© Masson, Paris. TRANSFUSION Ann Fr Anesth R6anim, 8 : 250-254, 1989 A U T O L O G U E

Pratique de I'autotransfusion et dconomie de sang: experience multicentrique fran aise

J. MANEL, B. WAGNER, S. HOFFMAN, M.C. LAXENAIRE

Departement d'Anesth6sie-R6animation, HOpital Central, Case officielle n ° 34, F 54037 Nancy Cedex

avec la participation du Groupe Fran£ais d'Hemodilution: J.F. Baron (Paris), M.C. Bonnet (Montpellier), D. Colin (Limoges), A.M. Daniel (Lyon), H. H6mon (Marseille), C. Irrmann (Strasbourg), C. Levesque (Caen), M. Mesz (Poitiers), D. Montpellier (Amiens), M. Pouliquen (Roscoff).

A la suite de la premi6re r6union d'anesth6sie- r6animation des Provinces du Nord et de l 'Est consacr6e a l 'h6modilution (Nancy - 1985)[2], un certain nombre d'anesth6sistes ont souhait6 la constitution d'un groupe franqais d'h6modilution. Celui-ci, cr66 en 1987 et regroupant 14 h6pitaux universitaires et g6n6raux, a permis de standardi- ser la technique d'h6modilution avec pr616vement volontaire de sang et d'en d6finir les limites et les indications [3]. Parmi elles, les 6conomies de sang repr6sentent un des objectifs communs, dans la mesure oh l'h6matocrite de sortie de salle d'op6ra- tion est d6sormais maintenu h 0,30-0,35 et ot~ tout saignement est prioritairement compens6 par le propre sang du malade pr61ev6 au d6but de l'inter- vention.

Depuis la parution de la circulaire minist6rielle du 28 aofit 1987 relative aux d6riv6s sanguins [1] encourageant officiellement les techniques d'auto- transfusion, le groupe d'h6modilution a d6cid6 d'61argir les possibilit6s d'6conomie de sang en pratiquant, en plus de l 'h6modilution avec pr616ve- ment sanguin intentionnel pr6op6ratoire imm6diat, des pr61~vements programm6s h distance de l'acte chirurgical. C'est l'exp6rience r6cente de ces deux techniques de transfusion autologue qui sera analy- s6e dans ce travail multicentrique.

MI~THODES

Lors de la consultation d'anesth6sie, le m6decin anesth6siste propose au patient, e n fonction de son 6tat et de l'acte chirurgical pr6vu, un pro- gramme de pr616vements de son sang. Le pro- gramme est habituellement r6alis6 par l'6tablisse- ment de transfusion sanguine dans les semaines pr6c6dant la chirurgie. Le sang pr61ev6 est stock6 sous forme de sang total ou fragment6 et sera d61ivr6 ~ l'anesth6siste, sur sa demande, le matin

de l'acte op6ratoire. Une mesure de l'h6matocrite est pratiqu6e avant chaque nouveau pr616vement du programme.

Si l 'h6matocrite pr6op6ratoire est sup6rieur 0,35, une h6modilution normovol6mique avec pr6- l~vement intentionnel de sang est r6alis6e en com- pl6ment, apr6s l'induction anesth6sique, en salle d'op6ration. Le volume sanguin ~ pr61ever pour obtenir un h6matocrite ~ 0,30 est d6termin6 l'aide d'une r~gle ?~ calcul [3]. Le liquide de substi- tution est habituellement une g61atine fluide modi- fi6e (Plasmion®). La surveillance de l 'h6matocrite est r6alis6e h l'aide d 'une microcentrifugeuse. L'h6morragie per- et postop6ratoire est compens6e d'abord par le sang pr61ev6 en d6but d'anesth6sie, puis par le sang du patient mis en r6serve au centre de transfusion sanguine (CTS). Le recours ~t du sang homologue n'est envisag6 que si l'h6ma- tocrite descend au-dessous de 0,30 et si le stock de sang autologue est 6puis6. En fin d'intervention, l 'h6matocrite est gard6 aux alentours de 0,30 (0,35 chez les coronariens). En l'absence de saignement, il ne sera recontr616 que le deuxi6me jour posto- p6ratoire et le jour de la sortie. Sont 6galement appr6ci6s les incidents ou accidents pouvant surve- nir lors des pr616vements de sang h distance, lors de l'h6modilution, pendant et apr~s l 'intervention chirurgicale.

