Rev. Fr. Transfus . H6mobiol., 1989, 32, 16%178 169

Mf~MOIRES ORIGINA UX

Prel6vements programmes en vue de transfusion autologue

lors de la chirurgie cardiaque Resultats preliminaires chez 21 patients

M.F. Fruchart*, P. Weiss**, C. Boulat*, M. Simonneau*, G. Delorme**, J. Varin**, O. Dubourg**, J. Bardet**,

et J.P. Bourdarias**

* H6mobiologie-Transfusion. ** Service de Cardiologie.

H6pital Ambroise-Par6, 92 Boulogne.

I N T R O D U C T I O N

La transfusion autologue pr6sente deux int6r6ts essentiels : la pr6ven- tion de l ' immunisation anti-6rythrocytaire et la pr6vention des infections transmissibles (CMV, h6patites et HIV). Malgr6 les tests obligatoires lors des dons du sang (Ag HBs, anti-HBc depuis le 1/10/1988, ALAT depuis le 15/4/1988 et anticorps H1V depuis le 1/8/1985), les risques d'h6patites, d'infection g CMV et de transmission HIV persistent. Le risque d'h6patite, essentiellement non-A non-B, dans les s6ries de la litt6rature est de l'ordre de 10 fi 20 % des patients transfus6s [1]. Quant au risque de transmission HIV, avant le d6pistage syst6matique, il a 6t6 6valu6, fi partir d'une 6tude r6trospective,/t 3,16 % des receveurs et 0,86 pour mille unit6s transfus6es [2]. I1 n'est pas possible actuellement de d&ecter les donneurs s6ro- n6gatifs porteurs du virus : l 'interrogatoire est insuffisant pour les 61imi- ner et les tests de d6pistage pr6coce (recherche d'antigSne viral) ne sont pas encore utilisables en routine. Des cas de transmission HIV depuis la

Manuscrit regu le 14.12.88. Accept6 le 27.02.89.

170 FRUCHART M.F et colL

mise en place du d4pistage syst6matique ont 6t6 rapport6s [3, 4, 5] mais le risque r6siduel de transmission H1V est en cours d'4valuation ~ partir d 'une 6tude prospective nationale multicentrique.

Les pr616vements programm4s en vue de transfusion autologue lors de la chirurgie r4gl6e (chirurgie maxillo-facilale et r6paratrice, chirurgie orthop6dique) sont de pratique courante et de r6alisation facile [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Deux types d'obstacles se sont oppos6s/~ l'extension des indications de la transfusion autologue :

1) une contre-indication m6dicale jusque-1/t classique, g savoir l'exis- tence d'une coronaropathie, d 'une valvulopathie ou d 'une insuffisance cardiaque mhme compens6e ;

2) la difficult4 de l'organisation des pr416vements lorsque l'h6pital off est port6e l'indication op6ratoire est diff6rent de celui off aura lieu l'intervention chirurgicale.

Ces deux probl6mes se sont pos6s fi nous lorsque nous avons d6cid6 de faire b6n6ficier nos patients (valvulaires et coronariens) de la transfu- sion autologue.

Les r6sultats pr61iminaires pr6sent6s ci-dessous nous encouragent poursuivre cette technique.

M A T E R I E L ET M E T H O D E S

Pat i ent s

De d6cembre 1987 ~ juin 1988, 21 patients ont 6t6 propos4s au CTS la suite de la r6union m4dico-chirurgicale du service de cardiologie de l'h6pital Ambroise-Par&

L'indication a 6t6 route chirurgie cardiaque programm6e (d61ai de quinze jours minimum), comportant la n6cessit6 d 'une circulation extra- corporelle.

