Pr Jacques MOREL Département de Rhumatologie CHU et université de Montpellier 01/07/2015

Généralités Atteinte du pied

Inaugurale dans 30% des cas

Jusqu’à 90% des patients au cours de l’évolution

Handicap fonctionnel +++

Grondal, Acta Orthopaedica 2008

Pied rhumatoïde: instabilité

Etat d’équilibre:

- Equilibre dynamique

- Force musculaire

- Assemblage ostéo-articulaire

Physiopathologie

Synovite MTP, ténosynovite Bursite

Fragilisation du système de contention capsulo-ligamentaire

Destructions ostéo-articulaires

Dislocation

Déformations dans les 2 plans Déséquilibres musculaires

Facteurs mécaniques (anatomiques et fonctionnels

congénitaux ou acquis ) pied ou MI Pesanteur, chaussage

Clinique Au début: métatarsalgies inflammatoires, sans

déformation

Hallux valgus (70%) et ses conséquences Proéminence osseuse

Bursite

Arthrose

Syndrome d’insuffisance du 1er rayon

Hallux rigidus Arthrite MTP1

Douleurs dorsales

Raideurs

Déformation: « barquette »

Atteinte des rayons latéraux

= déformation dans le plan horizontal :

Avant-pied triangulaire avec coup de vent fibulaire quintus varus, hallux valgus, étalement

Déformation anarchique des orteils, griffes

Mécanisme du coup de vent

Faillite plantaire

Traction du court extenseur

Orientation latérale des orteils sauf O5

Avant pied triangulaire

Atteinte des rayons latéraux = déformation dans le plan vertical :

Subluxation puis luxation dorsale des MTP= Aspect en pied rond

Hyper extension des premières phalanges : orteils en griffe

Avant pied rond

Lésions cutanées:

Hyperkératose avec durillons d’appui

Cors au niveau face dorsale des IPP

Atrophie capiton plantaire antérieur augmente douleurs à la mise ne charge de l’avant pied

Atteinte medio pied 50% après 10 ans d’évolution

Atteinte plus insidieuse avec douleurs au déroulement du pas, tuméfaction globale

Affaissement arche longitudinale

Intérêt échographie+++

Bouysset, Scand J rheumatol 1987

Clinique Moins bruyante et fréquente /avant-pied

Fréquence:

40 à 60%

8% à 5 ans, 25% à plus de 5 ans

Atteinte couple de torsion Talo Naviculaire+ Sous Talienne

Ténosynovite tendon tibial postérieur

Avant pied Arrière pied

Bouysset J Rheumatol 2002 Bouysset Scand J Rheumatol 1987

Pied plat valgus réductible puis fixé +++ Atteinte articulaire talonaviculaire (30-40%)

> sous talienne (20-30%) > calcanéocuboïdienne

Atteinte tendon tibial postérieur (arche interne) +++ : 10%

Valgus calcanéen

Pied creux (4%) (rétraction scléro-inflammatoire

des parties molles)

Atteinte du 1er rayon puis de l’avant pied

Rechercher insuffisance du tendon tibial postérieur en décharge et debout en analysant la varisation de l’arrière pied quand le patient monte sur la pointe des pieds

Rechercher association syndrome tunnel tarsien

( nerf tibial postérieur)

Examen podoscopique

• Zone d’appui:

hyper-appui MTP

défaut (insuffisance)

• Troubles statiques

• Axe arrière pied

Radiographies standards

Clichés en charge+++

Echographie Douleurs avant pied ?

Synovite

Bursite intercapito métatarsienne

Gonflement cheville ?

Epanchement tibio tarsien

TS tibial postérieur

Gestes échoguidés

Autres Scanner: atteinte articulaire

IRM: parties molles (tendon, synoviale)

Ténosynovite tibial postérieur

Objectifs Soulager les patients

Prévenir ou ralentir les déformations

Prévenir les lésions cutanées

Améliorer la qualité de la marche

Traitement médical Médicamenteux :

AINS, antalgiques, corticothérapie

Traitement de fond : DMARD, biomédicament

Infiltrations de corticoïdes :

Articulaire : talo-crurale, sous-talienne

Péri-articulaire

Synoviorthèse talo-crurale

Traitement podologique (1) Rééducation et éducation du patient

Orthoplastie

Soins de pédicurie

Orthèses plantaires

Prescription précoce

Préventives, correctrices ou palliatives

Toujours amortissantes

Traitement podologique (2) Chaussures

Larges, profondes, souple

Contrefort robuste, semelle rigide

Montantes si atteinte sous-talienne ou talo-crurale

A essayer le soir, debout

Chaussures sur mesure

Avis chirurgical dans la PR

Traitement chirurgical Objectifs: correction de la déformation et stabilisation

dans un but à la fois fonctionnel et antalgique

Fréquence chirurgie du pied : 20 à 30%

Taux de complications supérieur à celui de la chirurgie du pied en général

Atteinte des membres supérieurs complique la rééducation en charge partielle et l’usage des cannes

Les chirurgies pieds/ cheville

Rayons latéraux Si griffe d’orteils: arthrodèses IPP des petits orteils +/- ténotomie

des longs extenseurs

Si luxation= alignement selon Lelièvre

Résection têtes métatarsiennes

+/- Résection des nodules pour permettre le chaussage malgré leur récidive

La rééducation: en charge totale d’emblée, protection par pansement stabilisateur et par chaussure postopératoire pour 6-8 semaines

