Pr Jamil HAMZA,

Dr Laure de SAINT-BLANQUAT,

Dr Lionel SIMON

Service d ’Anesthésie Réanimation

Site Saint-Vincent de Paul

Groupe Hospitalier Cochin/SVP

ALTERNATIVES à l ’ANALGESIEPERIDURALE en OBSTETRIQUE

0

20

40

60

0 2 4 6 8 10

02 55 07 5

1 0 0

0 2 4 6 8 1 0

Prim ipares Multipares

Attentes maternelles et expérience de la douleur pendant le travail chez 1091 finlandaises

Ranta, Acta Anaesthesiol Scand 1995

EN S (0-10)

nombre de parturientes

0102030405060708090

100

Rie

n

N2O

B.H

on

Dol

osal

Pér

i 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Rien N2O B. Hon Dolo Péri

Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%)

Morgan B et al, Lancet 1982

Qualité de l ’analgésie Obstétricale

PROTOXYDE d ’AZOTE

MORPHINIQUES

Outre Manche, 75 % des accouchements

N2O éventuellement associé à d ’autres techniques

Ontario, 1995

Enquête auprès de 142 maternités

morphinomimétiques 96 %

N2O 75 %

APDO 75 %

France, 1996

Pas de données précises, 51 % APDO

Quelle utilisation du N2O ?

INHALATION INTERMITTENTE

FiO2 : 50 %

MONITORAGE de la SpO2

Pic cérébral 45 secondes après le début

Inhalation pendant toute la durée de la contraction

N2O : mode d ’emploi

Hypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des cas

(Deckart 87, Lin 89, Norman 92)

Hyperventilation liée à la douleur

Hypocapnie Hypoventilation

Hypoxémie de diffusion entre les CU

N2O et Hypoxie

0

1

2

3

4

5

6

N2O

air

26 femmes : cotation douleur sur 5 contractionspendant la première phase du travail

Carstoniu et al. Anesthesiology 1994;80:30-35

Avantages

Très utilisé depuis longtemps

Produit facile d ’utilisation

Inoffensif en utilisation ponctuelle

Problèmes

Contamination du personnel soignant

Coût élevé

Efficacité douteuse

Conclusion : N2O en obstétrique

PROTOXYDE d ’AZOTE

MORPHINIQUES

• Mode d’administration ?

IV, IM, SC, Analgésie auto contrôlée

• Qualité d’analgésie ?

• Effets secondaires maternels ?

• Effets secondaires néonataux ?

QUELLES QUESTIONS EXAMINER ?

PETHIDINE

NALBUPHINE

FENTANYL

SUFENTANIL

REMIFENTANIL

Dose maternelle de péthidine : 100 à 150 mg IM

126 nouveau-nés : échantillons sang capillaire 0.5, 1.5, 12 hrs

Demi-vie d’élimination : 15.91 hrs

Concentrations plasmatiques NN corrélées avec intervalle adm-naissance et dose maternelle

TRANSFERT PLACENTAIRE

Moreland TA et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62-549

84

86

88

90

92

94

96

Co

nt

Ep

i

Pet

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Epi pet

7,16

7,18

7,2

7,22

7,24

7,26

7,28

7,3

Epi Pet

*

*

*

*

SpO2 (%) VASP (cm)pHua

Deckardt R et al, Obstet Gynecol 1987

Maternal SpO2 during Labour and Delivery

Conséquences respiratoires maternelles des méthodes d’analgésie pendant le travail

90

92

94

96

98

100

SpO2 mini

pas d'anagésiepériduraleN2OpéthidineN2O + péth

*

Zelcer J et al, Anaesth Int Care 1989,17:418-21

0

10

20

30

40

50

60

18 MN 30 MN 60 MN 5 HRS 24 HRS

CONTRÔLEPETHIDINE

**

* *

AGE

Koch G et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1968 ; 47 : 27

PaCO2 (Art Ombilic)

EFFETS NEONATALS

Groupe Péthidine (8) vs groupe Contrôle (12)

• Etude 16 nouveau-nés Apgar normal

• Gr DOLO : Per 81+/-9 mg stop 5.5+/-2.1 h avant acct

• Gr CONTR : Aucun morphinique maternel

• Analgésie péridurale bup 0.25 % dans les 2 groupes

EFFETS RESPIRATOIRES DU DOLOSAL

Hamza et al, Pediatr Res 1992, 32 : 412-16

Paramètres respiratoires pendant le sommeil paradoxal

**

*

*

0

5

10

15

20

25

30

35

40

N apnées/100min Apnée>10s %tps FC<100min % tps Sp02<90

PethidineContrôle

* p<0.01 Hamza Pediatr Res 1992

Utilisation de la péthidine ….devrait appartenir au passé…

• Paramètres pharmacocinétiques très défavorables

• Efficacité quasi-nulle

• Effets secondaires importants chez le nouveau-né

• Retirée par le labo en 2002

• Retiré de l’arrêté de compétences des SF (en cours de renouvellement)