Les contre-indications retenues ont 6t6 : 1) Cardio-vasculaires: l 'angor instable (douleur angineuse depuis

moins de 5 jours), l 'insuffisance cardiaque non contr616e (stades Ill et IV de la classification NYHA), l 'hypertension art6rielle (HTA) mal 6quilibr4e,

2) Certaines des contre-indications classiques aux dons du sang [16], en premier lieu, l 'an6mie et, en d4pit de la d6finition classique de l'anhmie (taux d'Hb < 13 g/dl chez l 'homme et 12 g chez la femme), nous n'avons 61imin4 que les patients dont le taux -d'Hb 4tait ~/~ 11 g/dl, mais aussi et sans 6tre exhaustif, les 6pisodes infectieux en cours (dentaires, urinaires ou d'autre origine), l'4pilepsie m6me trait6e.

Par contre, d'autres contre-indications classiques non cardio-vasculai- res n 'ont pas 4t6 retenues : fige inf~rieur /~ 18 ou sup6rieur A 65 ans; traitement m+dicamenteux (anticoagulants, hypotenseurs, aspirine) ; pa- ludisme ou s6jour dans un pays impalud6 ; h6patite ; allergie ; cancer ; etc. Le rythme des pr616vements a 6t6 sup6rieur fi celui qui est g6n6ralement admis chez les donneurs.

PRELEVEMENTS PROGRAMMES 171

Sur les 21 patients propos6s, deux ont 6t6 exclus du protocole, l 'un en raison d 'une r6cidive angineuse entre l'inclusion et le premier pr61bve- ment (d'ofl la n6cessit6 d 'avancer la date de l'intervention), le second en raison d 'un malaise vagal avec chute tensionnelle f 50 mmHg dbs le d6but du premier pr61bvement.

Sur les 19 patients retenus, il y avait 12 hommes et 7 femmes, d'gge moyen 58 ans (38/i 72 ans). Sept patients avait une valvulopathie, 1 1 une coronaropathie, et 1 patient 6tait porteur d 'une communicat ion inter- auriculaire ; 7 patients avaient des ant6c6dents d 'hypertension art6rielle, 7 avaient d6j~ 6t6 transfus6s et 6 avaient s6journ6 dans des pays impalud6s. Les 11 patients coronariens ont b6n6fici6 de 2,7 pontages en moyenne (1 a 4).

Au momen t de l'inclusion, le poids moyen est de 71 kg (de 45 ~ 93 kg), la fr6quence cardiaque est en moyenne de 65 battements/minute (46 90/mn), la tension art6rielle est de 124 mmHg pour la systolique (de 100

150) et de 75 mmHg pour la diastolique (de 50 a 90). 9 patients prenaient des b4ta-bloquants, 8 des inhibiteurs calciques, 10 des d6riv6s nitr6s, 2 des antivitamines K, 8 des anti~agr6gants, 1 des vasodilatateurs et 4 des diur6tiques.

P r o t o c o l e d e p r 6 1 6 v e m e n t

L'inclusion dans le protocole est confirmbe apr6s un entretien pr6ala- ble avec un mbdecin du CTS qui recueille l 'accord 6crit du patient apr6s l'avoir inform6 et les prblbvements ont 6t6 rbalisbs de la manibre suivante :

- en ambulatoire au CTS sauf exception e t / t condition que le taux d'Hb soit I> 1 1 g/dl avant chaque prbl6vement (contr61e par prbl6vement capillaire) ;

- les prbl~vements ont 6t6 rbalis6s sous garrot et la quantit6 pr61evbe maximale a 6t6 de 5 ml/kg ;

- une compensation systbmatique volume pour volume par du Plasmion ® a &6 r6alis6e imm6diatement apr6s le pr6lbvement ;

- le trai tement (bbta-bloquants, vasodilatateurs, diur&iques, anticoa- gulants et anti-agr6gants) a 6t6 poursuivi ; un traitement martial systbma- tique (Fumafer ® 6 cp/jour ou Fero-Grad ® 2 cp/jour) a 4t6 prescrit et d6but6 au plus tard dbs le premier prblbvement ;