Complications

Retards de cicatrisation (2-11% des cas)

Infections (0-4%)

Récidives de la déformation (difficilement chiffrables car dépendantes de l’activité de la maladie)

Pseudarthroses (0-6% pour la MTP1)

Nassar J. Clin Orthop Relat Res 2001

Chirurgie de l’avant pied Arthrodèse 1ère MTP+++ (résection articulaire,

prothèse ou ostéotomie correctrice)

Indications:

Hallux valgus douloureux : par conflit de chaussage

par métatarsalgies médianes induites

Correction importante pour maintien alignement rayons latéraux

Chirurgie du medio pied Arthrodèse +++

Effet antalgique et permettant la correction des déformations (affaissement de la voûte longitudinale)

Suppression des hyper appuis plantaires

Rééducation : immobilisation plâtrée ou équivalente durant 8-12 semaines dont 6 semaines en charge partielle

Complications: idem que chirurgie avant pied

Nassar J. Clin Orthop Relat Res 2001

Si atteinte isolée de l’articulation talo-naviculaire et arrière-pied bien axé arthrodèse de cette seule articulation

Diminution de la mobilité de l’arrière-pied est de 75%

Si atteinte plusieurs articulations et en cas de défaut d’axe des l’arrière pied double arthrodèse (talo-naviculaire et sous-talienne) ou triple (talo-naviculaire, sous-talienne et calcanéo-cuboïdienne)

Rééducation: immobilisation plâtrée ou équivalente durant trois mois dont 6 semaines en charge partielle

Chirurgie de l’arrière pied

Bouysset. Springer, 2004.

Taux élevé de consolidation (90-98%)

Altérations de la cheville dans 30-60% des cas

Complications:

2-10% de pseudarthroses

0-5% d’infections

0-17% de retards de cicatrisation

Nassar J. Clin Orthop Relat Res 2001

Chirurgie de la cheville

Arthrodèse ou prothèse?

Arthrodèse tibio tarsienne Taux consolidation de 90% Immobilisation 3 mois

Arthroplastie totale cheville - Mobilité persistante, âge - Arrière-pied axé+++ Plâtre 1 mois puis reprise progressive de l’appui

Nikiphorou E. Arthritis Rheumatol. 2014;66:1081-9

Une chirurgie en diminution

Incidence cumulée de la chirurgie Traitements au cours du temps

Conclusion Atteinte fréquente, handicap fonctionnel

Surveillance régulière du pied rhumatoïde dès le début de l’évolution de la maladie= clinique et imagerie

Prise en charge globale du membre inférieur

Arrière pied Avant pied

Désaxation de l’arrière-pied = élément de gravité

Intérêt échographie (diagnostic et thérapeutique)+++

Traitement:

Préventif (orthèse, chaussage)

Médical: synoviorthèse cheville

Chirurgical Avant-pied : arthrodèse hallux + résection bases MT latéraux

Arrière-pied axé = arthrodèse talo-naviculaire

Arrière-pied désaxé = double arthrodèse

Cheville : prothèse de cheville / arthrodèse

Les atteintes podologiques des SpA

Dactylites

Talalgies

Arthrites

Dactylites Aspect de doigt/orteil « en saucisse »

Atteinte inflammatoire articulaire + tendineuse/enthésitique

Dactylites

Dactylites Traitement

AINS

Infiltrations locales de corticoïdes retard

Traitement de fond si justification (fonction des autres atteintes, de leur sévérité, de leur fréquence etc)

Formes périphériques: sulfasalazine, methotrexate, leflunomide

Formes périphériques et axiales: anti-TNF

Talalgie Douleurs du talon

Horaire inflammatoire

Souvent bilatérale/à bascule

Inférieure (Aponévrosite)

Postérieure (enthésite achiléenne): localisation douloureuse à l’insertion calcanéenne (versus corps tendineux dans les tendinopathies achiléennes « mécaniques »)

Peut être accompagnée d’une bursite pré-achiléenne

Talagies Aspect inflammatoire local (possible mais peu fréquent)

Talagies Radiographies (après plusieurs semaines d’évolution)

Irrégularités corticales/érosions sur l’enthèse

talalgie Échographie (coupe longitudinale)

Talalgie En échographie:

augmentation de l'épaisseur du tendon

irrégularité de la corticale osseuse

œdème intratendineux

vascularisation en mode Doppler au niveau de l'insertion de l'enthèse sur la corticale osseuse

Talalgie Traitement

AINS

Orthèses plantaires

Physiothérapie/ondes de choc

Infiltration locale de corticoïdes

Anti-TNF

Arthrite Atteinte possible de toute articulation du pied/de la cheville

Douleur inflammatoire, gonflement, impotence fonctionnelle

Évolution possible vers la destruction articulaire ou l’ankylose

Arthrite mutilante : rhumatisme psoriasique

Arthrites Traitement

AINS

Corticothérapie locale/infiltration

Synoviorthèse isotopique

Traitements de fond

Conventionnels

Biomédicaments

Chirurgie dans les atteintes irréversibles

Arthrodèses

prothèses

Merci de votre attention Monographie Pathologies du pied Revue du Rhumatisme Avril 2014. 81; p.59