de la durée,

Une prescription inadaptée : un facteur de risque de mauvaise utilisation des médicaments

classe médicamenteuse /de la dose et/ou de la durée,

• Interactions médicamenteuses,

• Effets indésirables communs avec majoration,

• Surveillance inadaptée,

• Ré-évaluation du traitement insuffisante,

• Médicaments « inutiles ».

• Certains médicaments sont trop prescrits, d’autres insuffisamment…

• Prescription adéquate = bénéfice > risque.

• 3 modalités de prescription sub-optimales ont été définies :

Une prescription inadaptée…

• 3 modalités de prescription sub-optimales ont été définies :

▫ Excès de traitement ou « overuse »

▫ Prescription inappropriée ou « misuse »

▫ Insuffisance de traitement ou « underuse »


« Overuse »• « Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’ indication, ou

d’efficacité démontrée ».▫ SMR insuffisant (ex: vasodilatateurs), efficacité limitée▫ Pas d’indication (ou plus d’indication !)

• Parmi les 30 premiers médicaments achetés chez le sujet âgé : 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniques…

▫ 8/30 sont des médicaments ayant reçus un avis de « service médical rendu insuffisant » par la Commission de transparence.

▫ En France, 20% des médicaments remboursables ont un SMR insuffisant… (révision des SMR par la Commission de transparence depuis 2001).

• 50% des plus de 70 ans font usage de psychotropes en France, avec le risque de chute qui va avec…


« Underuse »

• « Absence d’instauration d’un traitement efficace chez un sujet ayant une pathologie pour laquelle un ou plusieurs médicaments ont démontré leur efficacité ».

• Mauvaise représentation des sujets âgés, polymédicamentés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques avant AMM…polypathologiques dans les essais cliniques avant AMM…

▫ Difficultés pour le prescripteur de prescrire de façon optimale…▫ Plus on est âgé, plus on prend de médicaments, et moins on sait

les maîtriser (efficacité, dose…) !▫ Intérêt des études post-AMM et de la pharmacovigilance…

• Morphine & douleurs cancéreuses• Antidépresseurs & dépression (au contraire : excès BZD)• AVK & fibrillation auriculaire• ß-bloquants et aspirine & insuffisance coronarienne• IEC et ß-bloquants & insuffisance cardiaque• Biphosphonates, Ca et vitamine D & ostéoporose…


« Misuse »• « Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices

attendus ».

• 21% des personnes âgées reçoivent un médicament inapproprié (6.4% anti-cholinergique…) ou une co-prescription (2 BZD, 2 AINS…).

Consommation chronique de BZD chez les personnes âgées pourtant • Consommation chronique de BZD chez les personnes âgées pourtant particulièrement sensibles à ces traitement…

• 2 approches :▫ Populationnelle : Liste de BEERS (USA) => adaptation

française (Liste de LAROCHE).

▫ Individuelle : évaluer pour chaque individu le rapport bénéfice/risque d’un médicament, en tenant compte des principaux facteurs (co-morbidités et co-médications).

• Traitement d’une HTA par une dihydropyridine chez un patient présentant une insuffisance veineuse…

• Anticholinergiques chez le patient âgé atteint de Maladie

Une prescription inadaptée…« Misuse » : exemples…

Anticholinergiques chez le patient âgé atteint de Maladie d’Alzheimer ou de maladie de Parkinson (augmente le risque de confusion, de troubles mnésiques)…

• Prescription d’une molécule ayant des propriétés anticholinergiques chez une personne traitée par un anticholinestérasique…

• Biguanides (metformine) chez le patient diabétique ayant une insuffisance rénale chronique (augmente le risque d’acidose lactique)…

• 3 manifestations cliniques doivent faire évoquer enpriorité une étiologie médicamenteuse :▫ Malaises et chutes▫ Confusion mentale▫ Troubles digestifs.

L’évènement iatrogène chez la personne âgée

• Symptomatologie liée aux médicaments parfois évocatrice :▫ Hémorragie digestive, saignements sous anticoagulants▫ Coma et sulfamides hypoglycémiants▫ Éruption cutanée et antibiotiques▫ Constipation et opiacés

• Le plus souvent, elle est atypique, ou symptomatologie d’emprunt :▫ Anorexie et nausées sur ulcère gastro-duodénal▫ Incontinence urinaire et BZD

• Iatrogénèse = un des facteurs de risque de chutes les plus souvent retrouvés chez la personne âgée.

• Chute +/- compliquée par une fracture…

Mécanismes multiples :

L’évènement iatrogène chez la personne âgée :

Malaises et chutes

• Mécanismes multiples :▫ Syncope▫ Hypotension, orthostatique ou non▫ Troubles de la vigilance▫ Troubles neurosensoriels (AINS, fluoroquinolones)▫ Myorelaxation (+ perte ostéo-musculaire)

• « Je suis tombé par terre, c’est la faute aux effets secondaires,

Me suis trouvé en surdosage, c’est la faute à mon grand âge », Gérontoche.

• Malaises avec ou sans chute souvent dus à une hypotension :▫ Hypotension orthostatique = fréquente en dehors de tout traitement▫ Aggravée par de nombreux traitement médicamenteux :

� Psychotropes

� Médicaments des troubles du rythme ou de la


Malaises et chutes (2)

� Médicaments des troubles du rythme ou de la conduction (bradycardie)

� Antihypertenseurs dont diurétiques (hyponatrémie)� Aminosides (syndrome vestibulaire)� Corticoïdes et hypolipémiants (myopathie)� Sulfamides hypoglycémiants, insuline (hypoglycémie)

▫ Mécanismes = Hypo volémie, blocage de la réponse adrénergique à l’orthostatisme, dépression de l’arc baro-réflexe, vasodilatation artérielle et veineuse, troubles du rythme cardiaque.

• Effet secondaire connu d’un médicament.• Surdosage d’un médicament.• Complication clinique d’un médicament.

• Mécanismes variés et médicaments impliqués :


Confusion mentale

• Mécanismes variés et médicaments impliqués :▫ Psychotropes▫ Diurétiques (hyponatrémie), digoxine▫ AVK (anémie)▫ AINS, corticoïdes▫ Sulfamides, insuline (hypoglycémie)▫ Anti-parkinsoniens▫ Anti-cholinergiques▫ Morphiniques et antalgiques de palier II▫ Antiépileptiques.