- le nombre de pr616vements pr6vus est de trois dans les trois semaines pr6c6dant l ' intervention avec un intervalle m i n i m u m entre chaque pr616vement de 5 jours et un intervalle min imum entre le dernier pr616vement et l ' intervention de 3 jours ; les unit6s ont 6t6 pr61ev6es sur SAG et fractionn6es en CGL et PFC ;

- les examens syst6matiques pratiqu6s ont 6t6: num6ration globu- laire, r6ticulocytes, bilan martial, groupe sanguin, s6rologies (BW, Ag HBs, anticorps HIV) ;

- la d6couverte d 'une positivit6 de la shrologie HW ou d'une anti- g6n6mie HBs entrainerait l'exclusion du protocole de dons programmbs et la non-transmission de la poche ;

172 F R U C H A R T M.F. et coll.

- ces unitfis ont 6tb strictement rbserv6es fi un usage autologue en particulier en raison de la pr6sence de mbdicaments. La validation, l'6tiquetage et le stockage individualis6s des unit~s autologues au CTS d'A.-Par~ ont bt6 rbalisbs conform6ment aux recommandat ions de la SNTS [13, 14, 15] ;

- les unit6s autologues ont btb transfbr6es au CTS distributeur deux ou trois jours avant l 'intervention, indbpendamment du transfert des patients ;

- tous les patients ont b6nbfici6 en per-opbratoire des techniques de transfusion autologue (hbmodilution et/ou r6cup~ration).

R E S U L T A T S

Le nombre moyen de pr616vements par patient a 6t+ de 2,7 " 8 patients ont 6t6 pr61ev6s seulement 2 fois, 11 patients ont 6t6 pr61ev6s 3 lois.

Le d6lai moyen entre l 'inclusion et le premier p rd~vement a 6t6 de 15 jours (3-55 jours) de 8 jours entre le premier et le deuxibme pr6l+ve- ment et de 1 1 jours entre le deuxi+me et le troisi+me ; l ' intervention a eu lieu en moyenne 34 jours (12-75) aprbs l 'inclusion et 6 jours (2-10) aprbs le dernier pr61+vement.

Nous n'avons pas observ6 de s6rologie HIV ou d'antig+n6mie HBs- positive entralnant rexclusion du protbcole.

La tol6rance clinique des pr616vements a 6t6 bonne fi l 'exception de trois incidents mineurs : ces trois incidents se sont produits lors du deuxi+me pr+16vement: deux baisses tensionnelles sup6rieures 20 mmHg et une douleur thoracique atypique survenue apr6s la fin du deuxi~me pr61+vement, durant environ 15 minutes, ne c6dant ~ la trinitine (TNT) qu'apr6s cinq minutes, sans modification 61ectrocardiographique post-critique. Pour les autres patients, la tension art+rielle et la fr+quence cardiaque sont rest6es stables.

L'intervention a eu lieu/~ rh6pital de La Piti6-Salp6tri~re pour 14 pa- tients et fi l'h6pital Lariboisi6re pour 5 patients.

Les complications post-op6ratoires ont 6t6 les suivantes : deux d6c6s, un par m6diastinite, l 'autre par choc cardiog+nique r6fractaire; une m6diastinite d'6volution favorable ; un syndrome f6brile non 6tiquet6.

Le bilan post-op6ratoire fi l 'h6pital Ambroise-Par+ a +t6 fait en moyenne 7 jours apr+s l 'intervention.

