Pr. Yazid Belkacemi Place de la radiothérapie dans les carcinomes hépatocellulaires Place de la radiothérapie dans les carcinomes hépatocellulaires

Pr. Yazid BelkacemiPr. Yazid Belkacemi

Place de la radiothérapie dans Place de la radiothérapie dans les carcinomes hépatocellulairesles carcinomes hépatocellulairesPlace de la radiothérapie dans Place de la radiothérapie dans

les carcinomes hépatocellulairesles carcinomes hépatocellulaires

La radiothérapie des CHCLa radiothérapie des CHC

““L’impossible n’existe pas quand il est divisé L’impossible n’existe pas quand il est divisé en plusieurs démarches possiblesen plusieurs démarches possibles” ”


““L’impossible n’existe pas quand il est diviser en plusieurs démarches possiblesL’impossible n’existe pas quand il est diviser en plusieurs démarches possibles” ”

Impossible Impossible RT étendueRT étendueRT mal cibléeRT mal cibléeDose et fractionnement inadaptésDose et fractionnement inadaptés

Démarches possibles Démarches possibles Amélioration technique et ciblageAmélioration technique et ciblageRT adaptéeRT adaptéeApport de la révolution technologiqueApport de la révolution technologique


C’est une question de….C’est une question de….

• Volume irradié et de risque toxiqueVolume irradié et de risque toxique

• Dose délivrée et son fractionnementDose délivrée et son fractionnement

• Précision de l’irradiation d’une la cible mobilePrécision de l’irradiation d’une la cible mobile

• Evolution technologiqueEvolution technologique







Maladie veino-occlusive après irradiationHépatopathie…altération fonctionnelle

Facteur limitant : Facteur limitant : tolérance du parenchyme hépatiquetolérance du parenchyme hépatique

Courtesy A. Kuten, HaifaCourtesy A. Kuten, Haifa

Liver scan performed after abdominal irradiation(Rambam HCC, The 70’s)

Before RTBefore RT Few months after RTFew months after RT

Courtesy A. Kuten, HaifaCourtesy A. Kuten, Haifa

Question de volumeFoie en totalité

CHC considérés habituellement comme radiorésistants ➙ Mais : doses limitées pour réduire la toxicité

RT conventionnelle au foie « in toto » 30 Gy en 3 semaines ➙ RILD (radiation induced liver disease)

Toxicité subaigüe 2 sem à 3 mois Réversible spontanément Pathologie :

congestion centrolobulaire, atrophie hépatocytaire MVO≃ Résultats :

RO 15 % Toxicité 80 %SSR 30 %

Radiation tolerance of the whole liver

25 Gy 35 Gy 70-90 Gy

Effective Dose:Testicular Ca LymphomaMyeloma

Curative Dose: Adenocarcinoma

RILD – Radiation induced Liver Disease: Hepatitis

Adjuvant radiation

50 Gy

RT dose associated with 5% risk of RILD

Volume of irradiated liver parenchyma 5% risk

1/3 90 Gy

2/3 47 Gy

WL 31 Gy







ESSAI PROSPECTIF FRANCAIS RTF1Fractionnement classique

Etude de phase II de faisabilité n = 25 66 Gy en RTC 3D 2 Gy/f Cirrhose + CHC ≥ 5 cm ou 2 nodules ≥ 3 cm sans possibilité TRT curateurRésultat :

• Réponse tumorale : 92 %• CL à 1 an : 78 %• Toxicité GII uniquement si Child-Pugh Class B

Mornex F, IJROBP 2006

Résultats cliniques

Question de dose et fractionnement Apport de la RTC 3D

1990s (Université du Michigan)

➙ Démonstration d’ascension de dose Laurence TS, IJROB 1995

Ben-Joseph E, JCO 2005

➙ CHC non résécables : schéma hypofractionné90 Gy (1,5 Gy x 2 j, 6 à 8 sem + F-Déoxyuridine IA)

Mc Ginn CJ, JCO 1998, Ten Haken RK, IJROB 1993

➙ Dose > 75 Gy (bif) = meilleurs résultatsDoses plus élevées possibles si taille de CHC réduite

Ben-Joseph E, JCO 2005

➙ Modèles de prédiction de toxicité : non consistant


Schémas bifrac. + CT intra-A RS des CHC démontrée avec Î dose 30 à 90 Gy CL : 71 à 100 %➙ Durée de RT entre 1 à 8 sem RO 48 à 100 % Survies 1 an 5 ans

42 – 94 % 6 – 20 %Large variation des résultats :

Reflet de la sélection des patients Stratégies très diverses Curatrice ou palliative Évaluation des réponses Méthode de calcul de la survie

Krishnan S, et al. Ann Surg Oncol, 2008


Dose response relationship: Pts receiving >75 Gy had improved survival (23.9 vs 14.9mos, p<0.01)


Sequence TACE-3D CRT-US n = 120Hepatic severe toxicity 9/120RILD 2/120Median survival 26MOS 1y 2y 3y