• Secondaires à la prise d’AINS, d’anticholinestérasiques, d’IRS, de digitaliques...

• Marqueurs d’une hyponatrèmie (diurétiques) ou d’une hypercalcémie (vitamine D).


Troubles digestifs

(vitamine D).

• Troubles d’appétit ou du goût = source d’anorexie et de dénutrition.▫ Nombre élevé de médicaments (polymédication) = source d’anorexie.

• Survenue d’une anomalie du bilan hépatique => penser à un effet indésirable médicamenteux.

• Nausées, vomissements• Diarrhées, constipation (anticholinergiques, morphiniques,

antalgiques du palier II)

L’évènement iatrogène chez la personne âgée• Symptomatologie de la iatrogénèse peu spécifique : connaître

les signes d’alerte :▫ malaise/chute,▫ confusion mentale,▫ troubles digestifs, ▫ déshydratation▫ asthénie, ▫ somnolence, ▫ hémorragies digestives, saignements▫ anorexie,▫ anomalies biologiques, hypoglycémie …

• Tout symptôme inhabituel chez la personne âgée doit y faire penser (insuffisance rénale, troubles de la conduction…).

• Attention, la plainte peut être absente ou bien tardive…=> diagnostic retardé.

La personne âgée et ses spécificités

� Le vieillissement� Les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques� La personne âgée fragile

« Quel âge avez-vous ? »

La personne âgée : définition ?• « Quel âge avez-vous ?... » ou comment définir la personne

âgée ?

▫ Age chronologique : 65, 70, 75 ans (OMS : Age = 65 ans)▫ Age biologique : suite à la ménopause pour les femmes. Et les

hommes ?Age social = âge de la retraite ? (variable en ce moment…!)▫ Age social = âge de la retraite ? (variable en ce moment…!)

▫ Age moyen d’exposition au risque d’une perte d’autonomie ? (=75 ans)

▫ Age moyen de placement en institution gériatrique ? (= 80 ans)▫ Age psychologique ? Comment le définir ?

• AFSAAPS : 65 ans et polypathologique ou 75 ans et plus…

• Pour nous : essentiellement basé sur l’âge chronologique.Et les faiblesses qui vont avec ! Cependant… nous ne sommes paségaux !

Le vieillissement : définition

� Ensemble des processus physiologiques et psychologiques modifiantde façon progressive la structure et les fonctions de l’organisme àpartir de l’âge mûr.

� Processus complexe et multifactoriel : effet intriqué

de facteurs génétiques et environnementauxde facteurs génétiques et environnementaux

auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie.

� Vieillissement = processus « normal » car naturel et

physiologique !

� Processus lent et progressif devant être distingué

des manifestations des maladies.

� Grande variabilité inter-individuelle, et intra-individuelle.

Grande hétérogénéité chez les personnes d’une même classe d’âge !

• Réduction du nombre de néphrons fonctionnels

• Réduction du flux sanguin rénal

• Diminution de la filtration glomérulaire

Vieillissement et fonction rénale

• Réduction de la sécrétion tubulaire

Diminution progressive de la fonction rénale, d’autant plus si facteurs de risque associés (HTA, diabète, associations médicamenteuses à risque…)

Réduction de la capacité d’élimination du rein. Diminution de la clairance de la créatinine.

• Conséquences :▫ Risque d’accumulation et de surdosage▫ Adaptation de la posologie à la clairance de la créatinine▫ Réduction de ½ ou 1/3 de la dose▫ Variations inter individuelles +++

Vieillissement et fonction rénale (2)

• Médicaments concernés = surtout ceux à forte éliminationrénale :▫ Digoxine

▫ Lithium

▫ Sulfamides hypoglycémiants

▫ ß-bloquants

▫ Fluoroquinolones

▫ Aminosides

▫ Morphine…

• Modification des volumes de distribution car :▫ Diminution de la masse musculaire (= masse maigre) +

diminution de « l’eau totale » risque de surdosage des médicaments hydrophiles(digoxine par exemple).

Vieillissement et muscles

(digoxine par exemple).

▫ Augmentation de la masse grasse risque de surdosage par stockage et relargage prolongé des

médicaments lipophiles (benzodiazépines par exemple).

• Réduction de la masse musculaire et donc de la force musculaire. Augmentation du risque de chutes.

• Dénutrition = fréquente chez la personne âgée.

• Hypoprotidémie : diminution du taux d’albumine plasmatique etdes sites de fixation aux protéines plasmatiques +hémoconcentration :

Augmentation de la fraction libre active des médicaments

Vieillissement et dénutrition

fortement liés aux protéines plasmatique (notion de « réserve circulante du médicament »)

Risque de toxicité (AVK par exemple), d’autant plus si faible Vd.

• Médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques :▫ Antidépresseurs tricycliques▫ AINS, salicylates▫ AVK▫ Sulfamides hypoglycémiants▫ Fibrates

• Augmentation de la perméabilité de la barrière hémato encéphalique : majoration de l’effet sédatif des médicaments agissant sur le système

nerveux central (psychotropes)

• Diminution de certains neurotransmetteurs (acétylcholine, dopamine).

Vieillissement et système nerveux

• Réduction +/- importante de la mémoire (surtout par rapport auxinformations nouvelles : mémoire immédiate).

• Réduction des capacités cognitives, des aptitudes psychomotrices et del’intégration sociale.

• Déstructuration du sommeil => « mauvais sommeil », insomnie…

• Risque de confusion, de désorientation, de chute…

• Perte ou altération du contingent de cellules nodales : sensibilité accrue à certains médicaments avec augmentation destroubles du rythme et de la conduction.

• Débit cardiaque stable au repos, mais capacité d’adaptation à l’effortplus limitée.

Vieillissement et fonction cardio-respiratoire

plus limitée.

• Fréquence cardiaque stable au repos, mais moindre accélération àl’effort.

• Augmentation de la pression systolique et de la pressions pulsée.

• Légère augmentation de la masse ventriculaire (hypertrophie).

• Diminution de la compliance pulmonaire : mauvaise adaptation àl’effort.