La tol6rance h6matologique a ~t~ satisfaisante : le brian h6matologi- que, au mom e n t de rinclusion, est d6taill6 ci-dessous :

Tableau I

Hb 14,0 g/dl ( 10,1 - 16,1 ) Hte 42,0 % ( 30,4 - 47,3 ) Gr 4,47.10~1 ( 3,09- 5,34) VGM 93,0 ~ " ( 74,8 -104 ) GB 7,09.10°/1 ( 3,3 - 13,7 ) Plaquettes 257.106/1 (120 -385 )

PRELEVEMENTS PROGRAMMES 173

Le bilan mar t in a 6t6 pratiqu6 chez 11 patients et montrait en moyenne :

T a b l e a u I I

Fer s6rique 16,43 ixin/1 (10,8- 22,6) Capacit6 totale 70,17 ixrnfl (58 - 85 ) Saturat ion 23,67 % (15 - 33 ) Ferritine 218 p.rrdl (33 -578 )

On a constat6 (Fig. 1) une chute moyenne du taux d 'Hb de 0,72 g/dl entre chacun des trois pr61&ements, mais il y a eu beaucoup de variations individuelles. Sept jours aprSs l'intervention, chez 13 patients hospitalis6s en post-op6ratoire/t l'h6pital A.-Par6, le taux moyen d'Hb &ait de 9,4 g/dl (7-11,7 g/dl) ; 5 malades avaient un taux sup6rieur & 10 g ; 8 avaient un taux entre 8 et 10 g; 2 &aient en-dessous de 8 g e t ont 6t6 transfus6s. Ouant aux r&iculocytes (Fig. 2), le taux de d~part &ait en moyenne de 96 000/ml, de 93 000/ml au deuxi6me pr61&ement, de 110 000 au troi- si6me pr618vement et de 206 000 en post-op6ratoire. Aucune baisse secon- daire du taux d'h6moglobine au-del& du huiti~me jour n 'a 6t6 enregistr&.

L'auto-suffisance a 6t6 atteinte pour 15 malades sur 19. Deux patients ont 6t6 transfus6s avec du sang homologue en per-op6ratoire, un en per et post-op6ratoire et un en post-op6ratoire ; ces quatre patients n'avaient eu que deux pr61~vements. Trois sur quatre de ces patients transfus6s en sang

Hb en g/dl

17

t 15 1 4 °-- 13 12 11 10

9 8 7 6

1

-°~'~o~. I I I

2 3 4

I: bilan de d6part 2: premier pr61~vement 3: deuxi~me pr61~vement 4: troisi~me pr61~vement 5: bilan post-op6ratoir~

FIG. 1. -- Hb moyenne.

174 F R U C H A R T M.E et coll.

250,00

Nombre absolu de

r6tic en milliers

par ml

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00 1 2 3

1: premier pr~l~vement 2: deuxi6me pr61~vement 3: troisieme pr~l~vement 4: biian post-op6ratoire

FIG. 2. - M o y e n n e d e s rS t i cu locy tes .

homologue ont eu des complications per et/ou post-op6ratoires (une mbdiastinite, un syndrome f6brile non 6tiquet6, une insuffisance cardia- que). La quatriSme a re~u en post-opbratoire un CGL en raison d 'un taux d'Hb jug6 limite (11 g/dl).

Parmi ces 4 patients, on peut distinguer d 'une part, la patiente n ° 4 (Fig. 3), valvulaire, qui avait au d6part un taux d'Hb & 15 g/dl, 6tait porteuse d 'une gastrite h6morragique et chez qui la chute de rH b a 6t6 de 5,4 g/dl

,6t 14

143 12 en g/dl

10

[ I I I

2 3 4 5

FIG. 3. -- H b d u p a t i e n t n ° 4.

PRELEVEMENTS PROGRAMMES 175

entre le premier prhlhvement et la date du troisibme pr61bvement emp6- chant la r6alisation de celui-ci. D'autre part, la patiente n°6 (Fig. 4), valvulaire, est pattie d 'un taux d'Hb fi 12 g, son taux fut stable jusqu'au 2 e prbl6vement, le 2 e pr416vement n'a pu 6tre fair en raison d 'un taux 10,3 g ; la malade en post-opbratoire avait un taux d'Hb ~ 7 g/dl e t a du 6tre transfusbe.

I-b en g/dl

16

14

12.o

10

8

6 I I I I

2 3

Ft6, 4. - H b d u p a t i e n t n ° 6.