RESULTATS

499 patients ont b6n6fici6 des techniques d'auto- transfusion entre mai et septembre 1988 et font l 'objet de cette 6tude. Ils proviennent de 11 h6pi- t aux : Amiens, Caen, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Paris (Piti6-Salp6tri6re), Poi- tiers, Roscoff, Strasbourg.

Ils sont constitu6s de 303 hommes et de 196 femmes ; l'&ge moyen est de 49,5 + 19,1 ans, avec

Re~u le 5 d6cembre 1988 ; accept6 apr6s r6vision le 20 mars Tir6s ~ part : M.C. Laxenaire. 1989.

EXPC:RIENCE MULTICENTRIQUE DE L'AUTOTRANSFUSION 251

des extr6mes allant de 9 fi 84 ans (fig. 1) ; 51,3 % n'ont pas d'ant6c6dent particulier, alors que 18,8 % sont coronariens, 22,4 % sont hypertendus trait6s, 11,0 % ont un cancer (poumon) et 9,8 % sont handicap6s respiratoires ; 1,8 % ont des ant6- c6dents d'insuffisance ventriculaire gauche et 1,8 % sont porteurs de maladies transmissibles (h6patite : 8 cas ; paludisme : 1 cas). La chirurgie pr6vue est surtout orthop6dique et cardiovasculaire (fig. 2).

P a t i e n t s

(n) 7o

60

5 0

4 0

3 0

2 0

l O

o

lO 20 3'0 40 50 60 70 80 ans

Fig. 1. - - R6partition des patients selon l'fige. Tranches de cinq ans.

Nombre de patients

203 200 - -

150 - -

100 - -

1 6 3 5 8

50 m ~ 42 38

Fig. 2. - - Rdpartition des patients selon le type de chirurgie.

Les pr616vements programm6s sont r6alis6s par les CTS pour dix h6pitaux. A Roscoff (Centre h61iomarin), la distance entre l'h6pital et le CTS est telle que la mise sur pied d'un programme en

collaboration n'a pas 6t6 possible. En accord avec l'6tablissement de transfusion, il a 6t6 d6cid6 que les pr616vements sanguins seraient pratiqu6s par les anesth6sistes et que les poches seraient stock6es sur place dans un r6frig6rateur h sang.

Les pr616vements ont 6t6 effectu6s sur le mode ambulatoire dans 90,7 % des cas. Dans les autres cas, les pr615vements ont 6t6 r6alis6s pendant l'hospitalisation pr6op6ratoire, celle-ci 6tant justi- fi6e par la r6alisation du bilan pr6op6ratoire et par la pr6paration fi l 'intervention.

Le volume moyen de pr616vement par centre a vari6 de 330 ml fi 562 ml (fig. 3). Un seul pr61~ve- ment a 6t6 r6alis6 chez 28,5 % des sujets ; deux et trois poches ont pu 6tre pr61ev6es chez respective- ment 33,9 % et 32,9 % des pat ients ; chez 4,8 % quatre pr615vements ont 6t6 possibles (tableau I).

(ml)

600"

5 2 5 Z

450

3 7 5 342 347 350

oor°T T l Z

56 422/ 4]5 4]9 400 401 405 T

111 e o

Fig. 3. - - Volume moyen de pr616vement sanguin par don et par centre.