• Sur le métabolisme :▫ Diminution de la tolérance aux glucides => insulino-résistance.▫ Diminution +/- du poids (baisse de la masse musculaire au profit

de la masse graisseuse).

Autres conséquences du vieillissement

• Sur le système immunitaire▫ Diminution de l'immunité à médiation cellulaire,▫ Augmentation de la production d'auto-anticorps.

• Au niveau des tissus mous :▫ Réduction des réserves nutritionnelles (poids abaissé, anorexie,

sarcopénie).▫ Réduction de la masse musculaire et donc de la force musculaire.

• Fragilité osseuse :▫ Baisse du capital osseux = osteopénie (+ ménopause

=> ostéoporose),▫ Majoration du risque fracturaire ( 1/3 des

femmes > 50ans fera une fracture ostéoporotique) =>

Autres conséquences du vieillissement (2)

femmes > 50ans fera une fracture ostéoporotique) =>conséquences économiques et humaines considérables

▫ Prévention +++

▫ Parallèlement : augmentation du risque dechutes, liée à une altération du SN autonome =>hypotension orthostatique, majorée par les anti-hypertenseurs et les psychotropes.

• Sur l'appareil urinaire :▫ Diminution de la capacité de filtration glomérulaire ( diurèse),▫ Diminution de la capacité des sphincters à se contracter (=>

incontinence).• Sur les organes sexuels


• Sur les organes sexuels▫ Diminution de la sécrétion de testostérone,▫ Augmentation du volume de la prostate,▫ Arrêt du cycle menstruel et de la sécrétion d’oestrogènes.

• Sur les organes des sens :▫ Presbytie, cataracte,▫ Perte de l’audition vers les sons aigus.▫ Baisse de l’acuité visuelle et auditive : difficultés de

communication, de manipulation des médicaments…

• Sur la peau et les phanères▫ Altération de l’élastine, diminution de l’épaisseur de la peau (=>

attention aux médicaments par voie cutanée),▫ Ralentissement des capacités de cicatrisation,▫ Sècheresse cutanée, sudation


▫ Sècheresse cutanée, sudation▫ Diminution de la vitesse de croissance des cheveux et des ongles,▫ Diminution des mélanocytes => grisonnement des cheveux.

• Sur le foie :▫ Capacité métabolique longtemps conservée mais qui va chuter

rapidement dans le « grand âge ».

• Plus grande « sensibilité » des personnes âgées aux médicaments=> grande variabilité aux effets du médicament.

� Pathologies multiples => polymédication� Petit poids corporel,� Mauvaise observance,� Modifications des paramètres pharmacocinétiques et

pharmacodynamiques

Vieillissement et médicaments

• Changements physiologiques liés au vieillissement => impact sur lapharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments chez lapersonne âgée.▫ Pharmacocinétique : devenir du médicament dans l’organisme

ce que l’organisme fait au médicament.▫ Pharmacodynamique : ce que le médicament fait à l ’organisme

(effets thérapeutiques et effets indésirables).

• Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques majoréeslors de certaines situations pathologiques.

• Absorption (après administration orale) :▫ Ralentissement de la vidange gastrique,▫ Augmentation du pH de l ’estomac (hypochlorhydrie fréquente,

voire achlorhydrie),▫ Diminution des sécrétions digestives et intestinales

Modifications pharmacocinétiques (1) :

Absorption

▫ Diminution des sécrétions digestives et intestinales▫ Ralentissement du péristaltisme intestinal => augmentation de la

durée du transit donc de la fenêtre de résorption,▫ Diminution de l ’efficacité des systèmes de transport (diminution de

la concentration protéique)…▫ Autres facteurs : maladie, polymédication, habitudes alimentaires,

dysphagie, positionnement, intégrité des formes pharmaceutiquesadministrées…

▫ Ralentissement modéré de la vitesse de résorption▫ Peu de conséquences en pratique…

• Diminution du métabolisme des médicaments à forte extraction hépatique.

• Muscle : diminution de la résorption IM liée à la diminution de la masse musculaire et/ou l’immobilité.

Modifications pharmacocinétiques (2) :Absorption

masse musculaire et/ou l’immobilité.

• Sous-cutané : pauvreté de la vascularisation sous-cutanée.

• Importance surtout des modifications liées aux maladies sous-jacentes et aux interactions médicamenteuses.

• Répartition de la masse corporelle :

Modifications pharmacocinétiques (2) : Distribution

= modification de la répartition des compartiments de l’organisme.

� Diminution de la masse maigre / augmentation de la masse adipeuse,

� Diminution de l’eau « totale » et de l’eau intracellulaire, c’est-à-dire diminutiondu compartiment hydrique.

Diminution du volume de distribution des médicaments hydrophiles (digoxine,lithium, lidocaïne).

Modifications pharmacocinétiques (2) : Distribution

lithium, lidocaïne).

Augmentation du volume de distribution des médicaments lipophiles(thiopental, BZD) => stockage accru puis relargage progressif desmédicaments lipophiles …

Baisse de l ’albuminémie : attention à la fraction libre active de certainsmédicaments (naproxène, phénytoine, AVK, sulfamides, BZD, IEC,AINS, antiépileptiques…)

• Réduction de la masse hépatique (2.2kg à 20 ans, 1.2kg à 80 ans),

• Réduction du débit sanguin hépatique (0.5 à 1.5% / an à partir de 25 ans),

• Réduction des activité enzymatiques, mais difficile à quantifieressentiellement les réactions de phase I (oxydation, réduction hydrolyse), mais peu

les réactions de phase II (acétylation, sulfuration, méthylation et conjugaison).

Modifications pharmacocinétiques (3) :Métabolisme

les réactions de phase II (acétylation, sulfuration, méthylation et conjugaison).

• L’effet de l’âge sur les capacités métaboliques du foie est mal connu…• En pratique, pas de traduction clinique patente d’une moindre

métabolisation hépatique.• La seule notion de vieillissement hépatique ne justifie pas une

diminution de posologie.• Mais ne pas négliger une éventuelle insuffisance hépatique liée à un

état pathologique par exemple !• Se méfier surtout des comorbidités (VHC, VHB, cirrhose….) et des

traitements associés.