4 5

D I S C U S S I O N

La tolbrance clinique fi ces prhl6vements a 4t6 bonne dans l'ensem- ble : 3 des 4 incidents ont 6t6 mineurs et n 'ont pas emp4ch6 la poursuite des pr+l+vements. Le 4 e incident 6tait de type vagal chez un sujet corona- rien e t a eu pour seule cons6quence d'exclure le malade du protocole de transfusion autologue. La fr6quence des indicents semble similaire fi celle observ6e chez les donneurs de sang, donc indemnes de cardiopathie. Notre exp6rience rejoint celle d'autres 4quipes [17].

Un malaise vaso-vagal pendant le pr614vement, g6n6ralement le premier, repr6sente le seul incident s6rieux pouvant am en e r / i interrom- pre le protocole d'autotransfusion. En effet, il peut 4tre plus s6v6re en raison de l 'hypovol6mie relative ou absolue secondaire aux diur6tiques, au_x mbdicaments vaodilatateurs (d6rivhs nitr6s, certains inhibiteurs calci- ques, les inhibiteurs de l 'enzyme de conversion) et de la bradycardie induite par les b4ta-bloquants ou certains inhibiteurs calciques.

Cette mauvaise tol+rance doit donc inciter/ t une surveillance particu- li+re de ces ~ donneurs tr6s sphciaux >~; il nous semble nbcessaire de corriger rapidement l 'hypovol6mie secondaire au pr616vement par une compensation vol4mique syst6mique. Le choix du Plasmion ® repose sur la demi-vie (3-4 heures) de ce produit, sa bonne tol6rance (les accidents

176 FRUCHART M.F. et coll.

allergiques +tant peu fr tquents et rarement graves) et son faible cofit. Nous rtalisons ainsi une htmodi lut ion normovol+mique progressive qui rend probablement compte de la faible f r tquence des incidents.

Les pr+l~vements ont entrain6 une baisse moyenne de l'Hb de 0,72 g/dl entre chacun des trois prtl6vements, soit une baisse de 5 % ; une telle diminution du taux de l'Hb doit 6tre compens+e par une augmenta- tion proportionnelle du dtbit cardiaque pour maintenir la quantit6 d'Oz transport~e ; cette augmentation du d6bit cardiaque est possible chez la plupart des patients saul chez les porteurs de stimulateurs et les patients en insuffisance cardiaque majeure (NYHA III ou IV) qui n'ont pas la possibilit6 d'accroitre leur f r tquence cardiaque et/ou leur volume d'tjec- tion systolique. A l'oppost, il est possible que les effets adverses de l 'htmo- dilution soient compensts par ses avantages rhtologiques, la diminution de la viscosit6 sanguine facilitant la perfusion tissulaire, notamment myocardique [19, 20].

Dans 79 % des cas (15/19), les patients ont regu exclusivement du sang autologue. Les malades qui ont regu des unit ts homologues ont tous 6t6 prtlevbs seulement 2 lois. I1 faut souligner l 'int+rtt d 'un bilan digestif fi la recherche d 'une 16sion h tmorragique avant le d tbut des prtl6vements en cas de microcytose ou d 'an tmie m~me compenste, en cas de baisse importante du taux d'h~moglobine pendant la ptriode des prtl+vements. Le taux moyen d'Hb post-optratoire a 6t~ satisfaisant (9,4 g/dl). Cette an~mie m o d t r t e a ~t6 d 'autant mieux tol~rte que la cardiopathie avait ~t~ corrig~e. Les seules circonstances off une telle an tmie ne serait pas tol~rte serait une complication post-optratoire entrainant une augmentation des besoins en oxyg~ne (fi~vre 61evte et prolongte ou syndrome inflamma- toire marqut). La correction de l 'antmie post-op@atoire est rapide en raison de la stimulation drythropoittique dans la ptriode post-optratoire.