100'

80"

60'

Pour la majorit6 des patients, l e d61ai entre le premier et le deuxi6me don (fig. 4) a 6t6 de 7 jours, sauf dans un centre of 1 il a 6t6 de 14 jours (Piti6-Salp6tri6re) ; celui entre le deuxi~me et le troisiSme don (fig. 5) a 6t6 6galement de 7 jours dans la plupart des cas. Pour 44 % des sujets, le dernier pr616vement a 6t6 pratiqu6 moins de 6 jours avant l'acte chirurgical (fig. 6) et parfois la veille de celui-ci (39 cas ; 7,8 %).

Pat ien ts (n)

4 0

2O

0 i

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 j o u r s

Fig. 4. - - D61ai entre les 1 er et 2 e pr616vements sanguins.

252 J MANEL, B WAGNER, M C LAXENAIRE

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+1

EXP#RIENCE MULTICENTRIQUE DE L'AUTOTRANSFUSION 253

Patients (n)

1 2 0 l

100 l

8oj 6O

4O

2O

0 0 2 4 6 8 10 12 14 16

iours Fig. 5. - - D61ai entre les 2 ~ et 3 ~ pr61~vements sanguins .

Patients (n)

5O 40 3O 2O 10

i f 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

jours Chirurgie Fig. 6. - - D61ai entre le dernier pr61~vement sanguin et la chirurgie.

Les volumes de sang ainsi mis en r6serve sont en moyenne de 454 + 40 ml (extremes : 350-650) lorsqu'un seul pr61$vement a 6t6 r6alis6 (n = 142), de 847 + 117 ml (450-1 250) pour deux pr61~ve- ments (n = 169), de 1 157 + 161 ml (760-1 350) pour trois pr61~vements (n = 164) et de 1 548 + 181 ml (1 200-1 800) pour quatre pr616vements (n = 24).

L'h6matocrite pr6op6ratoire imm6diat est varia- ble selon le nombre de pr61~vements r6alis6s : il passe de 0,402 + 0,036 h 0,396 +_ 0,034 (n = 77) pour un pr616vement, de 0,413 + 0,038 ~ 0,382 + 0,032 (n = 127) pour deux pr616vements, de 0,421 _+ 0,046 ~ 0,373 + 0,039 (n = 115) pour trois pr61~vements et de 0,410 _+ 0,034 ~ 0,348 + 0,031 (n = 17) pour quatre pr61~vements.

Une h6modilution normovol6mique intention- nelle (HDNI) avec pr61~vement de sang en d6but d'intervention a 6t6 pratiqu6e chez 128 sujets dont l'h6matocrite 6tait sup6rieur ~ 0,35. Le volume pr61ev6 h ce moment 6tait de 954 _+ 341 ml (300- 1 800). Cette h6modilution compl6mentaire pr6o- p6ratoire a surtout 6t6 pratiqu6e en urologie (66 %), en gyn6cologie (47 %), en orthop6die (46 %) et en chirurgie plastique (25 %).

L'h6matocrite au moment de l'incision 6tait de 0,374 + 0,038 (0,30-0,468) chez les patients qui n'avaient pas b6n6fici6 d'HDNI pr6op6ratoire et de 0,289 + 0,041 (0,17-0,38) chez ceux pour qui I'HDNI avait 6t6 pratiqu6e. A noter que, dans quelques cas, l'h6matocrite en d6but d'intervention chez des patients h6modilu6s intentionnellement 6tait tr~s bas: 12 sujets avaient un h6matocrite inf6rieur ~ 0,25.

Selon le nombre de pr61~vements pr6op6ra- toires, la quantit6 de sang en r6serve a vari6 de 454 + 40 ml pour un pr61~vement ~ 1 548 + 181 ml pour quatre pr61~vements (tableau I). L'h6- modilution normovol6mique intentionnelle a per- mis de porter cette r6serve de 1 372 + 407 ml 2 045 + 259 ml pour trois pr61~vements, mais avec un h6matocrite au moment de l'incision beaucoup plus bas.