En première ligne : le REIN• Diminution du débit sanguin rénal,• Diminution progressive de la fonction rénale,• Diminution de la filtration glomérulaire ( de 40-50% entre 40 et 70

ans sans pathologie rénale),• Altération des fonctions tubulaires: sécrétion et réabsorption.

Modifications pharmacocinétiques (4) :Elimination

• Altération des fonctions tubulaires: sécrétion et réabsorption.

Diminution de la clairance rénale => augmentation de la demi-vie des médicaments excrétés par voie urinaire sous forme inchangée (digoxine, aminosides …)

• Importance de bien estimer la fonction rénale => adaptationsposologiques ( dose, ou intervalle posologique).� calcul de la clairance de la créatinine.

(IR possible avec créatininémie normale, car sécrétion de créatinine liée à masse maigre).

• Clairance de la créatinine selon Cockroft et Gault

Cl créatinine = Poids (kg) x (140-âge)0.81 x créatininémie (µmol/l)

(femme : résultat x 0.85)

- de 80 à 120 ml/min : Valeurs normales

Modifications pharmacocinétiques (4) : Elimination

- de 80 à 120 ml/min : Valeurs normales- entre 60 et 80 ml/min : Insuffisance rénale légère- entre 30 et 60 ml/min : Insuffisance rénale modérée- entre 15 et 30 ml/min : Insuffisance rénale sévère- < 15 ml/min : Insuffisance rénale terminale

• Formule dite « MDRD » ( Modification of Diet in Renal Disease)

▫ Prise en compte de l’âge, du sexe, de l’ethnie▫ Mieux adaptée à la personne âgée ?

• La fonction rénale peut en plus être altérée par certaines pathologies..

• Absorption :▫ modérée vitesse de résorption (pic de concentration + tardif),

sans modification de la quantité résorbée.• Distribution :

▫ concentrations des médicaments liposolubles ( volume dedistribution (Vd)),

Modifications pharmacocinétiques (5) :En résumé

distribution (Vd)),▫ concentrations des médicaments hydrosolubles ( Vd),▫ concentration en sérum albumine (=> risque potentiel de

surdosage des médicaments à forte fixation protéique).• Métabolisme :

▫ variable des fonctions hépatiques.• Excrétion :

▫ fonction rénale ( excrétion rénale des médicaments => risquede surdosage par accumulation ou de majoration des EI).

• Réponse pharmacodynamique (effets thérapeutiques et indésirables dumédicament) dépendante :▫ du nombre de récepteurs et de leur affinité,▫ des mécanismes de transmission des signaux,▫ de la réponse cellulaire,

de l’équilibre homéostatique.

Modifications pharmacodynamiques

▫ de l’équilibre homéostatique.

• Modification de la régulation et de la sensibilité à de nombreuxmédicaments (altération de la liaison avec leur récepteur) :▫ Diminution de la performance des mécanismes de contre-régulation

au niveau du SNA▫ Par exemple, altération des récepteurs à la pression artérielle =>

risque d’hypotension orthostatique accru.▫ Sensibilité accrue aux médicaments dépresseurs du SNC

(psychotropes)▫ Sensibilité accrue de la vessie aux anti-cholinergiques.

• Réduction des mécanismes compensatoires physiologiquesresponsables de l’équilibre homéostatique (chaleur, nutriments…),

ex : diminution de la régulation hydrique par diminution de la sensation de soif.

Peu de variation du nombre de récepteurs, mais diminution de leur

Modifications pharmacodynamiques (2)

• Peu de variation du nombre de récepteurs, mais diminution de leurspécificité (capacité de reconnaissance de la molécule active).

• Changements physiologiques induits par le vieillissement :▫ modification de la réponse de l’organisme au médicament

(augmentation ou diminution de l’effet)▫ fonction des différents types de récepteurs (cholinergiques,

dopaminergiques, adrénergiques, GABAergiques…)▫ Nécessité d’ajustement des posologies : 1/3 à ½ .

• Polymédication => interactions médicamenteuses.

Les différents visages de la vieillesse

• Il n’y a pas UNE mais DES personnes âgées.▫ Vieillissement réussi (65 à 70%)▫ Grande dépendance (5%)▫ Fragilité (15 à 25%)

• Sujet « vigoureux » : autonome, socialisé…Récupération rapide et complète suite à un évènement intercurrentphysique ou psychologique.

• À l’inverse : sujet « dépendant » : dépendance physique, rejetsocial, coût économique élevé.

• Et entre les deux, le sujet « fragile ».

La population âgée est hétérogèneLes malades âgés le sont aussi

Vieillissement réussi

Vieillissement normal

Vieillissement pathologique

• VIGOUREUX

• FRAGILES

• DEPENDANTS

Vieillissement pathologique

Intrication vieillissement – pathologies:

I+II+III de Bouchon

I

IIII

III

Analyse des performances d'un organe sous l'effet du vieillissement (I), des pathologies chroniques (II) et des pathologies intercurrentes (III)

seuil de défaillance

Age

III

• 1 = vieillissement physiologique diminuant les réserves fonctionnelles, le fonctionnement de l’organe2 = affections chroniques, pathologie de l’organe3 = facteur de décompensation, affection intercurrente.

Décompensation fonctionnelle = théorie du 1 +2 + 3

• Syndrome confusionnel : vieillissement cérébral + syndrome démentiel + fièvre et/ou globe urinaire et/ou fécalome et/ou médicament.

• Chute : vieillissement vue, articulations, système nerveux + coxarthrose, cataracte, maladie de Parkinson + tapis et/ou médicaments.

Intrication vieillissement – pathologies:

I+II+III de Bouchon

I

II

Per

form

ance

fon

ctio

n

Rés

erve

fo

nct

ion

nel

le X

X

Personne vigoureuse

Personne fragile

Analyse des performances d'un organe sous l'effet du vieillissement (I), des pathologies chroniques (II) et des pathologies intercurrentes (III)

seuil de défaillance

Avancée en âge

Per

form

ance

fon

ctio

n

fon

ctio

nn

elle

• Qui est la personne âgée fragile ? : les caractéristiques rapportées demanière quasi constante sont :

▫ Âge > 85ans,▫ Déficit cognitif, confusion, dépression…▫ Chutes, troubles de la marche, de l’équilibre,

La personne âgée fragile (1)

▫ Chutes, troubles de la marche, de l’équilibre,▫ Fatigabilité, voire asthénie,▫ Signes de dénutrition avec manque d’appétit, perte de poids,▫ Dysfonction immunologique (infections à répétition)▫ Troubles neurosensoriels au niveau de la vision, de l’audition,▫ Troubles de la continence▫ Isolement social ou familial▫ Polymédication.