Analgésie pendant le travailComparaison entre morphine et pethidine

0

2

4

6

8

10

avant dose 1 dose 2 dose 3 après 30'

morphine

péthidineEVA (cm)

(n = 10 x 2 ; dose M = 0,05 mg/kg P = 0,5 mg/kg)

Inefficacité identique + forte sédation

Olofsson et al, Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

PETHIDINE

NALBUPHINE

FENTANYL

SUFENTANIL

REMIFENTANIL

NALBUPHINE• Agoniste -antagoniste • Pharmacocinétique

Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996– 28 patientes, nalbuphine IV ou IM [0,05 –0,32 mg/kg]

– UV/MV = 0.74 IV ou IM

– Demi vie chez le NN = 4.1h [1.1-11h]

– Satisfaction: analgésie efficace 54%, “relaxation” 45%

– Effets maternels: vertiges, somnolence, nausées

– Effets néonataux: Apgar 10 à 5 minutes

• Etude 80 parturientes, Gr nie, à terme

• Randomisées en 2 groupes

- Péthidine : 100 mg IM (maxi X 3)

- Nalbuphine : 20 mg IM (maxi X3)

• Evaluation EVA, effets Lind, score neuro NN

Comparaison nalbuphine-péthidine IM

Wilson et al, Anaesthesia 1986

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

T0 T30 T60 T90 H24

PETHIDINENALBUPHINE

Wilson et al, Anaesthesia 1986

% patientes avec douleur sévère ou très sévère

*

* p < 0.05

Comparaison nalbuphine-péthidine IM

Comparaison nalbuphine vs péthidine PCA-IV

Franck Anaesthesia 1987

• 60 patientes• PCA nalbuphine (2mg/ml) versus péthidine

(10mg/ml)Bolus 1,5 ml PR 1O min

• Première phase du travail• Évaluation de la douleur• NN nés délai < 4 H après arrêt de la PCA:

Apgar, manœuvres de réanimation, scores neurocomportementaux 6 à 10 h après la naissance

Evolution des scores de douleurs dans le temps

* * * ***

1

2

3

4

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Temps (heure) après la 1ère dose

péthidine nalbuphine

** p<0.01 *p<0.05 Franck Anaesthesia 1987

Effets secondairesMaternels

• Sédation, paramètres hémodynamiques identiques • Vomissements: péthidine: 10 nalbuphine: 7

Néonataux• Nalbuphine:18 péthidine: 23

– Apgar > 7: 18/18 nalbuphine, 22/23 péthidine– 1 enfant intubé (groupe péthidine) – scores neurocomportementaux identiques

Franck Anaesthesia 1987

• T1/2 néonatale : 4 h naloxone ?

• Effet peut être plus marqué sur la variabilité du RCF qu’avec la péthidine (Giannina, 1995)

• Risque de phénomène de stockage ( forme ionisée) en cas de SFA avec acidose (Jernite, 1995)

En pratique: 10 mg iv (1/2 ampoule) efficacité en 3-5 min durée ≈ 4 h

Nalbuphine en pratique

PETHIDINE

NALBUPHINE

FENTANYL

SUFENTANIL

REMIFENTANIL

FENTANYL

• Puissant 100 / péthidine

• Délai d’action: 3 minutes

• Durée d ’action: 20 à 30 min

• Passage transplacentaire – Rapport fœto-maternel = 0,7

– Détection fœtale: 1 minute

Eisele Anesth Analg 1982

Fentanyl IV versus Pethidine IV

• 105 patientes en travail• 2 groupes

– Péthidine IV• 25 à 50 mg/ 2 à 3h

– Fentanyl IV• 50 à 100 µg/h

• N injections2,3 0,8 (F) v 1,9 0,5 (P)

01234567

89

4-7 cm 8-10 cm

péthidine fentanyl

Scores de douleur durant les phases de travail

Rayburn Obstet Gynecol 1989

Effets maternels et néonataux

*

*

*

0

2

4

6

8

10

12

N/V mater Sédation mater Naloxone NN

fentanyl

pethidine

Rayburn Obstet Gynecol 1989

Fentanyl PCA

• 20 patientes• PCA fentanyl

(20 µg,PR 5’) vs APD• 1ère phase du travail• 4 patientes: arrêt fenta• Dose totale fentanyl :

447µg 190-885• Int libre: 92 81 min

02468

Excellent Bonne Modéré Peu

fentanyl APD

Efficacité analgésique

Nikkola Can J Anaesth 1997

Retentissement néonatal

Fentanyl APD

Apgar à 5 min 7 9 NS

pH VO 7,33 7,33 NS

Scores NC 1H 25,6 24,9 NS

Scores NC 13H 26,6 26,9 NS

Nikkola Can J Anaesth 1997

SaO2 des NN après administration de fentanyl au cours du travail

*

**

0

10

20

30

40

50

60

% d

e te

mps

71-80 81-90 91-100

FentanylAPD

* p< 0,05 ** p<0,001

Nikkola Can J Anaesth 1997

0

20

40

60

80

100

1 -3 cm 4-6 cm 7-10 cm

FentaAlfenta

EVA• PCA iv fentanyl :– bolus initial : 50 µg– bolus PCA : 20 µg– P. R. : 5 min– perfusion : 20 µg.h-1