70% 35% 15%Multivariate

Child Pugh grading functionRT dose

In S et al. J Biomed Res 2012In S et al. J Biomed Res 2012


Impact on CHC + VP Thrombus3D CRT (n=185) vs Surgery (n=186)(40Gy) TACE

Survival 12.3m 10m1y 51% 40%2y 28% 17%3y 19% 13%Multivariate

Extent of thrombosisRT modality

Tang QH et al. World J Surg 2013Tang QH et al. World J Surg 2013








Radiotherapy to a moving target

4D radiotherapy

PTV 45Gy -7-field planning (tumor + 1 node)

PTV 54Gy -7-field planning (tumor)

Asservissement de la RT à la respiration

Traitement en blocage respiratoire : position des structures hépatiques

Balter JM, IJROBP 2001

Respiration libre Dawson LA, IJROBP 2005Eccles C, IJROBP 2006

Respiration bloquée

CT planning during free breathing

Krishnan et al. Ann Surg Oncol 15, 2008 Reitzel IJROBP 2005

Mouvements respiratoiresMouvements respiratoires

Mvts de la TMvts de la T BiblioBiblio Kubas 2008Kubas 2008

CCCC 7,4-27,3mm 7,4-27,3mm 19+/-819+/-8LATLAT 0,4-32 mm0,4-32 mm 4,5+/-2,34,5+/-2,3A-PA-P 3,8-12mm3,8-12mm 8,9+/-6,58,9+/-6,5

Etude des mvts du foie, duodénum, reins n = 20 Dose : 48 à 66Gy

Apport de la fusion IRM-CT

N = 53 CHC inopérablesN = 53 CHC inopérables

Fusion IRM-CTFusion IRM-CT

Résultat :Résultat :Ecart de 5mm = corrélation avec la réponseEcart de 5mm = corrélation avec la réponse

AnalyseAnalyseImpact ascite et pathologies pulmonairesImpact ascite et pathologies pulmonaires

Yu JI et al. B J Radiol 2013Yu JI et al. B J Radiol 2013







CYBERKNIFE Respiration libre

Concept innovantConcept innovantRobotisation complèteRobotisation complèteDose par fraction élevéeDose par fraction élevéeMultiples faisceauxMultiples faisceauxFaibles doses aux OARFaibles doses aux OARDurée des séancesDurée des séances

RT-S CS DANS LES CHC INOPÉRABLES

Auteurs n pts

Dose (Gy) Contrôle local (%)

Recul médian (mois)

Blomgren 1995

Blomgren 1998

Herfarth 2001

Wu 2004

Liang 2005

9

11

37

94

128

16-66 (1-3f)

15-45 (1-3f)

14-26 (1f)

48-60 (4-8f)

53 (10f)( CT-embolisation)

100

100

81

78

55

8

12

6

25

12

Taux de survie moyenne à 3 ans : 30%Taux de survie moyenne à 3 ans : 30%

RESULTATS

Données hautes doses par fraction

Auteurs n RT Suivi CL

Wulf (2006) 5/91 3x10Gy 15 100% 3x12Gy

Tse (2008) 41 36Gy en 3 13,4 65% RC+RP 49%


Arcthérapie dynamique (VMAT/RapidArc)Arcthérapie dynamique (VMAT/RapidArc)• CHC non résécablesCHC non résécables (88% St III-IV)(88% St III-IV) n = 168 n = 168 • Prescription 45-60Gy Prescription 45-60Gy • Diamètre : 3.4-16.1 cmDiamètre : 3.4-16.1 cm• Contraintes : Contraintes :

• Moelle/estomac : 22Gy; œsophage : 30GyMoelle/estomac : 22Gy; œsophage : 30Gy• Dose moyenne aux reins : 5-8GyDose moyenne aux reins : 5-8Gy

• RésultatsRésultats 6mois6mois 12mois12mois• CLCL 95%95% 93%93%• SG à 12 mois : 45%SG à 12 mois : 45%

Wang et al. Strhalenther Onkol 2013Wang et al. Strhalenther Onkol 2013


RCMI vs ProtonsRCMI vs Protons• Prescription 60Gy dans GTV 20-2094cm3Prescription 60Gy dans GTV 20-2094cm3

• Diamètre : 3.4-16.1 cmDiamètre : 3.4-16.1 cm

• RILD augmente avec la taille de 6.3 à 7.8 cmRILD augmente avec la taille de 6.3 à 7.8 cm

• Si taille > 6.3 cm : Si taille > 6.3 cm : IMRTIMRT ProtonsProtons• RILD RILD 94%94% 6%6%

Toramatsu et al. Radiother Oncol 2013Toramatsu et al. Radiother Oncol 2013

Selective internal radiation therapy

SIRT Radioembolization Microsphere brachytherapy “Radiation lobectomy”

• 35μ diameter• Yttrium90• Beta 0.93MeV• 64.1hrs half life• Penetration 2.5mm mean 11mm max


ConclusionsConclusions

• Volume irradié réduit le risque toxiqueVolume irradié réduit le risque toxique

• Précision de l’irradiation d’une la cible mobilePrécision de l’irradiation d’une la cible mobile= Techniques de repérage= Techniques de repérage= Evolution technologique= Evolution technologique

• Dose délivrée et fractionnement : haute doseDose délivrée et fractionnement : haute dose pour vaincre la radioresistance…pour vaincre la radioresistance…biologie?biologie?

MERCI

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