Notions de fragilité et dépendance contigües.

La personne âgée fragile (2)• Réduction de l’ensemble des capacités humaines (déclin dû au

vieillissement, maladies chroniques …) :▫ Diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme,▫ Diminution des possibilités d’adaptation aux différentes situations de

stress de l’environnement (stress physique ou psychologique, mêmemineur).

• Notions de faiblesse (personne frêle, délicate),• Notions d’épuisement (phénomène de glissement),• Notions de polypathologie :

▫ Maladies chroniques multiples préexistantes,▫ Création d’un état d’instabilité physiologique.

• D’où une exposition majorée au risque de pathologies en cascade,suite à une maladie aiguë, à un évènement iatrogène, unehospitalisation, le décès d’un proche…: décompensation d’une ouplusieurs fonctions.

• Phénomène de cascade := véritable cercle vicieux, avec décompensations fonctionnelles en

série, aggravations réciproques des différentes fonctions etmécanisme de causalité circulaire (la conséquence aggrave la cause).

Certaines fonctions sont plus particulièrement décompensées lors de

La personne âgée fragile (3) : Phénomène de cascade

• Certaines fonctions sont plus particulièrement décompensées lors destress aigu :▫ fonction corticale (=> syndrome confusionnel, dépression)▫ fonction sous-corticale (=> chute)▫ fonctions cardiaque et rénale▫ fonction d’alimentation (=> déshydratation).

• Facteurs médicamenteux fréquemment associés.

• Exemples de phénomènes de cascade :

▫ La dénutrition protéino-énergétique, par son effet immunosuppresseur,augmente le risque d’infection broncho-pulmonaire. Celle-ci aggrave ladénutrition par l’anorexie qu’elle entraîne. Ceci diminue la force des musclesrespiratoires, donc l’efficacité de la toux, d’où une augmentation du risque dedécompensation respiratoire.

La personne âgée fragile (4) : Phénomène de cascade

décompensation respiratoire.

▫ Une bronchite aiguë favorise le passage en FA, entrainant uneinsuffisance cardiaque avec bas débit. Celui-ci aggrave une insuffisancerénale générée par la déshydratation due à l’état fébrile. Et l’insuffisancerénale aggrave l’insuffisance cardiaque.

• Donc chez la personne âgée fragile => prise en charge rapide detoute pathologie aiguë, avant l’apparition de décompensations.

• Toute maladie, même la plus bénigne, doit être considérée commegrave, le sujet âgé fragile étant en équilibre précaire.

CARENCE D’APPORT

STRESS

TRAUMATISME

PATHOLOGIES

ASTHENIE

ANOREXIE

AMAIGRISSEMENT

DEFICIT IMMUNITAIRE

HYPOALBUMINEMIE

TROUBLES PSYCHIQUESINFECTIONS URINAIRES

INFECTIONS RESPIRATOIRES

RISQUE IATROGENE

DENUTRITION

PHENOMENE DE CASCADE

CHUTES

RISQUE IATROGENE

ESCARRES

ETAT GRABATAIRE

Les principales classes médicamenteusesmédicamenteusesà risque

• Méconnaissance générale des professionnels de santé des effets indésirables et interactions médicamenteuses

• Accidents iatrogènes les + fréquents et/ou les + graves :▫ Médicaments du système cardio-vasculaire et

psychotropes.

Les principales classes médicamenteuses à risque

psychotropes.

• Afssaps 2005 : Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgée :▫ Recommandations générales▫ Recommandations par classe thérapeutique :

- prescription- surveillance.

Médicaments du système cardio-vasculaire

• Surveillance du traitement renforcée si :▫ Insuffisance rénale▫ Déshydratation et/ou troubles hydro-électrolytiques.

• Diminution de la quantité de cellules nodales chez la personne âgée,• Fragilité du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire révélée par • Fragilité du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire révélée par

certains médicaments,▫ Certains médicaments peuvent déclencher un trouble de la

conduction, et des troubles du rythme :

▫ digoxine, -bloquants, vérapamil, diltiazem, bépridil, amiodarone, la plupart des anti-arythmiques, antihypertenseurs centraux notamment la clonidine.

▫ Prudence en début de traitement (surveillance FC et ECG).▫ Éviter leur association.

• Anti-hypertenseurs : adaptation des posologies en fonction :▫ des objectifs tensionnels , ▫ de la tolérance, ▫ du risque important d’hypotension orthostatique par

réponse majorée aux anti-hypertenseurs.

Médicaments du système cardio-vasculaire (2)

réponse majorée aux anti-hypertenseurs.

• Prudence en cas d’association des anti-hypertenseurs :▫ aux dérivés nitrés

▫ aux alpha-bloquants, notamment ceux à visée urinaire (alfuzosine)

=> Risque d’hypotension orthostatique majoré.

Pathologie Médicament Effet indésirable

Insuffisance cardiaque

Inhibiteurs calciques Décompensation cardiaque aiguë

Artériopathie des Bêta-bloquants Claudication

� Interaction pathologie – médicament anti-hypertenseur


Artériopathie des membres inférieurs

Bêta-bloquants Claudication intermittente

BPCO Bêta-bloquants Broncho-constriction

Dépression Antihypertenseurs d’action centrale

Masquée, induite ou exacerbée

Goutte Diurétiques thiazidiques Précipitée ou aggravée

Incontinence urinaire Alpha-bloquants Exacerbée

Diabète Diurétiques Hyperglycémie

• Risques :▫ Majoration IR / induction IR fonctionnelle.▫ Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie +++), asthénie, troubles

du rythme.• Surveillance :

▫ Hydratation du patient,


Diurétiques

▫ Hydratation du patient,▫ Natrémie, Kaliémie, Fonction rénale▫ Attention hypokaliémie si utilisation de laxatifs / corticoïdes▫ Attention hyperkaliémie si association avec diurétiques

épargneurs de potassium, les IEC et les sartans▫ Fonction rénale surtout si association avec AINS, IEC, sartans. ▫ Éventuelle association avec médicaments néphrotoxiques :

sulfamides antibactériens, aminosides. ▫ Réévaluation du rapport bénéfice/risque si épisode de fièvre ou de

troubles digestifs (vomissements, diarrhées).