Dans l'avenir, le probl~me se posera de disposer de 4 ou 5 unit ts pour certains types d'interventions off la dtperdition sanguine est importante (nombre de pontages sup~rieur/~ 3, remplacement valvulaire associ6 une revascularisation myocardique, rtintervention, etc.); il nous faudra faire appel soit ~ la technique dite << du saut de grenouille >> (technique qui nous semble peu maniable), soit/t la technique de la congdation, soit/~ des pr~l~vements stock,s dans des poches permettant une conservation/~ 4 ° C pendant 42 jours (poches actuellement non autoris6es ~ la vente en France).

Le rythme ideal de pr6l~vements nous semble ~tre de 3 pr~l~vements /~ 7 jours d'intervalle. Lorsque l'intervention a lieu dans des d~lais plus rapproch6s, il est possible de prtlever la derni~re poche 3 jours avant l'intervention.

L'organisation de ces prtl~vements ambulatoires au CTS suppose une concertation entre le clinicien et le m6decin du CTS, une surveillance clinique attentive lors des pr6l~vements, des conditions de stockage indi- vidualist de ces unit6s identifi~es comme autologues par une 6tiquette sp~ciale, des conditions rigoureuses de transfert des unit ts autologues au centre de transfusion distributeur (s'il est difftrent, comme ce rut le cas chez nous, du Centre producteur), u n , verrouillage ~> efficace au moment

PRELEVEMENTS PROGRAMMES 177

de la distribution des d&riv~s autologues, facilit6 par l'utilisation de l'in- formatique, comme c'est le cas au CTS de La Piti&-Salp~tri6re.

En dehors des avantages g&n&raux de la transfusion autologue, nous voyons trois int6r&ts particuliers gt ces pr61&vements : une stimulation de l'~rythropoY~se en prfi-op@atoire, une h6modilufion volontaire normovo- 16mique qui semblerait b&n6fique chez le coronarien [18, 19, 20], une prise en charge psychologique am61ior&e des futurs op6r6s qui ont le sentiment de participer activement ~ leur intervention.

C O N C L U S I O N

Ces r~sultats prdiminaires nous autorisent/~ continuer fi proposer la transfusion autologue aux patients candidats fi une chirurgie cardiaque programm6e. La bonne tol6rance constat~e de ces pr61~vements suppose une s~lecfion rigoureuse des patients gt inclure dans le protocole, une collaboration ~troite entre le service de cardiologie qui propose les patients et le centre de transfusion qui doit ~tre proche d 'un service d'hospitalisafion, une surveillance clinique attentive au centre de transfu- sion, une organisafion rationnelle pour le stockage et la distribution des unit~s qui serait for tement am61ior6e par l'existence d 'un syst~me infor- mafique, une bonne coordination entre centre pr61eveur et centre distri- buteur. La compensation syst~matique volume pour volume par un solut~ macromol6culaire nous semble pr6f6rable chez ces patients fragiles sur le plan h~modynamique.

Cette technique, compl6t~e ~ventuellement par d'autres techniques de transfusion autologue per-op6ratoires, permet de faire b6n6ficier le maximum de malades candidats fi une chirurgie programm~e des avan- tages de la transfusion autologue.

REMERCIEMENTS. - - Nous remercions les infirmi6res du CTS de l'h6pital Ambroise-Par6 (mesdames Menanteau et Holtzinger), les chirurgiens (Pr Gandjbakhch, service du Pr Cabrol, h6pital La Pifi6-Salp~tribre et Dr Laborde, service du Pr Piwnica, h6pital Lariboisibre) et les 6quipes m6dicales des Centres de transfusion des h6pitaux de La Pifi6-Salp~tribre et Lariboisi~re pour leur collaboration.

Dr M.F. FRUCHART Hbmobiologie-Transfusion H6pital Ambroise-Par6 9, avenue Charles-De-Gaulle 92100 BOtrLOCNE.

178 FRUCHART M.F et coll.

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