Le recours ~ du sang mis en r6serve a 6t6 n6cessaire pendant et apr~s l'intervention chez 78,7 % des patients n'ayant pas eu d'HDNI et chez 98,0 % des autres. Le volume de cette trans- fusion autologue a 6t6 de 1 109 + 538 ml (250- 1 800). Une transfusion homologue a 6t6 r6alis6e chez 19,1% des patients non h6modilu6s en p6riode pr6op6ratoire imm6diate (volume moyen = 860 + 424 ml ; extr6mes : 300-900). Au total, une transfusion de sang homologue a pu 6tre 6vit6e dans 84,1% des cas. Selon la discipline chirurgicale, la transfusion homologue a 6t6 n6ces- saire dans 20,7 % des cas de chirurgie vasculaire, dans 9,3 % des cas de chirurgie carcinologique du poumon, dans 8,9 % des cas de chirurgie orthop6- dique et dans 4,8 % des cas de chirurgie maxillo- faciale. L'indication n'a pas 6t6 port6e dans les autres types de chirurgie 6tudi6s.

Au deuxi6me jour postop6ratoire, l'h6matocrite moyen de tous les patients 6tait de 0,321 _ 0,048 (0,20-0,53), sans variation significative selon le nombre de pr61~vements programm6s, la pr6sence ou l'absence d'h6modilution intentionnelle pr6op6- ratoire imm6diate. A la sortie des malades de l'h6pital, l'h6matocrite moyen 6tait de 0,340 + 0,041 (0,20-0,53).

Le sang pr61ev6 par les CTS a 6t6 conserv6 sous forme de sang total (3 centres) ou fragment6 en plasma et h6maties. Un suppl6ment en fer est presque syst6matiquement prescrit ~ des doses et dur6es variables (100 h 600 mg. 24 h -1 durant 10

120 jours). La tol6rance des pr616vements programm6s a

6t6 tr~s satisfaisante. On d6nombre 2,6 % d'inci- dents pr6- per- et postop6ratoires. Pendant les pr61~vements, il a 6t6 relev6 1,8 % d'incidents : malaise vagal (4 lois), malaise li6 h une hypovol6- mie, c6dant au remplissage (2 fois), alt6ration du capital veineux (3 lois). Durant la phase per- et postop6ratoire, quatre incidents (0,4 %) ont 6t6 not6s : frisson pendant une transfusion autologue, histaminolib6ration li6e ~ un substitut plasmatique,

254 J MANEL, B WAGNER, MC LAXENAIRE

hypotension prolong6e ~ l'induction, saignement important (Ht = 0,20). Le programme d'auto- transfusion diff6r6e a dO 6tre interrompu 13 fois (2,6 % ) : chirurgie r6cus6e (7 lois), intervention avanc6e (2 lois), abandon du patient (2 fois), contre-indication m6dicamenteuse (?) (2 fois). I1

f au t en outre noter deux incidents de la transfu- sion homologue (0,4 % ) : choc transfusionnel et infection ~ cytom6galovirus.

DISCUSSION

Contrairement aux id6es regues, le programme d'autotransfusion a inclus en routine, sans inci- dent, des patients aux deux extr6mes de la v ie : 24 cas de moins de 16 ans (4,8 %) et 87 cas au- dessus de 65 ans (17,4 %).

Beaucoup de pr616vements sont de volume res- treint, comme c'est habituellement le cas lors des dons du sang dans les CTS (380 h 500 ml). Toute- lois, les conditions d'61oignement du Centre aidant, des 6quipes ont pu augmenter sans inci- dent le volume de pr616vement (650 ml) en r6dui- sant le nombre de s6ances h deux et en les espa- qant 16g6rement. Cette technique est probablement moins contraignante pour le malade.