• Préalable au traitement, pour adapter les posologies : ▫ évaluation de la fonction rénale (risque IR),▫ kaliémie (hyperkaliémiants).

• Au cours du traitement :surveiller l’hydratation du patient,


IEC et ARA II

▫ surveiller l’hydratation du patient,▫ kaliémie,▫ fonction rénale.

• Attention :▫ Risque d’hyperkalièmie avec les diurétiques

hyperkaliémiants

▫ Risque IR avec les diurétiques hypokaliémiants ou les AINS=> Bonne hydratation et surveillance de la fonction rénale.

• Sensibilité accrue chez le sujet âgé (et longue ½ -vie) : réduction de posologie +++ et seuil de toxicité + bas.

• Toxicité cardiaque : associations potentialisant cette toxicité : ▫ thiazidiques, corticoïdes, laxatifs stimulants (hypokaliémie),▫ -bloquants, vérapamil, amiodarone, quinidine, flécaïnide,

disopyramide (troubles du rythme),


Digoxine

disopyramide (troubles du rythme),

• Surveillance : ▫ Adaptation posologique fonction des concentrations plasmatiques,

+++ si déshydratation ou IR

▫ Recherche des symptômes de surdosage (troubles digestifs, bradycardie),▫ Kaliémie si ajout de spécialité susceptibles d’influer sur la kaliémie.

• Son intérêt en pratique clinique s’amenuise…

• Risques : avec l’âge…▫ bradycardie, conduction AV▫ décompensation d’une insuffisance cardiaque,▫ aggravation d’une artérite ou d’une BPCO. ▫ Possibilité d’effets indésirables généraux pour les collyres.


ß-bloquants

• Initiation par posologie faible, + surveillance clinique (TA + ECG),• Arrêt progressif du traitement.

• Interactions :▫ Troubles de la conduction cardiaque : digitaliques, anti-

arythmiques, vérapamil, diltiazem▫ Bradycardie : amiodarone, anticholinestérasiques. ▫ Association avec hypoglycémiants : symptômes caractéristiques

de l’hypoglycémie (palpitations, tachycardie).

• Effet hypotenseur :

▫ Attention aux effets cumulatifs : association avec vasodilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs.


Dérivés nitrés

vasodilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs.

▫ Contre-indication avec inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, vardénafil, tadalafil).

• Penser à réévaluer leur prescription si maîtrise symptomatique ( crises angineuses avec la d’activité par exemple)..

• Adaptation des posologies selon l’état de la fonction rénale. • Peu maniables chez le sujet âgé et iatrogénèse importante.• Index thérapeutique étroit pour certains.• Pas d’association entre eux : arythmogènes +++


Anti-arythmiques

• Amiodarone :▫ bradycardie dose-dépendante : attention aux associations (ß-).▫ risque de dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie, car contient de

l’iode) : surveillance régulière de la TSH plasmatique (2 fois par an).

▫ Association avec AVK : majoration du risque hémorragique, d’où surveillance rapprochée de l’INR.

• Majoration du risque hémorragique et thrombotique chez le sujet âgé : évaluation +++ rapport bénéfice/risque.

• Traitement fonction de l’indication, de la durée du traitement, des fonctions cognitives du patient, du contexte psychologique et social, du mode de vie (isolement) et des possibilités de surveillance du patient.

Anti-coagulants

mode de vie (isolement) et des possibilités de surveillance du patient.

• Héparines :▫ Évaluation de la fonction rénale avant traitement => choix de

l’héparine et adaptation de la posologie.▫ Si IR, préférer Héparine non fractionnée (HNF) / HBPM.▫ Pas d’association avec les AINS et l’aspirine par voie générale.

▫ Surveillance :� Numération plaquettaire (2 fois /semaine, puis hebdomadaire)� Si traitement curatif : TCA (HNF) ou facteur anti-Xa (HBPM).

• Fréquence des accidents graves chez le sujet âgé (délai nécessaire pour la resynthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants).

• Conduite à tenir :▫ Diminution de moitié de la posologie initiale ( risque de surdosage)

Adaptation de la dose : INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation,

Anti-coagulants (2) :

AVK

▫ Adaptation de la dose : INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation, puis espacement (au moins 1 fois / mois).

▫ Contrôle de l’INR si maladie aiguë intercurrente, ou de manière générale lors de tout changement de traitement, ou de modification de l’apport alimentaire.

▫ INR cible : entre 2 et 3.

• Contre-indication avec AINS pyrazolés et l’aspirine à forte dose.• Association déconseillée avec les autres AINS par voie générale.=> PAS D’AUTO-MÉDICATION PAR AINS.

• Surveillance accrue : ▫ Si IR chronique sévère (traitement déconseillé). ▫ Si hypoprotidèmie (surdosage par fraction libre).▫ Si association avec anti-agrégant plaquettaire.

▫ Si association avec antibiotiques (principalement les macrolides, les fluoroquinolones, les cyclines, le cotrimoxazole et


AVK

les fluoroquinolones, les cyclines, le cotrimoxazole et certaines céphalosporines).

• Éducation thérapeutique du patient +++▫ Comprendre le traitement par AVK : pourquoi, surveillance, INR

cible…▫ Comment le prendre : horaire des prises, conduite en cas d’oubli…▫ Quels sont les risques : risques hémorragiques (et thrombotiques),▫ Connaître les signes annonciateurs d’un surdosage,▫ Ce qu’il ne faut pas faire : automédication, hygiène de vie,

alimentation…

� Avant de prescrire : évaluation des fonctions cognitives, du contexte psychologique, du mode de vie, des possibilités de surveillance ?

� Inciter à l’adoption d’un carnet d ’information et de suivi.


AVK

d ’information et de suivi.

� Campagnes d’information de l’Afssaps.