• PCA iv alfentanil :– bolus initial : 500 µg– bolus PCA : 200 µg– P. R. : 5 min– perfusion : 200 µg.h-1

*

Can J Anaesth 2000; 47: 113-119

Analgésie pendant le travailcomparaison PCA fentanyl vs PCA alfentanil

PETHIDINE

NALBUPHINE

FENTANYL

SUFENTANIL

REMIFENTANIL

SufentanilPharmacocinétique placentaire

– Giroux Biol Neonate 1997• transfert placentaire sufentanil < fentanyl

– Krishna Can J Anaesth 1996

• Concentration fœtale: plateau en 45 minutes

• Accumulation du sufentanil au niveau du placenta

• intérêt du sufentanil quand accouchement < 45 ’

– Johnson Anesth Analg1997

• Importance pH fœtal, 1 glycoprotéine maternelle

Sufentanil

• PCA Sufentanil – utilisation fréquente en France

– efficacité médiocre

• Absence d ’études dans la littérature

0

1

2

3

4

5

6

7

8

TO T30 T60 T120

NalbuphineSufentaPethidine

Loffredo et al. AFAR 1998;17:R453

EVA

Enquête dans 34 maternités françaises

34 : nalbuphine, 10 : péthidine, 12 PCA sufenta

Comparaison efficacité morphiniques IV versus rachianalgésie

81 19 84 21 Rachianalgésie

6 2116 18Péthidine

12 2218 19 Nalbuphine

14 2623 27 Sufentanil

EVA moyen EVA 30

Bergeret Ann Fr Anesth Reanim 2000

PETHIDINE

NALBUPHINE

FENTANYL

SUFENTANIL

REMIFENTANIL

Morphinique intraveineux « idéal »

Puissant

d’action rapide et courte

sans accumulation

sans effet délétère pour le NN

Sufentanil 330 sec

Fentanyl 227 sec

Alfentanyl 89 sec

Remifentanyl 83 sec

Jones M et al. Int J Obstet Anesth 1998;7:194-214

Pic de concentration au site d ’action

RemifentanilPropriétés pharmacocinétiques

• Agoniste de récepteur • Lipophile, diffusion au site d’action rapide

• Métabolisme par estérases plasmatiques et tissulaires

• Demi vie contextuelle constante : 4 minutes

• Effets secondaires

Remifentanil et analgésie Mode d ’administration pour le travail

0,025 à 0,052*0,25 à 0,5

*0,25 à 1

21Blair

non2 à 5*0,25 à 0,54Olufolabi

0,055256Roelants

non3202Thurlow

non235 à 753Jones

Débit C µg/kg/min

PR

minute

Dose

µg ou *µg/kgEffectif

Remifentanil pendant le travail

• 21 patientes

• Protocole d ’administration

– bolus seul 0.25 à 0.5 µg/kg

– débit continu 0.025 µg/kg/min + bolus 0.25 à 1 µg/kg

– débit continu 0.05 + bolus

• PCA possible pendant tout le travail

Blair Br J Anaesth 2001

Remifentanil pendant le travail

Résultats analgésiques

• Bolus seul : réduction significative des EVA

• Pas de gain avec débit continu

• 13/21 patientes: remifentanil accouchement

• Satisfaction maternelle à H24– 7/21 remifentanil >> pethidine, entonox– 6/21 analgésie seulement 1ère partie du travail

Blair Br J Anaesth 2001

Remifentanil pendant le travail

Effets secondaires

Maternels

• 4 épisodes de désaturation, 1 sédation excessive bolus + débit continu

• effets secondaires mineurs

Néonataux

• Scores d’Apgar > 9 à 5 minutes

Blair Br J Anaesth 2001

Analgésie pour le travailremifentanil versus péthidine

• 17 patientes • 2 groupes

– PCA remifentanil :

0.5 µg/kg, PR = 2’– PCA péthidine :

10 mg, PR = 5’

dose max /h= 100 mg

*

0

20

40

60

80

0 1 2 3 4 5temps (heure)

EV

A m

oyen

remifentanil pethidine

Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

Analgésie pour le travailremifentanil versus pethidine

30Apgar 5’ < 7

0.047.5 [6-9]10 [9-10]Apgar 5’

0.015.5 [5-8]9 [9-9]Apgar 1’

ppéthidineremifentanil

Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

Effets néonataux

ConclusionAnalgésie parentérale obstétricale

• Efficacité– inférieure à celle de l’ APD

réservée CI à l ’APD

– Meilleure si analgésie auto contrôlée

• Tolérance maternelle et fœtale– morphinique liposoluble, demi vie courte préférable

– Remifentanil > sufentanil > fentanyl ….

Conclusion

• Remifentanil = Contrainte organisationnelle

• coopération de la patiente +++

• disponibilité de l’anesthésiste

• Surveillance +++

STRUCTURE ADAPTÉE

Si structure non adaptée • Nalbuphine > péthidine• Naloxone et surveillance prolongée du NN