En pratique, le nombre de pr616vements avant l'intervention d6pend en fait plus de conditions locales (d61ai pr6vu avant l'intervention) que de la contre-indication d 'un pr616vement, li6e par exem- pie h la valeur de l'h6matocrite qui, ~ 7 jours d'intervalle entre les pr616vements, reste suffisam- ment 61ev6 dans la plupart des cas. Toutefois, chez les patients coronariens, il a paru raisonnable d'espacer les pr616vements (14 jours) (fig. 4). La plupart des patients arrivaient ~t l 'intervention avec un h6matocrite sup6rieur h 0,35, ce qui permettait 6ventuellement, si l'indication existait et selon l'habitude des 6quipes, de r6aliser une h6modilu- tion normovol6mique compl6mentaire.

La tol6rance a 6t6 globalement tr6s satisfaisante. Les malaises hypovol6miques auraient probable- ment 6t6 pr6venus par une compensation vol6mi- que syst6matique du volume pr61ev 6. Cette pr6- caution pourrait 6tre n6cessaire si on augmentait le volume de pr616vement. La compensation syst6- matique dolt aussi 6tre conseill6e chez les patients trait6s par b~ta-bloqueurs comme cela a 6t6 r6alis6 dans deux centres.

Au total, 557 1 de sang ont 6t6 pr61ev6s ; 442 1 ont 6t6 retransfus6s (81%) et 115 1 (19 %) n'ont pas 6t6 utilis6s. Cette fraction non transfus6e a 6t6 reprise en totalit6 et remise dans le circuit de distribution normal par certains CTS (Montpellier, Caen, Limoges, Paris) ; le CTS de Marseille a r6cup6r6 le plasma. Dans t ous l e s autres centres, le sang inutilis6 a 6t6 perdu.

Le sang pr61ev6 avant l'intervention constitue une r6serve de sang autologue cons6quente.

L'id6al est de r6aliser trois pr616vements (~ 1 150 ml), donc de disposer d 'un d61ai d'au moins 15 jours minimum avant la date de l'inter- vention. Cela est parfaitement r6alisable pour un geste chirurgical programm6. Malgr6 les pr616ve- ments it6ratifs, l 'h6matocrite pr6op6ratoire reste suffisamment 61ev6 (0,383 + 0,037) pour autoriser le cas 6ch6ant une h6modilution compl6mentaire. La quantit6 de sang homologue 6conomis6e est donc importante. I1 a 6t6 possible de se passer de transfusion homologue dans plus de 84 % des cas. En l'absence d'6tude comparative avec une s6rie t6moin, on ne peut quantifier exactement l'6cono- mie r6alis6e ; il faudrait pour cela appr6cier l'utili- sation de sang homologue par les m~mes 6quipes, pour les m6mes types de chirurgie, sans pro- gramme d'autotransfusion. Plus que de permettre une r6elle 6conomie de sang (saignement ~ h6ma- tocrite plus bas), I 'HDNI pr6op6ratoire vise sur- tout ~ faire b6n6ficier le patient des effets rh6olo- giques, anti-thrombotiques et anti-0ed6mateux dans les indications de chirurgie vasculaire, .orthop6di- que et maxillo-faciale.

CONCLUSION

Cette 6tude confirme l'6volution actuelle des techniques transfusionnelles: en associant dons programm6s et h6modilution, on peut faire face plus de 4/5 es des besoins transfusionnels de la chirurgie h6morragique programm6e sans faire appel ~ la transfusion homologue. La parfaite tol6- rance des pr616vements, chez les jeunes enfants comme chez ies personnes hg6es, chez les corona- riens stabilis6s comme chez les vasculaires trait6s, devrait permettre d'61argir les indications de ces techniques. Devraient 6tre aussi reconsid6r6s les volumes de pr616vement et les d61ais entre les pr616vements, de fa~on h obtenir le maximum de r6serve de sang dans le minimum de temps et 6viter les multiples d6placements des patients. Enfin, l 'opportunit6 de r6aliser les diff6rents tests immunologiques dans les centres o0 le sang inuti- lis6 n'est pas r6cup6r6 devrait 6tre discut6e, ce qui permettrait de r6duire le coot de la transfusion autologue.

BIBLIOGRAPHIE

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