� Dossiers thématiques Afssaps / AVK :

- Questions / réponses

- Carnet de suivi

- Bon usage des AVK

Psychotropes

• Banalisation du recours aux psychotropes au sein de la population française : 2 fois supérieure à la moyenne des pays européens !

• Une consommation excessive :▫ 50% des personnes de plus de 70 ans font usage de psychotropes en

France, et la moitié de ces traitements ne seraient pas indiqués…France, et la moitié de ces traitements ne seraient pas indiqués…▫ 20 à 30% des personnes âgées consomment BZD ou apparentés.▫ Le taux annuel de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques

augmente avec l’âge alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue.

• Mais pas toujours à bon escient :▫ 2 dépressions / 3 en France => pas de traitement approprié…▫ Par exemple, prescription d’une BZD devant une anxiété ou une

insomnie, et pas de diagnostic de dépression…▫ Prescription insuffisante des anti-dépresseurs chez la personne âgée.

Pathologie Médicament Effet indésirable

Démence Psychotropes anti-cholinergiques Confusion

Glaucome Psychotropes anti-cholinergiques Glaucome ai gu

Troubles de la conduction cardiaque

Antidépresseurs Tricycliques Bloc cardiaque

Psychotropes (2)

� Interaction pathologie – médicament psychotrope

conduction cardiaque

Hypotension orthostatique

NeuroleptiquesAntidépresseurs Tricycliques

Chute

Hypertrophie prostatique

Psychotropes anti-cholinergiques Rétention urinaire

Dépression Neuroleptiques Benzodiazépines Masquer, in duire exacerber dépression

Insomnie IRS et autres antidépresseurs Aggravation de l’insomnie

Épilepsie Chlorpromazine, clozapine, thioridazine

Risque de convulsion

Psychotropes (3) :

Anxiolytiques et Hypnotiques

• Durée de prescription limitée, déconseillés au long cours : ▫ accoutumance, troubles mnésiques, difficultés de sevrage…▫ réévaluer régulièrement les indications.

• Benzodiazépines : les risques :• Benzodiazépines : les risques :▫ Chute, favorisée par le risque de sédation et l’effet myorelaxant

(risque + important en début de traitement),▫ Sédation excessive,▫ Syndrome confusionnel,▫ Perte d’autonomie,▫ Ralentissement idéo-moteur, à ne pas confondre avec un syndrome

démentiel… ▫ Syndrome de sevrage.

• Privilégier :▫ la monothérapie▫ les molécules de courte ½ -vie▫ les molécules sans métabolite actif ( risque accumulation).

Psychotropes (4) :

Anxiolytiques et Hypnotiques

• posologies initiales de moitié.

• Privilégier la prise le soir (risque de sédation).

• Planifier dès l’instauration l’arrêt du traitement => arrêt progressif.• Attention chez l’insuffisant respiratoire (décompensation).• Arrêt du traitement si survenue de troubles du comportement

(personne âgée sensible +++).

Psychotropes (5) :Neuroleptiques

� Prescription souvent inadaptée (syndrome psychotique)… réévaluer !

� Privilégier la monothérapie, et diminuer les posologies (½ à 1/3).

� Surveillance ECG (espace QT).

� Pas utilisation chez les patients déments (effets anti-cholinergiques).

� Ne pas associer d’emblée un correcteur…

� Problème de l’effet sédatif et anticholinergique.

� Penser aux neuroleptiques cachés, ou utilisés dans des indications hors

psychiatrie !

� Antiémétiques : métoclopramine…

� Hypnotiques : acépromazine (Mépronizine, Noctran)

� Antiallergiques : prométazine (Phénergan)

� Risque d’AVC chez les personnes traitées pour altération des fonctions

cognitives.

• Attention à l’effet anti-cholinergique et à l’effet sédatif.• Éviter les antidépresseurs imipraminiques (pas en 1ère intention)

▫ Anti-cholinergiques +++▫ Hypotension orthostatique▫ Sédation

Faible posologie au départ puis progressive.

Psychotropes (6) :

Anti-dépresseurs

▫ Faible posologie au départ puis progressive.• Privilégier les IRS de courte ½ -vie (paroxétine),• Attention au syndrome sérotoninergique (rigidité musculaire, agitation,

myoclonies, hyper-réflexie, troubles du comportement, hyperthermie)• Traitement par IRS : surveillance de la natrémie

▫ Hyponatrémie => syndrome confusionnel voire convulsions.• Arrêt progressif du traitement.

• Maniement peu aisé, et tolérance médiocre chez la personne âgée…• Réduction des posologies et adaptation en fonction de la clinique.

• Carbamazépine : ▫ inducteur enzymatique => nombreuses IAM

risque de confusion mentale.

Psychotropes (7) :

Thymorégulateurs

▫ risque de confusion mentale.

• Valproate :▫ inhibiteur enzymatique▫ altération cognitive et effets extrapyramidaux.

• Lithium :▫ contre-indiqué si IR▫ association déconseillée avec AINS, IEC sartans, diurétiques=> risque lithémie

• Médicaments largement présents dans la pharmacopée et largement utilisés.

• Plusieurs classes thérapeutiques dans des indications variées.• Force anti-cholinergique variable :

▫ Activité anti-Ach = propriété pharmacologique principale ayant une

Anti-cholinergiques

▫ Activité anti-Ach = propriété pharmacologique principale ayant une activité thérapeutique recherchée

Ex : anti-parkinsoniens, anti-asthmatiques.

▫ Activité anti-Ach secondaire (ne signifie pas activité faible !), mais risque de iatrogénèse médicamenteuse.

• Molécules favorisant la survenue de confusion mentale, surtout chez le sujet âgé (EIM le + rapporté).

• Autres risques : rétention urinaire, constipation, glaucome…

A N T IC H O L IN E R G IQ U E S F o rc e a n t ic h o lin e rg iq u e

P H E N O T H IA Z IN E SC y a m é m a z in e

A N T IP S Y C H O T IQ U E S

S S R IsIM IP R A M IN IQ U E Sa m itr ip ty lin e

A N T ID E P R E S S E U R S

M O IN SA N T IC H O L IN E R G IQ U E

T R E SA N T IC H O L IN E R G IQ U E

C L A S S E S T H E R A P E U T IQ U E S

Anti-cholinergiques (2)

D is o p y ra m id eA N T IA R Y T H M IQ U E S

T o lté ro d in eO x y b u ty n in eA N T IS P A S M O D IQ U E S U R IN A IR E S

L o ra ta d in eT e rfé n a d in eC é tir iz in e

H y d ro x y z in eD e x c h lo rp h é n ira m in eM é q u ita z in e

A N T IH IS T A M IN IQ U E S

s é lé g il in eT r ih e x y p h e n id y lA N T IP A R K IN S O N IE N S

C y a m é m a z in eL é v o m é p ro m a z in eD IB E N Z O D IA Z E P IN E SC lo z a p in eO la n z a p in e

AINS

• Ne sont pas des antalgiques de première intention ! (paracétamol)• Cas typique « overuse » et « misuse ».

• Problème de tolérance digestive→ association aux IPP (mais attention « overuse » => prescription poursuivie au long cours…)

• Risque d’insuffisance rénale aigue fonctionnelle :▫ Surtout si association avec IEC, sartans ou diurétiques▫ Rétention hydrosodée▫ Déséquilibre de la TA ( PA)▫ Risque de poussée d’insuffisance cardiaque (rétention Na).

• Coxibs : complications cardio-vasculaires (AVC en particulier)▫ Utilisation avec prudence si facteurs de risque cardio-vasculaire

(HTA, hypercholestérolémie, tabagisme, diabète…)

AINS (2)

• ATTENTION si association aux AVK ▫ majoration du risque hémorragique, ▫ augmentation fraction libre AVK.

• Utilisation prudente chez la personne âgée du fait de la mauvaise tolérance digestive et du risque d’IRA.tolérance digestive et du risque d’IRA.

• Pas d’utilisation au long cours : ▫ posologie minimale efficace▫ attention à l’automédication…

• Se méfier des formes utilisées par voie locale (voie cutanée en particulier).

• Surveillance fonction rénale +++, hydratation et tolérance digestive.

• Se fixer un objectif thérapeutique raisonnable (co-morbidités, espérance de vie, mode de vie, surveillance…).

• Risques majeurs :▫ Hypoglycémie (traitement excessif) => sulfamides +++▫ Décompensation sévère du diabète (traitement insuffisant)

Antidiabétiques

▫ Décompensation sévère du diabète (traitement insuffisant)

• Surveillance renforcée (glycémie capillaire) si pathologie intercurrente ou si introduction d’un médicament interférant avec l’équilibre glycémique.

• Attention avec les ß-bloquants (collyres compris).

• Surveillance de la fonction rénale : ▫ Metformine contre-indiquée si IR▫ doses d’insuline si fonction rénale altérée ( besoins)▫ Privilégier les sulfamides à faible ½ -vie

Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase

• Effets indésirables fréquents (cardiovasculaire, pulmonaire, digestif, confusion).

• Utilisation limitée à la démence type « Alzheimer ».

• Bénéfice modeste, et EI fréquents mais pas d’alternative…• Bénéfice modeste, et EI fréquents mais pas d’alternative…▫ Réévaluation +++▫ Utilisation limitée

• Être vigilant en début de traitement.

• Pas d’association avec les médicaments anti-cholinergiques.

• Risque de bradycardie majoré si association aux ß-bloquants.

• Liste de médicaments établie en 1991, puis révisions successives.

• Médicaments ayant une rapport bénéfice/risque défavorable, et/ou une efficacité discutable par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques.

Très utilisée au plan international, mais essentiellement comme outil

Liste de BEERS

• Très utilisée au plan international, mais essentiellement comme outil épidémiologique (pour évaluer la qualité des prescriptions en gériatrie).▫ Limites +++ à l’échelon individuel▫ Critères ne tenant compte ni de la posologie, ni de la durée du

traitement, ni des indications.▫ Pas de prise en compte du diagnostic (ex: antidépresseurs

tricycliques & douleurs neuropathiques…).▫ Absence de proposition d’alternative thérapeutique.

• Permet de réduire le nombre d ’effets indésirables.

Liste de BEERS (2) :

Quelques exemples…

� Médicaments inappropriés les plus fréquemment retrouvés : médicaments

atropiniques, vasodilatateurs cérébraux, BZD à longue ½ -vie.

• Liste consensuelle française de médicaments potentiellement inappropriés (34 critères) :Laroche ML et al. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à

la pratique française, La Revue de Médecine Interne, 2009.

• Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique :


Adaptation française…

• Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique : médicaments ou classes médicamenteuses à éviter d’une manière générale et dans la mesure du possible chez les personnes âgées.

• Exemple (1) : critère avec un rapport bénéfice risque

défavorable

• Exemple (2) : critère avec une efficacité discutable


Adaptation française…

• Exemple (3) : critère avec un rapport bénéfice/risque discutable et une efficacité discutable

Principales interactions médicamenteuses

• Pas différentes sujet âgé/sujet jeune, mais plus fréquentes du fait de la polymédication ( > 8 médicaments : 100% de risque d’IAM).

• Le plus souvent, potentielles et sans manifestations cliniques.• Possibilité cependant d’effets délétères.• Souvent le résultat de prescriptions multiples par des prescripteurs

différents.différents.• Quelques associations à dépister…

• Antihypertenseurs associés entre eux

• Psychotropes associés entre eux

• Psychotropes & antihypertenseurs

• AINS & AVK

• AINS & IEC

• AINS & Diurétiques

• Diurétiques hypokaliémiants & laxatifs, et/ou anti-arythmiques

• Laxatifs & anti-arythmiques

Médicaments à marge thérapeutique étroite

Médicaments Surveillance du traitement

Digoxine Dosage plasmatique

� Seuil thérapeutique voisin du seuil toxique.

Digoxine Dosage plasmatique

Théophylline Dosage plasmatique

Antiépileptiques Dosage plasmatique

Aminosides Dosage des taux résiduels et des taux de pic

Anti-vitamine K Mesure de l’INR

Sulfamides hypoglycémiants Glycémie capillaire

Adaptation des posologies

Propranolol

Effetsindésirables

Documents

Pr F Puisieux Pr P.Odou CHRU de Lille - aphnep.org · (Auvray et Sermet, Gérontologie et Société 2002.) ... • AVK & fibrillation auriculaire